Chronic Kidney Disease

and

Its Complications

ภญ.อษณย วนรรฆมณ

คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

Outline

• Introduction • Staging of CKD and clinical plan• Complications from renal impairment

and managements• Renal replacement therapy (RRT)• Case study• Rx role • Conclusion

Chronic Renal Failure (CRF)

Chronic Kidney Disease CKD

4

Definition of CKD

National Kidney Foundation 2001:

• Evidence of kidney damage (structural

damage) for at least 3 months

- pathologic abnormalities

- markers of damage, e.g. abnormalities

in blood or urine tests or imaging studiesor

• GFR < 60 ml/min/1.73m2 for at least 3 months

Persistent albuminuria categories A1 A2 A3 Normal to

mildly increased

Moderately increased

Severely increased

< 30 มก./กรม < 3 มก./มลลโมล

30-300 มก./กรม 3-30 มก./มลลโมล

> 300 มก./กรม > 30 มก./มลลโมล

GFR

cate

gorie

s (ม

ล./

นาท/

1.73

ตรม.

)

G1 Normal or high > 90 G2 Mildly decreased 60-89 G3a Mildly to moderate decreased 45-59 G3b Moderately to severely decreased 30-44 G4 Severely decreased 15-29 G5 Kidney failure < 15

หนาท� 202

การแบงระยะโรคไตเรGอรงตามระดบ GFR และแผนการจดการ

ระยะของ CKD

GFR (มล./

นาท/1.73 ตรม.)

แผนการจดการ

G1* > 90

• วนจฉยและรกษาท<สาเหตของการเกด CKD • ประเมนปจจยเส<ยงของ CKD • ควบคมปจจยเส<ยงของ CKD เพ<อชะลอการ

ดาเนนโรค • ควบคมปจจยเส<ยงตอการเกดโรคหวใจและ

หลอดเลอด • รกษาโรครวมท<ม

G2* 60-89เพVมเตมจากระยะ G1*

• ประมาณการอตราการเส<อมของไต

G3a 45-59เพVมเตมจากระยะ G2* • ปรบขนาดยาตามหนาท<การทางานของไต

การแบงระยะโรคไตเรGอรงตามระดบ GFR และแผนการจดการ

ระยะของ CKD

GFR (มล./นาท/1.73

ตรม.) แผนการจดการ

G3b 30-44

เพVมเตมจากระยะ G3a ประเมนและรกษาภาวะแทรกซอนจากภาวะไตบกพรอง

G4 15-29

เพVมเตมจากระยะ G3bเตรยมการบาบดเพ<อทดแทนหนาท<การทางานของไต

G5 < 15

• เร<มการบาบดเพ<อทดแทนหนาท<การทางานของไต

• ปรบขนาดยาตามหนาท<การทางานของไต• ประเมนและรกษาภาวะแทรกซอนจากภาวะ

ไตบกพรอง• รกษาโรครวมท<ม

ลกษณะอาการและอาการแสดงทางคลนก

• อาจไมมอาการจนกระท<งเขาสโรคไตเรLอรงระยะทายๆ• ความผดปกตสามารถเกดขLนไดกบหลายระบบ

: สมดลนLา สมดลกรด-ดาง สมดลเกลอแร ระบบตอม ไรทอ ระบบประสาท ระบบหวใจและหลอดเลอด ระบบผวหนง ระบบเลอด ระบบทางเดนอาหาร รวมท Lงระบบภมคมกน • อาจไมจาเพาะเจาะจง: อาการปวดศรษะ นอนไมหลบ

อาการชก ไมมประจาเดอน มตะครว สะอก • ตารางท< 3 หนา 207

การวนจฉย หนา 208-209

1. การสมภาษณประวตและผลการตรวจรางกาย

2. การตรวจทางหองปฏบตการ

3. ภาพถายทางรงส

4. Renal biopsy

การชะลอการเสVอมของไต หนา 209-211

1. การลดการร<วของโปรตนในปสสาวะโดยการใช ยาท<มฤทธ_ยบย Lง RAAS

2. ควบคมระดบนLาตาลในผปวยโรคเบาหวาน

3. ปองกนไมใหเกดภาวะไตวายเฉยบพลนรวมดวย

4. การควบคมอาหารโปรตน

5. การปรบเปล<ยนพฤตกรรม (Lifestyle modification)

Confusion, Insomnia, Depression

CVD

AnemiaHyperpigment, Pruritus

Bone disease

Infertile, loss of libido

N/V, Anorexia

Polyneuropathy

Acid/base, E’lyte, Fluid-imbalance

Complications from renal impairment

CKD stage 1

CKD stage 2

CKD stage 3

CKD stage 4

CKD stage 5

Cardiovascular disease (CVD)

CVD, Bone Dz, Anemia

CVD, Bone Dz, Anemia

Acid/base,

E’lyte, Fluid-imbalance

ภาวะแทรกซอนจากโรคไตเรGอรง และการรกษา หนา 211

1. ความผดปกตของระบบเลอด 2. ความผดปกตของสมดลแคลเซยม ฟอสเฟต

และกระดก 3. ความผดปกตของระบบหวใจและหลอดเลอด 4. Metabolic acidosis

15

� The primary cause: insufficient production of

erythropoietin (EPO)

� Generally, normochromic, normocytic anemia

� Other causes, Iron def, chronic inflammation ,

malnutrition, severe hyperparathyroidism

Anemia ���� fatigue, dyspnea, difficulty concentrating, decreased cognition, dizziness, cold intolerance, left ventricular hypertrophy

(LVH)

Anemia in CKD

16

Pathophysiology of LVH in CKD

Hypertension Concentric LVH

CKD ↑↑↑↑ Plasma volume

Eccentric LVH

Anemia↓↓↓↓ Erythropoietin

production

LVH

17

Baseline prevalence of LVH versus

renal function

Levin et al AJKD 1999

Morbidity/mortality

LVH

50

40

30

20

10

0

p<0.001,CrCl <25 ml/minvs all others

CrCl ml/min >50 35–49 25–34 <25Hb, g/dL 14.1 13.2 12.5 11.4

*

% of patients with LVH

18

Cumulative Survival in Patients with Normal and Abnormal LV at Start of

Dialysis

Parfrey et al.Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 1277–1285.

Normal

ConcentricLVH

0000 6666 12121212 18181818 24242424 30303030 36363636 42424242 48484848 54545454 60606060 66666666 72727272

1111

0.90.90.90.9

0.80.80.80.8

0.70.70.70.7

0.60.60.60.6

0.50.50.50.5

0.40.40.40.4

0.30.30.30.3

0.20.20.20.2

0.10.10.10.1

0000

LVdilatation

Systolic dysfunction

19

� Erythropoiesis stimulating agent (ESA)

� Iron therapy

� Correct other causes: ตารางทV 211 � Blood loss

� Malnutrition

� Inflammation

� Deficiencies of folate, vitamin B12

Management of Anemia in CKD:

21

Prim Care Clin Office Pract 2008;35:329 – 44. Semin Nephrol 2006; 26:313-8.

Continuous Erythropoietin Receptor Activator

Erythropoiesis stimulating agents: ESAs

22

• เร<มใหในผปวยท<มระดบ Hgb นอยกวา 10

กรม/ดล.

• มกเร<มใชในขนาด 20-50 IU ตอนLาหนก 1

กก. ให 2-3 คร Lงตอสปดาห (EPO-alfa

หรอ EPO-beta)

• IV หรอ SC

การบรหารยา erythropoietin

23

K/DOQI (2007)

HD and ND pts., on ESA:

11 – 12

�Not more than 13

ERBP (2008)11 – 12

�Not more than 13

CSN (2008)

Target = 11, Range 10 – 12

�Not more than 12, esp. in the pts who

have higher risks for CVD

UK Renal Assoc. (2007) 10.5 – 12.5

K/DOQI (2012) 10.0-11.5

Target Hemoglobin (g/dL):

ESA dose > 500 IU/กก./สปดาห

แตยงไมสามารถทาใหระดบ Hgb

มากกวา 11.0 กรม/ดล.หรอเขาส

คาเปาหมายได บงบอกวามการ

ตอบสนองตอ ESA ต<า

25

Adverse Effects of ESAs:

� Flu like symptom (first use)

� higher blood pressure

� Increased risk of cardiovascular events;

heart attack, HF, blood clots, stroke and

death.

� Pure red cell aplasia (PRCA)

� Seizure

Kidney International 2008;74(Suppl 110):S12–S18.26

ประเดนทVตองคานงถงในการใชยา ESAs:

� การเกบยา

� การควบคมความดนโลหตเพ<อใหไดรบ

การฉดยาสม<าเสมอ

27

K/DOQI

(2006)

ND-CKD & PD:

� Serum ferritin 100-500 ng/mL

� TSAT (SI/TIBC) > 20%

HD-CKD:

� Serum ferrition 200-500 ng/mL

� TSAT > 20%

KDIGO

(2012)

สามารถให IV iron หากม ferritin นอยกวา 500 นาโนกรม/มล. และ TSAT นอยกวา 25 % เพVอใหสามารถลดขนาด ESA ลงได

Iron target:

AJKD; 47(Suppl 3):S1-S146Kidney Int 2012; 2(4): 279-335 28

IV iron-Different properties

Composition

Molecular size

Degradation Kinetics (rate of iron dissociation from

the complex)

Side effect profiles

anaphylaxis, anaphylactoid (iron dextran)

���� Test dose (25 mg IV infusion)

29 30

Comparison of intravenous iron products

Products

Properties

Iron Dextran SFGC

Iron Sucrose

Molecular size(Kilodaltons)

Low MW ~ 96High MW ~ 267

~ 38 ~ 43

rate of iron dissociation from the complex

slow rapid intermediate

Bloodstream t 1/2

(hr)40-60 1 6

Modified from Yee and Besarb AJKD 2002; vol 40 (6): 1111-1121

and P&T News September/October 2001 Virtual Hospital

31

ระดบ Hgb• ทกเดอน: ในระหวางเร<มตนการรกษาดวย ESA

(CKD ทกระยะ)• ทกเดอน: ในระยะ maintenance phase ของการใช

ESA (CKD ระยะท< 5 ท<ไดรบการฟอกเลอด)• ทก 3 เดอน: ในระยะ maintenance phase ของการใช

ESA (โรคไตเรLอรงท<ยงไมไดรบการฟอกเลอด)Iron status

• ตดตามทก 3 เดอน • ตดตามบอยขLนหากมการเพ<มขนาด ESA มการสญเสย

เลอดเกดขLน หรอสงสยวาอาจมภาวะเหลกท<เกนคาเปาหมายท<แนะนาไว

การตดตามผลการรกษา

32

Bone metabolism (calcium, phosphate, PTH)

• พบไดต Lงแต CKD ระยะท< 3 (G3a และ G3b) เปนตนไป

• ไตทางานลดลงจนมการค<งของฟอสเฟตในรางกาย และ

calcitriol มระดบลดลง

• ภาวะ hyperphosphatemia และ hypocalcemia �

secondary hyperparathyroidism � เพ<ม bone

turnover � กระดกมลกษณะ osteitis fibrosa cystica

33

-Calcification-CVD / PVD-nervous system-immunologic-cutaneous

osteitis fibrosa cystica

35

Calcification

36

Mitral Valve Calcification in a Dialysis Patient

Scan courtesy of P. Raggi.

37

Arterial calcification increases mortality risk

Hypertension 2001;38:938–42.

การปองกน

• ไมสามารถแกไขปญหา calcification ท<

เกดขLนแลว

• ปองกนทาไดโดยการจากดอาหารท<ม

ฟอสเฟตสงรวมกบการใชยาจบฟอสเฟตใน

ทางเดนอาหาร

39

Dietary phosphorus 800 - 1,000 mg/day

� อาหารประเภทถ �วทกชนด ท �งชนดแปรรป และ ไมแปรรป เชน ถ �วลสง ถ �ว เขยว ถ �วแดง ถ �วเหลอง เมลดอลมอนด เมลดมะมวงหมพานต เมลดฟกทอง เมลดแตงโม เมลดทานตะวน เปนตน

� สตวท �รบประทานท �งเปลอก หรอกระดก เชน ปลา ซารดนกระปอง กงแหง ปลากรอบ กะป เปนตน

� อาหารท �มสวนผสมของนม และผลตภณฑจากนม เชน นมผง ขนมเคก ขนมปงบสกท ขนมปงกรอบ

� ขนมและเคร �องด �มตางๆ เชน ขนมท�ผสมไขแดง ธญพชท�ไมไดขดส ชอกโกแลต โกโก กาแฟ เปนตน

สารโพลฟอสเฟต: โซเดยมไตรฟอสเฟต ไตรโซเดยมฟอสเฟตลดการสญเสยนLาหนกจากขณะท<เปนนLาแขง นLาจะถกเปล<ยนโครงสรางเกดผลกซ<งมความคม และเนLอเย<อมการหดตว

ยาจบฟอสเฟตในอดมคต

• จบกบฟอสเฟตไดอยางรวดเรว • ดดซมเขากระแสโลหตไดนอยหรอไมดดซม • ไมเปนพษตอรางกาย • มหลกฐานทางคลนกรบรองวาม

ประสทธภาพในการลดระดบฟอสเฟตในเลอด

• ลดระดบฮอรโมนพาราไทรอยด (PTH) • รบประทานงาย

กลมยา ขอด ขอดอย

Aluminium-based phosphate binderAluminiumhydroxide

• จบกบฟอสเฟตไดสง (ใน pH ทกระดบ) • ราคาไมแพง

• มรายงานการเกดพษจากการทVมการเกบสะสมในอวยวะตางๆ ของรางกายเชน กระดก สมอง เปนตน

Calcium-based phosphate binderCalcium acetate • จบกบฟอสเฟตไดด

ใน pH ทกระดบ • ทาใหเกดอาการคลVนไส

อาเจยนไดสง • เกดภาวะ

hypercalcemia

Calciumcarbonate

• ราคาไมแพง • จบกบฟอสเฟตไดดท VpH ตVา ๆ

• เกดภาวะ hypercalcemia

กลมยา ขอด ขอดอย

Aluminium- and calcium-free phosphate binders

Sevelamerhydrochloride

Sevelamercarbonate

• สามารถลดไขมน total cholesterol และ LDL cholesterolได

• ราคาแพง• ความสามารถในการจบ

ฟอสเฟตไมสงทาใหตองรบประทานยาในขนาดทVสง

• มรายงานการเกด metabolic acidosis จาก sevelamerhydrochloride

Lanthanum carbonate

• มความสามารถในการจบกบฟอสเฟตไดสง

• จบกบฟอสเฟตไดดใน pH ทกระดบ

• ราคาแพง

Sevelamer HCL � Sevelamer carbonate

ภาวะผปวย ยาจบฟอสเฟต

CKD ระยะ 3 หรอ 4 Calcium-based phosphate binderCKD ระยะ 5

• ระดบแคลเซยมในเลอดนอยกวา 10.2 มก./ดล.

Calcium-based phosphate binderหรอ non-calcium, non-aluminiumbased phosphate binderหรอใช รวมกน

• ระดบแคลเซยมในเลอด มากกวา 10.2 มก./ดล. และ PTH นอยกวา 150 พโค กรม./มล. 2 คร Lง ตดตอกน

หลกเล<ยงการใช calcium-based phosphate binder

ภาวะผปวย ยาจบฟอสเฟต

• ม severe vascular calcification และ/หรอ soft tissue calcification

หลกเล<ยงการใช calcium-based phosphate binder

• ระดบฟอสเฟตในเลอดมากกวา 7.0 มก./ดล.

Aluminium-based phosphate binder ใชในระยะส Lน (ไมเกน 4 สปดาห)

noncalcium, nonaluminium based phosphate binder

วธการรบประทานวธการรบประทานวธการรบประทานวธการรบประทาน

- เคยวพรอมอาหาร ยกเวน sevelamer, capsule

ชนดและขนาดยาทใชชนดและขนาดยาทใชชนดและขนาดยาทใชชนดและขนาดยาทใช ปรบตามขนาด และชนดของ

อาหาร

ขอควรระวงขอควรระวงขอควรระวงขอควรระวง

drug interaction, Mg-containing antacid

Adverse effectAdverse effectAdverse effectAdverse effect

constipation, hypercalcemia, hypophosphatemia

Hyperparathyroidism (iPTH > 300 pg/mL)

1. Correct calcium and phosphate levelCorrect calcium and phosphate levelCorrect calcium and phosphate levelCorrect calcium and phosphate level2. Vitamin D or vitamin D analogue Vitamin D or vitamin D analogue Vitamin D or vitamin D analogue Vitamin D or vitamin D analogue

- 1,25-α-dihydroxyvitamin D3 (Calcitriol) - vitamin D analogue: 1-α-hydroxyvitamin D3

(alfacalcidol)- direct and indirect effect - PulsePulsePulsePulse or daily - ขนาดยาปรบขนกบระดบ iPTH- Adverse effect: hypercalcemia, hyperphosphatemia

49

Bone Metabolism Disorder

Managements

2003 2009

ระยะของ โรคไตเรGอรง

คาเปาหมายของระดบ

ฟอสเฟตในเลอด

(มก./ดล.)

คาเปาหมายของระดบแคลเซยมในเลอด*(มก./ดล.)

คาเปาหมายของผลคณระหวางระดบแคลเซยมและฟอสเฟต(มก.2/ดล.2)

คาเปาหมายของระดบฮอรโมนพาราไทรอยด

(พโคกรม/มล.)

K/DOQI

CKD ระยะท< 3 2.7 – 4.6 8.4–10.2 - 35 - 70

CKD ระยะท< 4 - 70 – 110

CKD ระยะท< 5/dialysis

3.5 – 5.5 8.4 – 9.5 < 55 150 – 300

KDIGO

CKD G5/G5D Normal range Normal range

- 150 – 600

51American Journal of Kidney Diseases 2003;42(4):S12-S28.

Management of hyperparathyroidism:

53

Conclusion: Alfacalcidol can be used to control

secondary hyperparathyroidism at doses of 1.5–

2.0 times that of calcitriol.

The two drugs are equally efficacious and lead to

similar changes in calcium and phosphorus.Nephrology 16 (2011) 277–284

Treatment of severe hyperparathyroidism

• Percutaneous Ethanol Injection (PEI)

• Parathyroidectomy

in patients with severe hyperparathyroidism

(persistent serum levels of intact PTH >800 pg/mL

with hypercalcemia and/or hyperphosphatemia that

are refractory to medical therapy

Parathyroidectomy

• HUNGRY bone disease

(bone absorption � hypocalcemia, hypophosphatemia

and hypomagnesemia)

Monitor calcium level every 4 to 6 hrs for the first 48 to 72 hrs after surgery, and then twice daily until stable.

IV calcium if severe hypocalcemia

Calcimimetics:

� Cinacalcet (Regpara®) บรษทเคยววะ ฮคโค ครน

• Increase sensitivity of calcium sensing receptors

(CaSR) on the surface of parathyroid gland to

calcium.

• decrease PTH, Calcium and Phosphate.

• US-FDA approved for the treatment of 2º hyperparathyroidism in HD patients.

Management of hyperparathyroidism:

57

Morbidity and Mortality Along the Renal

Continuum

DiabetesWith

normoalbuminuria

EndothelialDysfunction

Micro-albuminuria

Macro-proteinuria

NephroticProteinuria

End-Stage Renal Disease

CVD

Death

ความผดปกตของระบบหวใจและหลอดเลอด

Circulation 2007; 116;85-97

ตารางทV 10 Traditional risk factors และ CKD-related risk factors หนาท< 220

CKD-related risk factors “Nontraditional” CVD risk factors • ไตมอตราการกรองลดลง• มโปรตนร Vวในปสสาวะ• มการกระตนระบบ rennin-angiotensin

aldosterone system มากขGน• มภาวะน Gาเกนในรางกาย• การเสยสมดลของแคลเซยมและฟอสเฟตในรางกาย• ภาวะโลหตจาง• ภาวะทพโภชนาการ• Uremic toxins 60

Modifiable risk factor

61

Hypertension

• “nondipping phenomenon” – need long acting Anti-HTN at night

• Target BP: < 140/90 mmHg (age < 60 yrs)• Prefer ACEI, ARB (avoid combined use of

ACEI and ARB)– Requires potassium and Scr monitoring

• Need BP home monitoring

JAMA Published online December 18, 2013, p E1-14.AJKD 2005; 45 (SUPPL 3): S1-128.

Lipid abnormalities found in CKD

Semin Nephrol. 2009 ;29(6):610-20.

Dyslipdemia

• CKD exhibit a unique CVD pathology,

characterized by vascular stiffness and calcification,

structural heart disease, and sympathetic nervous

system overactivity

• pathophysiology of CV events in this patient group

is not always related to atherothrombotic plaque

rupture

Ann Intern Med 2012; 157(4): 263-275

Metabolic acidosis

66Pediatr Nephrol (2011) 26:19–28

67

Exacerbation or Development

of Cardiac Disease:

Clinical Consequences of Metabolic Acidosis:

A retrospective analysis of laboratory

data obtained from more than 12,000

HD pts showed an increased risk for

death when plasma bicarbonate

concentration was less than 15 to 17

mEq/L (mmol/L).

Am J Kidney Dis 2005;45:978-993.68

Am J Kidney Dis 2004;44:661-671.

Association of midweek predialysis serum

bicarbonate level and mortality

ประเภทของ RRT

• Hemodialysis

• Peritoneal dialysis

• Kidney transplantation

69 70

Renal replacement therapy (RRT)

HD PD

KT

การเตรยมความพรอมของผปวยและญาตกอน

RRT โดยแพทยหรอพยาบาลผประสานงาน

• KDOQI แนะนาใหเตรยมต Lงแต CKD stage IV

• แนะนาขอด ขอดอยของ RRT แตละวธ

• เตรยม vascular access สาหรบการฟอกเลอด

• ใหความร ความเขาใจและทศนคตท<ถกตองตอ

RRT 71

การเตรยมความพรอมของผปวยและญาตกอน RRT (ตอ)

• การประเมนความพรอมทางดานครอบครว

เศรษฐานะ และการเบกจายคารกษา

• การรกษาโรครวม

72

ปจจยทVเกVยวของกบการตดสนใจเลอก RRT

• Residual renal function

• Dialysis access: vascular access, สภาพผนง

หนาทอง

• ระยะทางในการเดนทางไป dialysis center

• Comorbidity/underlying disease: CVD, DM

• คณภาพชวต

73

ปจจยทVเกVยวของกบการตดสนใจเลอก RRT

• คาใชจาย

• ความสามารถของ Patient/caregiver: PD ผปวย

และญาตตองมความสามารถในการเรยนรท<ด ม

ความสะอาด ละเอยด

• ระบบบรการสาธารณสขในภมลาเนา

• Preference ของผปวยหรอผดแล

74

Hemodialysis

• ขอด

• ผปวยและญาตไมตองทาเอง

• การฟอกเลอดแตละคร Lงใชเวลาไมมาก

• สามารถแกไขภาวะแทรกซอนท<เกดจากการท<ของ

เสยค<ง ภาวะเกลอแรผดปกต หรอ pulmonary

edema ไดอยางรวดเรว75

ขอเสย• ตองมารพ.หรอศนยไตเทยมบอยๆ อาทตยละ 2-3 คร Lง ไม

เหมาะสาหรบผปวยท<มท<อยหางไกลหรอไมสะดวก

• ไมไดมการขจดของเสยอยตลอดเวลาอยางการรกษาทางชองทอง

• ในผสงอาย หรอในโรคเบาหวานท<มปญหาเร<องของหลอดเลอด ไมสามารถทาหลอดเลอดสาหรบการฟอกเลอดได

• ผปวยท<มปญหาเร<องโรคหวใจ และหลอดเลอดท<รนแรง การฟอกเลอดดวยเคร<องไตเทยมอาจจะทาใหสญญาณชพไมคงท< (hemodynamic instability) และ มความดนโลหตต<าขณะฟอกเลอดได

76

77

Peritoneal dialysisขอด

• มการขจดของเสยตลอดเวลา

• ไมมการเปล<ยนแปลงของสญญาณชพท<รนแรงและรวดเรว

• ชวยชะลอการสญเสย residual renal function ได ดกวา

• ผปวยและญาตสามารถทาเองไดท<บาน และไมตองมาโรงพยาบาลบอย ผปวยสามารถทางานไดตามปกต

• ในกรณเกดภยพบต มความคลองตวมากกวา 78

PD

ขอเสย

• หากไมระมดระวงความสะอาดใหดจะเกดการตดเชLอ

ไดงาย

• ผปวยท<มความผดปกตของผนงหนาทองท<ไม

สามารถแกไขได จะไมสามารถลางไตทางชองทอง

ได

79

PDAnatomy of Renal Transplantation

Contraindications• Recent or metastatic malignancy

• Active infection, AIDS

• Severe extrarenal disease (cardiac, pulmonary, hepatic)

• Active vasculitis or glomeulonephritis

• Uncorrectable lower urinary tract disease.

• Noncompliance

• Psychiatric illness including alcoholism and drug addiction

• Morbid obesity

• Age > 70 years

• Persistent coagulation disorder

กรณศกษา• ผปวยหญงไทยคอาย 34 ป (สวนสง 160 ซม. นLาหนก 48

กก.) อาชพแมบาน • PMH: • Chronic kidney disease x 10 ป คาดวาสาเหตมาจาก

glomerular disease และการตดเชLอในทางเดนปสสาวะแบบซLา ๆ

• ไดรบการฟอกเลอดดวยเคร<องไตเทยม 2 คร Lงตอสปดาห x 10 ป

• มกราคม 2556: aortic regurgitation with infective endocarditis

• ตลาคม 2556: parathyroidectomy with autotransplant ท<ตนขาดานขวา

• ไมรบประทานยาตามท<แพทยแนะนา มกหยดใชยาเองบอย ๆ • FH: ไมมคนในครอบครวเปนโรคไต• SH: ปฏเสธการสบบหร<หรอด<มแอลกอฮอล

ผลการตรวจ (คาปกต)

เดอนม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.

ค.Hgb (10-12 g/dL)

7.4 8.8 8.9 8.8 7.9 7.5 6.9 8.4 8.6 9.6 10.4 11.1

Ferritin (200-500 ng/mL)

424 450

% TSAT (20-50%)

22.6 25.4

Potassium (3.5-5.0 mEq/L)

5.73 6.58 5.41 5.75 4.34 4.59 4.61 5.02 4.88 5.57 4.17 4.14

HCO3

(22-29 mEq/L)21 23 24 21 24 23 21 21.5 22.2 22.4 21.5 22

.5Calcium (8.5-10.5 mg/dL)

8.2 8.6 8.1 9.1 8.9 8.9 9.5 7.8 8.3 6.2 7.5 9.3

Phosphate (2.5-4.5 mg/dL)

6.2 9 6.5 6.2 4.3 4.4 5.6 10.1 12.5 2.5 4.4 4.6

Albumin (3.5-5.5 g/dL)

3.9 4.1 4.1 4.1 3.9 4.1 3.8 3.9 4.0 3.8 4.2 4.1

PTH(< 300 pg/mL)

1278 1574 1529 2140 256 (หลงผาตด)

Q1. ผปวยรายนGจดเปนผปวยโรคไตเรGอรงระยะใด มเปาหมายใน การรกษาอยางไร

• CKD G5D คอ kidney failure ท<ไดรบการฟอกเลอดแลว

• เปาหมายในการรกษา: ใหผปวยไดรบการรกษาบาบดเพ<อทดแทนหนาท<การทางานของไตดวยการฟอกเลอดดวยเคร<องไตเทยมไดอยางเพยงพอ และแกไขภาวะแทรกซอนท<เกดขLนจากหนาท<การทางานของไตบกพรอง และสรางความเขาใจและทศนคตท<ดถงการใชยาและปฏบตตวตามท<บคลากรทางการแพทยให คาแนะนา

Q2. ภาวะแทรกซอนทVเกดขGนในผปวยรายนGม อะไรบาง และจะกระทบตอรางกายของผปวยอยางไร

• 2 /3 hyperparathyroidism• Anemia

Q3. ภาวะแทรกซอนทVเกดข Gนควรไดรบการแกไขดวยยาอยางไร

• 3 hyperparathyroidism“Hungry bone syndrome” หลงการผาตด parathyroid gland

• Anemia Hgb เพ<มขLนและอยในคาเปาหมายหลงการผาตด parathyroid gland

87

Bone marrow

fibrosis

บทบาทของเภสชกรในการดแลผปวยโรคไตเรGอรง • ทางานเช<อมประสานกบบคลากรทางแพทยอ<น ๆ ท<รวมดแล

ผปวยไดอยางไรรอยตอ

• การดแลผปวยแตละรายเภสชกรควรทราบวาผปวยเปนโรคไตเรLอรงอยในระยะใด และมเปาหมายในการรกษาอยางไร

• ใหคาแนะนาถงขอบงใชของยา ความสาคญของการรบประทานยา เปาหมายของการใชยาแตละชนด อาการไมพงประสงคท<พบไดบอย และการจดการเบLองตนกบอาการดงกลาว การปองการอนตรกรยาระหวางยากบยา หรอยากบอาหาร

• หลกเล<ยงการใชยาท<สงผลทาใหไตเส<อม และการออกแบบขนาดยาใหเหมาะสมตามหนาท<การทางานของไต

บทสรป

• CKD เปนโรคเรLอรงซ<งมการเส<อมถอยชนดหน<งหากไมไดรบการรกษาอยางเหมาะสม

• เปาหมายของการรกษาท<สาคญคอชะลอไมใหโรคดาเนนเขาสโรคไตเรLอรงระยะสดทายอยางรวดเรว

• ผปวยควรไดรบการแนะนาใหมความตระหนกเก<ยวกบความจาเปนของการตดตามการรกษาท<สถานพยาบาลอยางสม<าเสมอ เพ<อปองกนไมใหโรคไตเรLอรงดาเนนไปอยางรวดเรว

บทสรป

• ผปวยและญาตควรมความเขาใจและมสวนรวมในการวางแผนการรกษาดวย– ผปวยควรทราบวาเปนโรคไตเรLอรงอยในระยะใด โรค

ดาเนนเรวชาอยางไร มเปาหมายในการรกษาอยางไร ตองรกษาอยางไรบาง

– ส<งใดท<ผปวยควรระวงหรอหลกเล<ยง เชน ยาท<มพษตอไต – หากผปวยจาเปนตองไปรกษาท<สถานพยาบาลอ<น ๆ หรอ

รานยาท<ไมทราบประวตวาผปวยเปนโรคไต ตองแนะนาให ผปวยแจงสถานพยาบาลนLนดวยเพ<อปองกนอนตรายจากการไดรบยาไมเหมาะสมในแงชนดและขนาดยา

Thank you