CIENCIAS DE LA SALUD BASADAS EN LA EVIDENCIA ... en Salud Pública 4. Investigación y comunicación científica 04. Ciencias de la Salud Basadas en la Evidencia. Concepto y antecedentes

Diplomado en Salud Pública

4. Investigación y comunicación científica

04. Ciencias de la Salud Basadas en la Evidencia. Concepto y antecedentes 1 - 14

CIENCIAS DE LA SALUD BASADAS EN LA EVIDENCIA.

CONCEPTO Y ANTECEDENTES. PRODUCTOS

BASADOS EN LA EVIDENCIA

Autor: Patricia Gavín Benavent

0. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Proporcionar a los profesionales las herramientas desarrolladas para la toma de decisiones en salud basadas en mejor conocimiento disponible.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Comprender el concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) o Ciencias de la Salud Basadas en la Evidencia (CSBE).

Aprender la metodología en la que se fundamentan las CSBE y su aplicación práctica.

Conocer las características esenciales de las principales herramientas y productos basados en la evidencia científica (guías de práctica clínica, protocolos, vías clínicas).




1. INTRODUCCIÓN

Clásicamente la práctica de los profesionales en ciencias de la salud se ha fundamentado en las siguientes asunciones:

Las observaciones no sistemáticas derivadas de la experiencia clínica constituyen una fuente de conocimiento válida. El saber clínico del profesional de la salud (valor de las pruebas diagnósticas, eficacia de un tratamiento, pronóstico de una enfermedad...) puede edificarse, en parte o totalmente a partir de estas observaciones (es lo que se ha venido llamando "el ojo clínico" o "la experiencia clínica").

El carácter casi incuestionable de las autoridades científicas tradicionales: opiniones de expertos, libros de texto, etc.

Una mezcla de formación médica tradicional y de sentido común es suficiente para evaluar la eficacia de nuevas pruebas diagnósticas y de nuevos tratamientos.

Así pues, los profesionales pueden abordar los problemas médicos de cada día siguiendo caminos diferentes. Pueden utilizar su propia experiencia clínica, pueden utilizar sus conocimientos, pueden consultar un libro de texto o pueden consultar con un experto. Esta forma de proceder da lugar a que ante un mismo proceso distintos profesionales tomen decisiones diferentes. La variabilidad en la práctica clínica puede traducirse en falta de eficacia y eficiencia.

Frente a esta aproximación clásica surge un nuevo paradigma: la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)1 o Ciencias de la Salud Basadas en la Evidencia (CSBE). Las CSBE se fundamentan en la información procedente de la investigación clínica sistemática original; cualquier decisión debe basarse en evidencias científicas concretas, procedentes de estudios cuya calidad metodológica ha sido evaluada mediante un sistema riguroso. Ahora bien, es cierto que hay aspectos de la práctica clínica que no han sido, y muchos no serán, evaluados sistemáticamente. Es preciso combinar en estos casos la experiencia y los conocimientos básicos, junto con el sentido común para resolver estos problemas. Las CSBE combinan ambas fuentes de conocimiento, la evidencia contrastada (en primer lugar y como fuente principal) y la experiencia y los conocimientos propios.

Las ciencias de la salud evolucionan de forma vertiginosa, y el tiempo, conocimientos y medios que se requieren para localizar, leer, interpretar y asimilar todo lo que se publica queda fuera del alcance de los profesionales. Las CSBE son una herramienta de trabajo muy útil, desarrollada a partir de la idea de utilizar información cada vez más fiable que permita al trabajador de la salud discernir cuál es la información requerida, en un momento dado, entre el enorme volumen existente, a fin de tomar las mejores decisiones ante situaciones concretas.

El sector sanitario y de cuidados de salud es uno de los más ricos en lo que a fundamentos científicos se refiere y, si no somos capaces de identificar y abordar nuestras necesidades de conocimiento, nuestra práctica profesional irá decayendo, así como nuestra competencia.

1El término ‘evidencia’ en este contexto es un anglicismo, la traducción al español de la palabra inglesa evidence es ‘prueba’, Ciencias de la Salud Basadas en Pruebas.




2. DEFINICIÓN

El término Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue acuñado en 1992 por un grupo dirigido por Gordon Guyatt en la McMaster University, pero aún tuvieron que transcurrir 5 años para disponer de la definición explícita, suficientemente sustentada como para difundirse, que proporcionó David Sackett en 1996:

“Empleo consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes”2.

La práctica de la MBE significa integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia disponible a partir de la investigación sistemática y con los valores y circunstancias únicas de los pacientes.

2 Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996;312(7023):71-2.

Factores implicados en la toma de decisiones basadas en la evidencia

Toma de

decisiones

Mejor evidencia disponible a partir de la

investigación

Recursos y competencia profesional individual

Población, necesidades,

valores y preferencias

CONTEXTO




3. ANTECEDENTES

Dos universidades sajonas son consideradas como la cuna de la MBE: la Universidad de Oxford en Inglaterra y la Universidad McMaster en Hamilton, Canadá.

A finales de los años sesenta se comenzó a desarrollar en la Escuela de Medicina de la Universidad MacMaster un programa educativo interdisciplinario centrado en la resolución de problemas individuales3. Figura clave de esta Escuela de Medicina, y uno de los pioneros en la divulgación y práctica de la MBE, fue el estadounidense David Sackett, quien enfatizó sobre la importancia de la epidemiología y el conocimiento estadístico, antes de aplicar sus teorías en el ejercicio de la práctica médica, siguiendo la corriente de la MBE.

En la Universidad de Oxford se formó un grupo de trabajo que fue el embrión de lo que en 1992 se llamaría el Centro Cochrane, así nombrado en honor del epidemiólogo británico Archibald Cochrane. Preocupado por la falta de trabajos controlados sobre la práctica médica, Cochrane impulsó a un grupo de investigadores hacia la elaboración de una base de datos que recogiera revisiones sistemáticas (RRSS) de ensayos controlados y aleatorizados (ECA), de donde se originaría lo que actualmente se conoce como Colaboración Cochrane (con centros diseminados por todo el mundo) y también The Cochrane Library, obra de edición periódica en soporte electrónico de amplia difusión por Internet, en la que se recoge el trabajo de diferentes grupos de revisores.

3Cohen L. McMaster's pioneer in evidence-based medicine now spreading his message in England. CMAJ. 1996;154(3):388-90




4. PASOS A SEGUIR EN LAS CSBE

1. Formular de manera precisa una pregunta a partir de un problema sanitario concreto.

2. Localizar la mejor evidencia disponible en la literatura, siguiendo una estrategia.

3. Evaluar críticamente la evidencia científica o pruebas encontradas.

4. Aplicar las conclusiones de esta evaluación a la práctica (integración de los resultados con la experiencia clínica y los valores de los pacientes).

5. Evaluar la efectividad y eficiencia del proceso.

4.1 Formulación de la pregunta

Transformar las dudas en preguntas específicas, constituye la primera etapa de las CSBE. Las preguntas o interrogantes que surgen durante el ejercicio de una profesión sanitaria (causas de un proceso, diagnóstico, tratamiento, prevención, etc.) se dividen en:

Generales: referentes al conocimiento general de una condición. Ej: ¿Qué antibióticos son útiles en la profilaxis de la meningitis meningocócica?

Específicas: sobre conocimientos concretos acerca del problema. Son, por tanto, interrogantes aplicables en «tiempo real» y con repercusión directa en la toma de decisiones. Ej: En mi paciente, un niño de 5 años que ha estado en contacto estrecho con un caso de meningitis, ¿qué antibiótico es el más eficaz para prevenir que desarrolle meningitis, la rifampicina vía oral o la ceftriaxona intramuscular?

El primer tipo de preguntas se responde usando como fuentes de información los textos generales (libros de referencia, artículos de revisión).

En el caso de las preguntas clínicas específicas, a menudo debemos recurrir a los estudios publicados en revistas científicas. Lamentablemente, no es fácil encontrar lo que buscamos en el enorme volumen de publicaciones disponibles. Surge así la necesidad de una adecuada formulación de la pregunta que permita obtener una respuesta pertinente en forma eficiente.

Para ello, es necesario estructurar nuestra pregunta en los cuatro componentes del sistema PICO: Paciente, población o problema, Intervención, Comparación y Resultado (Outcome). Los cuatro componentes del ejemplo anterior serían los siguientes:

Paciente, población o problema: niño sano de cinco años de edad en contacto estrecho

con un caso de meningitis meningocócica. Es necesario definir de la forma más precisa posible el tipo de paciente, población o problema (edad, sexo, ámbito dónde se realiza la intervención, etc.)

Intervención: profilaxis con rifampicina vía oral. Igualmente es necesario definir la

intervención y la comparación de forma precisa.

Comparación: profilaxis con ceftriaxona intramuscular. La comparación puede estar

ausente según cuál sea la pregunta.

Resultado (Outcome): prevención de meningitis meningocócica secundaria, efectos

adversos del tratamiento con rifampicina y ceftriaxona. Es importante estructurar los resultados en variables “a favor” y “en contra” de la intervención. Necesitamos conocer todas las variables, favorables y desfavorables, para tomar la mejor decisión.




Transformar las necesidades de información en una pregunta clínica bien estructurada y dividirla en sus componentes permite planificar la estrategia de búsqueda más eficiente, al facilitar el proceso de elección de términos claves a utilizar en las bases de datos. En nuestro ejemplo las palabras clave serían las siguientes:

Niño de 5 años que ha estado en contacto estrecho con un caso de meningitis, ¿qué antibiótico es el más eficaz para prevenir que desarrolle meningitis, la rifampicina vía oral o la ceftriaxona intramuscular?

P I C O

“Bacterial meningitis” "neisseria meningitis" “Child”

“contacts” “cohabitant” “kiss contact” “household contact” “body fluids contact” “sharing drinks”

“rifampicin” “taken orally”

“ceftriaxone” “intramuscular injection”

“prevention”

Diseño de estudios: RRSS, Ensayo Clínico Aleatorizado.

Además, las preguntas se relacionan con distintas áreas de la toma de decisiones, que requieren a su vez diferentes diseños de estudios para ser respondidas:

1. Eficacia de una intervención: ensayo clínico controlado y aleatorizado (ECA).

2. Validez de pruebas diagnósticas: estudio transversal o de cohorte.

3. Pronóstico: cohortes.

4. Etiología: casos y controles y cohortes.

Nuestro ejemplo es una pregunta que compara dos intervenciones. El diseño de estudio más apropiado es el ECA, o una revisión sistemática (RRSS) de ECA con o sin metaanálisis.

El tipo de pregunta, junto con su estructuración en formato PICO, definirán los criterios de inclusión y exclusión a la hora de realizar la búsqueda. La formulación de la pregunta está muy relacionada con las estrategias de búsqueda y permite optimizar la labor de lectura crítica y la obtención de resultados porque orienta sobre cuáles son las fuentes de información que debemos consultar en primer lugar.

4.2 Localizar la mejor evidencia disponible

La elección de la fuente de información o base de datos bibliográfica más apropiada vendrá determinada por el tipo de pregunta que tengamos, ya que cada tipo de pregunta (tratamiento, diagnóstico, etc.) se corresponde con un tipo de estudio (ensayo clínico, estudio de cohortes, etc.). Y nosotros vamos a elegir la base de datos que contenga el tipo de estudio que nos interese.

Tabla 1. Fuentes de información según el tipo de pregunta




Tratamiento Diagnóstico Pronóstico Etiología

Cochrane Library ++++ + + -

Tripdatabase ++ ++ ++ ++

Clinical Evidence +++ - + -

PubMed/MEDLINE

EMBASE +++ +++ +++ +++

DARE +++ ++ + +

MEDLINE y EMBASE son ejemplos de bases de datos primarias. Las bases de datos primarias son aquellas que indexan el contenido completo de las revistas e incluyen tanto cartas y editoriales como artículos originales o de revisión.

Cochrane Library, Tripdatabase, Clinical Evidence y DARE son ejemplos de lo que se conoce como “Fuentes de evidencia evaluada previamente”. Se trata de fuentes de información que nos ayudan a recuperar la mejor evidencia de una manera rápida porque han realizado un proceso de filtrado e incluyen sólo estudios de gran calidad, y porque se actualizan con regularidad, por lo que proporcionan una evidencia actualizada.

La estrategia de búsqueda variará en función de la base de datos que consultemos. En las fuentes de evidencia evaluada previamente, donde se recuperan revisiones de estudios, apenas tendremos que introducir términos y nos podremos guiar por los índices o temas propuestos. Pero en cambio, si la búsqueda la vamos a realizar en una base de datos primaria, en las que se recuperan estudios originales de investigación, (Medline, Embase, etc.) debemos tener en cuenta los descriptores que utiliza la base de datos, límites, etc.

En la tabla 1 vemos que, por ejemplo, Cochrane es el primer recurso que debemos consultar para buscar evidencia sobre tratamiento/intervención (como la pregunta de nuestro ejemplo), y en cambio, bases de datos como Medline o Embase responden más o menos de la misma manera a todos los tipos de pregunta porque incluyen todo tipo de documentos.

4.3 Evaluación crítica de la evidencia científica

Una vez formulada la pregunta y realizada la búsqueda nos encontramos ante un trabajo cuya calidad debemos evaluar. Los aspectos clave en la evaluación de la calidad de la evidencia son la validez interna, la magnitud y la importancia de los resultados, y su aplicabilidad a nuestra situación concreta.

La validez interna hace referencia al rigor metodológico del estudio. Lo que precisamos determinar es hasta qué punto el estudio ha sido correctamente diseñado y realizado para que podamos confiar en que sus resultados expresan el efecto de la intervención, es decir, ¿en qué medida podemos estar seguros de que los resultados reflejan la realidad de la muestra estudiada?

Los criterios de calidad de los principales diseños de estudio se describen en el Anexo 1.




Es importante tener en cuenta que, aunque un estudio cumpla los criterios de calidad propios de su diseño (ECA, cohortes, etc.), no todos los diseños de investigación aportan un mismo grado de evidencia. Según Maclure4, las características de los estudios que permiten alcanzar una mayor validez interna son, por orden de importancia: la aleatorización y enmascaramiento, el diseño longitudinal y el planteamiento prospectivo (ver glosario). Estas características confieren a los estudios un mayor grado de evidencia científica, debido a que la probabilidad de introducir sesgos o errores que afecten al resultado, y que este no refleje la realidad de la muestra estudiada, es menor. El único diseño de investigación que cumple con todas ellas es el ECA.

4Maclure M. Taxonomic axes of epidemiological study designs: a refutationist perspective. J Clin Epidemiol 1991;44:1045-1053.

La información en la parte superior de la pirámide se considera como la mejor evidencia. Sin embargo, no siempre existen ECA para dar respuesta a todas las preguntas que se plantea el profesional de las ciencias de la salud. Al practicar las CSBE se desciende por la pirámide si no hay evidencia disponible.

La valoración de la magnitud y la importancia de los resultados del estudio con respecto a otras opciones es otro componente esencial de la lectura crítica. La interpretación no debe basarse únicamente en la existencia o no de significación estadística, es necesario determinar la precisión de los resultados a través de los intervalos de confianza, su magnitud, y la adecuación de los estimadores de efecto calculados. Por ejemplo, en el caso de los ECA, los resultados deben presentarse tanto en términos de medidas absolutas de riesgo (como la reducción absoluta de riesgo, RAR) como relativas (riesgo relativo, RR).

Es importante determinar la importancia de las variables de resultado escogidas en el estudio. Continuando con nuestro ejemplo, si buscamos conocer la eficacia de ceftriaxona frente a rifampicina en la profilaxis de la meningitis meningocócica, tendrá más importancia que el resultado buscado en el estudio sea la disminución del número de casos de meningitis entre los contactos que la erradicación del estado de portador de meningococo en nasofaringe.

La aplicabilidad de los resultados a nuestro paciente, población o problema concreto es otro de los aspectos clave de la evaluación de la evidencia. Hace referencia al grado en que los resultados del estudio se pueden extrapolar a nuestro paciente, población o problema.

Existen distintas plantillas de lectura crítica desarrolladas por diversas organizaciones, para los distintos tipos de diseños (ECA, cohortes, casos y controles, estudios de pruebas diagnósticas, etc.). En nuestro medio, las más conocidas son las plantillas de CASPe (Critical Appraisal Skills Programme España), SIGN o las de Osteba (Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco). Las plantillas de CASPe están disponibles en castellano y son de libre acceso en la web (www.redcaspe.org). Las de Osteba se encuentran implementadas en un software de libre acceso (www.lecturacritica.com/es/). Estas plantillas constan de una serie de preguntas relacionadas con los criterios de calidad que

deben cumplir los distintos diseños de estudios y a las que se responde con la información aportada por el artículo a evaluar. Algunos aspectos de la evaluación de la evidencia científica son comunes para todos los diseños de estudios. Así, en todas las plantillas de lectura crítica se valora si el estudio plantea una pregunta precisa y claramente formulada, la importancia clínica de las variables de resultado, la descripción de los resultados o su aplicabilidad a un contexto determinado.

Pirámide de la evidencia




4.4 Aplicar las conclusiones a la práctica

El siguiente paso consiste en integrar la evidencia evaluada críticamente con la experiencia profesional y los valores y preferencias de los pacientes o el contexto en el que nos hallamos.

Algunas de las cuestiones que deben plantearse a este respecto son las siguientes:

¿Es aplicable la intervención con los medios disponibles en mi entorno?

¿Son los pacientes, población o problema similares a mi paciente, población o problema?

¿Hay alternativas disponibles? ¿Cuáles son y qué balance riesgos/beneficios presentan?

¿Los beneficios potenciales de la intervención superan los potenciales efectos adversos sobre el paciente, población o problema?

¿Qué piensan el paciente/población sobre la posible intervención?

4.5 Evaluar la efectividad y eficiencia del proceso

Es importante guardar las preguntas con las que se trabaja, los resultados de la búsqueda y la lectura crítica y la evaluación de la evidencia, de modo que sea posible hacer un seguimiento de los pacientes o problemas sobre los que se han aplicado. Permitirá mejorar la actividad profesional y compartirla con colegas interesados en el tema.

Si se plantean y responden diferentes preguntas, deberá valorarse el número de ellas a las que se ha dado una respuesta satisfactoria así como el tiempo medio empleado. Esto facilitará conocer si se está trabajando de forma adecuada.

5. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA (GPC) Y OTROS PRODUCTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA

El Institute of Medicine (IOM) de los Estados Unidos define las guías de práctica clínica (GPC) como “documentos informativos que incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del paciente, en base a una revisión sistemática de la evidencia y a la evaluación de los beneficios y daños de distintas opciones en la atención a la salud”5.

5National Research Council. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: The National Academies Press, 2011.

La aplicación de las recomendaciones en la práctica clínica de forma generalizada hace necesario que las GPC sean de calidad y se realicen con una rigurosa metodología que implica:

Definir claramente las preguntas (preguntas específicas en formato PICO).

Establecer criterios explícitos y sistemáticos para evaluar la evidencia científica.

Formular las recomendaciones en función del nivel de la evidencia científica, teniendo en cuenta además otros aspectos que deben ser considerados como su aplicabilidad y posibilidad de generalización a la población diana de la guía, el impacto que podría tener la intervención en el medio atendiendo al tamaño de la población, magnitud del efecto, beneficio relativo frente a otras opciones, recursos que se verían implicados, balance entre riesgo y beneficio, etc.




Existen diferentes sistemas de clasificación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. El sistema elaborado por el SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) fue uno de los primeros en establecer de forma explícita los diversos factores, además de la calidad de la evidencia científica, que hay que tener en cuenta a la hora de formular y graduar la fuerza de las recomendaciones. Este proceso, denominado “Evaluación formal” o “Juicio razonado”, tiene en cuenta la cantidad, calidad y consistencia de la evidencia científica, la posibilidad de generalización de los resultados, su aplicabilidad e impacto en relación a si los beneficios esperables de llevar a cabo una recomendación son suficientes para justificarla.

Al revisar la literatura científica, es fácil identificar una gran cantidad de supuestas guías de práctica clínica, pero no todas ellas se han desarrollado de una manera correcta desde el punto de vista metodológico, lo que puede afectar a su calidad y a su posterior utilización. En España, si bien en los últimos años se están elaborando GPC de mejor calidad, todavía existen pocas guías realizadas con una metodología sistemática basada en la mejor evidencia científica disponible.

La evaluación de la calidad de GPC se puede llevar a cabo mediante el Instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation, Instrumento para la evaluación de la calidad de las GPC) (http://www.agreecollaboration.org), método aceptado a nivel internacional, actualmente en su segunda versión (AGREE II).

Además de informar sobre el proceso de toma de decisiones de profesionales y pacientes, las guías de práctica clínica también tienen como objetivo:

Disminuir la variabilidad de la práctica clínica.

Sintetizar un gran volumen de información, conocimiento y evidencias científicas en un formato adecuado, con un enfoque eminentemente práctico, de fácil lectura y aplicable en una decisión clínica.

Determinar estándares de calidad y criterios de buenas prácticas, protocolizando y evaluando la calidad de la asistencia sanitaria.

Corregir presunciones inadecuadas y percepciones incorrectas a partir de la presentación de información objetiva y contrastada.

Trasladar la aplicación de los resultados de la investigación científica a la práctica clínica.

Los profesionales sanitarios tienen a su disposición otros productos basados en la evidencia, algunos de los cuales se definen a continuación:

Vías clínicas: instrumento dirigido a estructurar las actuaciones ante situaciones clínicas que presentan una evolución predecible. Describe los pasos que deben seguirse, establece las secuencias en el tiempo de cada una de ellas y definen las responsabilidades de los diferentes profesionales que van a intervenir.

Protocolos basados en la evidencia: documento dirigido a facilitar el trabajo clínico, elaborado mediante una síntesis de información que detalla los pasos a seguir ante un problema asistencial específico. Está consensuado entre los profesionales, con carácter de “acuerdo a cumplir” y se adapta al entorno y a los medios disponibles.

Preguntas clínicas: documentos breves elaborados para ayudar al clínico a tomar decisiones en situaciones concretas, a partir de una pregunta bien definida y siguiendo una sistemática preestablecida que incluya la valoración crítica de la evidencia disponible.




PARA RECORDAR:

Las CSBE integran la mejor evidencia disponible a partir de la

investigación, los recursos y competencia profesional individual, y

las necesidades, valores y preferencias de los usuarios.

Las CSBE son un método de trabajo basado en:

La valoración crítica de las pruebas (publicaciones

científicas).

La toma de la mejor decisión posible, informada y

compartida.




GLOSARIO

Aleatorización o Asignación aleatoria: Modo de asignar individuos a grupos de tal modo que cada individuo es asignado independientemente y tiene la misma probabilidad de ser asignado a cada uno de los grupos.

Enmascaramiento/cegamiento: Práctica consistente en mantener a los investigadores o a los sujetos del estudio ignorantes de a qué grupo ha sido asignado el sujeto, o de qué población procede, como medio para minimizar el error.

Ciego simple: método de enmascaramiento en el que los participantes en un estudio no conocen su asignación dentro de los grupos de estudio (intervención o control).

Doble ciego: método de enmascaramiento en el que ni los participantes en el estudio, ni los investigadores que valoran los resultados conocen la asignación de los participantes en los grupos de estudio.

Triple ciego: método de enmascaramiento en el que la asignación de los participantes en los grupos de estudio permanece oculta para tres grupos de personas, que generalmente son los participantes en el estudio, los estadísticos que realizan los análisis y los investigadores que valoran los resultados.

Estudio longitudinal: aquel que permite establecer el orden en el que se producen los acontecimientos en el tiempo. En estos estudios hay que tener en cuenta también la dirección temporal, que puede ir:

Hacia delante, desde la causa al efecto (estudios prospectivos): se seleccionan los sujetos en función de la exposición y se evalúa la aparición posterior del efecto.

Hacia atrás, desde el efecto a la causa (estudios retrospectivos): se seleccionan los sujetos en función de si presentan o no el efecto estudiado y se evalúa si anteriormente habían estado expuestos a un determinado factor.

Factor de confusión: Aparece cuando no se haya evitado en el diseño la presencia de variables externas distorsionadoras o no se haya controlado su efecto en el análisis. Cumplen tres requisitos: se asocia a la exposición, es factor de riesgo o pronóstico de la enfermedad y no es un paso intermedio entre ambas.

Intervalo de confianza: Es el intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad. A menudo se habla de "intervalo de confianza al 95%" (o "límites de confianza al 95%"). Quiere decir que dentro de ese intervalo se encontraría el verdadero valor en el 95% los casos.

Riesgo relativo: Es el cociente entre el riesgo en el grupo tratado y el riesgo en el grupo control. Es una medida de la eficacia de un tratamiento. Si es igual a 1, el efecto del tratamiento no es distinto del efecto del control. Si el RR es mayor (o menor) que 1, el efecto del tratamiento es mayor (o menor) que el del control.

Sesgo o error sistemático: Cualquier error o tendencia en la recogida, análisis, interpretación, publicación o revisión de los datos que pueda conducir a conclusiones que son sistemáticamente diferentes de la verdad.




RECURSOS EN INTERNET

Bandolier (http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/)

Revista independiente sobre los cuidados en salud basados en la evidencia publicada por científicos de la universidad de Oxford cuyo origen se sitúa en el año 1994. De aparición mensual, es una de las principales fuentes de información sobre cuidados en salud basados en la evidencia en el Reino Unido y en el mundo, tanto para profesionales sanitarios como para los usuarios de servicios sanitarios. Existe una versión española de la revista con resúmenes mensuales de medicina basada en la evidencia. (http://www.infodoctor.org/bandolera/)

CASPe (CASP España) (http://www.redcaspe.org/)

CASP (Critical Appraisal Skills Programme) (Programa de habilidades de lectura crítica) es un programa para ayudar a adquirir habilidades en la búsqueda de información y lectura crítica de la literatura científica. CASPe forma parte de esta red. Podrá encontrar herramientas para la lectura crítica y programas de los talleres que ofrecen.

Centre for Evidence Base Medicine (http://www.cebm.net/)

Centro de investigación de la Universidad de Oxford para la Medicina Basada en la Evidencia. Promueve la atención sanitaria basada en la evidencia y proporciona recursos a las personas interesadas en la MBE.

Web de información médica de Rafael Bravo (http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm)

Portal en el que se pueden encontrar recursos sobre medicina basada en la evidencia, así como, enlaces de interés a diferentes entidades relacionadas con el tema. Incluye información sobre GPC.

Fisterra (http://www.fisterra.com)

Sección lectura crítica del apartado sobre Medicina Basada en la Evidencia de Fisterra (secciones 2 a 5) http://www.fisterra.com/mbe/index.asp. Sección: Inicio > Guías clínicas > ¿Cómo formular preguntas clínicas contestables?:

http://www.fisterra.com/guias-clinicas/como-formular-preguntas-clinicas-contestables/#20480

Portal GuíaSalud - Biblioteca (http://www.guiasalud.es)

Es un instrumento que sirve para proveer el desarrollo de un sistema de ayuda para la toma de decisiones basadas en la evidencia científica, facilitando el trabajo colaborativo y la gestión del conocimiento en el campo de la atención sanitaria y la investigación clínica.

Centro Cochrane Iberoamericano (http://www.cochrane.es/)

El Centro Cochrane Iberoamericano es uno de los centros Cochrane registrados por la Colaboración Cochrane, centro de referencia para todos los países de habla hispana. Cuenta con una red de colaboradores en España y América Latina. Realizan revisiones sistemáticas, facilitan apoyo metodológico, elaboran guías de práctica clínica, proporcionan formación, gestionan y mantienen la Biblioteca Cochrane, etc.

http://www.infodoctor.org/bandolera/

http://www.cebm.net/

http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm

http://www.fisterra.com/mbe/index.asp

http://www.fisterra.com/guias-clinicas/como-formular-preguntas-clinicas-contestables/#20480




BIBLIOGRAFIA

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Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/0I.

Buñuel Álvarez JC, Ruiz-Canela Cáceres J. Cómo elaborar una pregunta clínica. Evid Pediatr. 2005; 1: 10.

Harcourt, 2001.González de Dios J, González Rodríguez P. Evaluación de artículos científicos sobre intervenciones terapéuticas. Evid Pediatr. 2006;2: 90.

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