CIERRE DE HERIDAS

CIRUGÍA PLÁSTICA 2008-A

CONCEPTO

Las heridas son lesiones traumáticas que producen en la piel una solución de continuidad.

TIPOS DE HERIDAS

Contusión Abrasión Tatuaje accidental Impactación de cuerpo extraño Herida punzante Laceraciones o heridas cortantes Avulsión con colgajo Avulsión con perdida de sustancia

TRATAMIENTO PRIMARIO DE LAS HERIDAS

Control de la hemorragia Anestesia Lavado Desbridamiento Sutura

MANEJO DE HERIDAS EN AREAS ESPECIALES

Cuero cabelludo. Cejas Parpados Nariz Labios Pabellón auricular lengua

Tres estructuras anatómicas se deben tener en cuenta en la sutura de heridas de los labios:

1. El músculo orbicularis oris, el cual deber ser alineado para mantener una función labial adecuada.

2. La unión mucocutánea debe quedar restaurada para un buen resultado estético.

3. La unión de la mucosa seca y húmeda debe quedar alineada para obtener resultados estéticos satisfactorios.

LABIOS

Se acompañan de fracturas nasales Varían desde lesiones simples hasta

lesiones complejas que comprometen las estructuras internas y la cobertura interior de la nariz, las cuales requieren reparo cuidadoso.

A veces requieren taponamiento para manejo de la epistaxis. Se recomienda un examen intranasal lo más completo posible para descartar hematomas septales que requieren manejo urgente por el especialista.

NARIZ

Demandan una evaluación cuidadosa, sobretodo para descartar lesiones oculares, orbitarias y de la vía lacrimal que requieren interconsulta con el especialista. Se debe valorar el estado de los tendones cantales interno y externo, que pueden necesitar sutura para evitar secuelas de carácter estético.

PÁRPADOS Y TEJIDOS BLANDOS ORBITARIOS

PABELLÓN AURICULAR

En el manejo de heridas del pabellón de la oreja se debe ser lo más conservador posible.

Si hay pérdida de tejido, es necesario recurrir a colgajos.

Los hematomas deben ser drenados con incisiones pequeñas o con agujas por aspiración y mantener un vendaje compresivo por cinco a siete días para evitar la recurrencia del hematoma. Si no se drenan pueden llevar a deformidad permanente del pabellón auricular.

Es cuando se realiza una aproximación quirúrgica inmediata en heridas limpias.

Cierre Primario

Cierre Secundario

Se produce una cicatrización espontánea, ya que no se aproximan los bordes de la herida.

Esta se realiza cuando:- Hx contaminadas- Retraso en el tratamiento >6h- Mordeduras- Rastros de isquemia

Cierre Terciario

Este ocurre cuando se cierra una hx después d un periodo de cicatrización por segunda intención.

El cierre se hace de 3 a 5 días.

Material de Sutura

Absorbibles:-para tej. Subcutáneo, mucosas-son el Catgut s o c, y el acido

poliglicolico No absorbibles:-cierre externo-alta tensión-son el Alambre, Nylon, y la Seda

Tipos de Puntos

Subcutáneos

Intradérmicos

De colchonero

Mucosa: Catgut cromado 4-0

Cartílagos: no necesita fijarse

Músculos: Vicryl 5-0

Piel: Nylon 5-0, 6-0

INJERTOS

Un injerto es parte de un tejido que se separa de su zona dadora o donante, privándola completamente de su aporte sanguíneo antes de transferirlo al lecho receptor del que se deberá nutrir.

ClasificaciónSegún su procedencia:

– Autoinjerto- del mismo individuo.– Isoinjerto – de gemelo univitelino.– Homoinjerto o Alloinjerto- de la misma

especie.– Heteroinjerto o Xenoinjerto- de distinta

especie.

Según su composición: – cutáneos (epidérmicos y dérmicos)– fascia y tejido celular subcutaneo.– tendinosos.– nerviosos.– vasculares.– óseos y cartilaginosos.

Zonas donantes

El color, la textura, vascularización, grosor y naturaleza de la piel varían de una zona a otra; por tanto cuanto más cercana esté la zona donante de la receptora más se parecerán. Las zonas situadas por encima de la línea clavicular tienen más similitudes a la cara.

Figura . Zonas donantes para injertos cutáneos.(1) injertos de piel parcial. (2) injertos de piel total.

CLASIFICACIÓN DE LOS COLGAJOS

Un colgajo, lleva consigo un aporte vascular, que debe ser capaz de mantener la irrigación de los tejidos del colgajo durante los sucesivos estadios de la transferencia desde la zona donante a la receptora. La red vascular arterial y venosa del colgajo puede ser de mayor o menor importancia.

Cuando los vasos poseen un diámetro suficiente, pueden ser seccionados y reanastomosados y el colgajo puede utilizarse como colgajo libre

Clasificación

Según su proximidad al defecto: – local – distancia

Según la forma de movimiento del colgajo:– rotación– Traslación– libre

Según el tipo de vascularización:– randomizado– pediculado– libre

Según la composición del tejido transferido: – Cutáneo– Musculocutáneo– adipofascial

Según otras características propias:– Sensitivo– tendinoso

Según la manipulación recibida antes de la transferencia: – Diferido– tras expansor

1. CASO DE COLGAJO MUSCULAR TUNELIZADO E INJERTO CUTANEO

A. Fractura abierta de tibia, pérdida de tejidos blandos.

B. Incisión posterior en pierna con exposición de músculos gastrocnemios


C. Disección del gastrocnemio lateral, y liberación a nivel del tendón de Aquiles

D. Tunelización del gastrocnemio lateral, hacia el compartimento anterior de la pierna.


E. Tunelización del gastrocnemio lateral, hacia el compartimento anterior de la pierna.

F. Sutura muscular y cierre primario de piel de los 2/3 distales de la pierna.


G. Dermatomo y hojas de diferentes espesores H. Obtención de injerto.


I. Extensión y retiro del tejido a injertar

J. Sutura del injerto sobre el colgajo muscular


L. Sutura del injerto sobre herida quirúrgica en zona de origen de colgajo muscular.

K. Compartimento anterior cerrado


M. Capitoneo sobre zona injertada en región posterior

2. CASO COLGAJO CUTANEO POR ROTACIÓN

A) Tumor en cara B) Extirpación de tumor


C) rotación del colgajo D) sutura del colgajo


E) corrección del defecto

3. CASO INJERTO CUTANEO A DISTANCIA

A. Lesión en anterbrazo y mano izquierdos por mionecrosis posterior a accidente ofídico

B. Disección de colgajo cutáneo abdominal


D. Transposición de colgajo cutáneo abdominal sobre antebrazo

C. Exposición de colgajo abdominal y herida en antebrazo


E. Cierre primario de herida quirúrgica abdominal

F. Cierre primario de herida quirúrgica abdominal


G. Obtención de injerto cutáneo de cara anterior de muslo izquierdo

H. Implantación de injerto cutáneo para cubrir parcialmente la herida en antebrazo


I. Sutura de injerto cutáneo en antebrazo

J. Sutura de colgajo cutáneo abdominal sobre mano y antebrazo


K. Resultado final: colgajo abdominal e injertos cutáneos en antebrazo y mano izquierdos

MICROCIRUGIA

La Microcirugía es el campo quirúrgico que emplea técnicas de reparación de los vasos sanguíneos y de los nervios mediante magnificación (con lupas o microscopio).

Gracias a estas técnicas, en la actualidad es posible reconstruir o reponer estructuras dañadas, amputadas o ausentes del paciente mediante el trasplante de otras estructuras propias.

Con la microcirugía podemos transplantar tejidos de todo tipo, en las cantidades y mezclas necesarias para la reconstrucción. Tales tejidos pueden incluir huesos vascularizados, articulaciones, músculo, piel, nervios, dedos completos, etc.; con capacidades funcionales de sensibilidad, motilidad o contracción muscular.

EXPANSIÓN CUTÁNEA

Las técnicas de expansión son procesos mediante los cuales, de una forma artificial, se consigue la distensión de los tejidos blandos para su posterior utilización en zonas adyacentes.

Los tejidos sufren modificaciones en su histología que los diferencia de los tejidos normales.

Adelgazamiento con atrofia en unos y un importante aumento de la vascularización local en otros, (lo que contraindica su uso cerca de zonas con crecimiento tumorales).

Tipos de expansión

Expansión lenta: se logra mediante el relleno paulatino del expansor cada una o dos semanas. Tiene cambios histológicos.

Expansión rápida: no se pretende obtener tejido nuevo sino estirar el tejido existente durante un periodo corto de tiempo (incluso en los días previos a la intervención).

Permite realizar amplias escisiones con cierre directo, así como suturar heridas con menos tensión y por tanto con mejor cicatriz, por lo que esta técnica está indicada en el tratamiento de cicatrices de cara y cuello.

INDICACIONES

Corrección de grandes cicatrices

Corrección de nevus Corrección de tatuajes

extensos Corrección de

hemangiomas Corrección de alopecias Reconstrucción nasal

Reconstrucción auricular

Reconstrucción de tronco

Reconstrucción de mamas

Reconstrucción de extremidades

Reconstrucción importante de mentón

Ventajas y desventajas

Permite obtener tejidos de zonas adyacentes con textura y color semejante

Inclusión de estructuras anexiales

No esta indicada para defectos que se producen de forma aguda

Es un proceso lento Deformación inestética

visible externamente.

Cultivos de piel

Dermagraft: cobertura formada por una malla de poliglactín 910 y ácido poliglucólico en la que se cultivan fibroblastos humanos neonatales. Actua como una neodermis sobre la que posteriormente se implanta un cultivo de queratinocitos.

Son necesarias de 3-4 semanas para obtener un tamaño de la lámina de queratinocitos útil clínicamente.

Son frágiles, siendo el porcentaje de prendimiento limitado (40-60%).

Son muy poco resistentes a contaminaciones bacterianas e imposibilitan la utilización de la mayoría de los antisépticos que resultan tóxicos para estas células.

Documents

CIERRE DE HERIDAS