INFECCION DE HERIDA QxCategoría de heridas

Limpia

Limpia Contaminada: apertura de tracto GI o respiratorio sin derrame significativo de su contenido.

Contaminada: Inflamación aguda,sin pus en el sitio Qx., o derrame significativo, o herida traumática reciente o ruptura de la técnica aséptica.

Sucia: Pus en sitio operatorio, o perforación de víscera hueca, o herida traumática de > 4 hs.

Rol de Infectología en Cirugía Prevención de infecciones quirúrgicas y no

quirúrgicas:

Medidas de Control de Infecciones: vigilancia de quirófano, de antisépticos, rasurado, baño previo, estudios de prevalencia.

Vigilancia bacteriológica. Aislamiento de pacientes con gérmenes resistentes.

Vacunación. Profilaxis ATB. Medidas generales

Tratamiento de infecciones Uso racional de antibióticos

INFECCION DE HERIDA QxIncidencia

Análisis de 100.000 heridasLimpia 1.4%Limpia Contaminada 6.3%Contaminada 13.3%Sucia 40%

La contaminación endógena en la operaciónes el factor individual más importante en la producción de infección de herida.

FACTORES QUE INCIDEN EN INFECCION DE HERIDA Qx

ContaminaciónHuésped

Contaminación Exógena Endógena

Exógena Manos del cirujano Piel del paciente

Campos Qx Contaminación ambiental

FACTORES QUE INCIDEN EN INFECCION DE HERIDA Qx

Endógena – Preparación intestinal: para reducir el inóculo

de gérmenes en el sitio operatorio* Mecánica* ATB orales

– Profilaxis ATB: según tipo de Cx. Huésped

– Factores generales: Edad, DBT, obesidad, HIC– Factores locales: técnica Qx, cuerpos extraños,

irrigación, hematomas, drenajes con herida cerrada, cierre de la herida, etc.

PROFILAXIS ATB QUIRURGICAPrincipios de profilaxis efectiva

Indicación apropiada (tipo de Cx). Considerar flora probable de causar infección. Elección de droga totalmente efectiva. Droga menos tóxica y menos cara. Evitar uso de drogas potencialmente útiles en el

tratamiento de sepsis severa. Reducen 50% la incidencia de infección de herida

quirúrgica. Nunca son sustitutos de una buena práctica Qx.

PROFILAXIS ATB QUIRURGICA

Los ATB deben ser administrados previamente a la contaminación tisular para ser efectivos (inducción anestésica).

Período corto (dosis pre-Qx o máximo 24 hs.) Administración IV (excepto Cx colorrectal) Pacientes con valvulopatía , considerar además

profilaxis de endocarditis. Pacientes con internación prolongada, uso previo de

ATB ó HIC: Consulta con Infectología. Uso de cefazolina: si la cirugía dura más de 3 hs.o se

recambia > 50% de la volemia, dar refuerzo (1 g) .

PROFILAXIS ATB QUIRURGICAIncidencia de infección sin profilaxis ATB

Esófago 10-40% Estómago 23-31% Ulcera duodenal 5-16% HDA 49% Apéndice 14-56% Colorrectal 40% Vía biliar 13-30% Vascular 13% Trasplante 30% Herida limpia < 3%

FLORA ENDOGENA

Boca: Estreptococo, E. Coli, Bacteroides no fragilis, Fusobacterium,

Peptoestreptococo, Actinomyces Esófago: no flora residente (flora de la boca). Obstrucción:

aerobios y anaerobios de la boca, y aerobios fecales.

Estómago: Con deficit de secreción ácida: aerobios y anaerobios de la boca, y aerobios fecales (E.Coli).

Intestino delgado: distal: flora fecal.

Colon: Enterobacterias, Bacilos Gram – anaeróbicos (B.fragilis).

Vía biliar: estéril. Con enfermedad: enterobacterias ( E.Coli, Klebsiella), Enterococo. Anaerobios: Clostridium.

FLORA ENDOGENAFactores de riesgo para bacterbilia: Aceptados:

Edad > 60 años Obstrucción parcial de colédoco Colecistitis aguda ( < 30 d) Empiema vesicular Colangitis ( < 2 semanas) Procedimiento concomitante potencialmente contaminado

Controvertidos: Ictericia obstructiva Cirugía de emergencia Coledocotomía Cx previa vía biliar DBT

PROFILAXIS ATB QUIRURGICAIndicaciones

Heridas limpias-contaminadas, contaminadas y sucias.

Cx limpia, con colocación de prótesis u otro cuerpo extraño

Cx limpia en pacientes nmunocomprometidos (?)

Cx limpia, en la cual la infección sería un desastre

Profilaxis ATB pre-QxCirugía torácica

Procedimiento ATB Alergia Duración

Resección pulmonar Cefazolina 1 g IV Clindamicina MonodosisCirugía mediastino 600 mg IV

Traumatismo con Cefazolina 1 g IV Clindamicina Monodosiscolocación de tubo 600 mg IVpleural

No requieren profilaxis la colocación simple de tubo pleural ni el traumatismo de tórax por separado

Profilaxis ATB pre-QxCirugía abdominal 1

Procedimiento ATB Alergia DuraciónHígado/Cole lap/ Cefazolina 1 g IV Clindamicina 600 mg IV MonodosisPáncreas/ VB + gentamicina 1.5 mg/kg

Hígado/VB/ AMS 1.5 g IV + idem 24 hs.Páncreas (con gentamicina 1.5 mg/kgriesgo de bacterbilia)

Esófago, GD, Cefazolina 1 g IV idem MonodosisGastrectomía percutánea

Profilaxis ATB pre-QxCirugía abdominal 2

Procedimiento ATB Alergia Duración

Intestino delgado, Metronidazol 500 mg Clindamicina Monodosis

Colon y recto u Ornidazol 1 g + 600 mg + gentamicina 1.5 mgkg gentamicina 1.5 mg/kg + preparación mecánica

Alternativa: ciprofloxacina 750 mg VO 2 hs previas ( ó 400 mg IV en la inducción) + ornidazol 1 g IV

Apendicectomía Metronidazol 500 mg Clindamicina Monodosis. Si u Ornidazol 1 g + 600 mg IV + perforación o gentamicina 3 mg/kg gentamicina gangrena: IV 1.5-3 mg/kg seguir 3-5 d

Profilaxis ATB pre-QxCirugía abdominal 3

Procedimiento ATB Alergia DuraciónQuimioembolización Ceftriaxone 1 g IV/ d Clindamicina 48 hsarteria hepática + ornidazol 1 g IV/ d 600 mg IV c/ 6 hs

+ gentamicina 1.5- 3 mg/kg c/ 24 hs.

Traumatismo Metronidazol 500 mg Clindamicina Monodosis.Penetrante de u Ornidazol 1 g + 600 mg IV + Si perfora-abdomen (> 12 h)/ gentamicina 1.5 -3 gentamicina ción de Isquemia mg/kg IV 1.5-3 mg/kg víscera

hue-intestinal ca: 48 hs.

VACUNAS EN ADULTOSVacuna Doble (Antitetánica-Antidiftérica)

Vacuna doble Td: 5 U toxoide antitetánico 2 U de toxoide antidiftérico.

Completamente efectiva.

Esquema primario completo: 3 dosis.dosis subsecuentes aumentan los niveles de Ac. hasta 35 años después.

Recomendación clásica en adultos: 1 dosis de Vacuna Doble cada 10 años.

Opción: en pacientes con esquema primario completo (incluyendo dosis 16 años): 1 dosis a los 50 años.

Vacunación antitetánica pre-quirúrgica

Paciente con esquema primario completo, y una dosis en los últimos 10 años: no hace falta revacunar

Paciente con esquema primario completo, sin refuerzo en los últimos 10 años: Aplicar una dosis de vacuna.

Paciente sin esquema primario completo: completar esquema primario.

Paciente que nunca recibió la vacuna: aplicar 1 dosis de vacuna y una de suero antitetánico. 2° dosis de vacuna al mes y 3° dosis al año.

FIEBRE POST-OPERATORIA

No es sinónimo de infección

50%

80%65%

55%50%

90%

20%

1 2 3 5 > 5 díasCausa no infecciosaCausa infecciosa

FIEBRE POST-OPERATORIA

Causas de fiebre no infecciosa– Hematomas– Injuria tisular– Atelectasias– TEP– Fiebre por drogas

Infecciones más frecuentes– Herida– ITU– Respiratorias– Otras

CAUSAS DE INFECCION PRECOZ ( 48 hs)

Infección de herida Streptococcus β hemolítico Clostridium

Siembra peritoneal inadvertida Toxic shock syndrome CPM

La prolongación de la profilaxis ATB no disminuye la incidencia de infección de herida

FIEBRE POST-OPERATORIA

Fiebre más allá del 4°día Examen físico Estudios sugeridos por el examen físico ( imágenes). No ATB empíricos sin diagnóstico presuntivo.

Infecciones más frecuentes: Herida Superficial

Profunda ITU Respiratorias Otras

GERMENES ESPERADOS EN INFECCION ABDOMINAL

EXTRAHOSPITALARIA E. Coli (Enterobacterias) Bacteroides fragilis( Bacilos Gram negativos

anaerobios)

INTRAHOSPITALARIA Staphylococcus Enterococcus Enterobacterias resistentes Pseudomonas aeruginosa Cándida

SELECCIÓN ADECUADA DEL ATB

INFECCION Germen Susceptibilidad Sitio de origen Adquisición

HUÉSPED

Función órganos Estado inmunológico

DROGA

Farmacocinética Farmacodinamia

Susceptibilidad del grupo Bacteroides fragilis en Buenos Aires (C.E.M.I.C)

ATB Cepas resistentes Período 1986-87 1993-95

No.cepas 69 51 AMS 0 0Cefoxitin 8 (11%) 22 (43%)Clindamicina 0 5 (10%)

Cloranfenicol 0 0Imidazoles 0 0Carbapenems 0 0

CID sept 1997;supl 268-9

TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL

FALLA DE TRATAMIENTO

– ATB inadecuado: poco probable– Drenaje inadecuado: más probable

SIGNOS DE INFECCIÓN PERSISTENTE

– Rotar ATB no– Imágenes y drenaje si

TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL

Infección abdominal: Abscesos o peritonitis Optimo manejo:

Diagnóstico y tratamiento precoz Control mecánico de la fuente de contaminación ATB apropiados (ADYUVANTES)

Propósito del ATB:

Limitar infección residual Prevenir infección de herida Limitar efectos sistémicos de la infección

TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINALATB POR VIA ORAL

USOS: Completar tratamiento (IV oral, al resolver íleo) Tratamiento ambulatorio de infecciones I.A. leves

DROGAS:

Quinolonas● TMS● Rifampicina● Metronidazol