Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;138(6):270–273272

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Teresa Colchero*, Fernando A. Lopez-Sanchez,Laura Domınguez-Perez y Luis Rodrıguez-Padial

Servicio de Cardiologıa, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, Espana

* Autor para correspondencia.Correo electronico: teresacolchero@hotmail.com(T. Colchero).

doi: 10.1016/j.medcli.2011.06.008

Cierre percutaneo de la orejuela izquierda. Una opcionterapeutica alternativa a la anticoagulacion en pacientes confibrilacion auricular y varices esofagicas

Percutaneous closure of left atrial appendage. A therapeutic optionin patients with atrial fibrillation and esophageal varices and high

risk of haemorrage

Sr. Editor:

La complicacion mas importante de la fibrilacion auricular (FA)es el ictus cardioembolico1,2. Aunque la anticoagulacion oralcronica (AOC) es mas eficaz, presenta mayor riesgo de hemo-rragias, por lo que se prescribe especialmente en pacientes conriesgo moderado o alto de ictus3. La prevalencia de la FA seincrementa con la edad4, pero a medida que esta avanza tambienaumenta la frecuencia de factores que incrementan el riesgohemorragico, por lo que una proporcion importante de pacientescon FA con indicacion de AOC finalmente no reciben dichaterapia3. Los pacientes con varices esofagicas constituyen unapoblacion con un riesgo incrementado de hemorragia comoconsecuencia de la AOC, y de hecho estos pacientes son excluidosde los estudios que han evaluado la anticoagulacion en pacientescon FA5.

El cierre percutaneo de la orejuela izquierda (CPOI) es unaopcion terapeutica para los pacientes con riesgo embolicomoderado o alto con contraindicaciones de AOC6–8.

Presentamos el caso de un varon de 79 anos, ex fumador y conantecedentes de hipertension, hemorragia digestiva por ulcuspeptico, hepatopatıa cronica por hepatitis C con varices esofagicasy hemorroides, que fue remitido al cardiologo por haberpresentado varios episodios de FA paroxıstica. El estudio ecocar-diografico no mostro alteraciones significativas. El pacientepresentaba un CHADS2 de 2, estando por tanto indicada la AOC7.No obstante, por la presencia de varices esofagicas y losantecedentes de hemorragia digestiva no se instauro dichotratamiento, sino que, teniendo en cuenta tanto el riesgocardioembolico como el riesgo hemorragico, se decidio realizarCPOI en el laboratorio de Cardiologıa Intervencionista. Bajoanestesia general y con monitorizacion continua medianteecocardiograma transesofagico, se realizo puncion transeptalpara acceder a la aurıcula izquierda y se administraroninyecciones con contraste en la orejuela izquierda para decidirel tamano del dispositivo. Se implanto en la orejuela izquierda undispositivo Amplatzer Cardiac Plug de 18 mm, con exito y sincomplicaciones. El paciente fue dado de alta 24 horas despues,sin anticoagulacion, aunque, como en otras situaciones en lasque se implantan dispositivos intracardiacos, con doble anti-agregacion (acido acetilsalicılico 100 mg/d y clopidogrel 75 mg/d)durante 3 meses.

Dado que la fuente de trombos en el ictus cardioembolico de lospacientes con FA es en la gran mayorıa de los casos la orejuelaizquierda, la exclusion mecanica de este apendice se ha propuesto

como una estrategia valida para los pacientes con FA, riesgomoderado o alto de ictus embolico, y contraindicaciones para laAOC. Utilizando el dispositivo WATCHMAN (Atritech, Inc.,Plymouth, MN, EE.UU.), en el estudio PROTECT-AF, 707 pacientescon FA no reumatica con indicacion de AOC fueron aleatorizados aCPOI o AOC7. La tasa de exito de implantacion del dispositivo fuedel 91%, y a los 45 dıas en el 86% de los pacientes tratados conCPOI se habıa retirado la AOC. El parametro primario devaloracion de eficacia (combinacion de ictus, muerte cardiovas-cular o embolismo sistemico) ocurrio en un seguimiento de 18meses en el 3,0% de los pacientes asignados a CPOI y en el 4,9% delos pacientes asignados a AOC (p = NS). El Amplatzer Cardiac Plug(AGA, Inc., Minneapolis, MN, EE.UU.) es un dispositivo auto-expandible que consta de una red de nitinol y un parche depoliester, que se disponen en un lobulo con unos pequenosganchos para anclarse en la pared de la orejuela y un disco,conectados por una parte central. Se han descrito ya variasexperiencias con este dispositivo, siendo la mas extensa la queproviene de un registro multicentrico europeo con 143 pacientesen 10 centros8. En esta serie, la tasa de exito de la implantaciondel dispositivo fue del 96%, con una tasa de complicaciones(taponamiento cardiaco, embolizacion del dispositivo o ictus) del7%, sin ningun fallecimiento.

Los pacientes potenciales candidatos para esta tecnica sonaquellos con un riesgo embolico moderado o alto (CHADS2 score� 2) y contraindicaciones para la AOC. Los pacientes con CHADS2

score 0-1, sin embargo, presentan un riesgo embolıgenoprobablemente menor que la tasa de complicaciones asociadasal CPOI, y por tanto no son candidatos a este procedimiento. Porotra parte, los nuevos anticoagulantes, como el dabigatran, nohan sido evaluados en pacientes con elevado riesgo hemorragico,y es previsible que la tasa de complicaciones hemorragicas, ypor tanto las contraindicaciones, no sean muy diferentes de las dela AOC.

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Rocıo Ayalaa, Raul Morenob,*, Rosa Gonzaleza

y Jose-Ramon Lopez-Mınguezc

aServicio de Cardiologıa, Hospital de la Cruz Roja, Madrid, EspanabServicio de Cardiologıa Intervencionista, Hospital Universitario

La Paz, Madrid, EspanacServicio de Cardiologıa, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, Espana

* Autor para correspondencia.Correo electronico: raulmorenog@terra.es (R. Moreno).

doi: 10.1016/j.medcli.2011.06.005