Çiftçi Akciğerinden Günümüze

Prof.Dr.Oya KayacanAnkara Üniversitesi Tıp

Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Tarımsal alan

ÇiftçilikHayvancılıkMandıracılıkOrmancılık

Tarımsal Alan Çalışanlarının

Akciğer Hastalıkları

Akut / kronik bronşitAstım /astım benzeri sendromOrganik toz toksik sendromu ve

akut solunum yetmezliği

Çiftçi akciğeri (Hipersensitivite pnömonisi)

Spurzem JR, et al. Clin Chest Med 2002; 23: 795-810.

Tarihçe 1713 Ramazzini da Capri:

Tahıl tozunda gözümüze görünmeyen, gizlenmiş küçük kurtlar olmalı. Bunlar muhtemelen eleme ve ölçme sırasında havaya karışıyorlar. Bu işi yapan işçilerin hemen tümünde nefes darlığı ve kaşeksi var. Nadiren ileri yaşa kadar yaşayabiliyorlar.

Ramazzini da capri B. De Morbis Artificum Diatriba, 1713. Translation. Chicago (IL): University of Chicago Press; 1940.

1875 yılında İzlanda’da Jon Finsen tarafından ‘heykataar’ ismiyle tanımlanmıştır.

Schullian D. J History Med Allied Sci 1982; 37:440-443.

200 yıl sonra… Campbell küflü saman tozuna maruz

kalan çiftçilerde oluşan HP’ni ayrıntılarıyla tanımladı. Campbell J. Br J Ind Med 1932

Birkaç yıl sonra… Pickles HP’nin bu spesifik formuna “çiftçi

akciğeri” adını verdi. Pickles WW. Farmer’s Lung. Public Health (Lond)1944

1941: Jamison ve Hopkins- Bagasoz(is) Jamison SG, Hopkins J. N Ore Med Surg 1941; 93: 580-582.

1960: Pearsall ve ark.- Kuş besleyicisi hast. 1970: Banaszak ve ark.- Büro memurlarında

HP

Hipersensitivite Pnömonisinde Etkenler

Mantar ve bakteriler

AmiplerHayvan proteinleriBöcek proteinleriKimyasallarBilinmeyenler

Etkenler

Gram (-) bakterilerin lipopolisakkaridleri (Endotoksinler)

Gram (+) bakterilerin lipoteikoik asidi

Mantarların glukanlarıMayaların zimozanı

Tarım Çalışanlarının HP

Hastalık Antijen Kaynak

Çiftçi akciğeri Faeni rectivirgula Küflü saman, tahıl, silo

Bagasozis Thermoactinomyces vulgaris

Küflü şeker kamışı

Mantar işçisi a. Thermoactinomyces sacchari

Küflü mantar gübresi

Suberozis Thermoactinomyces viridis, Penicillium glabrum

Küflü şişe mantarı

Malt işçisi a. Aspergillus fumigatus/flavatus

Küflü arpa

Peynir yıkayıcısı a. Penicillium casei, Aspergillus clavatus

Küflü peynir

Tarım Çalışanlarının HP

Hastalık Antijen Kaynak

Gübreci akciğeri

Thermoactinomyces vulgaris, Aspergillus

Gübre

Tütün üreticisi a. Aspergillus türleri Tütün bitkisi

Şarap üreticisi a. Botrytis cincrea

Küflü üzüm

Bağ ilaçlayıcısı a. Bakır sülfat Bordo karışımı

Değirmenci akciğeri Sitophilus granarius (Buğday biti)

Tozlu-kontamine tahıl

Sera akciğeri Aspergillus ve Penicillium türleri, Cryptostroma corticale

Sera toprağı

Tarım Çalışanlarının HP

Hastalık Antijen Kaynak

Maple bark disease(Akçaağaç kabuğu h.)

Cryptostromacorticale

Kontamineakçaağaç kabuğu

Sequoisis Graphium türleri,Pullularia türleri

Kontamine kızılağaç tozu

Ağaç tozu HP Bacillus subtilisAlternaria

Kontamine ağaçtozu

Ağaç pulpı işçisi h. Alternaria türleri Kontamine ağaçpulpı

Ağaç budayıcısı h. Rhizopus ve Mucortürleri

Kontamine ağaçyongaları

Orman işçisi(Oduncu)

Penicillium türleri Akçaağaç, Meşe

Tarım Çalışanlarının HPHastalık Antijen Kaynak

Soya fasülyesi a. Soya fasülyesi kabuğuantijenleri

Hayvan yemlerindekisoya fasülyesi

Patates eleyicisi a. Faeni rectivirgula,Thermoactinomycesvulgaris, Aspergillustürleri

Patateslerinetrafındaki küflüçimen

Kahve işçisi akciğeri ? Taze kahve tozu

Çay üreticisi a. ? Çay bitkisi

Tarım Çalışanlarının HP

Hastalık Antijen Kaynak

Güvercin besleyicisi a. Kuşların dışkı, tüy veserumu

Güvercin, tavuk,hindi, muhabbetkuşu, papağan

Balık yemi işçisi a. Balık yemi Balık yemi tozu

Kürkçü akciğeri Hayvan kürkü tozu Hayvan postu

Hayvan besleyicisi /Laboratuvar işçisi a.

Fare, kemirgenler İdrar, serum, tüyproteinleri

Sigara ve HP

Sigara HP’nden korur!Alveoler makrofajlar

tarafından antijen sunumunu bozar.

T hücresi fonksiyonunu bozar, Th/Ts oranını azaltır.

Sigara içenlerde akut inflamatuar yanıt baskılanır. ANCAK sigara içen HP’li olguların sağ kalımları

daha kısadır.

Sigara ve HPHastalık akciğer

parankimini etkilerse Çiftçi Akciğeri

Hava yolunu etkilerse Kronik Bronşit

Çiftçi akciğeri olan olguların %50’sinde kronik bronşit

Yaş ve sigara içiminden bağımsız Depierre, Dalphin,et al. Thorax 1988.

Çalışma sonuçları çelişkili Dalphin, Depieuvre, et al. Br J Ind Med 1993.

Çiftçi Akciğerinin Prevalansı

Ülkeden ülkeye değişir

Yerel iklim koşullarıMevsimlerCoğrafi özelliklerYerel alışkanlıklarYerel üretim özellikleri

Tanı kriterleri uniform değil!

Aşırı yağışlı ilkbahar ve uzun ve sert geçen kış sonunda hayvanların balyalanmış samanla beslenmesi

HP Patogenezi

Tetikleyici faktör(inducing factor)

Normal akciğer Subklinik alveolit

İnflamasyon

İlerletici faktörler(progression factors)

Arttırıcı faktör(promoting factors)

Fibrozis

Geriletici faktör(regression factors)

Normal onarım

Arttırıcı (Promoting) faktörler (1)

Konakçıya bağlı (genetik) MHC Class II TNF-α uygunsuz immün yanıt anormal kollajen metabolizması

Çevresel böcek öldürücü (insecticide) yabani ot öldürücü (herbicide) viral enfeksiyonlar

Arttırıcı (Promoting) faktörler (2)

Hormonal postpartum dönemde HP

Antijene maruziyetin devamıTedavi eksikliği

İlerletici (progression) faktörler

Aşırı nötrofil trafiğiMatriks metaloproteinazlarKollajen sentezi Kollajenolitik aktivite Fibroblast büyüme faktörlerinin

aşırı salınması

Geriletici (regression) faktörlerKonakçıya bağlı

T hücresi bağımlı immünregülatuar süreçler

Antiinflamatuar mekanizmalarAntioksidan enzimlerAntiproteazlar

Antijenden kaçınmaSteroid kullanımı

Akut Kronik

Hipersensitivite Pnömonisi

A.non-progresif(İntermittan) Antijenden uzaklaşılınca kendiliğinden iyileşir.

K. non-progresifSemptomlar tedaviyle/kendiliğinden

stabilleşir/iyileşir/kaybolur.

Selman M. Hypersensitivity penumonitis In: Schwartz, King eds. Interstitial Lung Disease, 2004

A. progresif (Subakut)Antijendenuzaklaşma+ Kortikosteroid

K. ProgresifDiffüz fibrozis

HP Patogenezi

Akut olgu: İmmün kompleks

aracılı immün yanıt Nötrofil kaynaklı

toksik O2 metabolitleri

Proteazlar

Akut progresif/kronik olgu: T hücresi aracılı immün yanıt Akciğer dokusunda CD8+ T

hücreleri Proinflamatuar sitokinler Oksidanlar Proteazlar

HP Kliniği (Akut)

Ateş, titreme, kırıklıkBaş, eklem, kas ağrısıDispneGöğüste sıkışma hissiKuru öksürükAz miktarda balgamNadiren hemoptizi

Ani ve yoğun maruziyetten 4-6 (8) saat sonra,

24-48 saat içinde semptomlar geriler, aynı antijene maruz kalındığında tekrarlar.

HP Kliniği (Subakut/Kronik)

Progresif efor dispnesiKırıklık, iştahsızlık,

kilo kaybıÖksürükMukoid balgam

Semptomlar aylar-yıllarca sürer

Tedavi edilmeyen subakut olgular kronik kr. kor pulmonale

Kronik olgular akut atak tanımlayabilir.

Uzun süreli, düşük yoğunlukta maruziyetten günler-haftalar sonra

Fizik inceleme bulguları

TakipneBibaziler rallerSibilan ronküs, wheezingSağ kalp yetmezliği bulgularıÇomak parmak

HP’nde P-A akciğer grafisi

Normal A.non-progresif

Geçici yaygın buzlu-cam

Konsolidasyon A.progresif

İnce nodüler/ retikülonodüler

Buzlu-cam K.non-progresif

Retiküler K.progresif

Bal peteği (İnterstisyumda kalınlaşma+kistik alanlar)

Akut HP: Yaygın buzlu cam görünümüSelman M. Hypersensitivity pneumonitis In: Schwartz, King Interstitial Lung Disease, 2004

HP’nde P-A akciğer grafisi

Normal A.non-progresif

Geçici yaygın buzlu-cam Konsolidasyon

A.progresif İnce nodüler/

retikülonodüler Buzlu-cam

K.non-progresif Retiküler

K.progresif Bal peteği (İnterstisyumda

kalınlaşma+kistik alanlar) Akut progresif (subakut) HP: Buzlu cam + retiküler ve nodüler görünümSelman M. Hypersensitivity pneumonitis In: Schwartz, King Interstitial Lung Disease, 2004

HP’nde P-A akciğer grafisi

Normal A.non-progresif

Geçici yaygın buzlu-cam Konsolidasyon

A.progresif İnce nodüler/

retikülonodüler Buzlu-cam

K.non-progresif Retiküler

K.progresif Bal peteği

(İnterstisyumda kalınlaşma+kistik alanlar)

Kronik HP: kaba retikülonodüler görünüm, PHTSelman M. Hypersensitivity pneumonitis In: Schwartz, King Interstitial Lung Disease, 2004

HP’nde P-A akciğer grafisi

Hiler/mediastinal LAP nadir- tanıyı reddettirmez

Plevra sıvısı/ kalınlaşması nadir

Cilt altı amfizemi (bronşiolit+lobüler aşırı havalanma sonucunda)

Buzlu-cam görünümü daha çok alt zonlarda

Diğer bulguların yer tercihi yok

HP’nde YRBT A.non-progresif

Yaygın buzlu-cam Yama şeklinde /

yaygın konsolidasyon A.progresif (Subakut)

Akuttaki bulgular+ Küçük nodüler

K.non-progresif Nodüler patern İnce/kaba retiküler

patern K.progresif

Bal peteği (İnterstisyumda kalınlaşma+kistik alanlar)

Akut HP: Buzlu cam görünümüSelman M. Hypersensitivity pneumonitis In: Schwartz, King Interstitial Lung Disease, 2004

HP’nde YRBT A.non-progresif

Yaygın buzlu-cam Yama şeklinde / yaygın

konsolidasyon A.progresif

(Subakut) Akuttaki bulgular+ Küçük nodüler

K.non-progresif Nodüler patern İnce/kaba retiküler

patern K.progresif

Bal peteği (İnterstisyumda kalınlaşma+kistik alanlar)

Akut progresif (subakut) HP: Buzlu cam görünümü+mikronodüllerSelman M. Hypersensitivity pneumonitis In: Schwartz, King Interstitial Lung Disease, 2004

HP’nde YRBT (akut progresif)

Küpeli E, Karnak D, Kayacan O, Beder S. Clues for the differential diagnosis of hypersensitivity pneumonitis as an expectant variant of DPLD Postgrad Med J 2004; 80: 339-345.

HP’nde YRBT A.non-progresif

Yaygın buzlu-cam Yama şeklinde / yaygın

konsolidasyon A.progresif (Subakut)

Akuttaki bulgular+ Küçük nodüler

K.non-progresif Nodüler patern İnce/kaba retiküler

patern K.progresif

Bal peteği (İnterstisyumda kalınlaşma+kistik alanlar)

Kronik HP: Buzlu cam görünümü,nodüller, retiküler görünümSelman M. Hypersensitivity pneumonitis In: Schwartz, King Interstitial Lung Disease, 2004

HP’nde YRBT (kr.non-progresif)

Küpeli E, Karnak D, Kayacan O, Beder S. Clues for the differential diagnosis of hypersensitivity pneumonitis as an expectant variant of DPLD Postgrad Med J 2004; 80: 339-345.

HP’nde YRBT (kr.non-progresif)

Küpeli E, Karnak D, Kayacan O, Beder S. Clues for the differential diagnosis of hypersensitivity pneumonitis as an expectant variant of DPLD Postgrad Med J 2004; 80: 339-345.

HP’nde YRBT (kr.non-progresif)

Küpeli E, Karnak D, Kayacan O, Beder S. Clues for the differential diagnosis of hypersensitivity pneumonitis as an expectant variant of DPLD Postgrad Med J 2004; 80: 339-345.

HP’nde YRBT A.non-progresif

Yaygın buzlu-cam Yama şeklinde / yaygın

konsolidasyon A.progresif (Subakut)

Akuttaki bulgular+ Küçük nodüler

K.non-progresif Nodüler patern İnce/kaba retiküler

patern K.progresif

Bal peteği (İnterstisyumda kalınlaşma+kistik alanlar)

Kronik progresif HP: Buzlu cam ve bal peteği görünümü, retiküler görünümSelman M. Hypersensitivity pneumonitis In: Schwartz, King Interstitial Lung Disease, 2004

Akciğer fonksiyonları

•Restriktif solunum bozukluğu•Vital kapasitedeki azalma total akciğer kapasitesindekine göre belirgin

•DLco eforla oluşan arteryel desatürasyonun erken ve duyarlı bir belirteci•Hipoksemi: egzersizle•Normo/hipokapni•P (A-a) O2

Solunum fonksiyon testleri

•Akut intermittan: restriktif, öncesinde obstrüktif•Akut progresif/kronik: restriktif, maruziyet devam ederse akciğer fonksiyonları hızla bozulur

•Bronşiolit küçük havayolu obstrüksiyonu•Bronş hiperreaktivitesi•Fibrozis + kistik-amfizematö değişiklikler SFT’nde restriktif+obstrüktif

HP ve DPLD’li olgularda FEV1 ve FVC

PATIENTS

DPLDHP

FV

C (

%)

140

120

100

80

60

40

20

PATIENTS

DPLDHP

FE

V1

(%)

140

120

100

80

60

40

20

0

Küpeli E, Karnak D, Kayacan O, Beder S. Clues for the differential diagnosis of hypersensitivity pneumonitis as an expectant variant of DPLD Postgrad Med J 2004; 80: 339-345.

İnhalasyon provokasyonu

•Ortam provokasyonu / kontrollü antijen inhalasyonu•Standardize edilmemiştir!•Provokasyondan sonra hemen/ saatler sonra yanıt•Ateş, kırıklık, baş ağrısı•Akciğer bazallerinde raller•FVC’de düşüş (%16)•Radyolojik bulgular•BAL bulguları

Kan incelemeleri

AkutNötrofilik lökositozLenfopeni

KronikLökosit sayısı normal

ERH CRPİmmün komplekslerIgGIgM

Spesifik antikorlarSerumda IgG yapısında presipitan antikorlarAsemptomatik olguların %10-50’sinde +TANI KOYDURMAZ !(-) bulunması tanıdan uzaklaştırır.

BAL bulguları

Akut: Nötrofil Subakut/kronik

Lenfosit CD4/CD8 oranı Köpüksü makrofajlar Plazma hücreleri %0.1-

2 CD4/CD8 oranı değişik çalışmalarda farklı !

Costabel U.Atlas der bronchoalveolaeren Lavage

HP patolojisiAkut

bilgilerimiz az interstisyel inflamasyon Ig ve compleman

depolanması hafif obstrüktif

bronşiolit

Kronik interstisyel fibrozis alveoler septal

kalınlaşma

Akut progresif (subakut) granülomatöz

interstisyel pnömoni terminal bronşiol

parankime İnterstisyel+luminal

alveolit, alveoler eksuda,nekroz göstermeyen granülomlar

bronşiolit

HP patolojisi

HP patolojisi

Tanı

•Maruziyet öyküsü ve spesifik antikor (+)•BAL lenfositleri %40•İAH kliniği•YRBT’de konsolidasyon (-), buzlu cam+ santrlobüler nodüller•İnhalasyon provokasyonu (+) / uyumlu hisyopatolojik bulgular

Ayırıcı tanı

•Akut •Grip•Atipik pnömoni•Organik toz toksik sendromu

•Akut progresif (subakut)/ kronik

•Granülomatöz akciğer hastalıkları

•Tüberküloz•Sarkoidoz

•İPF

Majör Kriterler - Minör Kriterler

•Uyumlu öykü, antijen ekspozisyonu sonrası saatler içinde kötüleşme•Antijen ekspozisyonun kanıtlanması, çevrenin incelenmesi, serum presipitinleri ve/veya BAL sıvısında antikor •PA Akciğer grafisinde ve BT’de uyumlu değişiklikler •BAL sıvısında lenfositoz•Uyumlu histolojik bulgular•Nonspesifik/spesifik bronş provokasyon testi pozitifliği

Bazallerde raller

DLCO ↓

Arteriyel hipoksemi

(istirahat/egzersiz)

4 majör +

en az 2 minör

Schuyler M. Hypersensitivity pneumonitis In: Baum’s Textbook of Pulmonary Dis. 2004

Tedavi

ERKEN TANIANTİJENDEN UZAKLAŞMA

Korunma•İş değiştirme•Maske/respiratör•Uygun ventilasyon•Endüstriyel hijyen

Kortikosteroid•1mg/kg/gün 1ay•10-15 mg/gün idame•klinik ve/veya fonksiyonel iyileşmede tedavi kesilir

•İnhaler steroid ? •Hava yolu aşırı duyarlığı varsa•Lipozom kaplı deksametazon, •siklosporin , lipoksijenaz inhibitörleri

Prognoz

Akut Mortalite %1Terarlayan

maruziyete rağmen iyileşme

KronikHava yolu

obstrüksiyonuAmfizemFibrozisSağ kalım oranı

Sonuç

Neden ülkemizden bildiri yok/az ?

Çiftçi akciğeri ülkemizde yok ! Hekimlerimiz bu hastalığı tanımıyor

Çözüm önerisi“Çok merkezli, epidemiyolojik çalışma

ve eğitim”