CIGNA DENTAL PPO...PPO | Guía de referencia para consultorios dentales 2 Bienvenido a la Red Cigna Dental PPO Valoramos su participación como dentista de la red y nos esforzaremos

CIGNA DENTAL PPOGuía de referencia para consultorios dentales

Ofrecido por: Cigna Health and Life Insurance Company o Connecticut General Life Insurance Company.

552684SP m 04/16

1PPO | Guía de referencia para consultorios dentales

Índice

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2

Bienvenido a la Red Cigna Dental PPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2

Beneficios para Dentistas de la red . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

Fuente de pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

Servicios gratuitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

Soluciones para profesionales de la salud dental de Cigna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

Herramienta de presentación de acreditaciones en línea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

Sitio web para Profesionales de atención médica de Cigna (CignaforHCP .com) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

Transferencia electrónica de fondos (depósito directo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

Envío electrónico de reclamos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

Respuesta de voz interactiva (IVR): tecnología de reconocimiento de voz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Solicitud de suministros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Capacitación y recursos sobre competencia cultural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Descripciones de los planes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Planes y programas dentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Programa de ahorros de la Red dental (DNSP)/Contención de costos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Programas opcionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Programa Cigna Network Rewards Program . . . . . . . . . . 12

Oral Health Integration Program de Cigna Dental . . . 13

Procedimientos administrativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Verificación de la elegibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Envío de reclamos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Coordinación de beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Aviso importante: Envío de tarifas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Servicios de interpretación para participantes que no hablan inglés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Pautas de Cigna para el envío de reclamos con material adjunto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Pautas de facturación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Compensación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Disposición sobre beneficios alternativos . . . . . . . . . . . . . . 20

Pautas profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Condiciones para la participación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Mantenimiento de registros de pacientes . . . . . . . . . . . . . . . 21

Pautas de participación en los planes dentales . . . . . . 24

Supervisión de la calidad y la utilización . . . . . . . . . . . . . 27

Requisitos de presentación de acreditaciones para profesionales de atención dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Supervisión de la utilización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Consultas/quejas de los Miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Encuestas a los Miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Encuestas a profesionales de la salud dental . . . . . . . . . . 29

Apelaciones de profesionales de la salud dental . . . . . 29

Revisiones en el consultorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Políticas y procedimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Recomendación de especialistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Atención de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Información general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

Control de infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Tarjeta de débito de Cigna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Varios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Servicios no cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

¿Qué significa esto para usted? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Información de contacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36


Bienvenido a la Red Cigna Dental PPOValoramos su participación como dentista de la red y nos esforzaremos por convertirnos en su aliado para ayudarle a alcanzar el éxito . Nuestra filosofía destaca la importancia de la odontología preventiva y la intervención precoz en el proceso de enfermedad . Consideramos que este enfoque beneficia tanto al paciente como al dentista . Sabemos que un programa de atención dental administrada exitoso se construye sobre la base de relaciones a largo plazo, recompensas mutuas y metas en común: Un compromiso con la práctica de la buena odontología, respeto de su libertad de ejercicio de un criterio profesional sensato y atención de calidad en un entorno contenedor para los pacientes .

Como Dentista participante de la Red Cigna Dental PPO, usted tendrá acceso a muchos recursos, entre los que se incluyen un Equipo de administración de la red dental a tiempo completo, el sitio web para Profesionales de atención médica de Cigna (CignaforHCP.com) y representantes de servicio al cliente con experiencia . También podrá aprovechar herramientas tales como el envío electrónico de reclamos y la transferencia electrónica de fondos (depósito directo) para que le paguen más rápido que con los métodos tradicionales .

Tenga en cuenta que esta Guía de referencia para consultorios dentales modifica el Acuerdo para dentistas de la red, en tanto dicho Acuerdo haga referencia a la guía . Si existe alguna diferencia entre el Acuerdo y este documento, los términos y definiciones de esta guía reemplazarán los del Acuerdo . Asegúrese de consultar su Acuerdo para dentistas de la red para conocer información específica relacionada con su sociedad con Cigna . Determinadas políticas pueden variar según las reglamentaciones del estado .

Cigna satisface las necesidades de cobertura dental de millones de personas . Miles de compañías y otros grupos nos han elegido para proporcionar cobertura dental a sus empleados . Nuestra experiencia y nuestra filosofía innovadora permiten que usted pueda contar con que nosotros seguiremos atrayendo afiliados y construyendo relaciones gratificantes con dentistas como usted .

Nos importan su opinión y sus experiencias con Cigna, y contamos con un equipo experimentado para ayudarles a usted y su personal . Nos interesan sus ideas respecto de temas tales como tecnología, materiales, criterios de supervisión de la calidad y revisión de la utilización, procedimientos de administración de la salud dental y otras cuestiones de interés para usted . No dude en compartir sus ideas con su Administrador de la red . Llame a nuestra Unidad de Servicios para Proveedores de Cigna Dental al 800.Cigna24 (800.244.6224) . Confiamos en su participación y valoramos sus comentarios . Gracias por participar en la Red Cigna PPO .

Introducción


Fuente de pacientesAl participar en la Red Cigna PPO, usted tendrá:

› La oportunidad de aumentar su flujo de pacientes y recibir la compensación de los miembros de Cigna que elijan su consultorio .

› La posibilidad de que aumenten las recomendaciones de pacientes de miembros satisfechos de Cigna .

› La oportunidad de promocionar su consultorio a muchos posibles nuevos pacientes de su área sin costo alguno .

Como miles de compañías ofrecen Cigna a sus empleados, nuestra relación con estas compañías le dará muchísimas oportunidades para hacer crecer su base de pacientes .

Servicios gratuitosA través de un acuerdo de licencia con Brighter, Inc ., los dentistas de la red obtienen acceso a servicios gratuitos de Brighter .

Brighter Profile™

Su perfil Brighter Profile gratuito resalta las fortalezas de su consultorio y hace que le resulte más fácil conectarse con los afiliados de Cigna Dental .

Brighter Score™

Brighter Score es un componente de Brighter Profile . Está diseñado para satisfacer las necesidades de los pacientes que desean más información, a la vez que le brinda la oportunidad de maximizar su Brighter Score, asegurándose de que esté basado en información precisa, integral y en continuo crecimiento .

Brighter Schedule™

Brighter Schedule ofrece una forma práctica de programar las citas y recordatorios de citas automatizados para los pacientes que son afiliados de Cigna Dental, y ayuda a mejorar la eficiencia administrativa de su consultorio .

Active su Brighter Profile gratuito hoy mismo en providers.brighter.com .

Sitio web para Profesionales de atención médica de Cigna (CignaforHCP.com)

800.Cigna24(800.244.6224)

Beneficios para Dentistas de la red


Cigna ofrece múltiples soluciones para ayudarle a manejar con eficiencia los detalles administrativos de la atención médica .

Herramienta de presentación de acreditaciones en líneaLa herramienta de registro de acreditaciones en línea de Cigna automatiza el proceso de presentación de acreditaciones . Esta herramienta le permite completar, firmar y enviar todos los documentos necesarios en forma electrónica . Esto incluye la posibilidad de cargar las acreditaciones necesarias para participar en la Red de Cigna . Esta herramienta brinda eficiencia a su consultorio, al eliminar el proceso manual en papel, para que pueda empezar a atender de manera más rápida y eficaz . Envíe un mensaje de correo electrónico a [email protected] para obtener más información o llame a la Unidad de Servicios para Proveedores de Cigna Dental al 800.Cigna24 (800.244.6224) .

Sitio web para Profesionales de atención médica de Cigna (CignaforHCP.com)CignaforHCP.com le permite aprovechar su tiempo al máximo al acercarle las herramientas más modernas para manejar las tareas administrativas de la atención dental . Este sitio ofrece acceso seguro, fácil y cómodo para:

› Verificar la información sobre elegibilidad y beneficios de sus pacientes

› Ver los detalles de los reclamos e información sobre el pago

› Inscribirse en la transferencia electrónica de fondos y efectuar cambios

› Descargar e imprimir:

— Informes de consultorios dentales, incluidos avisos de depósito directo (disponibles el mismo día que el pago electrónico)

— Guías de referencia para consultorios dentales y formularios más usados

› Ver los proveedores y descuentos del programa Cigna Network Rewards Program®

También puede obtener más información sobre cómo usar un proveedor de intercambio electrónico de datos (EDI, por sus siglas en inglés) para eliminar los reclamos en papel y enviar sus reclamos en forma electrónica .

Cómo registrarseHay dos maneras de registrarse en CignaforHCP.com .1. Registrarse directamente en el sitio web*. Si su consultorio no tiene un administrador primario

para el sitio web, debe ir a CignaforHCP.com > Register Now (Registrarse ahora) y completar el

formulario de registro .*2. Obtener acceso a través del administrador

primario del sitio web. Si alguien de su consultorio dental ya está registrado

en CignaforHCP.com y ha sido designado como administrador primario del consultorio para el sitio web, podrá brindarle acceso inmediato, completo y seguro al sitio web . Para asignar el acceso al sitio, el administrador debe iniciar sesión en CignaforHCP.com > e ingresar en Working With Cigna (Trabajar con Cigna) > Modify Existing Users/Add New Users (Modificar usuarios existentes/Agregar usuarios nuevos) .

Una vez que complete la información requerida, el administrador recibirá una identificación y una contraseña provisorias, que le podrá dar a usted .

Cómo asignar niveles específicos de acceso al personalSu consultorio puede restringir o ampliar el acceso a CignaforHCP.com para determinados miembros del personal, según sea necesario . Por ejemplo, es posible que determinados empleados necesiten tener acceso completo a las funciones del sitio web, mientras que otros pueden necesitar un acceso más limitado, como a la elegibilidad de los pacientes o los detalles sobre los beneficios únicamente . El administrador primario de su consultorio puede asignarle un nivel específico de acceso a cada usuario . Para eso, debe iniciar sesión en CignaforHCP.com e ingresar en Working With Cigna (Trabajar con Cigna) > Modify Existing Users/Add New Users (Modificar usuarios existentes/Agregar usuarios nuevos) .

Transferencia electrónica de fondos (depósito directo)Mejore el flujo de trabajo y la productividad de su consultorio, y acorte el ciclo de pago inscribiéndose en la transferencia electrónica de fondos (EFT, por sus siglas en inglés) . Cuando se utilizan juntos, la EFT y el aviso de remisión electrónica de fondos (ERA, por sus siglas en inglés) pueden ayudar a eliminar los trámites de los pagos de reclamos y mejorar su flujo de fondos: ya no tendrá que esperar a que se compensen los fondos de los cheques en papel .

Soluciones para profesionales de la salud dental de Cigna

* Nota importante: Para poder ver de inmediato la elegibilidad de los pacientes e información sobre los beneficios, debe ingresar el número del Seguro Social del dentista y la fecha de nacimiento en los campos opcionales. De lo contrario, el uso del sitio web será limitado hasta que reciba una llamada de Cigna para verificar su información y brindarle acceso completo.


› Si su TIN, dirección de facturación o cuenta bancaria cambia, debe enviar una solicitud de cambio . Para ello, inicie sesión en el sitio web para Profesionales de atención médica de Cigna (CignaforHCP.com) > Working with Cigna (Trabajar con Cigna) > Manage EFT Settings (Administrar datos de la EFT)

› En este momento, la EFT no está disponible para pagos asociados con pacientes que tienen tarjetas de identificación de GWH-Cigna o “G”

Inscribirse en la EFT: dos opciones› Inscríbase en la EFT y administre las cuentas de

EFT directamente con Cigna iniciando sesión en CignaforHCP.com > Working with Cigna (Trabajar con Cigna) > Enroll in Electronic Funds Transfer (EFT) Options (Inscribirse en las opciones de transferencia electrónica de fondos [EFT])

› Inscríbase en la EFT con múltiples pagadores, incluida Cigna, usando el sitio web del Consejo para la Atención Médica de Calidad Asequible (CAQH, por sus siglas en inglés): https://solutions .CAQH .org

¿Todavía no se registró en el sitio web para Profesionales de atención médica de Cigna?Ingrese en CignaforHCP.com y haga clic en Register Now (Registrarse ahora) .Para ver instrucciones paso a paso para registrarse, ingrese en CignaforHCP.com y haga clic en Learn How to Register (Cómo registrarse) .

Acorte el ciclo de pago. Inscríbase en la EFT y el ERA hoy mismo.› Para inscribirse en el ERA, comuníquese con su

proveedor de EDI› Para obtener más información, inicie sesión en

CignaforHCP.com > Resources (Recursos) > eCourses (Cursos electrónicos) o llame al 800.Cigna24 (800.244.6224)

Informes en líneaUsted podrá acceder a todos sus informes dentales en CignaforHCP.com . Haga clic en Payments (Pagos) (Claim Payment Reports [Informes de pago de reclamos]) o en Reports (Informes) (Office Management and Financial Reports [Informes financieros y sobre administración del consultorio]) . Los informes de pago de reclamos, los informes sobre administración del consultorio y los informes financieros están disponibles, esté o no inscrito en la EFT .› Para que todos sus pagos se agrupen según su NPI

de facturación y el consultorio dental del reclamo presentado, visite CignaforHCP.com > Working With Cigna (Trabajar con Cigna) > Manage EFT Settings (Administrar datos de la EFT) y actualice sus preferencias de agrupamiento de pagos

¿Qué es EFT?Una EFT, o depósito directo, deposita electrónicamente la tarifa del servicio y los pagos capitados de un reclamo directamente en su cuenta bancaria .

Beneficios de inscribirse en la EFT› Se elimina el envío por correo y la manipulación

de cheques en papel› Puede acceder a los fondos el mismo día del depósito,

lo que puede aumentar la eficiencia y mejorar el flujo de fondos

› Puede ver en línea un informe de remisión por separado para cada depósito, que le mostrará:— La transacción del depósito— Detalles sobre los reclamos procesados— Los pagos incluidos en esa transferencia de fondos

› Puede conciliar fácilmente los pagos utilizando un único número de seguimiento de remisión:— Pídale a su banco que le brinde la información

relacionada con los pagos del campo 3 del registro 7 en el informe de EFT que ellos le envían

— “Reference Identification Field” (Campo de identificación de referencia o TRN02) de su ERA

— Número ubicado del lado derecho de la primera página de su informe de pago de reclamos en línea

Opciones de agrupamiento de pagosElija entre dos opciones para recibir sus pagos:› Por consultorio dental: Todos sus reclamos se

agruparán en un único pago basado en su consultorio dental

› Por Identificador nacional de proveedores (NPI, por sus siglas en inglés): Todos sus reclamos se agruparán en un único pago para el NPI de cada “Proveedor que emite la factura” del reclamo presentado, para cada consultorio dental— El agrupamiento del ERA o informe de pagos

se hará por Número de identificación tributaria (TIN, por sus siglas en inglés) o NPI, según su preferencia de agrupamiento de pagos con su proveedor de EDI .

— Puede elegir una cuenta bancaria diferente para el NPI de cada “Proveedor que emite la factura”

Pautas de inscripción en la EFT› Para los depósitos en cuenta de ahorros, verifique si

su banco acepta EFT› El proceso de inscripción normalmente demora de

dos a cuatro semanas› Si usa más de un TIN, debe completar un formulario

de inscripción por separado para cada TIN

Soluciones para profesionales de la salud dental de Cigna (continuación)


Otros proveedores de EDI: Para conectarse en forma electrónica con un proveedor de EDI, solo necesita una computadora y una impresora . Los costos varían según el proveedor del sistema de administración de consultorios o centro de intercambio de información . Es posible que algunas compañías de software de administración de consultorios ofrezcan el envío de reclamos gratis durante los primeros tres a seis meses . Visite Cigna.com/EDIvendors para obtener más información .Usando la identificación de pagador 62308, puede enviar en forma electrónica todos los reclamos y las citas médicas al mismo tiempo: Indemnity, DPPO y DHMO . Esto incluye las citas de odontología general y de especialidad .Los reclamos de COB primarios y secundarios deben enviarse a Cigna en forma electrónica .

Envíe las radiografías en forma electrónica con descuentoPuede enviar las radiografías y otros materiales adjuntos en forma electrónica a través de FastAttach® de National Electronic Attachment (NEA) . NEA ofrece un descuento a los suscriptores de Cigna Dental .Los descuentos de FastAttach están disponibles a través del programa Cigna Network Rewards Program . Para obtener más información sobre Cigna Network Rewards, visite CignaforHCP.com > Resources (Recursos) > Dental Resources (Recursos dentales) > Cigna Network Rewards Program .Para comunicarse directamente con NEA, visite www .nea-fast .com o llame al 800 .782 .5150 .

Ahorre tiempo: envíe sus reclamos en forma electrónicaPara obtener más información sobre el envío electrónico de reclamos con Cigna, inicie sesión en el sitio web para Profesionales de atención médica de Cigna en CignaforHCP.com > Resources (Recursos) > eCourses (Cursos electrónicos) o llame al 800.Cigna24 (800.244.6224) . ¿No está registrado para usar el sitio web? Ingrese en CignaforHCP.com y haga clic en Register Now (Registrarse ahora) .Nota: Para los reclamos sin fechas de servicio, en la transacción 276/277 aparecerá en forma predeterminada la fecha de procesamiento .Si tiene alguna pregunta acerca de los reclamos enviados a través de su centro de intercambio de información, comuníquese directamente con el centro . Si tiene alguna pregunta sobre el procesamiento de reclamos de Cigna, llame a Servicio al cliente al 800.Cigna24 (800.244.6224) .

› El método que elija para agrupar sus pagos de EFT (por TIN o NPI) debe coincidir con el usado para agrupar sus ERA . Comuníquese con su proveedor de EDI para efectuar cambios en sus ERA

› Si su TIN, NPI, dirección de facturación o cuenta bancaria cambia, debe enviar una solicitud de cambio . Para ello, inicie sesión en CignaforHCP.com > Working with Cigna (Trabajar con Cigna) > Manage EFT Settings (Administrar datos de la EFT)

› La NPI de facturación presentada en su(s) reclamo(s) se incluye en el campo Provider Summary (Resumen de proveedores) (TS3) para ayudarle a conciliar fácilmente su pago

Envío electrónico de reclamosEnviar los reclamos dentales en forma electrónica puede ayudarle a ahorrar tiempo y dinero, y mejorar la precisión del procesamiento de reclamos . Usar una de las opciones de EDI de Cigna le permite enviar, ver y hacer un seguimiento de los reclamos: sin enviarlos por fax, imprimirlos ni enviarlos por correo . Toda está ahí mismo, en su escritorio .

Beneficios de enviarle los reclamos a Cigna en forma electrónica› Envío de reclamos más rápido, incluidas las citas

de DHMO› Recibir los pagos más rápido› Reclamos más precisos: se reduce la posibilidad de

que se produzcan errores y de que falten datos› Hacer el seguimiento de los reclamos recibidos

electrónicamente, que se archivan automáticamente antes de procesarlos

› Ahorrar el tiempo que se pierde en volver a enviar reclamos, ya que los reclamos incompletos o inválidos pueden revisarse y corregirse en línea

› Visualizar los informes sobre el estado de los reclamos, hacer el seguimiento y controlarlos

› Enviar rápido los reclamos de coordinación de beneficios (COB, por sus siglas en inglés) primarios y secundarios, reducir los trámites y eliminar los gastos de impresión y franqueo postal

Cómo enviar reclamos en forma electrónicaTiene dos opciones para enviar reclamos en forma electrónica a Cigna: conectarse directamente con Cigna usando Post-n-Track®, o a través de otros proveedores de EDI .Post-n-Track: El servicio de Internet Post-n-Track está disponible sin costo para los profesionales de atención médica . Para inscribirse, comuníquese con Post-n-Track al 860 .257 .2030, o visite www .Post-n-Track .com/Cigna .



Consulta de reclamos y seguimientoPuede consultar sobre el estado de sus reclamos a través de diversos métodos: La transacción de EDI 276/277, el sitio web para Profesionales de atención médica de Cigna en CignaforHCP.com, nuestro sistema de respuesta de voz interactiva o hablando por teléfono con un representante de servicio al cliente . Se necesita el NPI para las transacciones de EDICuando envíe reclamos o citas médicas en forma electrónica, o transmita otras transacciones electrónicas, deberá incluir su Identificador nacional de proveedores (NPI, por sus siglas en inglés) . La inclusión del NPI ha sido un requisito de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés) desde mayo de 2008 . Además, el TIN (Número de identificación del empleado o número del Seguro Social) del proveedor que emite la factura debe enviarse en los reclamos electrónicos . A partir de mayo de 2005, el Sistema Nacional de Enumeración de Planes y Proveedores (NPPES, por sus siglas en inglés), una entidad creada por el Gobierno Federal, comenzó a emitir NPI a aquellos profesionales de atención médica que los solicitaran y cumplieran con los requisitos para recibirlos . Para obtener información general acerca del NPI y el proceso de solicitud del NPI, visite www .cms .hhs .gov/apps/npi/npiviewlet .asp, en la página web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid . Para solicitar un NPI en línea, visite www .nppes .cms .hhs .gov/NPPES/Welcome .do .Códigos de la ADA y transacciones electrónicasLas reglamentaciones federales de la HIPAA exigen el uso exclusivo de los códigos del último Código de Procedimientos y Nomenclatura Dental (CDT) para transacciones de reclamos electrónicos . Dado que la Asociación Dental Estadounidense (ADA, por sus siglas en inglés) ha anunciado que tiene previsto actualizar los códigos de la CDT todos los años, es importante comprender que pueden producirse leves cambios en la administración en forma periódica . No obstante, las descripciones y los códigos de los procedimientos que sean comparables con los incluidos en su tabla de tarifas se considerarán servicios cubiertos de acuerdo con el plan dental de cada miembro . Esperamos que utilice los códigos actualizados de la CDT para las transacciones de los reclamos .

Respuesta de voz interactiva (IVR): tecnología de reconocimiento de vozLa tecnología avanzada de reconocimiento de voz de Cigna les brinda a usted y a su personal acceso instantáneo a información correspondiente a afiliados con planes DHMO, DPPO e Indemnity, con solo usar un teléfono por tonos . Con el sistema de Respuesta de voz interactiva (IVR, por sus siglas en inglés), podrá solicitar y obtener información sobre elegibilidad de varios afiliados durante la misma llamada, y recibir dicha información por teléfono o por fax .


Funciones del sistema de IVRImportante: Antes de llamar, tenga a mano el número de identificación de Cigna del paciente, la fecha de nacimiento del paciente y el TIN del dentista .

› Llame a Servicio al cliente al 800.Cigna24 (800.244.6224) .

› Identifíquese como “health care professional” (profesional de atención médica) .

› Ingrese su número de identificación fiscal y se le preguntará si está llamando para obtener información sobre reclamos, elegibilidad, servicios cubiertos, aprobaciones, participación en la red, acreditaciones o contratos, o si recibió una carta por correo .

› Indique por qué llama; luego siga el resto de las indicaciones de voz .

Solicitud de suministrosPodrá descargar e imprimir materiales para administrar su plan, además del Formulario de solicitud de suministros para consultorios dentales del sitio web para Profesionales de atención médica de Cigna en CignaforHCP.com > Resources (Recursos) > Forms Center (Centro de formularios) > Dental Forms (Formularios dentales) . También puede solicitar copias impresas enviando el Formulario de solicitud de suministros para consultorios dentales a la siguiente dirección o número de fax:

Cigna c/o Moore Wallace 1750 Wallace Avenue St . Charles, IL 60174 Fax: 800 .632 .9234

Capacitación y recursos sobre competencia cultural Los profesionales de atención dental podrán acceder a capacitación y recursos sobre competencia cultural sin costo adicional en Cigna.com . Los recursos incluyen artículos, capacitación, videos, un folleto sobre acceso igualitario a un estado de salud pleno y un contundente anuncio de interés público sobre la importancia de los intérpretes de idioma en la atención médica . Visite Cigna.com > Health Care Professionals (Profesionales de atención médica) > Resources for Health Care Professionals (Recursos para profesionales de atención médica) > Health & Wellness Programs (Programas de salud y bienestar) > Cultural Competency Training and Resources (Capacitación y recursos sobre competencia cultural) .


Definiciones

Cobertura de beneficios alternativos

Cobertura aplicada cuando una afección dental puede tratarse mediante un procedimiento profesionalmente aceptable menos costoso que un servicio propuesto o prestado por el dentista que brinda tratamiento . En estos casos, el paciente y el dentista pueden seleccionar una alternativa más costosa, pero deberán reconocer que es posible que el reembolso del Plan dental se vea reducido .

Identificador alternativo del miembro (AMI)

Un número único generado por el sistema de Cigna, asignado a nuestros suscriptores dentales para ayudar a proteger su privacidad e información personal sobre la salud (PHI, por sus siglas en inglés), prevenir el robo de identidad y cumplir con determinadas leyes que restringen el uso de los Números del Seguro Social (SSN, por sus siglas en inglés) .

Cigna Network Rewards Program®

Un programa de descuentos en varios productos y servicios ofrecidos a los Dentistas de la red a través de diversos proveedores independientes .

CignaPlus Savings Un programa que les brinda a los Miembros acceso a sus Tarifas contratadas, que siempre son pagadas en su totalidad por los Miembros . A los Miembros de estos Planes no se les pueden cobrar tarifas más elevadas que las Tarifas contratadas y deben tener una tarjeta de identificación con el logotipo de Cigna y una inscripción que indique que el programa o plan “no es un seguro” .

Co-seguro El pago que un Miembro debe efectuar a un Dentista de la red por los Servicios cubiertos detallados en el Plan dental del Miembro . Este pago constituye un porcentaje de la Tarifa contratada por dichos servicios .

Tarifa contratada Las tarifas detalladas en la Tabla de tarifas correspondiente, que se consideran el pago total por todos los servicios brindados a los Miembros .

Servicio cubierto Un servicio dental por el cual un Miembro tiene derecho a recibir cobertura o acceso a las Tarifas contratadas en virtud del Plan dental del Miembro .

Fecha de servicio Los Planes de Cigna se basan en la fecha de finalización (preparación y prestación) para calcular la cobertura correspondiente .

Deducible Un pago que un Miembro debe efectuar a un Dentista de la red de acuerdo con el Plan dental del Miembro antes de que comiencen los Pagos del plan . Este pago consiste en una cantidad fija en dólares .

Emergencia dental Una afección dental de reciente aparición, cuya gravedad llevaría a una persona razonable con un conocimiento promedio de odontología a creer que necesita un tratamiento dental inmediato para controlar un sangrado excesivo, para aliviar un dolor intenso o para eliminar una infección aguda .

Plan dental Un Certificado de cobertura, Descripción resumida del plan, u otro documento o acuerdo que especifique los servicios dentales que se proporcionarán o reembolsarán para beneficio de un Miembro .

Dental Shared Administration

Un programa ofrecido por Cigna, que brinda acceso a sus Tarifas contratadas a los empleadores que administran sus propios Planes dentales, a administradores externos y a otras aseguradoras . Los Miembros de los Planes dentales que participen en estos programas tendrán una tarjeta de identificación con el logotipo de Cigna y un número de teléfono gratuito para verificar y obtener información respecto de la elegibilidad y los reclamos .

Dependientes Por lo general, el cónyuge (o la pareja de hecho) y los hijos menores solteros de un suscriptor, según lo definido en el Plan dental del Grupo .

Exclusiones y limitaciones

Gastos o servicios no cubiertos por el Plan dental del Miembro, o para los que se aplican determinadas restricciones .


Tabla de tarifas La tabla establecida por Cigna, que detalla los procedimientos comúnmente cubiertos y las tarifas que el Dentista de la red se ha comprometido a aceptar como pago total por brindar un Servicio cubierto a cualquier Miembro . Es posible que se apliquen diferentes Tablas de tarifas a diferentes Consultorios dentales de la red, según la ubicación geográfica de los Consultorios dentales de la red .

Máximo Una cantidad máxima de cobertura fija anual o de por vida en dólares, hasta la cual el Plan dental proporcionará reembolso .

Miembro Cualquier persona que cumpla con los requisitos y tenga derecho a recibir los Servicios cubiertos .

Identificador nacional de proveedores (NPI)

Un número de identificación único que se usa en transacciones electrónicas estándares de atención médica .

Acuerdo para dentistas de la red

El Acuerdo para dentistas de la red de Cigna que usted celebró, incluidos todos los archivos adjuntos, cualquier modificación y esta Guía de referencia para consultorios dentales con sus correspondientes modificaciones periódicas .

Consultorio dental de la red

Los consultorios dentales del Dentista de la red detallados en la solicitud de participación del Dentista de la red, y cualquier otro aprobado por escrito por Cigna, que quedarán sujetos a los términos del Acuerdo para dentistas de la red de Cigna .

Dentista de la red Un dentista que ha celebrado un Acuerdo para dentistas de la red con Cigna .

Pagador La persona física o jurídica que tiene la obligación de brindar un reembolso a un Miembro por los Servicios cubiertos por el Plan dental del Miembro, que Cigna ha aceptado que puede acceder a sus servicios en virtud de este Acuerdo .

Pago del plan La parte de su compensación pagada por el Plan dental .

Revisión previa al tratamiento

Un servicio opcional brindado por Cigna para revisar los planes de tratamiento a fin de determinar si debe pagarse la cobertura en función de un Plan dental .

Programa de supervisión de la calidad

Los procesos de revisión establecidos e implementados por Cigna o quienes esta designe en relación con la calidad de los servicios prestados a los Miembros, que pueden incluir inspecciones realizadas en los Consultorios dentales de la red .

Honorario habitual El cargo habitual del Dentista de la red por un procedimiento determinado .

Definiciones (continuación)

Esta Guía de referencia para consultorios dentales define determinados términos que también se definen en su Acuerdo de Cigna PPO. Si existiera algún conflicto o discrepancia en la definición de dichos términos, se aplicarán las definiciones de esta Guía de referencia para consultorios dentales.


Como dentista de la Red de Cigna, seguramente recibirá nuevos pacientes de diversos programas . Todos estos programas tienen por objeto brindar a los Miembros un descuento en las tarifas de los servicios . Todos los Planes que ofrecemos le ayudarán a aumentar su base de pacientes gracias a los descuentos que se comprometió a aceptar en virtud de su Acuerdo para dentistas de la red . El concepto en común entre todos los programas es que toda su compensación se basa en su Tabla de tarifas de Cigna . Esto puede incluir, a modo de ejemplo, la división en segmentos o niveles de la Red dental . Es importante que su consultorio verifique la elegibilidad del paciente y los beneficios específicos de su plan en su consultorio antes de brindarle atención dental . Cigna no realiza ninguna manifestación ni otorga ninguna garantía al dentista con respecto a la cantidad y/o identidad de las personas cubiertas, ni a los posibles ingresos que obtendrá el dentista por brindar servicios dentales a los Miembros . Asimismo, Cigna se reserva el derecho de recomendar determinados dentistas a los Miembros y/o influir en la elección de un dentista por parte de un Miembro .

¡La decisión es suya!

Su participación en los programas de Cigna puede ser tan amplia o limitada como usted lo desee . Una vez más, deseamos convertirnos en un socio que le ayude a construir una base de pacientes acorde con sus objetivos . Puede agregar o quitar las siguientes opciones de su participación en los Planes de Cigna con solo llamar a la Unidad de Servicios para Proveedores de Cigna Dental al 800 .244 .6224 (800 .Cigna24) o ingresando al sitio web seguro para Profesionales de atención médica de Cigna . Para obtener más información sobre el sitio web, inicie sesión en CignaforHCP.com .

› CignaPlus Savings

› Dental Shared Administration

El hecho de no participar en ninguna de estas opciones no pondrá en riesgo su participación en la Red Cigna PPO .

Planes y programas dentales

Planes dentales PPO

Planes dentales PPO: Planes dentales que brindan cobertura a los Miembros, ya sea que reciban los servicios a través de un Dentista de la red o un dentista no perteneciente a la red . Por lo general, los Planes poseen incentivos financieros para que los Miembros opten por recibir los servicios a través de un Dentista de la red . Los Miembros deben pagar una parte de las tarifas detalladas en la Tabla de tarifas, que suele pagarse en forma de Deducible o Co-seguro . En estos Planes, no se factura el saldo por ningún servicio brindado a los Miembros .

Planes dentales de Organizaciones de proveedores exclusivos (EPO, por sus siglas en inglés)

Planes dentales EPO: Planes dentales que brindan cobertura a los Miembros únicamente cuando reciben los servicios a través de un Dentista de la red . Los Miembros deben pagar una parte de las tarifas detalladas en la Tabla de tarifas, que suele pagarse en forma de Deducible o Co-seguro . En estos Planes, no se factura el saldo por ningún servicio brindado a los Miembros .

Programa de ahorros de la Red dental (DNSP)/Contención de costosEl Programa de ahorros de la Red dental (DNSP, por sus siglas en inglés) es un programa de contención de costos que puede ser una opción de algunos productos DPPO e Indemnity . Este programa les permite a los participantes del Plan recibir descuentos por los servicios que reciban de un dentista participante . Su compensación se basará en el descuento que haya negociado . El pago del Plan dental se calculará sobre la base de los beneficios fuera de la red después de aplicar los Deducibles, el Co-seguro, los beneficios alternativos y otras limitaciones del plan . Usted no podrá facturarle al Miembro el saldo correspondiente a la cantidad del descuento .

Descripciones de los planes


El programa Cigna Dental Shared Administration℠ está disponible para los participantes del plan a través de Taft Hartley Funds y sus Administradores externos (TPA, por sus siglas en inglés) contratados . Funciona del mismo modo que un plan estándar DPPO de Cigna, con la excepción de que todos los reclamos se envían al TPA y son pagados por él, no por Cigna . Usted podrá identificar a los participantes del plan cuando presenten sus tarjetas de identificación antes de recibir el servicio . La tarjeta de identificación tendrá impreso el logotipo de Cigna y contendrá un número de teléfono gratuito al que podrá llamar para verificar la elegibilidad para recibir los beneficios y obtener información sobre dónde enviar el reclamo para el pago . Los participantes del plan son responsables de pagar los deducibles y el co-seguro . No se facturan los saldos .

Programas opcionalesCignaPlus Savings® es un plan dental de descuentos en virtud del cual los participantes deben pagarle la tarifa contratada del consultorio en su totalidad directamente al dentista de la red . No es un seguro y, por ende, no se presentan formularios de reclamo . Usted podrá identificar a los participantes del plan cuando presenten sus tarjetas de identificación antes de recibir el servicio . La tarjeta de identificación tendrá impreso el logotipo de Cigna con las siguientes frases: This is not insurance (Esto no es un seguro) y The card holder is directly responsible for all payment to the Dentist or Provider (El titular de la tarjeta es directamente responsable del pago al Dentista o Proveedor) .

Descripciones de los planes (continuación)


Cigna Network Rewards Program®, el programa que le brinda la posibilidad de ganarSu participación en nuestra Red dental implica mucho más que dedicarse simplemente a atender pacientes, ya que le brinda la oportunidad de aprovechar costos más bajos en productos y servicios fundamentales . La membresía en el programa Cigna Network Rewards Program® es automática y gratuita para los dentistas que participan en las redes de Cigna .

Este programa incluye una amplia variedad de proveedores que le ofrecen descuentos por solo ser un Dentista de la Red de Cigna . Podrá acceder a descuentos en productos y servicios de las siguientes categorías: Suministros/equipos dentales y para consultorios, herramientas de administración de consultorios, laboratorios dentales, educación, desarrollo de sitios web y servicios, servicios legales y de consultoría, y salud y bienestar . ¿Desea obtener más información? Visite www .brainshark .com/Cigna/NRP para acceder a un breve resumen de las características del programa .

Para ver la lista completa de proveedores del programa Cigna Network Rewards Program, junto con los productos y servicios con descuento a su alcance, inicie sesión en el sitio web para Profesionales de atención médica de Cigna en CignaforHCP.com > Resources (Recursos) > Dental Resources (Recursos dentales) > Cigna Dental Network Rewards Program .

Programa Cigna Network Rewards Program

LA POSIBILIDAD DE ALCANZAR EL ÉXITO

› Pacientes nuevos

› Mercados en crecimiento

› Compensación competitiva

› Un aliado comercial profesional y que brinda respuestas

› Afiliación con un líder de la industria

› Herramientas para contribuir al crecimiento de su consultorio

¿Sabía que millones de estadounidenses poseen un seguro dental privado y que se espera que esta cifra siga aumentando? Esto representa un mercado muy significativo. Con nuestra experiencia, reputación y presencia nacional, esperamos seguir teniendo una participación sustancial en dicho mercado. En Cigna, deseamos compartir este éxito con usted.


Cigna sigue generando conciencia sobre la importancia de la salud bucal y su vinculación con la salud en general . Los estudios de investigación han vinculado a la enfermedad periodontal con complicaciones en las enfermedades cardíacas, la enfermedad cerebrovascular (derrame cerebral), la diabetes, los nacimientos prematuros, la preeclampsia y otros problemas de salud . Los estudios también han demostrado que los pacientes con los siguientes cuadros suelen ser proclives a sufrir sequedad en la boca, que está asociada con un mayor riesgo de desarrollar caries: Radiación por cáncer de cabeza y cuello, trasplantes de órganos y enfermedad renal crónica . Estamos al tanto de los nuevos estudios clínicos que indican la existencia de vinculaciones entre la salud bucal y las afecciones médicas . Como resultado, hemos mejorado el programa Oral Health Integration Program® de Cigna Dental para reflejar las últimas investigaciones médicas y dentales . Los cuadros clínicos y los procedimientos cubiertos incluyen:

Oral Health Integration Program de Cigna Dental

De acuerdo con los estudios de investigación, existe una vinculación entre la salud bucal y la salud en general. Al recibir los cuidados adecuados para la salud bucal, junto con tratamientos médicos periódicos, es posible que las personas de alto riesgo puedan mejorar su salud general.

Enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular (derrame cerebral), diabetesD4341 Remoción del sarro y alisado radicular – 4 o más piezas dentales por cuadrante

D4342 Remoción del sarro y alisado radicular – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante

D4910 Mantenimiento periodontal

MaternidadD0120 Evaluación bucal periódica – Paciente establecido

D0140 Evaluación bucal limitada – Concentrada en un problema

D0150 Evaluación bucal completa – Paciente nuevo o establecido

D0180 Evaluación periodontal – Paciente nuevo o establecido

D 1 1 1 0 Profilaxis – Adultos (limpieza)

D4341 Remoción del sarro y alisado radicular – 4 o más piezas dentales por cuadrante



D91 10 Tratamiento paliativo (de emergencia) – Procedimiento menor

Enfermedad renal crónica, trasplantes de órganos, y radiación por cáncer de cabeza y cuelloD1206 Aplicación tópica de barniz de flúor

D1208 Aplicación tópica de flúor, excluida la de barniz

D1351 Sellador – por pieza dental

D4341 Remoción del sarro y alisado radicular – 4 o más piezas dentales por cuadrante



Nota: Se eliminan los límites de frecuencia y edad para todos los procedimientos cubiertos por el programa Oral Health Integration Program de Cigna Dental .


Beneficios adicionales para los participantes del programa Oral Health Integration Program

Sabemos que el cuidado adecuado de los dientes no se limita solamente a su consultorio dental, sino que empieza en el hogar . Por eso, los participantes del programa Oral Health Integration Program pueden recibir hasta un 50% de descuento en los precios minoristas promedio de varios productos dentales . Dígales a sus pacientes que consulten el Formulario de reembolso para obtener información sobre los descuentos en los siguientes productos dentales que requieren receta médica a través de Cigna Home Delivery PharmacySM:

› Enjuagues antibacterianos recetados con clorhexidina

› Enjuagues recetados con flúor

› Dentífrico recetado con flúor

› Gel recetado con flúor

A través del Formulario de reembolso, los participantes del programa Oral Health Integration Program también pueden solicitar artículos educativos sobre hábitos vinculados a la salud bucal, como el estrés, el temor a ir al dentista y el consumo de tabaco .

Ayude a sus pacientes a mantener una boca saludable después de que salen de su consultorio y comparta con ellos todos los beneficios del programa Oral Health Integration Program, incluidos los descuentos y los artículos educativos .

Cómo funciona el programa para los miembros que cumplen con los requisitos

Es importante saber que su paciente debe solicitar el reembolso de su copago o co-seguro de Cigna. Usted simplemente presta los servicios necesarios, le factura al paciente según el copago o el co-seguro de su plan, y le da un recibo detallado, como con cualquier servicio dental cubierto que preste . Luego, es responsabilidad del paciente presentar un formulario de reembolso y enviárselo directamente a Cigna para que lo procese . Puede encontrar e imprimir el Formulario de reembolso del programa Oral Health Integration Program para sus pacientes desde el sitio web para Profesionales de atención médica de Cigna en CignaforHCP.com . También puede decirles a sus pacientes que llamen a Servicio al cliente al 800.Cigna24 (800.244.6224) para solicitar un formulario de reembolso o que pueden descargarlo desde su página de planes dentales de myCigna.com . La información sobre cómo los pacientes pueden obtener los productos dentales que requieren receta médica con descuento –y otros beneficios del programa Oral Health Integration Program– figura directamente en el formulario de reembolso .

Su conocimiento de este programa y la asistencia brindada a los miembros que cumplen con los requisitos les ayudará a aprovechar al máximo las prestaciones adicionales del plan . Juntos, podemos asegurarnos de que se brinde la atención dental adecuada a las personas que verdaderamente más la necesitan .

Oral Health Integration Program de Cigna Dental (continuación)


Esta sección de la Guía de referencia para consultorios de Cigna PPO ayudará a los Dentistas de la red y al personal de los consultorios a administrar los Planes de Cigna .

Verificación de la elegibilidadProceso de verificación de la elegibilidad para participar en los planes dentalesRecomendamos que el personal de su consultorio verifique la elegibilidad de los Miembros y los beneficios específicos de su plan en su consultorio cada vez que se presten servicios, para confirmar que el Miembro cumpla con los requisitos para recibir la cobertura del Plan dental . Tenga en cuenta que los beneficios y la aplicación de esos beneficios pueden variar según el paciente . El método utilizado para verificar la elegibilidad y los beneficios puede variar según la documentación que el Miembro lleve al consultorio y el plan del Miembro . La elegibilidad puede confirmarse utilizando lo siguiente:

› La herramienta en línea a través del sitio web seguro para Profesionales de atención médica de Cigna en CignaforHCP.com para verificar la elegibilidad de hasta 10 Miembros por vez .

› La tarjeta de identificación del Miembro (si la hubiere) .

› El folleto del certificado del Miembro (si lo hubiere) .

› El formulario de reclamo del Miembro .

Si el Miembro no tiene estos elementos, puede llamar a Servicio al cliente al 800.244.6224 (800.Cigna24) y un representante ayudará al personal de su consultorio a identificar el Plan del Miembro .

Proceso de verificación de CignaPlus Solutions Siga las instrucciones que aparecen en la tarjeta de identificación del Miembro .

Proceso de verificación de Dental Shared AdministrationDeberá comunicarse directamente con el Pagador/administrador llamando al número que figura en la parte de atrás de la tarjeta de identificación del Miembro, para determinar la elegibilidad del Miembro, los niveles de cobertura y el estado de los reclamos . Los Miembros que participen en estos programas tendrán una tarjeta de identificación con el logotipo de Cigna y un número de teléfono gratuito para verificar y obtener información respecto de la elegibilidad y los reclamos .

Envío de reclamosPara CignaPlus SavingsSi la tarjeta de identificación del Miembro posee el logotipo de Cigna y una frase similar a The cardholder is directly responsible for payment to the dentist or dental health professional (El titular de la tarjeta es directamente responsable del pago al dentista o profesional de la salud dental), será directamente responsable de pagar en su totalidad las Tarifas contratadas por todos los servicios . Usted deberá cobrar la Tarifa contratada al Miembro y no necesitará enviar un formulario de reclamo . Si tiene alguna pregunta, llame al número gratuito que figura en la tarjeta de identificación del Miembro .

Para Dental Shared AdministrationDeberá comunicarse directamente con el Pagador/administrador llamando al número que figura en la parte de atrás de la tarjeta de identificación del Miembro, para determinar dónde enviar sus reclamos para el pago .

Quién debe enviar los reclamosEl Dentista de la red es responsable de enviar los reclamos por todos los servicios prestados a los Miembros . Esto rige para todos los Planes dentales, excepto los Planes dentales de descuentos, como CignaPlus Savings®, que no son programas de seguro y no requieren el envío de reclamos .

Es posible que Cigna solicite información dental clínica adicional, como radiografías, fichas de profundidad del bolsillo periodontal, notas sobre la evolución y otros documentos necesarios para analizar el reclamo . En la página 18, se incluye una lista de los procedimientos enviados con mayor frecuencia que requieren el envío de material adjunto .

Cuándo enviar los reclamosLos reclamos deben enviarse una vez finalizados los servicios; por ejemplo, se requieren las fechas de colocación de las coronas, los puentes, las dentaduras postizas o el relleno final de los tratamientos de conducto . Enviar procedimientos en las fechas de preparación puede hacer que se rechacen los servicios relacionados enviados con la misma fecha de servicio por estar incluidos en otro procedimiento (por ejemplo, D2950) .

Los reclamos deben enviarse a Cigna tan pronto como sea posible después de finalizado el procedimiento dental . Como estándar, se denegará el pago de los reclamos enviados más de 180 días después de la fecha de finalización . Tenga en cuenta que pueden aplicarse excepciones según el estado . El Dentista de la red no puede cobrarle al Miembro la parte de la tarifa que habría pagado el Plan dental por los Servicios cubiertos si el reclamo se hubiera enviado en forma oportuna .

Procedimientos administrativos


Para aparatos estéticos Invisalign Se pueden cobrar al paciente los costos adicionales asociados con materiales opcionales de naturaleza estética (p . ej ., frenillos transparentes, de cerámica, Clarity (traslúcidos) y decorativos) . Si el paciente elige alguna de estas opciones, deberá pagar la diferencia entre las asignaciones de Cigna para el tratamiento estándar y los honorarios regulares del dentista para estos materiales opcionales . Estos honorarios por estos materiales deben incluirse en el formulario de reclamo, junto con su descripción .

Casos quirúrgicosPara los procedimientos ortodóncicos que tienen un componente quirúrgico, consulte la póliza médica del miembro .

Ortodoncia en curso: Modificación de la Tabla de tarifas o la condición del profesional de la salud dentalEl pago del Miembro por un tratamiento completo de ortodoncia, incluida la retención, se basará en la Tabla de tarifas vigente en la fecha de la visita para la colocación inicial de las bandas . Si se produce una modificación en la Tabla de tarifas contratadas del profesional de la salud dental, el Miembro será responsable únicamente por los cargos acordados en el plan de tratamiento inicial . No obstante, si el plan de tratamiento cambia, o se produce una interrupción en la cobertura o el tratamiento del paciente, es posible que se aplique un cambio en la Tabla de tarifas posterior .

El pago del Miembro por el tratamiento completo de ortodoncia se basará en la condición del profesional de la salud dental en la fecha de la visita para la colocación inicial de las bandas . Si el profesional de la salud dental no era un Dentista de la red participante en la fecha de la visita para la colocación inicial de las bandas, el paciente será responsable de los cargos acordados en el plan de tratamiento inicial .

Coordinación de beneficios Si sabe que el Miembro posee cobertura dental a través de más de un plan, primero envíe los reclamos a la compañía de seguros primaria y luego envíe la Explicación de beneficios de la compañía de seguros primaria con su Formulario de reclamo a la compañía de seguros secundaria . Cuando Cigna sea la compañía de seguros primaria, el beneficio se pagará independientemente de los pagos efectuados por la compañía de seguros secundaria . Cuando Cigna sea la compañía de seguros secundaria, se aplicará la Coordinación de beneficios descrita en el folleto del certificado del Plan dental .

Cómo enviar un reclamoAl enviar un reclamo, debe incluir la siguiente información: El nombre del Miembro, el número de identificación del Miembro, el nombre del dentista a cargo del tratamiento, el número de identificación fiscal, el SSN, la dirección donde se prestaron los servicios, la fecha de servicio, el código del procedimiento, la descripción del procedimiento, su Honorario habitual, la cantidad cobrada, el número de pieza dental, las caras, los cuadrantes, la ubicación o el arco . Todos los cargos deben enviarse al Plan dental utilizando uno de los siguientes métodos:

› Electrónicamente, a través de un centro de intercambio de información que brinde una interfaz electrónica con Pagadores externos .

› Mediante los Formularios de reclamos dentales estándares de la ADA .

› Mediante un Formulario de reclamo del Plan dental .

› Mediante los formularios exigidos por cualquier reglamentación estatal .

Los reclamos en papel deben enviarse a la siguiente dirección .

Cigna PO Box 188037 Chattanooga, TN 37422-8037

Envío electrónico de reclamos y material adjuntoLos reclamos y el material adjunto enviados electrónicamente se procesan a través de un proveedor externo . Comuníquese directamente con su proveedor local si su consultorio todavía no participa en el proceso de envío electrónico de reclamos y está interesado en participar . Encontrará más información en la sección sobre Soluciones para profesionales de la salud dental de Cigna .

Reclamos de ortodonciaLos reclamos por tratamientos de ortodoncia deben incluir el código CDT correspondiente, con una descripción del tratamiento, la fecha de colocación inicial de las bandas, la duración del tratamiento y el costo total del tratamiento (incluida la retención) según sus Honorarios habituales . Para ahorrarle tiempo y gastos administrativos a su consultorio, no envíe reclamos mensuales/trimestrales recurrentes por el mismo plan de tratamiento . Dichos reclamos no son necesarios y no se procesarán . Nuestros sistemas procesarán automáticamente el reclamo de ortodoncia de manera recurrente hasta que se agote la cobertura .

Procedimientos administrativos (continuación)


llame al 800.806.2059 . Necesitará el número de identificación de Cigna del miembro, la fecha de nacimiento y su TIN para confirmar la elegibilidad y acceder a estos servicios . No es necesario coordinar los servicios con anticipación . Los dentistas contratados directamente podrán acceder a las preferencias de idioma a solicitud mediante consulta telefónica . También hay servicios de interpretación en persona disponibles a solicitud para circunstancias especiales, que se manejan según el caso . Llame al 800.806.2059 para programar los servicios de un intérprete en persona con tres a cinco días de anticipación .

Maryland: Maryland tiene un formulario de referencias específico . Use este formulario cuando emita una referencia para un especialista . Comuníquese con Servicio al cliente al 800.Cigna24 (800.244.6224) para obtener más información .

New Jersey: Los Dentistas generales de la red (NGD, por sus siglas en inglés) de New Jersey pueden recibir una copia del Acuerdo de organización de planes dentales del Programa de beneficios médicos del estado de New Jersey llamando a Servicio al cliente al 800.Cigna24 (800.244.6224) .

Texas: Cigna les suministrará las tablas de tarifas y la información de los códigos a los Dentistas de la red previa solicitud por escrito .

Aviso importante: Envío de tarifasAl presentar sus reclamos de PPO, envíe sus Honorarios habituales . Al enviar sus Honorarios habituales, nos ayudará a recopilar información exacta sobre los cargos vigentes en su área, que se utiliza para desarrollar y actualizar las Tablas de tarifas .

Servicios de interpretación para participantes que no hablan inglésCalifornia: Desde el 1 de enero de 2009, los participantes de planes de Cigna Dental que residen en el estado de California tienen derecho a contar con un intérprete al recibir tratamiento y servicios . Cigna no delega estos servicios en los profesionales de atención dental y, por lo tanto, es obligatorio por ley brindar servicios telefónicos de interpretación gratuitos directamente a los participantes del plan a través de un proveedor contratado por Cigna . Todos los profesionales de atención dental y el personal del consultorio deben ofrecer los servicios de este proveedor cuando hablen con cualquier participante de un plan de Cigna en cualquier idioma que no sea inglés, incluso si un integrante del personal habla el idioma del participante. Si el participante del plan prefiere usar a un familiar o un amigo para que actúe como intérprete luego de que le hayan informado que cuenta con un intérprete capacitado sin cargo, la decisión de no usar los servicios del intérprete deberá documentarse en su registro médico (cuando se encuentre en un centro de atención médica), o en el archivo administrativo o registro de llamadas (si llamó a Servicio al cliente). Para comunicarse con un intérprete una vez que el participante del plan esté listo para recibir los servicios,




1 Reclamos por restauraciones: Múltiples coronas anteriores o múltiples restauraciones onlay

› Radiografías periapicales actuales y fundamentos clínicos que demuestren la necesidad si no es evidente

(Deben enviarse en la fecha de prestación, no en la fecha de preparación)

2 Reclamos por endodoncia: Apexificación/visita inicial; o hemisección

› Diagnóstico o fundamentos clínicos que demuestren la necesidad, y radiografías periapicales actuales

3 Reclamos por periodoncia Remoción del sarro y alisado radicular,

gingivectomía, procedimiento de colgajo gingival, cirugía ósea

› Ficha periodontal actual (dentro de los últimos 6 meses) con anotación de los dientes faltantes, y diagnóstico o fundamentos clínicos que demuestren la necesidad

Regeneración guiada del tejido, injerto óseo, modificadores biológicos › Ficha periodontal actual con anotación de los dientes faltantes, y

radiografías periapicales actuales

Injertos de tejido blando › Descripción del defecto mucogingival, número de pieza dental

4 Reclamos por prótesis Dentaduras postizas parciales removibles › Indique si se trata de la colocación inicial de dientes faltantes o del

reemplazo de una prótesis existente . Si se trata del reemplazo de una prótesis existente, brinde la fecha de la colocación anterior, el tipo de prótesis y los fundamentos específicos del reemplazo

Dentaduras postizas parciales fijas › Serie radiográfica de boca completa, indique si se trata de la colocación inicial de dientes faltantes o del reemplazo de una prótesis existente . Si se trata del reemplazo de una prótesis existente, brinde la fecha de la colocación anterior, el tipo de prótesis que se reemplaza y los fundamentos específicos del reemplazo

5 Reclamos por cirugías bucales Extracciones quirúrgicas de 3 o más

dientes erupcionados; o extracción de dientes impactados o raíces residuales, excluidos los terceros molares; o extracciones de terceros molares para pacientes menores de 15 años

› Radiografías de diagnóstico actuales

Biopsia y/o extracción de quistes › Radiografías periapicales de diagnóstico actuales e informe patológico

6 Procedimientos “según informe” o X999 › Diagnóstico, fundamentos clínicos que demuestren la necesidad, historia clínica, plan de tratamiento y/o radiografías

7 Anestesia general y sedación IV › Explicación de la necesidad médica

Pautas de Cigna para el envío de reclamos con material adjuntoDocumentación adicional necesaria para el reembolso de determinados reclamos .

Tenga en cuenta que: Estas son pautas generales para el envío de reclamos . Cigna puede solicitar más información según el caso .Recomendaciones generales: Para presentar un reclamo, debe incluir la siguiente información: El nombre del Miembro y el número de identificación del Miembro, el nombre del dentista a cargo del tratamiento, el número de licencia, el número de identificación fiscal o el SSN; la dirección donde se prestaron los servicios; la fecha de servicio, el código del procedimiento; la descripción del procedimiento; la cantidad cobrada; y el número de pieza dental, las caras, los cuadrantes, la ubicación o el arco .

PROCEDIMIENTO PAUTAS DE INDEMNITY/PPO


La Tabla de tarifas detalla la mayoría de los servicios dentales comúnmente cubiertos por los diversos planes PPO y EPO de Cigna . Algunos procedimientos dentales, cuando se realizan como parte de otro servicio dental, no se cubren como un beneficio por separado . Tenga en cuenta que los planes PPO y EPO de Cigna varían según el Grupo, y que la cobertura de cada Miembro refleja el diseño del Plan dental seleccionado por el patrocinador de su plan .

Compensación La compensación proporcionada por el Plan dental por todos los servicios se basará en la Tarifa contratada (o su Honorario habitual si es más bajo para un procedimiento determinado, lo cual es poco frecuente) . El pago del Plan dental se calculará después de aplicar los Deducibles, el Co-seguro, los beneficios alternativos y otras limitaciones del Plan dental .

La compensación del Plan dental puede estar sujeta a disposiciones sobre retenciones del Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés) relacionadas con la verificación de correspondencia entre el número de identificación y el nombre del contribuyente . Para los Servicios cubiertos, Cigna o el Pagador que corresponda abonarán la Tarifa contratada detallada en la Tabla de tarifas correspondiente, después de aplicar los Deducibles, el Co-seguro, las limitaciones del Plan dental y los beneficios alternativos .

El Plan dental puede denegar el pago de un Servicio cubierto si se determina que dicho Servicio cubierto no cumplió con los criterios para la cobertura . En estos casos, el Dentista de la red no debe cobrar ningún cargo o tarifa por el Servicio cubierto al Miembro, a menos que haya obtenido previamente el consentimiento del Miembro para prestar los servicios opcionales . Este consentimiento debe incluir la aceptación del Miembro de que es el único responsable del pago de las tarifas contratadas del Dentista de la red por dichos servicios . No se le debe cobrar al Miembro por los servicios que se consideren incluidos en otro procedimiento . Si el Pagador efectúa algún pago en exceso a un Dentista de la red, el Plan dental podrá retener el pago de otros reclamos que de lo contrario se adeudarían . En estos casos, el Dentista de la red no debe cobrar los cargos o tarifas al Miembro por el Servicio cubierto . Si el Dentista de la red recibe del Pagador o del Miembro un pago que supera la cantidad adeudada según lo determinado

por el Plan dental, el Dentista de la red deberá devolver de inmediato la cantidad en exceso al Plan dental o al Miembro, según corresponda . El Dentista se compromete a reembolsar al Pagador o a quien este designe cualquier pago excedente realizado por el Pagador al dentista, en caso de que el Pagador pague de más al dentista por cualquier servicio dental . Cigna puede, a su opción, deducir cualquier pago excedente de otros pagos adeudados y pagaderos al dentista .

Cigna se reserva el derecho de recodificar los reclamos según sea necesario para una adjudicación adecuada . Algunos procedimientos dentales se consideran parte de otros procedimientos y no se compensarán por separado .

En el caso de los servicios no cubiertos (aquellos detallados en la sección “Servicios no cubiertos” del folleto del certificado del Miembro) e incluidos en su Tabla de tarifas, el Miembro es responsable de pagarle directamente a usted según su Tarifa contratada, a excepción de los proveedores de AK, AL, AR, AZ, CA, CT, FL, GA, IA, ID, IL, KS, KY, LA, MD, MN, MO, MS, MT, NC, ND, NE, NJ, NM, NV, NY, OK, OR, PA, RI, SD, TN, TX, VA, WA, WI y WY . En esos estados, en el caso de los servicios no cubiertos, el miembro es responsable de pagarle a usted directamente según su Honorario habitual . En el caso de los servicios no cubiertos y NO incluidos en su Tabla de tarifas, el Miembro es el único responsable del pago al Dentista de la red según su Honorario habitual . El Dentista de la red no puede cobrarles a los Miembros más que la Tarifa contratada por Servicios no cubiertos incluidos en su Tabla de tarifas .* Los Servicios cubiertos no incluidos en la Tabla de tarifas se compensarán con un 20% de descuento de su Honorario habitual o la tarifa máxima permitida por Cigna en función de las tarifas presentadas por los dentistas del área geográfica, lo que sea menor . Si tiene dudas respecto de qué servicios cuentan con cobertura, llame a la Unidad de Servicios para Proveedores de Cigna Dental al 800 .244 .6224 (800 .Cigna24) para obtener ayuda . Los cargos distintos de los que pueden cobrarse por servicios profesionales prestados por el Dentista de la red no están permitidos . Los cargos prohibidos incluyen, a modo de ejemplo, gastos generales del consultorio, tarifas de laboratorio (por ejemplo, dentaduras postizas, coronas y puentes), costos de control de infecciones, cargos para completar los formularios de reclamos y cargos para el envío de información al Plan dental .

Pautas de facturación

* La disposición sobre Tarifa contratada por Servicios no cubiertos no se aplicará en todos los estados según lo exigido por las reglamentaciones estatales. Consulte el sitio web para Profesionales de atención médica de Cigna en CignaforHCP.com para ver una lista detallada de los estados.


Disposición sobre beneficios alternativosSi el Plan dental permite la cobertura de un beneficio alternativo en lugar de los procedimientos realizados, puede facturarle el saldo al Miembro hasta la cantidad de la Tarifa contratada por los servicios realmente prestados . La disposición sobre beneficios alternativos puede aplicarse cuando una afección dental puede tratarse mediante un procedimiento profesionalmente aceptable menos costoso que el servicio realmente prestado por el dentista que brinda tratamiento . En este caso, el Plan dental brindará cobertura para el servicio menos costoso . El Miembro y el Dentista de la red pueden optar por seguir con la alternativa más costosa, pero deberán reconocer que es posible que el reembolso del Plan dental se vea reducido . Un ejemplo de esto puede darse cuando una dentadura postiza parcial removible puede restituir satisfactoriamente determinados dientes faltantes, y el Dentista de la red envía un reclamo por un puente fijo . El Plan dental otorgará el reembolso en función de la Tarifa contratada por la dentadura postiza parcial, y la diferencia entre esta cantidad y la Tarifa contratada por el puente fijo estará a cargo del Miembro . Recomendamos, pero no exigimos, la realización de cálculos antes del tratamiento en casos como este, de modo tal que el Dentista de la red y el Miembro puedan conocer el costo financiero para el Miembro antes de comenzar con el tratamiento . Utilice el proceso de revisión previa al tratamiento para simplificar estas situaciones .

Al preparar una factura, debe cobrarle al Miembro el porcentaje de Co-seguro, incluido el Deducible si todavía no lo ha alcanzado . Llame al número que figura en la tarjeta de identificación del Miembro para verificar la cantidad .

El Co-seguro del Miembro debe calcularse sobre la base de la Tarifa contratada aplicable . No se permite facturar el saldo por una cantidad superior a la Tarifa contratada, por ningún servicio prestado al Miembro . La Tarifa contratada se aplica a los Servicios no cubiertos y a los Servicios cubiertos incluso después de que el Miembro haya alcanzado el máximo anual o superado los límites de frecuencia, la limitación de dientes faltantes u otras limitaciones similares del Plan dental .

CignaPlus SavingsLos Planes CignaPlus Savings® y Dental Network Access son Planes dentales de descuentos . En estos Planes y otros Planes similares, los Miembros deberán presentar una tarjeta con el logotipo de Cigna e instrucciones que suelen decir: The cardholder is directly responsible for payment to the dentist or dental health professional (El titular de la tarjeta es directamente responsable del pago al dentista o profesional de la salud dental) . Es posible que la tarjeta también incluya logotipos de otras compañías . Los titulares de las tarjetas, o los Miembros de CignaPlus Savings, no están cubiertos por un seguro . Los Miembros de CignaPlus Savings tienen derecho a pagar las Tarifas contratadas de Cigna PPO por todos los servicios, y deberán pagárselas en su totalidad directamente al Dentista de la red . Todo lo relacionado con el tratamiento y el pago se acuerda entre el Dentista de la red y el Miembro .

Dental Shared AdministrationUn programa ofrecido por Cigna, que brinda acceso a sus Tarifas contratadas a los empleadores que administran sus propios Planes dentales, a administradores externos y a empleadores que tienen contratos con otras aseguradoras . Los Miembros que participen en estos programas tendrán una tarjeta de identificación con el logotipo de Cigna y un número de teléfono gratuito para verificar y obtener información respecto de la elegibilidad y los reclamos . Los Planes dentales ofrecidos por este programa pueden incluir Planes PPO y EPO, y generalmente los Miembros deberán pagar una parte de las tarifas detalladas en la Tabla de tarifas . En estos Planes, no se factura el saldo por ningún servicio brindado a los Miembros .

Pautas de facturación (continuación)


Nos enorgullece encontrar profesionales de la salud dental que compartan nuestro compromiso con la profesionalidad, la dedicación y el servicio continuo . El hecho de que sea seleccionado como un Profesional de la salud dental preferido significa que nuestros Miembros pueden confiar en que su atención nunca se verá reducida ni limitada al elegir un Dentista de la red . Gracias por permitirnos cumplir con esta importante promesa realizada a nuestros valiosos clientes y a sus pacientes .

Los miembros de los planes PPO y EPO de Cigna› Deben poder recibir una cita para atención de

rutina dentro de las cuatro semanas posteriores a la llamada al consultorio, de acuerdo con las prácticas estándares de su consultorio .

› Deben recibir visitas de seguimiento regulares del mismo modo que sus demás pacientes .

› Deben recibir atención en caso de emergencia dentro de las 24 horas (o menos si es médicamente necesario) .

› En el estado de Vermont, los miembros deben poder recibir una cita para atención de rutina dentro de las dos semanas . Por otro lado, las citas para análisis de laboratorio y radiografías de rutina deben estar disponibles dentro de los 30 días, y las citas de atención preventiva de rutina deben estar disponibles dentro de los 90 días . Las citas de atención de emergencia deben atenderse de inmediato .

Condiciones para la participaciónLos dentistas PPO no pueden restringir su participación a consultorios ubicados en determinados lugares donde ejercen su profesión . Los Dentistas de la red deben contar con los recursos, el personal, los equipos y las instalaciones necesarios para brindar los Servicios cubiertos, y deben prestar estos servicios con el mismo estándar de atención, la misma eficiencia y la misma diligencia que otros dentistas de la comunidad . Además, el Dentista de la red debe notificar inmediatamente a Cigna acerca de lo siguiente:

› Si es acusado, procesado o condenado por un delito grave o menor relacionado con la capacidad de ejercer la odontología .

› Si recibe la notificación de una demanda o juicio por supuesta negligencia profesional o médica .

› Si es objeto de una investigación realizada por una autoridad reguladora en relación con el ejercicio de la odontología .

› Si cambia la ubicación de su consultorio dental de la red .

Mantenimiento de registros de pacientesPara cumplir con los estándares profesionalmente reconocidos de la práctica de la odontología, el registro dental del paciente debe incluir determinados datos fundamentales . La ficha del paciente debe estar bien organizada, debe ser legible y de fácil acceso, y debe estar escrita en tinta o guardarse en un formato electrónico que cumpla con los estándares de la industria . Junto a cada anotación sobre el tratamiento, el dentista a cargo del tratamiento debe consignar su firma/iniciales y la fecha . Debe utilizarse el mismo tipo de registro para todos los pacientes, y cada paciente debe tener su propio registro .

Todos los registros de pacientes deben incluir la siguiente información, teniendo en cuenta las reglamentaciones de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA) .

Información general del pacienteLa información del paciente incluye datos generales como el nombre del paciente, la dirección, la fecha de nacimiento, el SSN o el número de identificación alternativo del Miembro, los números de teléfono particular y laboral, otra información del seguro, el nombre y la relación de la persona responsable del pago, y el nombre y número de teléfono de un contacto de emergencia .

Historia clínicaLa historia clínica es uno de los componentes más importantes del registro del paciente . Esta información debe obtenerse por completo en la primera visita del paciente al consultorio dental . El dentista tiene la obligación de repasar la historia clínica con el paciente en este momento . En las visitas posteriores, la historia clínica deberá actualizarse regularmente . La historia clínica debe ser firmada y actualizada por el paciente, o el padre o tutor si se trata de un menor . El dentista a cargo también debe consignar su firma/iniciales y la fecha . En todas las historias clínicas debe documentarse la presencia o ausencia, entre otras, de las siguientes afecciones o condiciones médicas:

› Alergias (a alimentos, medicamentos o materiales, incluido el látex)

› Enfermedad o cirugía reciente

› Presión arterial alta

› Trastornos convulsivos

› Diabetes

› Tumor maligno

› Infección crónica

› Enfermedad venérea/herpes

Pautas profesionales


RadiografíasLas radiografías son un componente importante del registro dental del paciente, y todos los profesionales de la salud dental participantes deberían proporcionar radiografías dentro de la ubicación de su consultorio . La frecuencia y el tipo de radiografías necesarias dependerán del estado clínico del paciente . Cigna recomienda a los dentistas indicar radiografías de acuerdo con las Pautas para la indicación de radiografías dentales (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos; HHS, por sus siglas en inglés) . Todas las radiografías deben tener calidad de diagnóstico y deben estar montadas, rotuladas claramente y fechadas o bien almacenadas adecuadamente en un formato electrónico que cumpla con los estándares de la industria .

Envíe radiografías duplicadas. Si desea que las radiografías se reenvíen a su consultorio, incluya un sobre FRANQUEADO con su dirección, ya que las radiografías enviadas sin un sobre franqueado con la dirección del remitente no se reenviarán .

Debe enviar radiografías ÚNICAMENTE para los códigos de procedimiento detallados a continuación .

Duplicación de radiografías Por lo general, las radiografías se consideran propiedad del dentista . Sin embargo, en virtud de su acuerdo contractual, nuestros Dentistas de la red deben hacer copias de los registros y las radiografías para poner a disposición de los afiliados de Cigna o Cigna sin costo adicional .

› Fiebre reumática

› Trastornos hemorrágicos

› Enfermedad renal/hepática

› Enfermedad pulmonar/tiroidea/cardíaca

› Hepatitis

› Marcapasos/reemplazo de válvula cardíaca

› Articulaciones protésicas/cirugía de reemplazo de cadera

› Prolapso de la válvula mitral

› Medicamentos

› VIH positivo/SIDA

› Embarazo

› Anemia

› Soplo cardíaco

› Tuberculosis

› Uso de Phen-Fen o Redux

Los elementos significativos de la historia clínica, incluidas las alergias y las precauciones especiales necesarias para el tratamiento, deben destacarse en el exterior de la ficha de cada paciente .

Historia dentalEl registro dental del paciente debe incluir los siguientes datos relacionados con el estado dental del paciente:

› Hallazgos del examen inicial

› Hallazgos de exámenes de seguimiento

› Examen de cabeza y cuello

› Examen de tejidos blandos/examen de detección de cáncer bucal

› Notas sobre la evolución

› Consentimiento informado

› Fichas dentales de restauraciones existentes

› Examen de detección periodontal/Puntaje de evaluación y registro periodontal (PSR, por sus siglas en inglés)

› Examen periodontal completo y fichas, si corresponde

› Análisis oclusal

› Plan de tratamiento

› Estado de higiene bucal

› Evaluación de la articulación temporomandibular

Pautas profesionales (continuación)


radiografías duplicadas o sobres franqueados con la dirección del remitente .

Envíe las radiografías electrónicamente como archivo adjunto a través de NEA ingresando en nea-fast.com . Para obtener información, llame a NEA al 800 .782 .5150 .

Plan de tratamientoCada ficha del paciente debe incluir un plan de tratamiento completo firmado por el paciente, que describa el estado dental actual del paciente y los procedimientos (y procedimientos alternativos) recomendados para que el paciente goce de una buena salud dental . El paciente debe recibir una explicación de las obligaciones financieras asociadas con el plan de tratamiento . Los factores tales como la historia clínica, el cumplimiento del paciente y las dificultades financieras deben consignarse cuando tengan un impacto en la prestación del plan de tratamiento . Asimismo, debe documentarse el consentimiento informado . Los Dentistas de la red deben firmar el plan de tratamiento en la ficha, o actualizarlo apropiadamente en un formato de almacenamiento electrónico que cumpla con los estándares de la industria, incluidas todas las actualizaciones posteriores del Plan .

Notas sobre la evoluciónCada visita del paciente debe documentarse con una nota en la ficha del paciente, que describa qué servicios se prestaron y quién los prestó, el desenlace clínico, y el tipo y la cantidad de anestesia local (u otro producto farmacéutico) que se utilizó . Estas notas deben estar claramente legibles y escritas en tinta, o deben guardarse en un formato electrónico que cumpla con los estándares de la industria, y deben contener la fecha y la firma/las iniciales del profesional o higienista .

Acceso a los registros dentales del paciente/miembro y conservación de dichos registrosEl Dentista de la red debe permitir que Cigna y otros Pagadores o quienes estos designen tengan un acceso razonable a los registros dentales del Miembro a los fines de cumplir con las obligaciones comerciales correspondientes del Pagador, lo que incluye la revisión de las fichas dentales, como parte del Programa de supervisión de la calidad de Cigna . Cigna, otros Pagadores o quienes estos designen también deben poder tener un acceso razonable a los registros financieros del Dentista de la Red PPO según sea necesario para tomar decisiones respecto del reembolso . El Dentista de la red debe conservar la historia clínica y los registros financieros de los Miembros de acuerdo con las leyes federales y estatales sobre conservación de registros .

Códigos de procedimiento que requieren el envío de radiografías

Códigos de servicios de restauraciónD2335, D2542, D2543, D2544, D2642, D2643, D2644, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D2932, D2933, D2934, D2950, D2952, D2953, D2954, D2957, D2960, D2961, D2962, D2975

Códigos de servicios de endodonciaD3221, D3331, D3333, D3351, D3355, D3427, D3428, D3429, D3431, D3432

Códigos de servicios de implantesD6010, D6013, D6053, D6054, D6058, D6059, D6060, D6061, D6062, D6063, D6064, D6065, D6066, D6067, D6068, D6069, D6070, D6071, D6072, D6073, D6074, D6075, D6076, D6077, D6078, D6079, D6094, D6194

Códigos de servicios de periodonciaD4249, D4263, D4264, D4265, D4266, D4267

Códigos de servicios de prótesisD5860, D5861, D5863, D5864, D5865, D5866

Códigos de servicios de prótesis fijasD6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6245, D6250, D6251, D6252, D6253, D6545, D6548, D6600, D6601, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6780, D6781, D6782, D6783, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794, D6970, D6971, D6972, D6973, D6975, D6976, D6977

Códigos de cirugía bucal y maxilofacialD7210, D7220, D7230, D7240, D7241, D7250, D7280, D7285, D7286

El envío de radiografías para los códigos de coronas se requiere para los dientes anteriores únicamente . Asimismo, el envío de radiografías para los códigos de extracción de las piezas dentales 1, 16, 17 y 32 se requiere para los pacientes menores de 15 años únicamente .

Cigna se reserva el derecho de solicitar radiografías adicionales para estos y otros procedimientos según lo considere necesario para el pago de reclamos .

También puede enviar radiografías electrónicamenteEl envío electrónico elimina la necesidad de enviar

Pautas profesionales (continuación)


Las instalaciones dentalesAspecto general y acceso al consultorioEl exterior y las áreas comunes de la estructura del consultorio dental deben estar bien mantenidos, y el acceso a las instalaciones y el estacionamiento deben ser adecuados . Las salidas de emergencia deben ser de fácil acceso y deben estar bien señalizadas . Todo el consultorio, incluidas las áreas de tratamiento y los baños, debe estar limpio y ordenado . El consultorio debe contar con las adaptaciones necesarias para personas discapacitadas . Todos los equipos deben funcionar correctamente .

El consultorio del dentista general de la red debe tener un horario de atención de al menos dos días y 24 horas por semana . Cualquier excepción debe ser aprobada por el Subcomité de Acreditaciones de Cigna .

Esterilización y control de infeccionesCigna espera que todos los dentistas y el personal cumplan con las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), las normas y reglamentaciones de la Administración de Seguridad y Salud Laboral (OSHA, por sus siglas en inglés), y todas las reglamentaciones estatales y locales en materia de prevención y transmisión de enfermedades contagiosas . Específicamente, todos los dentistas y el personal clínico deben hacer lo siguiente:

› Cumplir con las Precauciones universales, que se basan en el principio generalmente aceptado de que todos los pacientes deben ser tratados como si estuvieran infectados con un patógeno transmisible a través de la sangre .

Las Precauciones universales incluyen:

— Implementar buenas prácticas de control durante el trabajo, como técnicas seguras para tapar las agujas y el lavado de las manos .

— Usar equipo de protección personal, como guantes, batas o chaquetas protectoras, y barbijos .

— Tener precaución al usar y desechar objetos punzantes, como agujas, hojas de bisturís y vidrios rotos .

— Informar todos los incidentes de exposición de conformidad con las pautas de la OSHA .

› Minimizar las probabilidades de contaminación cruzada protegiendo a los pacientes y al personal del contacto infeccioso con patógenos transmisibles a través de la sangre y contaminantes presentes en el aire, mediante el cumplimiento de las pautas

vigentes para la desinfección y esterilización de instrumentos y equipos, entre las que se incluyen:

— Establecer un plan de esterilización por escrito .

— Separar las áreas donde hay elementos contaminados de las áreas donde están los instrumentos limpios .

— Mantener los limpiadores ultrasónicos cubiertos durante su uso .

— Esterilizar todos los elementos utilizados intrabucalmente después de cada uso, o desechar adecuadamente los instrumentos descartables .

— Almacenar los instrumentos esterilizados en los mismos contenedores, bolsas o envases sellados donde venían originalmente antes de colocarlos en la autoclave . El envase conserva el estado estéril del artículo hasta que se utilice en el paciente .

— Usar indicadores de procesamiento para demostrar que los instrumentos fueron procesados a través de la esterilización con calor .

› Se recomienda realizar semanalmente un monitoreo biológico, o “Prueba de esporas”, de cada autoclave o dispositivo de esterilización con calor, y se exige la realización de este tipo de monitoreo al menos una vez al mes, a menos que las reglamentaciones estatales dispongan otra frecuencia . La Prueba de esporas de los esterilizadores debe estar validada por un proveedor externo . Consulte el Programa Cigna Network Rewards Program para buscar proveedores que ofrezcan descuentos en estos servicios.

› Cuando los elementos se desinfecten en soluciones desinfectantes aprobadas por la Agencia de Protección Medioambiental (EPA, por sus siglas en inglés), deberán desinfectarse de acuerdo con las indicaciones del fabricante . Debe mantenerse un libro de registro para demostrar que la solución se ha mostrado activa y que las sustancias químicas cambiaron de acuerdo con las recomendaciones del fabricante .

› Las superficies expuestas deben desinfectarse apropiadamente y las tapas descartables deben desecharse según corresponda .

› Implementar un control de infecciones de laboratorio dental, enjuagando y desinfectando las impresiones y los dispositivos protésicos, esterilizando las fresas y los discos de trapo para pulir, y cambiando la piedra pómez después de cada uso .

Pautas de participación en los planes dentales


desechos peligrosos, como el mercurio, los reveladores y fijadores, los objetos punzantes y los desinfectantes .

— Hojas de datos de seguridad de los materiales (MSDS, por sus siglas en inglés) actualizadas para todos los materiales utilizados en el consultorio .

› Implementar las medidas de protección adecuadas, entre las que se incluyen:

— Usar barbijos, guantes y protección ocular .

— Usar guantes resistentes al desinfectar áreas de tratamiento y manipular instrumentos durante el proceso de esterilización .

— Contar con equipamiento para el lavado de ojos de acuerdo con las reglamentaciones estatales .

— Contar con una adecuada ventilación de las sustancias químicas .

— Contar con delantales y chaquetas de laboratorio, o indumentaria de protección descartable . Esta indumentaria debe lavarse o desecharse adecuadamente de acuerdo con las reglamentaciones estatales específicas .

› Proporcionar contenedores especiales para objetos punzantes y desecharlos de acuerdo con las reglamentaciones estatales .

› Todos los miembros del personal deben estar vacunados contra la hepatitis B (HBV) o brindar una declaración por escrito en la que conste que se negaron a recibir la vacuna .

› Cumplir con las recomendaciones de seguridad aceptadas en relación con el mercurio .

— Se prefiere el uso de cápsulas de amalgama medidas previamente .

— Los trozos de amalgama o mercurio deben almacenarse adecuadamente en un contenedor sellado irrompible .

— Se recomienda enfáticamente contar con un kit para derrames de mercurio .

› Implementar un sistema de recuperación de óxido nitroso (unidad depuradora) si se utiliza óxido nitroso en el consultorio .

Preparación para emergencias médicasLos dentistas, en cuanto profesionales de atención médica, se comprometen a estar preparados para prevenir, reconocer y manejar adecuadamente las emergencias médicas que puedan producirse en un consultorio dental . De acuerdo con el Consejo

› Todos los miembros del personal deben estar vacunados contra la hepatitis B o brindar una declaración por escrito en la que conste que se negaron a recibir la vacuna .

› Cumplir con todas las normas locales, estatales y federales en materia de patógenos transmisibles a través de la sangre en el tratamiento de pacientes y la protección del personal dental .

Seguridad radiológicaTodos los dentistas y el personal se comprometen a cumplir con las pautas en materia de seguridad radiológica para los pacientes y el personal de Cigna, de la OSHA, del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS), y de las agencias reguladoras estatales y locales . Cigna recomienda las siguientes medidas de seguridad radiológica:

› Asegúrese de que los elementos de protección contra la radiación utilizados para los pacientes incluyan delantales de plomo que permitan una adecuada protección tiroidea .

› Monitoree al personal que corresponda, a fin de verificar que los niveles de exposición a la radiación sean aceptables . Esta norma depende de cada estado .

› Proporcione la documentación adecuada y coloque pósteres sobre las normas de seguridad radiológica específicas del estado .

› Asegúrese de que los equipos radiográficos funcionen correctamente, se encuentren en buen estado y estén certificados de acuerdo con las reglamentaciones locales, estatales y federales específicas .

Seguridad medioambientalTodos los dentistas y el personal se comprometen a cumplir con las reglamentaciones de seguridad medioambiental de Cigna, de la OSHA, de la Agencia de Protección Medioambiental (EPA) y del HHS, y con las reglamentaciones estatales y locales específicas de la materia, en relación con los pacientes y el personal . Las reglamentaciones federales de la OSHA incluyen lo siguiente:

› Implementar un programa de comunicación de riesgos en el consultorio que incluya:

— Un manual de comunicación de riesgos por escrito .

— Orientación y capacitación para los empleados para la manipulación y eliminación de

Pautas de participación en los planes dentales (continuación)


de Asuntos Científicos de la ADA, los ejemplos de emergencias comunes incluyen: convulsiones, problemas respiratorios y cardiovasculares, pérdida del conocimiento, dolor en el pecho y emergencias farmacológicas . La publicación del Consejo de Asuntos Científicos de la American Dental Association, Office Emergencies and Emergency Kits, marzo de 2002 (última versión), incluye las siguientes recomendaciones:

› Todos los dentistas y el personal pertinente del consultorio deben contar con certificación vigente en primeros auxilios/reanimación cardiopulmonar (RCP) .

› Se recomienda realizar simulacros de emergencias en el consultorio de forma periódica, que incluyan un protocolo bien definido para la activación del sistema del Servicio de Emergencias Médicas (EMS, por sus siglas en inglés) .

› Se deben colocar a la vista los números telefónicos del EMS y de otros profesionales de atención médica que cuenten con la capacitación adecuada .

› El consultorio debe tener un kit de medicamentos de emergencia al que se pueda acceder rápidamente, y el personal debe estar capacitado para usar adecuadamente todos los componentes del kit o tener un plan para el manejo de emergencias médicas . Los medicamentos no deben estar vencidos .

— El contenido del kit depende de cada dentista, pero se sugiere seguir las recomendaciones actuales del Consejo de Asuntos Científicos de la ADA . El Consejo sugiere incluir, como mínimo, los siguientes medicamentos:

— epinefrina 1:1,000 (inyectable),

— antihistamínicos (inyectables),

— oxígeno con capacidad de administración con presión positiva,

— nitroglicerina (comprimido sublingual o aerosol),

— broncodilatador (inhalador para el asma),

— azúcar,

— aspirina .

› Se debe poder suministrar oxígeno portátil que pueda administrarse con presión positiva a cualquier lugar de las instalaciones .

› Consulte a la Asociación Dental Estadounidense, asociaciones de especialistas y juntas médicas y dentales de cada estado en particular para conocer

Pautas de participación en los planes dentales (continuación)

los medicamentos de emergencia y los requisitos que deben cumplir los dentistas y los especialistas dentales que usen todas las modalidades para producir estados de analgesia, sedación y anestesia general .


Requisitos de presentación de acreditaciones para profesionales de atención dentalPara participar como Dentista de la Red de Cigna, debe cumplir con determinados requisitos . Los criterios básicos que debe cumplir para ser aceptado y seguir participando en la Red incluyen:

› Una licencia vigente para ejercer la odontología en los estados donde solicite participar . Al recibir su solicitud, se verificará el estado de sus licencias .

› Un certificado federal vigente de la Administración de Control de Drogas (DEA, por sus siglas en inglés) o un certificado estatal vigente sobre sustancias controladas (no es necesario para los ortodoncistas) . Si usted no tiene un certificado vigente de la DEA o un certificado estatal vigente sobre sustancias controladas, deberá proporcionar un plan de respaldo para recetar medicamentos a los pacientes cuando los necesiten .

› Cobertura de responsabilidad profesional . La cantidad en dólares debe ser acorde con los estándares de la comunidad dental . También debe indicar si se le ha dictado una sentencia por negligencia médica o responsabilidad profesional en los últimos 10 años, y si tiene alguna demanda por negligencia médica pendiente .

Los especialistas deben enviar una copia de la constancia de su formación especializada de una facultad/un programa acreditado por la Asociación Dental Estadounidense (ADA) o reconocido como acreditado por la ADA .

Proceso de revisiónLa información sobre sus acreditaciones será revisada por un Comité de Acreditación para determinar si sus calificaciones cumplen con los estándares establecidos por Cigna . El Comité de Acreditación estará formado, como mínimo, por un director dental, un analista de cumplimiento, un integrante del personal de supervisión de la calidad y un representante de administración de la red .

Revisión de acreditacionesLas acreditaciones de cada Dentista de la red serán revisadas cada tres años, o con una frecuencia mayor

cuando sea necesario . Esperamos que nos ayude con este proceso enviando oportunamente la información solicitada por Cigna o quien esta designe .

Supervisión de la utilizaciónLa Supervisión de la utilización es un elemento necesario de la mayoría de los programas PPO y EPO, y es posible que las reglamentaciones estatales exijan algunos componentes . Su objetivo es garantizar la utilización eficiente y adecuada de la cobertura dental . El Programa de supervisión de la utilización se centra en los siguientes criterios fundamentales:

› Frecuencia de los servicios y procedimientos .

› Combinación de servicios .

› Necesidad y adecuación del tratamiento .

› Comentarios de los pacientes .

Tenga en cuenta que Cigna es consciente de que los datos recopilados son estadísticos, no interpretativos, y la información de supervisión de la utilización revela las varianzas de la práctica, pero no su motivo . Asimismo, Cigna no supone que haya varianzas específicas inapropiadas . El Programa de supervisión de la utilización puede incluir los siguientes procesos .

Predeterminación de la cobertura (optativa) y revisión de reclamos (retrospectiva)Los pedidos de predeterminación de la cobertura o reclamos de pago de los Dentistas de la Red de Cigna son sometidos a un proceso de revisión que comienza con un análisis automatizado básico de los planes de tratamiento, y puede incluir la revisión profesional de planes de tratamiento complejos .

Revisión de supervisión de la utilización basada en estadísticasCigna desarrolla normas de utilización y genera informes específicos sobre los Dentistas de la red a partir de los reclamos enviados para el pago . Los patrones de utilización de cada Dentista de la red se compararán con las normas establecidas por Cigna, a fin de identificar a los profesionales de la salud dental que se desvíen significativamente de las normas establecidas para determinados códigos de procedimiento .

Supervisión de la calidad y la utilización

La supervisión de la calidad y la utilización es fundamental en cualquier Plan dental basado en una red. Por lo tanto, para cumplir con las expectativas de los Miembros, Cigna posee un programa que monitorea la utilización y la calidad.

El Programa de supervisión de la calidad de los planes PPO y EPO de Cigna está formado por los siguientes componentes:


administrativas o asociadas con los procedimientos . También pueden tener preguntas acerca de otros aspectos de la atención y los servicios recibidos en su consultorio, como sus políticas de facturación, los tiempos de espera para citas de rutina y de emergencia, los protocolos de esterilización o la calidad de la atención .

Proceso de consulta y quejaLas consultas pueden recibirse en la oficina de reclamos por teléfono o por escrito . Nos comprometemos a responder a las consultas telefónicas durante la misma llamada siempre que sea posible . Si necesitamos más tiempo para analizar o investigar la cuestión, volveremos a comunicarnos con el Miembro lo más pronto posible . Nos comprometemos a responder a las quejas escritas en el término de 30 días (se aplican excepciones según el estado) . Contamos con un proceso de apelación interno para los Miembros y los Profesionales de la salud dental . En determinadas situaciones en las que se cuestionan las determinaciones respecto de la necesidad médica, contamos con un proceso de revisión externo . Todas las quejas se investigan minuciosamente, y se realiza un seguimiento hasta su resolución y posteriormente para evaluar la evolución . La documentación es recopilada, conservada y analizada por directores dentales, en particular en el caso de Dentistas de la red que poseen patrones que parecen desviarse de la norma . Como parte del proceso de resolución de quejas, el director dental puede solicitar más información, pedir una revisión en el consultorio, remitir la cuestión al Comité de Acreditación y/o recomendar la rescisión de un Acuerdo con un Dentista de la red en particular .

Encuestas a los MiembrosPeriódicamente, se solicita la opinión de los Miembros con respecto a la cobertura, las explicaciones de las obligaciones financieras, los tiempos de espera estimados para las citas, y la calidad del servicio prestado en el consultorio del Dentista de la red, en función de lo siguiente:

› Administración del pago de reclamos .

› Administración del servicio de reclamos .

› Explicación de las obligaciones financieras .

› Actitud del Dentista de la red y el personal .

› Modo en que el Dentista de la red comunicó los gastos .

› Instalaciones del consultorio del Dentista de la red .

Patrones de utilización fuera de la normaCigna podrá brindarle un aviso por escrito al Dentista de la red si considera que el Dentista de la red posee patrones de utilización que se desvían significativamente de las normas establecidas . Dicho aviso incluirá los motivos específicos de la determinación de Cigna respecto de los patrones de utilización, y la documentación que avale dicha determinación .

SeguimientoLa Supervisión de la utilización incluirá un seguimiento apropiado por parte de Cigna de los Dentistas de la red cuyos patrones de utilización se desvíen de la norma . El seguimiento del Dentista de la red puede incluir, a modo de ejemplo, cartas informativas, descripciones de procedimientos y pautas de codificación, referencias a bibliografía profesional, y pedidos de Cigna de explicaciones escritas o verbales de los patrones de utilización que estén fuera de la norma . Las evaluaciones estadísticas iniciales pueden someterse a seguimiento mediante comunicaciones directas con el dentista PPO para evaluar otros factores que puedan tener un impacto en los patrones de utilización . En algunos casos, Cigna puede considerar necesario coordinar la realización de un examen clínico al Miembro por parte de un dentista consultor de Cigna . Cigna se reserva el derecho de realizar dicho examen en casos en los que esté en duda la necesidad, adecuación y/o calidad del tratamiento, y/o cuando sea necesario para resolver quejas del Miembro y/o del Dentista de la red .

DeterminaciónCigna analizará los patrones de utilización del Dentista de la red y los resultados del seguimiento del Dentista de la red en su determinación con respecto a si el dentista continuará o no perteneciendo a la red .

Consultas/quejas de los MiembrosCigna se compromete a responder a cualquier consulta o queja de los Miembros de forma oportuna y justa . Los Miembros del Plan dental pueden llamar a la oficina de reclamos para hablar con un asociado de servicio al cliente . Los asociados de servicio al cliente de la oficina de reclamos están calificados y capacitados para resolver y/o remitir cualquier cuestión presentada por los Miembros .

Clasificaciones de quejasLos Miembros pueden tener preguntas relacionadas con el pago de reclamos, la elegibilidad, las determinaciones de cobertura, y otras cuestiones

Supervisión de la calidad y la utilización (continuación)


Supervisión de la calidad y la utilización (continuación)

› Manejo de la molestia del paciente por parte del Dentista de la red .

› Opinión acerca del resultado del tratamiento .

› Tiempo de espera para las citas .

› Tiempo de espera en el consultorio del Dentista de la red .

› Satisfacción general con el Plan dental .

› Satisfacción general con la visita al Consultorio dental de la red .

Encuestas a profesionales de la salud dentalCigna encuesta periódicamente a los profesionales de la salud dental pertenecientes a la Red para determinar el nivel de satisfacción en diversas áreas de la participación en la Red . Los principales objetivos de la encuesta son:

› Medir la satisfacción general con los planes DHMO y PPO de Cigna .

› Comparar las opiniones de dentistas generales y especialistas dentales .

› Evaluar los procesos comerciales clave .

› Identificar las fortalezas y las áreas para mejorar .

› Comparar a Cigna con “los mejores en su clase” .

En un esfuerzo continuo por mejorar la satisfacción de los profesionales de la salud dental y garantizar una sociedad sólida con usted y su personal, Cigna seguirá usando foros para recibir su opinión .

Apelaciones de profesionales de la salud dentalSi un Dentista de la red desea apelar alguna decisión, debe enviar la apelación por escrito a Cigna . El pedido debe enviarse a la siguiente dirección:

Cigna PO Box 188044 Chattanooga, TN 37422-8044

La apelación del Dentista de la red se revisará, y la decisión se comunicará por escrito al dentista PPO dentro de los 60 días posteriores a la recepción de la apelación . (Es posible que se necesite más tiempo si se requiere más información . Se aplican excepciones según el estado) .

Revisiones en el consultorioEs posible que Cigna o quien esta designe realice una revisión en el consultorio del Dentista de la red dentro del marco de patrones de utilización inusuales, quejas de Miembros, el proceso de presentación de acreditaciones de profesionales de atención dental, o en virtud de reglamentaciones estatales . En los casos en los que se indique una revisión en el consultorio, esta será realizada por un profesional capacitado y experimentado . La revisión puede incluir un análisis integral de las fichas clínicas, incluida la revisión de datos clínicos relevantes como la planificación de tratamientos, la calidad y cantidad de datos radiográficos, constancias del diagnóstico y el tratamiento de enfermedades dentales, e implementación adecuada de medidas preventivas y de diagnóstico . Asimismo, las áreas específicas que se analizarán durante la visita al consultorio son:

› Instalaciones físicas/estructurales .

› Control de infecciones y protocolos de esterilización .

› Preparación para emergencias médicas .

› Seguridad radiológica .

› Registros de pacientes .

› Evaluación de la atención del paciente .

Los resultados de la revisión en el consultorio serán evaluados por el director dental o quien este designe para el posterior seguimiento y la adopción de las medidas que correspondan .


Recomendación de especialistasSi bien los Planes PPO de Cigna tienen una opción fuera de la red, el uso de Dentistas de la red normalmente les permite ahorrar costos a los Miembros . Las referencias a dentistas especialistas no necesitan la aprobación previa en los Planes PPO de Cigna y, dado que los Planes EPO solo tienen la opción dentro de la red, no cuentan con cobertura fuera de la red . Si desea recomendar a un especialista dentro de la Red Cigna PPO, le pedimos que llame a Servicio al cliente al 800.Cigna24 (800.244.6224) o visite Cigna.com para obtener un listado . Si opta por recomendar a un especialista que no pertenece a la Red, le pedimos que informe a los Miembros que sus costos financieros pueden verse afectados por esta selección y que deben consultar el folleto de su certificado o llamar a la oficina de reclamos para obtener información específica . Si el especialista que usted suele utilizar desea analizar la opción de incorporarse a la Red de Cigna PPO, infórmele que puede comunicarse con nosotros a la Unidad de Servicios para Proveedores de Cigna Dental al 800 .Cigna24 (800 .244 .6224) o visitar Cigna.com para enviar su pedido .

Atención de emergenciaPolíticaLos Dentistas generales y los Especialistas de la red deberán brindar o coordinar la manera de brindar cobertura de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana, de modo que los miembros reciban atención de emergencia relacionada con sus servicios dentro de las 24 horas siguientes a llamar al consultorio dental o dentro del período menor que resulte apropiado desde el punto de vista médico .Si bien esta política exige que los miembros de Cigna dispongan de atención de emergencia dentro de las 24 horas siguientes a llamar al consultorio dental, o en un plazo de 24 horas si fuera médicamente necesario, esta política no limita en modo alguno la atención de emergencia únicamente a las primeras 24 horas siguientes al llamado del miembro al consultorio dental .

DefiniciónUna “emergencia dental” se define como una afección dental de reciente aparición, cuya gravedad llevaría a

una persona razonable con un conocimiento promedio de odontología a creer que necesita un tratamiento dental inmediato para controlar un sangrado excesivo, para aliviar un dolor intenso o para eliminar una infección aguda . Por ejemplo:› Una lesión en el área de la boca que provoca

un sangrado significativo, dolor intenso o infección aguda

› La pérdida de un empaste importante en una pieza dental, la pérdida de una corona, o un diente partido que provoca molestias y dolor significativo e intenso

› Inflamación en el área de la boca como resultado de una infección, normalmente asociada con un absceso .

Una verdadera “emergencia dental” es aquella en la que el miembro describe su situación/evento como una afección que necesita atención inmediata .Si el miembro puede posponer el tratamiento hasta poder ser atendido por su Dentista general de la red/Odontopediatra de la red o Especialista de la red (cuando corresponda), la situación NO se consideraría una emergencia dental .Por ejemplo:› Una lesión leve en la boca que no provocó

un sangrado significativo, dolor intenso o infección aguda

› La pérdida de un empaste en una pieza dental que solo provocó cierta sensibilidad al calor y el frío

› Una llaga debajo de una dentadura postiza que ha provocado una pequeña úlcera en las encías

› Una pieza dental astillada que ha provocado una zona sensible que irrita la lengua

› Una muela de juicio que está erupcionando y causa un poco de dolor, pero sin inflamación

Los tratamientos definitivos o de restauración de rutina (por ejemplo, un tratamiento de conducto) no se consideran atención de emergencia y deben ser realizados o referidos por el NGD o el NPD .

Políticas y procedimientos

A fin de aumentar la satisfacción de los Miembros, los Planes PPO y EPO de Cigna han establecido políticas y procedimientos para los Dentistas de la red y el personal de sus consultorios, para que puedan operar sin inconvenientes y brindar un servicio de calidad a los Miembros.


Políticas y procedimientos (continuación)

Políticas clínicas

Nomenclatura y descriptor de la CDT

D4381 – Administración localizada de agentes antimicrobianos mediante un vehículo de liberación controlada en tejido crevicular enfermo, por pieza dentalSe introducen dispositivos de administración subgingival aprobados por la FDA que contienen uno o más medicamentos antimicrobianos en bolsillos periodontales para suprimir la microbiota patógena . Estos dispositivos liberan lentamente los agentes farmacológicos para que puedan permanecer en el sitio de acción previsto en una concentración terapéutica durante un período de tiempo suficiente .

Fundamento y políticaPor definición del código de la CDT, D4381 indica que los agentes utilizados deben ser “dispositivos de administración subgingival aprobados por la FDA que contienen uno o más medicamentos antimicrobianos” . Los agentes antimicrobianos para la administración localizada que se venden actualmente en los Estados Unidos incluyen:› Arestin® (microesferas de minociclina de 1 mg) › Atridox® (hiclato de doxiciclina al 10% en un

polímero bioabsorbible)› PerioChip® (clorhexidina 2 .5 mg en matriz

de gelatina)1

La Academia Estadounidense de Periodoncia (AAP, por sus siglas en inglés) ha emitido un documento titulado “American Academy of Periodontology Statement on Local Delivery of Sustained or Controlled Release Antimicrobials as Adjunctive Therapy in the Treatment of Periodontitis” (Declaración de la Academia Estadounidense de Periodoncia sobre la administración local de agentes antimicrobianos de liberación sostenida o controlada como terapia complementaria en el tratamiento de la periodontitis) que identifica la remoción del sarro y el alisado radicular (SRP, por sus siglas en inglés) como el enfoque estándar para el tratamiento periodontal no quirúrgico . La declaración de la AAP establece que “los datos existentes parecen insuficientes para concluir que el tratamiento complementario con agentes antimicrobianos de administración local (LDA, por sus siglas en inglés) con liberación sostenida o controlada puede reducir la necesidad de cirugía o mejorar la retención de piezas dentales a largo plazo o que tiene una buena relación costo-beneficio” . La declaración de

la AAP también indica: “Los médicos clínicos pueden considerar el uso de LDA como complemento del SRP cuando sigue habiendo una profundidad de sondeo (PD, por sus siglas en inglés) residual o recurrente localizada > _ 5 mm con inflamación después de los tratamientos convencionales” . La declaración de la AAP dice a continuación que “deben considerarse tratamientos distintos de los LDA cuando existen múltiples sitios con una profundidad de sondeo > _ 5 mm en el mismo cuadrante, el uso de LDA no ha logrado controlar la periodontitis (p . ej ., la reducción de la PD); existen defectos anatómicos (p . ej ., defectos intraóseos)” .1

Según los resultados y las recomendaciones de la declaración de la AAP, las pautas de cobertura dental para D4381 de Cigna Dental son las siguientes:

Pautas administrativasEl D4381 se informa por pieza dental . La aplicación del D4381 en múltiples sitios en un solo diente se informa como un solo D4381 .

La cobertura para el D4381 puede permitirse en las siguientes condiciones.› Para piezas dentales con profundidades de sondeo

> _ 5 mm› Si hay antecedentes de tratamiento periodontal

activo (D4240, D4241, D4260, D4261, D4341 o D4342)

› Si el D4381 se realiza en forma conjunta con un procedimiento de mantenimiento periodontal (D4910) después del tratamiento periodontal activo

› La cobertura para el D4381 tiene un límite de dos (2) piezas dentales por cuadrante .

La cobertura para el D4381 no puede permitirse en las siguientes condiciones.› Para piezas dentales con profundidades de sondeo

< 5 mm› Si el D4381 se realiza en ausencia de enfermedad

periodontal o si no hay antecedentes de tratamiento periodontal activo

› Cuando el D4381 se informa en más de ocho (8) piezas dentales en la misma fecha de servicio .

Información generalComunicacionesCualquier comunicación escrita del Dentista de la red en relación con los Miembros, los Planes dentales,

1. “American Academy of Periodontology Statement on Local Delivery of Sustained or Controlled Release Antimicrobials as Adjunctive Therapy in the Treatment of Periodontitis”, Journal of Periodontology, Volumen 77, Número 8, pág. 1458.



el Pagador, Cigna o cualquier afiliada o compañía controlante debe ser revisada y aprobada previamente por Cigna . Esta norma no tiene por objeto prohibir, impedir ni afectar el análisis individual de las opciones de tratamiento entre el Dentista de la red y el Miembro .

Uso del nombreCigna puede incluir el nombre de cualquier Dentista de la red, su dirección, número de teléfono, horario de atención, idiomas hablados por el personal del consultorio y cualquier otra información relevante con respecto al consultorio del Dentista de la red en el material impreso o las comunicaciones que se proporcionen a los Miembros o los posibles Miembros, a otros dentistas, a los proveedores del Programa Network Rewards, a organismos reguladores estatales, a Grupos y a otros Pagadores . El Dentista de la red no debe usar el nombre de Cigna, ni el nombre de ninguna subsidiaria, afiliada o compañía controlante, sin el previo consentimiento por escrito de Cigna .

Requisitos específicos de cada estadoNew York: Los Dentistas de la red de New York deberán proporcionarle a Cigna una notificación de las actualizaciones de la información de acreditación, la información demográfica u otros cambios sustanciales, lo que incluye, a modo de ejemplo, los idiomas que se hablan dentro del consultorio, dentro de los 15 días del cambio .North Carolina: Cigna verificará las calificaciones de los profesionales de la salud dental con licencia dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de una solicitud para participar en la Red . La recuperación de pagos en exceso, pagos insuficientes o falta de pago tendrá un límite de dos años a partir de la fecha del pago o la adjudicación del reclamo original, según se describe en NC GS 58-3-225(h) .NCGS 58-3-200(b) define la necesidad médica como los servicios o suministros cubiertos que: (1) Se proporcionan para el diagnóstico, el tratamiento, la cura o el alivio de una afección médica, enfermedad o lesión; y no con fines experimentales, de investigación o estéticos . (2) Son necesarios y apropiados para el diagnóstico, el tratamiento, la cura o el alivio de una afección médica, enfermedad o lesión, o sus síntomas . (3) Se encuentran dentro de los estándares generalmente aceptados de la atención médica en la comunidad . (4) No responden únicamente a la comodidad de la persona asegurada, la familia de la persona asegurada o el proveedor .Texas: Los Planes dentales PPO no están permitidos en Texas . En Texas, el Plan Indemnity basado en la Red de Cigna se conoce con el nombre de Cigna Dental Choice .Virginia: Los Dentistas de la red de Virginia deberán

proporcionarle a Cigna una notificación por escrito con al menos 30 días de anticipación antes de negarse a aceptar más pacientes de Cigna, y deberán notificar a Cigna cuando puedan aceptar más Participantes de Cigna PPO .Servicios no cubiertos: El Miembro es responsable de pagarle directamente a usted según su Honorario habitual por los servicios no cubiertos en los estados que corresponda según lo exigido por las reglamentaciones estatales . Consulte el sitio web para Profesionales de atención médica de Cigna en CignaforHCP.com para ver una lista detallada de los estados .

Uso de los números del Seguro SocialEn respuesta al contexto legislativo y cultural actual en lo concerniente al uso de números del Seguro Social (SSN) para fines no esenciales, Cigna quitó los SSN de las tarjetas de identificación y la correspondencia de Cigna . Los SSN se reemplazaron por un Identificador alternativo del miembro (AMI, por sus siglas en inglés) alfanumérico. A fin de garantizar que tanto el servicio como el acceso a la atención no se vean afectados por estos cambios, es posible que simplemente deba solicitar el SSN o el AMI del empleado cuando sea necesario . Todavía se permite la obtención del SSN para la administración del plan de beneficios, y los profesionales de la salud dental seguirán usando los SSN . No obstante, le proporcionaremos el AMI del miembro en informes, Explicaciones de beneficios, cartas y otros documentos . En virtud de la ley, también podrá seguir proporcionando el SSN o AMI a los fines de verificar la elegibilidad y la cobertura, para obtener autorizaciones y para enviar reclamos . Comuníquese con Servicio al cliente llamando al 800.Cigna24 (800.244.6224), de lunes a viernes, de 8 a .m . a 5 p .m ., si tiene alguna pregunta acerca de esta modificación . Si tiene alguna pregunta sobre la elegibilidad de los miembros, llame a Servicio al cliente al 800.Cigna24 (800.244.6224) .

Identificador nacional de proveedoresEl Identificador nacional de proveedores (NPI) es un número de identificación único que se utiliza para transacciones estándares de atención médica . Es un número emitido a los profesionales de atención médica y las entidades cubiertas que transmiten transacciones electrónicas estándares según la HIPAA (p . ej ., reclamos electrónicos y consultas sobre el estado de reclamos) . A partir de mayo de 2005, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) empezaron a emitir NPI a los profesionales de atención médica que reúnen los requisitos y los solicitan .El NPI satisface un requisito establecido por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA) de 1996 y se estableció que los planes de



salud y los proveedores de intercambio electrónico de datos (EDI) de atención médica debían usarlo en las transacciones electrónicas estándares realizadas en virtud de la HIPAA para el 23 de mayo de 2007 . Además, el NPI:› Reemplaza otros identificadores previamente

utilizados por los profesionales de atención médica y asignados por los pagadores (p . ej ., UPIN, números de Medicare/Medicaid) .

› Establece un estándar nacional y un identificador único para todos los profesionales de atención médica .

› Ayuda a simplificar la administración del sistema de atención médica y alentar la transmisión electrónica de información de atención médica .

Cigna es capaz de aceptar el NPI para transacciones estándares según la HIPAA como se describe a continuación . Este enfoque no debe confundirse con ninguna orientación específica de los requisitos para los reclamos de Medicare .

Reclamos electrónicos (837)› Los datos requeridos, como el Número de

identificación tributaria (TIN) del “Proveedor que emite la factura”, el nombre del “Proveedor que brinda los servicios” y la dirección del “Proveedor que emite la factura” siempre deben incluirse en los reclamos profesionales, institucionales y dentales . La inclusión de esta información no cambia por la implementación del NPI .

› Como sucede con cualquier cambio en su proceso de facturación, si planea cambiar la forma de presentar los reclamos a Cigna, comuníquese con Servicio al cliente al 800.Cigna24 (800.244.6224) para actualizar su información . Un ejemplo sería una organización que haya enumerado múltiples subpartes del NPI y comenzará a facturar usando el profesional de atención médica de la subparte “con la numeración más baja” .

› Al usar el NPI para identificar al “Proveedor que emite la factura”, el TIN debe incluirse como un identificador secundario del proveedor . Este TIN es el número utilizado en el Formulario 1099 del IRS, que es el número de identificación del empleador (EIN) para las organizaciones o el número del Seguro Social (SSN) para las personas físicas . No deben incluirse ambos números juntos . Otros identificadores, como el número de proveedor de Medicare, se consideran identificadores “heredados” y no deben incluirse .

› Incluir el TIN del “Proveedor que emite la factura” en el reclamo electrónico es un requisito de la HIPAA . La Guía Nacional de Implementación del Conjunto de Transacciones de EDI establece lo siguiente .— Si se usa el ‘código XX - NPI’, se debe incluir

el Número de identificación del empleador o el número del Seguro Social del proveedor en el ASUNTO (REF) en este intercambio de información . El número enviado es el que se usa en el formulario 1099 .

› En virtud de los estándares 5010 de la HIPAA, la información de “Proveedor beneficiario del pago” se limita únicamente a una dirección alternativa . No se permiten identificadores adicionales, ni el TIN ni el NPI . La dirección del “Proveedor beneficiario del pago” solo se necesita si es diferente de la del “Proveedor que emite la factura” .

› Cigna rechazará los reclamos electrónicos recibidos sin un NPI, a menos que la persona que los envíe no sea elegible para recibir un NPI . Si usted no puede recibir un NPI, notifique a Cigna actualizando su información demográfica .

Aviso de remisión electrónica de fondos (835)› En la mayoría de los casos, en el 835 se incluirá

el NPI del “Proveedor que emite la factura” (beneficiario del pago del reclamo) . Si se incluye más de un reclamo en un solo 835 . El NPI se incluirá en el 835 únicamente si todos los NPI de los reclamos presentados son iguales . El NPI correspondiente al “Proveedor que presta el servicio” se incluirá en el 835 si el NPI del “Proveedor que presta el servicio” se presentó en el reclamo .

Transacciones de solicitud en tiempo real (270, 276, 278)› Todas las transacciones de solicitud en tiempo

real serán aceptadas con el NPI; Cigna devolverá el NPI cuando se haya presentado en la consulta . Comuníquese con su proveedor de EDI para conocer los detalles sobre la presentación del NPI en estas transacciones .

› Cuando se reciba un NPI en una consulta sobre el estado de los reclamos 276, los reclamos que hayan presentado el mismo NPI se devolverán en la respuesta sobre el estado de los reclamos 277 .

› Cuando se reciba un NPI en una consulta sobre elegibilidad y beneficios 270, Cigna devolverá su condición respecto a la participación en la red para el paciente en la respuesta sobre elegibilidad y beneficios 271 .

Puede encontrar más información en CignaforHCP.com > Resources (Recursos) > Dental Resources (Recursos dentales) > Doing Business with Cigna (Operar con Cigna) > National Provider Identifier (NPI) (Identificador nacional de proveedores) .

Códigos de la ADA y transacciones electrónicasLas reglamentaciones federales de la HIPAA exigen el uso exclusivo de los códigos del último Código de



Procedimientos y Nomenclatura Dental (CDT) para transacciones de reclamos electrónicos . Dado que la Asociación Dental Estadounidense ha anunciado que tiene previsto actualizar los códigos de la CDT todos los años, es importante comprender que pueden producirse leves cambios en la administración en forma periódica . No obstante, las descripciones y los códigos de los procedimientos que sean comparables con los incluidos en su Tabla de tarifas se considerarán servicios cubiertos de acuerdo con el Plan dental de cada miembro . Esperamos que utilice los códigos actualizados de la CDT para las transacciones de los reclamos .

RadiografíasCuando la asignación para una combinación de radiografías (como siete o más radiografías periapicales o una radiografía panorámica con aletas de mordida) en la misma fecha de servicio alcance o supere la asignación para una serie intrabucal completa, los reembolsos del plan se basarán en una serie intrabucal completa, código de procedimiento D0210 .

Evaluaciones periodontales completasDespués de que se haya permitido una D0180 inicial cubierta (evaluación periodontal completa para un paciente nuevo o establecido), la cobertura del Plan para cualquier evaluación posterior realizada por el mismo profesional de la salud dental/consultorio al mismo Miembro de Cigna se basará en la asignación para una D0120 (evaluación bucal periódica para un paciente establecido) . El Miembro deberá hacerse cargo únicamente de los costos asociados con la D0120, hasta la Tarifa contratada del profesional de la salud dental . Si un paciente establecido experimenta un cambio grave/importante en la historia clínica, es posible que la D0180 se permita nuevamente si se presenta una explicación/justificación (también es posible que se solicite una carta del médico del Miembro) .

Procedimientos regenerativos periodontalesSe brinda cobertura para un solo procedimiento regenerativo periodontal por sitio (o por pieza dental, si corresponde) . El paciente y el dentista son las personas más adecuadas para tomar una decisión respecto de la atención dental, y cualquier servicio que el paciente y el dentista consideren apropiado y que supere esta asignación deberá ser pagado por el paciente a la Tarifa contratada del dentista .

Control de infeccionesTodos los profesionales de la salud dental que participen de la red deberán seguir las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), los estándares de la

Administración de Seguridad y Salud Laboral (OSHA), y cualquier recomendación estatal aplicable para la esterilización y/o el control de infecciones . Cigna considera que la esterilización, el control de infecciones, las bandejas/la organización y la manipulación/eliminación de residuos biopeligrosos forman parte de la prestación de los servicios dentales y la atención al paciente . Por lo tanto, estos servicios no pueden cobrarse por separado al paciente ni a Cigna .Se recomienda realizar semanalmente un monitoreo biológico, o “prueba de esporas”, de cada autoclave o dispositivo de esterilización con calor, y se exige la realización de este tipo de monitoreo al menos una vez al mes, a menos que las reglamentaciones estatales dispongan otra frecuencia . La prueba de esporas de los esterilizadores debe estar validada por un proveedor externo . Consulte el Programa Cigna Network Rewards Program para buscar proveedores que ofrezcan descuentos en estos servicios.

Tarjeta de débito de CignaLa tarjeta de débito de Cigna debe usarse únicamente para los gastos de “atención médica” según la definición del artículo 213(d) del Código de Impuestos Internos . Sus pacientes podrán usar su tarjeta de débito de Cigna para pagar los gastos de atención médica del artículo 213 que cumplan con los requisitos a través de su cuenta de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) y/o su cuenta de reembolso de salud (HRA, por sus siglas en inglés) . Cuando un paciente presente la tarjeta de débito de Cigna, la tarjeta no debe usarse para pagar gastos de atención médica que no cumplan con los requisitos, como los correspondientes a procedimientos estéticos . Cuando los pacientes de Cigna usen su tarjeta de débito para sus visitas a profesionales de atención médica dentro de la red, la justificación de estos reclamos ayuda a mejorar su experiencia y acelera el proceso para que nosotros le paguemos . Si las transacciones no son elegibles de acuerdo con las reglamentaciones del IRS, se le debe pedir al paciente otra forma de pago o una forma de pago adicional . Podrá encontrar información adicional sobre las transacciones elegibles en Cigna.com/expenses o en http://www.iRS.gov/publications/p969/index.html . También puede llamar a Servicio al cliente de Cigna al 800.Cigna24 (800.244.6224) .


Algunos estados han sancionado leyes que afectan los contratos de los dentistas de Cigna PPO. Estas leyes estatales impiden a los planes dentales exigir a los dentistas PPO participantes que cobren su tarifa contratada por servicios que el plan no cubra. Consulte el sitio web para Profesionales de atención médica de Cigna en CignaforHCP.com para ver una lista actualizada de los estados que tienen estas leyes.*

Si usted es un dentista PPO contratado en un estado que no figura en la lista, sus términos contractuales actuales siguen siendo vinculantes . Se le notificará si su estado aprueba leyes similares .

Los servicios no cubiertos no incluyen los servicios cubiertos que son denegados/que no son pagados por disposiciones contractuales de Cigna, inclusive a modo de ejemplo:

— límites de frecuencia o de edad,

— que se haya superado un máximo de beneficio,

— una disposición contractual que provocaría una denegación de cobertura, o

— un paciente no cumple con los requisitos que deben satisfacerse .

En estos casos, el miembro es responsable de las cantidades no pagadas por Cigna sobre la base de sus tarifas contratadas . Usted no le puede cobrar al paciente sus honorarios habituales .

¿Qué significa esto para usted? › Si usted es un dentista PPO contratado en uno

de estos estados, no se le exige bajo ninguna circunstancia que cobre su tarifa contratada de Cigna por servicios no cubiertos por el plan dental de su paciente . Sin embargo, es importante destacar que los requisitos de la ley de cada estado pueden variar, y todos los reclamos se procesarán de acuerdo con los requisitos estatales aplicables .

› Los servicios permitidos por el plan PPO pero no pagados por Cigna por motivos como una limitación contractual (p . ej ., que se haya superado una cantidad de beneficio anual, una disposición contractual que provocaría una denegación de cobertura, o un límite de frecuencia o de edad) pueden ser considerados igualmente servicios cubiertos en virtud de la definición legal de un estado y estar, por lo tanto, sujetos a los términos de su acuerdo .

Todos los dentistas PPO contratados que no estén ubicados en los estados de la lista que tienen leyes específicas sobre servicios no cubiertos deben cobrar la cantidad indicada en su tabla de tarifas por todos los servicios prestados a un participante de Cigna, incluidos los que no están cubiertos en virtud del plan dental del participante .

Varios Servicios no cubiertos

* Si bien New York no ha sancionado leyes específicas sobre los descuentos para servicios no cubiertos, por una decisión de política comercial, Cigna ya no exigirá la aceptación de tarifas contratadas para servicios que no están cubiertos.


Información de contacto

Un lugar para encontrar todos los números telefónicos y las direcciones que puede llegar a necesitar para comunicarse con Cigna Dental .* Tenga en cuenta que los canales de llamadas, reclamos y servicios pueden diferir en función de la tarjeta de identificación del paciente .

Si quiere: Use lo siguiente:

Enviar sus reclamos: Envíe los reclamos en forma electrónica usando la identificación de pagador de Cigna 62308 .

Envíe los reclamos en papel a:Cigna PO Box 188037 Chattanooga, TN 37422-8037 Attn: Claims

Acceder al sitio web para Profesionales de atención médica de Cigna para transacciones en línea**› Verificar la elegibilidad del paciente

› Verificar la cobertura del paciente y los servicios cubiertos

› Ver las pautas de pago

› Obtener una Guía de referencia para consultorios dentales PPO

› Ver los detalles de los reclamos e información sobre el pago

› Descargar/imprimir una explicación de pagos

› Obtener formularios para cambios de consultorios dentales

› Inscribirse en la EFT o efectuar cambios en ella

› Ver los proveedores y descuentos del programa Cigna Network Rewards Program®

› Otros recursos informativos

Sitio web para Profesionales de atención médica de Cigna en CignaforHCP.comFormularios para cambios de consultorios dentales disponibles en línea:Formulario de cambio de dentista: Use este formulario para cambiar su consultorio o su dirección postal, su Número de identificación tributaria (TIN) o el nombre del beneficiario del pago . (Este formulario debe usarse únicamente para informar cambios de consultorios dentales, no para agregar una nueva ubicación) .

W-9: Complete este formulario si cambia su TIN o el nombre del beneficiario del pago, y acompáñelo de un Formulario de cambio de dentista .

Formulario de ubicación nueva/adicional: Use este formulario para agregar una ubicación nueva/adicional a su contrato existente con Cigna .

Formulario de autorización de depósito directo: Si cambia su TIN, dirección o el nombre del beneficiario del pago, y recibe pagos mediante transferencia electrónica de fondos (EFT) de Cigna, deberá completar este formulario con la información nueva .

Efectuar transacciones de Intercambio electrónico de datos (EDI) usando un proveedor o sitio web de múltiples pagadores**› Verificar la elegibilidad del paciente

› Verificar la cobertura del paciente y los servicios cubiertos

› Enviar reclamos en forma electrónica

› Consultar el estado de un reclamo

› Recibir avisos de remisión electrónica de fondos

› Ver una lista de los proveedores de EDI

Consulte Cigna.com/EDIvendors para ver una lista de proveedores de Cigna conectados directamente .


Información de contacto (continuación)

Si quiere: Use lo siguiente:

Hacer consultas telefónicas a través del Centro de Servicio al cliente de Cigna**› Verificar la elegibilidad y cobertura del paciente

› Consultar el estado de un reclamo

› Solicitar la precertificación de servicios

Llame al Centro de Servicio al cliente al número gratuito 800.Cigna24 (800.244.6224) o al número que figura en la tarjeta de identificación del paciente para hablar con un Asociado de Servicio al cliente .

Recibir servicio de profesionales de atención médica cuando se requiere escalamiento o para cuestiones vinculadas con la participación en la red**› Cambios de consultorio dental

› Depósito directo/EFT

› Copias de contratos

› Copias de tablas de tarifas

› Cheques de PPO faltantes

› Estado de solicitudes

› Consultorio que no figura en el directorio

› Otras consultas

Comuníquese con la Unidad de Servicios para Proveedores (PSU) de Cigna Dental al: 800.Cigna24 (800.244.6224)

A través de las indicaciones de voz, identifíquese como un profesional de atención médica, ingrese su número de identificación fiscal, solicite contratación e identifíquese como un proveedor que llama por servicios dentales .

O envíe un mensaje de correo electrónico a: DentalPRMSupport@Cigna .com

Inscribirse en una red de Cigna Dental o agregar un nuevo profesional de atención médica a su consultorio:

Envíe un mensaje de correo electrónico a: DentistEnrollment@Cigna .com

Escalar reclamos únicamente (no para el envío del reclamo inicial):

Envíe un mensaje de correo electrónico a: DentalHCPInquiry@Cigna .com

Apelaciones/quejas Envíe una solicitud por escrito a:Cigna National Appeal Unit PO Box 188044 Chattanooga, TN 37422-8044

Escalar un nivel más las siguientes transacciones:› Reclamos

› Otras consultas

Comuníquese con su gerente de Relaciones con los Profesionales designado.Para las asignaciones de territorio, inicie sesión en CignaforHCP.com > Resources (Recursos) > Dental Resources (Recursos dentales) > Doing Business with Cigna (Operar con Cigna) > Professional Relations Team (Equipo de Relaciones con los Profesionales)

Acceder al Liderazgo de responsabilidad en la red y los mercados dentales

Comuníquese con el director de Relaciones con los Profesionales designado.Para las asignaciones de territorio, inicie sesión en CignaforHCP.com > Resources (Recursos) > Dental Resources (Recursos dentales) > Doing Business with Cigna (Operar con Cigna) > Professional Relations Team (Equipo de Relaciones con los Profesionales)

*Excluidos los afiliados con planes de administradores externos. **No todas las transacciones están disponibles para todos los planes de Cigna.


Notas


Notas


Notas

552684 m 04/2016

Todos los Códigos CDT provienen del Código de Procedimientos y Nomenclatura Dental, una publicación protegida por derechos de autor suministrada por la American Dental Association. La American Dental Association no avala ningún código que no esté incluido en su publicación vigente.

Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por las subsidiarias operativas de Cigna Corporation o a través de ellas. Los planes Cigna Dental PPO están asegurados o son administrados por Cigna Health and Life Insurance Company o Connecticut General Life Insurance Company, y los servicios de administración de la red son proporcionados por Cigna Dental Health, Inc. y algunas de sus subsidiarias. En Texas, el plan dental asegurado se denomina Cigna Dental Choice, y este plan usa la red nacional Cigna DPPO. El nombre de Cigna, el logo y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. Las imágenes se usan con fines ilustrativos únicamente.

552684SP m 04/16 © 2016 Cigna. Parte del contenido se suministra bajo licencia.

Documents

CIGNA DENTAL PPO...PPO | Guía de referencia para consultorios dentales 2 Bienvenido a la Red Cigna Dental PPO Valoramos su participación como dentista de la red y nos esforzaremos