Cilj

1. Polaznicima edukacije prikazati značaj edukovane medicinske sestre u sprovođenju zdravstvenovaspitnih intervencija sa pacijentom na palijativnom zbrinjavalju i porodicom u kućnim uslovima.

Palijativno zbrinjavanje na primarnom nivou

U većini gradova Srbije usluge palijativnog zbrinjavanja su dostupne kroz

sluţbe za kućno lečenje.

Različiti modeli pruţanja usluga mogu se primeniti zavisno od potrebe i

stadijuma bolesti bolesnika,i to onda kada kurativna terapija prestaje da

bude delotvorna.

Prednost u pruţanju usluge palijativnog zbrinjavanja imaju pacijenti sa

najvećim potrebama i pacijenti koji su na kraju ţivota .

Obolenja na palijativnom zbrinjavanju

Najčešće hronične progresivne bolesti koje ugroţavaju ţivot pacijenta na

palijativnom zbrinjavanju su:

Maligne bolesti- bolesnici u terminalnom stadijumu bolesti.

Kardiovaskularne bolesti -hronične srčane insuficijencije.

Respiratorne bolesti - hronična opstruktivne bolesti pluća.

Neurološke bolesti - multipla skleroza, stanja nakon cerebrovskularnog insulta.

Bolesnici iz kategorije “stara-stara”lica,lica preko osamdeset godina koja

boluju od raznih hroničnih obolenja.

Bolesnici koji pripadaju vulnerabilnim grupama.

Medicinska sestra sluţbe za kućno lečenje kao član tima za

palijativno zbrinjavanje

Ima značajnu ulogu u pruţanju podrške,pomoći i ohrabrenja bolesniku ali i

njegovoj porodici.

Veoma je vaţno da uvaţava potrebu pacijenta i članova porodice za

izraţavanjem emocija u skladu sa ličnim stavovima,kulturnim

i verskim nasledjem, uverenjima i tradicijom .

Medicinska sestra se pridrţava svih etičkih principa,poverenja, činjenja

dobrog,da razume i reaguje na potrebe bolesnika ,i to sve u cilju

sprečavanja patnje obolelog i članova porodice.

Posvećuje maksimalnu paţnju na simptome bolesti.

Kompetencije medicinske sestre u timu za palijativno

zbrinjavanje

Da razume prirodu bola , da je sposobna da utvrdi najčešće simptome i

probleme vezane za pojam bola i da poznaje način zbrinjavanja

istih,uključujući primenu opijata kao i neţeljene efekte.

Znanjem, edukovanošću i savetima bezbedno vodi bolesnika i porodicu

kroz period trajanja bolesti edukujući ih za procenu i način zbrinjavanja

pojedinih simptoma bolesti.

Da je sposobna da proceni reakciju bolesnika na primenjene intervencije i

da proceni potrebu za uključivanjem drugih članova tima

Da je edukovana za komunikaciju , da uspostavi odnos

poverenja, paţljivo sluša, prepozna i identifikuje ključne probleme

pacijenta i porodice.

Da bude osposobljena da pruţi savet ili konsultaciju drugim

članovima tima, formalnim i neformalnim pruţaocima nege.

Da razume ključna etička pitanja u vezi sa palijativnim zbrinjavanjem, da

obezbedi poštovanje, dostojanstvo i učešće

bolesnika u odlučivanju.

Da je posvećena poslu.

BOL

Bol je najčešći i najteţi simptom maligne bolesti i simptom koji najviše plaši

bolesnika i porodicu.

Po definiciji SZO „Bol je ono što bolesnik kaţe da boli i postoji svuda gde

bolesnik kaţe da ga oseća.”

Bol je subjektivni osećaj tako da je bolesnik , a ne lekar ili medicinska

sestra, autoritet za pitanje bola.

Iskaz bolesnika je najbolji izvor podataka o bolu.

Klasifikacija bola prema mehanizmu nastanka i prema

vremenskom obrascu

Prema mehanizmu nastanka bol moţe biti:

Nociceptivni bol:

- nastaje kada oštećenje tkiva aktivira receptore za bol koji se nalaze u koţi, sluzokoţi, potkoţnom tkivu, kostima, mišićima ili unutrašnjim organima.

Neuropatski :

- nastaje kada su oštećeni nervi koji prenose impulse od

periferije do mozga.

Mešoviti bol.

Prema vremenskom obrascu bol se deli na :

Akutni

Hronični

Proboj bola.

Uzroci hroničnog bola

Najčešći uzrok jeste direktno prisustvo primarnih tumora ili

metastaza,infiltracije mekih tkiva i kosti, kompresije neuralnih

struktura, vaskularne opstrukcije.

Bol moţe da izazove i antitumorska terapija,hemioterapija ili zračenje.

Bol indirektno izazvan posledicma osnovne bolesti

dekubitusi,opstipacija.

Takodje, kao komplikacija javlja se pridruţeni bol koji nije posledica

malignog oboljenja, već nekog drugog hroničnog obolenja.

Kontrola bola

Kontrola bola ili ublaţavanje bola je osnovno ljudsko pravo.

Kontrola bola je od velikog značaja tako da bol u svakodnevnom procesu

zdravstvene nege tretiramo kao peti vitalni znak.

Uspostavljanjem kontrole nad bolom pacijentu omogućavamo:

- noć bez bola

- dnevno funkcionisanje i odmor bez bola.

- kretanje bez bola, ako je to moguće.

Medicinska sestra kao član tima za palijativno zbrinjavanje ima ključnu

ulogu u otklanjanju i kontroli kancerskog bola jer je ona spona između

bolesnika, lekara i porodice.

Da bi bila efikasan član tima medicinska sestra mora da poseduje znanja o

fiziologiji bola i o osnovama farmakologije analgetika.

Farmakološke mere kontrole bola

Principi kontrole bola

Analgetike treba uzimati na usta kad god je to moguće.

Analgetici bi trebalo da se uzimaju prema satnici tj.u redovnim vremenskim

razmacima .

Ne postoji standardna doza analgetika,“prava“ doza je doza koja

bolesnika oslobađa bola.

Terapiju bola sprovoditi primereno svakom pojedincu.

Paţnju usmeriti na detalje usko vezane za opšte stanje

bolesnika (povraćanje, proliv, kaheksija)

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

-------------------

Procena jačine bola

Numerička skala bola

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Bez bola Najjači mogući

bol

Verbalna skala boli izgleda ovako:

0-ne boli

1-4 malo do umereno boli

5-6 mnogo boli

7-9 jako boli

10-najjači mogući bol, mučni bol.

Pri odredjivanju skale boli treba uzeti u obzir kognitivni status bolesnika,

trenutne propratne, udruţene simptome koji iscrpljuju bolesnika,kulturno -

socijalnu okolinu bolesnika, veru pa čak i stepen obrazovanja.

Stepenice po SZO

1 1-4

2 5-6 3 7-10

Morfin

Hidromorfin

Fentanil TD

± koanalgetik

Tramadol

± koanalgetik

Paracetamol

± koanalgetik

Proboj bola je stanje bola čija jačina probija (nadjačava)

kontrolu koja je uspostavljena postojećim analgeticima.

Intervencije medicinske sestre u anamnezi i lečenju

hroničnog bola

Uspostavlja kontakt sa bolesnikom i razgovora o njegovom bolu.

Utvrđuje mesto bola, postavlja pitanje da li se bol širi i gde.

Utvrdjuje kvalitet bola. Navodi bolesnika da svojim rečima opiše bol, da li

je bol tup, oštar, da li se javlja kao ţarenje, palenje, grč.

Utvrdjuje ponašanje bola u vremenu, koliko dugo bolesnik ima bolove, kako

se bol ponaša tokom dana, šta ga pojačava.

Edukuje bolesnika o značaju korišćenja skale za procenu jačine bola.

Kada je terapija propisana, dodatno objašnjava bolesniku i porodici

terapijsku šemu, kao i vaţnost uzimanja lekova prema satnici i njihovu

pravilnu primenu.

Objašnjava pojam proboja bola kao i značaj uzimanja lekova u situaciji

proboja bola.

Savetuje bolesnika kako da spreči pojavu mučnine, opstipacije kao

neţeljenog dejstva opioida,daje savete o načinu ishrane ili primene

laksantnih sredstava.

Sprovodi ordiniranu terapiju po nalogu lekara.

Prevenira opiofobiju pravilnom edukacijom bolesnika kao i članova njihovih

porodica.

Opiofobija

Opiofobija se definiše kao preterani strah od terapijske upotrebe

opioidnih analgetika što nekada oteţava lečenje bola i izaziva

nepotrebnu patnju, kako bolesnika tako i njihovih porodica.

Lekovi iz grupe opioida nisu lekovi koji pretvaraju bolesnike u zavisnika,

već su to ključni lekovi za otklanjanje kancerskog bola

Strahovi i zablude pacijenta I porodice pacijenta

“ To je droga, neću da postanem narkoman”

Rašireno je shvatanje da primenom opioida nastaje zavisnost.

Medjutim, istina je da konstantnu potrebu za lekom izaziva bol a ne

zavisna potreba za lekom.

“Kada jednom počnem da koristim lekove, nikada neću moći da

prestanem”

Tačno je da postoji potreba za opioidom kad je bolest uznapredovala.

Medjutim, smanjenjem bola usled onkološkog lečenja, hemioterapijom ili

zračenjem , potreba za lekom će da se smanji, pa čak uvodjenjem

pacijenta u remisiju potreba za istim prestaje.

“ Ako počnem rano da koristim jak lek protiv bola, kasnije, kad mi stvarno

bude potreban, on neće delovati.”

Jačina bola odredjuje jačinu leka protiv bola i trenutak kada je on

potreban.Nije ključan faktor jak lek ,nego jak bol . S vremenom, opioidi ne

prestaju da deluju, a doza se povećava onoliko koliko je potrebno da se

bol otkloni.Bol nije samo fizički doţivljaj već narušava bolesnikovo

raspoloţenje, ponašanje,spavanje,odnos sa okolinom.

“Mogu ja još da izdrţim, nisam slabić!”

Snaga pacijenta se ne ogleda u trpljenju nego nju treba čuvati u borbi sa

bolešću.

Zabluda je de je poţeljno trpeti bol i odgadjati primenu opioida.Bol koji

traje dugo uništava telo, um i duh,narušava kvalitetet ţivota. Trpeti bol

nema smisla jer pacijent ulazi u začarani krug i bolovi postaju još jači.

“Znam ja te lekove za lečenje bola, to znači da mi je blizu kraj.”

Primenu jakih analgetika uslovljava jačina bola a ne duţina bolesti.

Bolesnici trebaju da uzimaju lekove protiv bola bilo to u početnoj fazi

bolesti, za vreme dijagnostike ili lečenja. Opiodi su lekovi koji pomaţu da

se ţivi kvalitetno,bez bola. Ako se u toku bolesti bol smanjuje ili pojačava i

doza leka se menja shodno jačini bola.

“Plašim se da budem ošamućen,da ću stalno spavati i da neću moći da se

probudim!”

Opiodi imaju ţeljena i neţeljena dejstva. Neţeljena dejstva su mučnina ,

povraćanje, blaga ošamućenost , opstipacija.

Mogu se izbeći paţljivim odabirom leka i doziranjem i redovnim

konsultacijama sa ordinirajućim lekarom.

Intervencije medicinske sestre u sprečavanju opiofobije

Pacijenta i porodicu pacijenta edukujemo tako što objasnimo da:

Kancerski bol se moţe uspešno lečiti.

Ne treba trpiti bol u tišini.

Razgovarati otvoreno o tome šta sprečava pacijenta da

koristi lekove protiv bola.

Primena opioda ne znači da je bolest u završnoj fazi,

niti da pretvara bolesnike u utonule u san.

Lekovi protiv bola iz grupe opioida tokom vremena

korišćenja, ne gube na efikasnosti.

Neţeljena dejstva opioida se mogu sprečiti i kontrolisati.

Medicinska sestra u timu za palijativno

zbrinjavanje

Medicinska sestra u procesu primene palijativnog zbrinjavanja mora

da ima dovoljno znanja da proceni i olakša tegobe koje nastaju kao

komplikacija osnovne bolesti:

Kardiorespiratorne (kašalj, dispnea, edemi).

Gastrointestinalne (povraćanje, proliv,opstipacija, kandidijaza).

Opšte tegobe ( anoreksija, kaheksija, groznica, karfiolaste rane,

dekubitalne rane).

Emotivne tegobe(uznemirenost, tuga ,bes, problem sa

spavanjem,anksioznost, depresija).

Anksioznost i depresija

Anksioznost je psihološko i fiziološko stanje koje karakterišu specifične

somatske emocionalne promene.

Depresija je stanje lošeg raspoloţenja i averzije prema aktivnostima koje bi

mogle uticati na misli ,ponašanje, osećanja i fizičko zdravlje date osobe.

Uzroci anksioznosti i depresije

Loša kontrola bolesti ,napredovanje bolesti.

Bol kao simptom koji ga uznemirava i plaši.

Promene u centralnom nervnom sistemu.

Neţeljeni efekti terapije koji dodatno iscrpljuju bolesnika.

Gubitak funkcionalnih sposobnosti usled progresije bolesti( zavisnost od

drugih u obavljanju osnovnih fizioloških potreba, kretanja,ishrane).

Narušavanje ključnih medjuljudskih odnosa u porodici.

Simptomi anksioznosti i depresije

Gubitak energije.

Gubitak apetita, gubitak telesne mase.

Umor, nesanica.

Gubitak libida.

Intenzivno osećanje beznadeţnosti ,krivice,osećaja manje vrednosti.

Prekid ţelje za komunikacijom sa porodicom i ţelja za smrću.

Intervencije medicinske sestre

Medicinska sestra ,kao član tima za palijativno zbrinjavanje ,prepoznaje

navedene simptome.

Identifikacijom istih, lekaru moţe i treba da sugeriše na potrebu

uključivanja drugih članova tima, psihologa, psihijatra.

Odabranom komunikacijom razgovara sa pacijentom i nastoji da se otklone

strahovi i brige pacijenta.

Obraća paţnju na kontrolu bola,razgovara sa pacijentom o bolu.

Omogućava pacijentu da iskaţe svoje strahove vezane za tok bolesti, pa i

smrt.

Mučnina i povraćanje

Mučnina je neprijatan osećaj potrebe za povraćanjem dok je povraćanje

snaţno izbacivanje ţeludačnog sadrţaja kroz usta ,usled spazma

dijafragme i mišića abdomena.

U duţem periodu povraćanje moţe dovesti do hipokalemije,

hiponatremije,dehidratacije.

Uzroci povraćanja:

Metabolički poremećaj, naročito kod uznapredovalog malignog obolenja.

Direktno prisustvo tumora, mehanička opstrukcija creva.

Hepatomegalija, ascit,povišen intrakranijalni pritisak.

Intervencije medicinske sestre

Treba utvrditi učestalost povraćanja u periodu od 24 sata, period javljanja, količinu i sastav izbačenog sadrţaja.

Takodje,poţeljno je poznavati faktore koji mogu izazazvati mučninu i povraćanje, kao spoljne draţi i iritansi (tipa jakih, nadraţajnih mirisa)

Sprovesti terapiju već uvedenih antiemetika, proveriti

delotvornost,istaći značaj redovnog uzimanja antiemetika.

Savetovati pacijenta o higijensko-dijetetskom reţimu, isplanirati dnevni reţim ishrane (tip i količinu namirnica.) Pacijentu naglasiti izbegavanje hrane koja izaziva mučninu i povraćanje

Pacijent treba da boravi u provetrenoj prostoriji u koju ne dopiru jaki mirisi.

Takodje, potrebno je da pacijent ne sprema sam hranu.

Redovno odrţavati higijenu usne duplje .

Opstipacija

Opstipacija je neredovno i oteţano izbacivanje malih količina čvrste stolice.

Pacijent gubi apetit,ima mučnine.

Opstipacija moţe da ima i psihosocijalni uticaj . Pacijent se povlači u sebe, vezuje za kuću, postaje anksiozan.

Uzroci opstipacije

Tumor zida creva koji pritiska zid creva.

Oštećenja lumbosakralnog dela kičme.

Primena opioida .

Gubitak veće količine tečnosti i sekundarni efekti bolesti (dehidratacija, smanjena pokretljivost,anoreksija).

Druga prateća obolenja(dijabetes,analne fisure,divertikuloza creva)

Intervencije medicinske sestre

Savetovati pacijenta da uz opioide uvek uzimaju i neko laksativno

sredstvo,oralno ili rektalno. Proporučiti primenu Laktuloze ,kao omekšivača

stolice, uz povećanu količinu unosa tečnosti.

Preporučiti svakodnevno uzimanje tečnosti, mininum 2 l dnevno.

Revidirati način ishrane izbegavanjem hrane koja nadima, konzumirati

lakše svarljivu hranu bogatu vlaknima, osim u situaciji oteţanog unosa

tečnosti.

Proveriri delotvornost primenjenih laksativa.

Edukovati članove porodice da obezbede privatnost pri odlasku u toalet

koji treba biti dostupan pacijentu.

Štucanje

Javlja se kod pacijenata sa uznapredovalim karcinomom i moţe da traje i

više od 48 sati,što uznemirava pacijenta i porodicu.

Bolesniku savetovati da ishranu prilagodi simptomu koji mu oteţava

normalno funkcionisanje, da redukuje ishranu sa više malih obroka dnevno.

Primenom tradicionalnog načina stimulacije ţdrela(uzimanjem kašičice

krupnog kristal šećera)i li nadraţaj dijafragme(zadrţavanje vazduha,

disanje u kesu) moţe se suzbiti štucanje.

U terapiji se uvodi Klometol tablete ili ampule ,po izboru ordinirajućeg

lekara.

Dispnoja

Dispnoja se definiše kao neprijatan osećaj teškoće pri disanju, nedostatak

vazduha, gušenje, plitko disanje.

Utiče na fizičke i socijalne aspekte ţivota:nesposobnost za rad, smanjena

mobilnost , osećaj gušenja pri malom naporu,gubitak

samostalnosti,strah,klaustrofobija(pacijent ima osećaj da nema dovoljno

vazduha u prostoriji u kojoj boravi)

Uzroci dispnoje su višestruki:

Primarni ili sekundarni tumor, infiltracija parenhima pluća,pleuralni ili

perikardijalni izliv,ascites, hepatomegalija, umor,slabost.

Uzroci još mogu biti i HOBP, srčana insuficijencija, pneumotoraks, plućna

embolija, obilna sekrecija,anemija.

Intervencije medicinske sestre

Savetovati pacijenta i članove porodice o potrebi pravilnog poloţaja u

postelji(podignuto uzglavlje), redovnog provetravanja prostorija,

povremenog korišćenja ventilatora koji se po potrebi usmerava ka licu

pacijenta.

Ako je već započeta terapija opioidima objasniti pacijentu da uzimanjem

opioida se smanjuje glad za vazduhom.

Ako je moguće , sprovesti kiseoničku terapiju.

Primena već propisane terapije kortikosteroidima, bronhodilatatora, i

sedativa zbog anksioznosti.

Anoreksija i kaheksija

Anoreksija označava gubitak apetita a kaheksijom smatramo progresivni gubitak mišićne I telesne mase za više od 5% u poslednjih 6 meseci.

Nastaju kao posledica metaboličkih poremećaja kod malignih obolenja.

Gubitak mase praćen hroničnom mučninom,umorom i slabošću dovodi do anoreksija-kaheksija sindroma.

Neposredni uzroci :

Uznapredovali tumori, smanjen unos hrane ,mučnina, promene na usnoj duplji,depresija, stres, umor,bol.

Sindrom negativno utiče na kvalitet ţivota pacijenta,nivo energije, sposobnost podnošenja terapije.

Intervencije medicinske sestre

Savetovati pacijenta da uzima obroke više puta u toku dana u manjim

količinama.

Uz uobičajenu ishranu koja je dostupna pacijentu, dati akcenat na

dodavanje šećera, meda , pavlake, margarina.

Energetski napici ili suplementi mogu da budu od koristi-Nutridrink.

Edukovati porodicu o načinu ishrane i razlozima izmenjene potrebe

pacijenta za hranom .

Rane karfiolastog izgleda

Rana karfiolastog izgleda predstavlja masu malignog tkiva infiltriranog u

epitel koţe,koji probija površinu i raste iznad nivoa koţe.

Javlja se kod odmakle faze maligne bolesti, karcinoma dojke, glave, vrata,

melanoma u vidu infiltracije koţe karfiolastim tumorom ili kao metastaze u

koţi .

Izgled, jak zadah raspadnutog tkiva, krvarenje produbljuje patnju i

uznemirava pacijenta i porodicu.

Kontrola karfiolastih rana

Cilj tretiranja karfiolastih rana je se obezbedi udobnost i kvalitet ţivota

pacijenta ,postići najbolji vizuelni efekat kako bi se doprinelo

samopouzdanju pacijenta.

Reţim previjanja rana treba prilagoditi potrebama i trenutnim stanjem rane

.

Takve rane nije poţeljno previjati svaki dan zbog komplikacija do kojih

moţe da dodje.

Intervencije medicinske sestre

Karfiolaste rane vlaţe usled pojačane eksudacije, prekrivene su fibrinskim

naslagama, krvare,imaju neprijatan zadah ,bolne su .

U skladu previjanja rana u kućnim uslovima potrebno je znati:

Gazu koja se nalazi direktno na rani, uklanjati paţljivo uz primenu

o.9% NaCl koji sprečava traumu pri previjanju rane.

Previti sa gazom koja ima veliku moć apsorpcije i antibiotski efekat.

Slojeve gaze koji su direktnom kontaktu ne menjati često, dok gazu koja nije

u direktnom kontaktu sa ranom menjati po potrebi .

Kod pacijenta kod kojih je proces previjanja veoma bolan ,pre previjanja

razmotriti mogućnost primene opioida koju pacijent već koristi u stanju

proboja bola.

Ako postoji opasnost od krvarenja koje moţe biti naglo, obilno i koje moţe

direktno da ugrozi ţivot pacijenta,potrebno je razmotriti dalji reţim

previjanja u kućnim uslovima, u dogovoru sa lekarom.

Ako se desi krvarenje, gazu natopiti rastvorom Adrenalina 1:100

pritisnuti tamnim peškirom, i pozvati pomoć.

Na ranu stavljati vlaţnu gazu kako pri sledećem previjanju skidanje iste ne

bi oštetilo tkivo.

Kada je prisutan oštar smrad, koristiti obloge sa aktivnim ugljem i

antibiotikom a te rane zaštiti folijom kako ne bi ugroţavale komoditet

pacijenta .

Ako se na rani uoče znaci infekcije potrebno je uzeti bris. Po dobijenom

nalazu i antibiogramu pacijentu aplikovati ordiniranu antibiotsku terapiju.

Karfiolaste rane

Slike su napravljene uz dopuštenje pacijenata

Melanom-promene na koţi

Slike su napravljene uz dozvolu pacijenta

I na kraju ...

Ţivot kakav bio da bio,bolji je od mašte,kao što je

zdravlje bolje od bolesti koje nadmašuje sva dobra.

Zdrav prosjak je bogatiji od bolesna kralja.

Zaključak

Kroz zdravstveno vaspitni rad u kućnim uslovima,

medicinska sestra kao član tima za palijativno

zbrinjavanje, poboljšava telesni i emocionalni

kvalitet ţivota pruţajući podršku bolesniku i

porodici u svim fazama bolesti, posebno u

terminalnoj fazi bolesti kada je takva vrsta pomoći

najpotrebnija

Literatura

1. Kekuš, D.: Zdravstveno vaspitanje, Beograd

2.Boškovid, S.: Zdravstvena nega u onkologiji, Beograd,

5. Nacionalni vodič za prevenciju malignih bolesti, R. Srbije 6. Oparid, M. i saradnici.:Opšta onkologija, Beograd

8. Tijanid, M., Đuranovid, D., Rudid, R., Milovid, LJ.: Zdravstvena nega i savremeno sestrinstvo, Naučna-Beograd

9..http://www.cancer.gov/cancer-topics

10.www.onkomedikus.co.rs