Cilt:3 Sayı:2 ùubat 2016 - Akılcı İlaç Kullanımı · Verapamil ve diltiazem gibi dihidropiridin türevi ... tam olarak belirlenememiştir ancak farmakokinetik özelliklerinin

Cilt:3 Sayı:2 Şubat 2016

EDİTÖR

Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL

DÜZELTMEN

Uzm. Dr. Kubilay ORANSAY

ÇEVİREN

Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL

Yayın Kurulu

Doç. Dr. Osman Arıkan NACAR

Doç. Dr. Hakan EROĞLU

Ecz. Mesil AKSOY

Dr. Ali ALKAN

Prof. Dr. Ahmet AKICI

Dr. Ecz. Melda KEÇİK

Uzm. Dr. Ali Boray BAŞCI

Uzm. Dr. Fatma İŞLİ

Ecz. Emre Umut GÜRPINAR

Bilimsel Danışma Kurulu

Prof. Dr. Ayşe GELAL

Prof. Dr. Sinan AYDOĞDU

İLETİŞİM ADRESİ: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Söğütözü Mahallesi 2176. Sok. No:5 PK

06520 Çankaya/ANKARA

Tel:+90 (312) 218 30 00 F:+90 (0312) 218 34 60

Soru ve önerilerinizi [email protected] e-posta adresine gönderebilirsiniz.

1

Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni

Cilt 3; Sayı 2; Şubat 2016

mailto:[email protected]

İçindekiler

Editörün Önsözü ……………………………………...............................................................3

Kronik Stabil Anjinanın Tıbbi Tedavisi……………………………….……………...………....….4

Yong Wee, Kylie Burns, Nicholas Bett (Aust Prescr 2015;38:131-6)

Çeviren: Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL

2



3

Editörün Önsözü

Stabil anjina pektoris; egzersiz ile oluşan, dinlenme veya nitrat kullanımı ile geçen tipik göğüs ağrısı

ile karakterizedir. İlaç tedavisinin hedefleri; semptomların kontrol altına alınması, yaşam kalitesinin

artırılması ve kardiyovasküler olayların önlenmesidir. Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni’nin Şubat 2016

sayısında çevirisi yapılmış olan makalede, kronik stabil anjinanın tanı ve tedavisinde dikkat edilmesi

gereken önemli hususlar ele alınmıştır.



Kronik Stabil Anjinanın Tıbbi Tedavisi

(Australian Prescriber dergisinin izniyle orijinal metinden çevrilmiştir.)

Orijinal makaleye aşağıdaki bağlantı üzerinden ulaşılabilir.

Yong Wee, Kylie Burns, Nicholas Bett, Medical management of chronic stable angina (Aust Prescr

2015;38:131-6)

http://www.australianprescriber.com/magazine/38/4/article/1589.pdf

4

Tanı

Anjinanın tanısı, genellikle hastanın detaylı öyküsü ve muayenesi ile konulur. Hastaların elektrokardiyografi (EKG) çektirmesi ve diyabet 7 ve hiperlipidemi gibi kardiyovasküler risk faktörleri açısından değerlendirilmesi gerekmektedir.4 Ekokardiyografi, sol ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesine yardımcı olabilir. 8 Stabil koroner arter hastalığı bir kere klinik olarak teşhis edilirse, hastanın gelecekteki kardiyovasküler olay riskleri değerlendirilebilir.

Risk Derecelendirmesi

Stabil koroner arter hastalığı olan hastalarda, kardiyovasküler mortalite riski, klinik ve demografik değişkenlerle öngörülebilir. Bu değişkenler; cinsiyet,9 sol ventrikül fonksiyonu,8,9 miyokardiyal iskeminin stres testleri ile provoke edilmesi,10,11 ve koroner arter hastalığının anjiografide görülen ciddiyetini içerir. 3,5,8,12,13 Kardiyovasküler olay riski yüksek olan hastalarda, ilaç tedavisine ek olarak revaskülarizasyon 14,15 gerekebilmektedir.

Klinik Değerlendirme

Hastanın öyküsü, muayenesi, EKG’si ve laboratuvar testleri hastalığın seyri hakkında önemli bilgi sağlamaktadır. İlerlemiş yaş, kronik böbrek hastalığı, diyabet, hipertansiyon, devam etmekte olan sigara kullanımı, geçirilmiş miyokard enfarktüsü, hiperkolesterolemi ve kalp yetmezliği olumsuz sonuçların ön göstergesidir. 9

Ekokardiyografi

Ekokardiyografi, enfarktüs veya iskemi ile ilişkili olabilen bölgesel duvar hareketi anomalileri ve sol ventrikül fonksiyonu hakkında bilgi vermektedir. Stabil koroner arter hastalığı olan hastalarda, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, uzun dönem sağ kalımın en güçlü göstergesidir. Ejeksiyon fraksiyonu % 50’den fazla olan, ilaç tedavisi uygulanmış hastaların 12 yıllık sağkalımı % 73; ejeksiyon

Özet

Stabil anjina pektoris; egzersiz ile oluşan; dinlenme veya nitrat kullanımı ile geçen tipik göğüs ağrısı ile karakterizedir.

Tanının konulması, ilaç tedavisinin yönetilmesi ve hastanın revaskülarizasyon için uygunluğunun belirlenmesi açısından, hastanın risk sınıflandırması önemlidir.

İlaç tedavisi, anjinanın giderilmesini ve kardiyovasküler olayların önlenmesini hedeflemektedir. Beta blokörler ve kalsiyum kanal antagonistleri tedavinin birinci sıra seçeneklerini oluşturmaktadır. Semptomların hafifletilmesinde kısa etkili nitratlar kullanılabilmektedir.

Kardiyovasküler olayların önlenmesi amacıyla, düşük doz aspirin ve statinler reçete edilmektedir.

Anahtar Sözcükler: beta blokörler, kalsiyum kanal antagonistleri, gliseril trinitrat, stabil anjina

Giriş

Kardiyovasküler hastalıklar, Avustralya’daki ölümlerin başı çeken nedenidir. Anjina pektoris 353.000’den fazla Avustralyalı’yı etkilemektedir ve buna bağlı olarak yıllık yaklaşık 72.000 hastane başvurusu yapılmaktadır.1

Anjina, miyokard iskemisi nedeni ile oluşmaktadır. Kronik stabil anjinanın tutarlı bir süresi ve şiddeti vardır ve tahmin edilebilir düzeyde efor ile provoke olmaktadır. Ayrıca duygusal stres ile de tetiklenebilmektedir. Ağrı, dinlenme veya kısa etkili nitratlar ile hafiflemektedir. 2

İlaç tedavisinin hedefi, semptomların en aza indirilmesi ve hastalığın ilerlemesinin geciktirilmesidir. Bu hedeflere ulaşabilmek, ilaç tedavisinin yanı sıra, yaşam tarzı değişikliğini de gerektirmektedir. 3-6



http://www.australianprescriber.com/magazine/38/4/article/1589.pdf

5

Hastaların yüksek kardiyovasküler olay riski varsa veya semptomları yeterince kontrol altına alınamıyorsa, invazif koroner anjiyografi endike olabilir. Bu yöntem, prognozun5 ve revaskülarizasyon seçeneklerinin belirlenmesinde yardımcı olmaktadır.

İlaç tedavisi alan hastalarda, 12 yıllık sağkalım oranı tek damar hastalığı için % 74, iki damar hastalığı olanlar için % 59 ve üç damar koroner hastalığı olanlar için % 50’dir. 12 Sol ana koroner arterin veya proksimal sol ön inen arterin ciddi stenozu, eğer revaskülarize edilmezse kötü prognoz gösterir. 8 Bunun tersine, anjiyografide önemli obstrüktif hastalığın dışlanması güven vericidir. 19

Yaşam Tarzı Değişikliği

Kronik stabil anjinalı hastaların genel bakımında, kardiyovasküler risk faktörlerinin yönetimi önemli bir rol oynamaktadır (Şekil). Hipertansiyon, hiperkolesterolemi, sigara kullanımı, diyabet, obezite ve hareketsiz yaşam tarzı, değiştirilebilen kardiyovasküler risk faktörlerindendir. Düzenli egzersiz, sağlıklı diyet ve ideal kilonun devam ettirilmesi kardiyovasküler advers olay riskini azaltır. Sigara kullanımı, koroner arter hastalığı için güçlü ve bağımsız bir risk faktörüdür, bu nedenle sigarayı bırakma yönündeki çabalar özendirilmeli ve desteklenmelidir. Kan basıncı ve diyabet kontrolü, kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin azaltılmasında öncelikli öneme sahiptir. Hastalar uyku apnesi varlığı yönünden araştırılmalıdır. Her yıl enfluenza aşısı yapılması önerilmektedir. 21,22

Kardiyovasküler Olaylardan Korunma

Düşük doz aspirin kullanımı, başlıca kardiyak olayları % 30’a kadar azaltmaktadır ve koroner arter hastalığı olan hastalara reçetelenmesi gerekmektedir. 3 Aspirini tolere edemeyen hastalar için, klopidogrel diğer bir seçenektir. Koroner arter hastalığı olduğu tespit edilen hastalara, koroner aterosklerozun ilerlemesinin yavaşlatılması ve hatta gerilemesinin hızlandırılması amacıyla statin tedavisi başlanmalıdır.4

Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörleri, özellikle hipertansiyon, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu, diyabet6 veya kronik böbrek hastalığı olan stabil anjinalı hastalara reçetelenmelidir. Dirençli öksürük, hipokalemi ve nadiren görülen anjiyoödem ADE inhibitörlerinin advers etkileri arasındadır. ADE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda, anjiyotensin reseptör antagonistleri kullanılabilir. 3

fraksiyonu % 35 ile % 49 arasında olan hastaların ise 12 yıllık sağ kalımı % 54’tür. Ejeksiyon fraksiyonu % 35’ten daha az ise sağ kalım sadece % 21’dir.

Stres Testleri

Dinlenme sırasındaki EKG’leri normal çıkan ve egzersiz yapabilen hastalar için yürüyüş bandı veya bisiklet üzerinde yapılan stres testleri önerilmektedir.2,10 Egzersiz yapan hastada, göğüs rahatsızlığı veya dispne, egzersiz yükü, kan basıncı yanıtı ve iskemi ile tutarlı EKG değişiklikleri gibi semptomlar kaydedilir. 10 Dinlenme sırasında görülen atriyal fibrilasyon, sol ventrikül hipertrofisi, intraventriküler iletim bozuklukları ve elektrolit dengesizlikleri veya digoksin kaynaklı EKG değişiklikleri gibi anomaliler, daha sık yanlış pozitif sonuçlar ile sonuçlanmaktadır. Stres testleri ayrıca, revaskülarizasyon etkinliğinin ve ilaç tedavisinin değerlendirilmesi ve egzersiz reçetesinin yönlendirilmesi amacı ile de kullanılır. 2,3,16

Dinlenme EKG’si5 anormal olan veya yorumlanmaya uygun olmayan (sol dal bloğu, pace ritmi nedeni ile) hastalarda, sol ventriküler sistolik fonksiyonda iskemik değişikliklerin gösterilmesinde egzersiz veya farmakolojik stres ekokardiyografisi gerekli olabilmektedir. Egzersiz ekokardiyografisi; kardiyak yapı ve fonksiyonu, egzersiz iş yükü, kalp atım hızı ve ritmi ve kan basıncı cevabı hakkında bilgi sağlamaktadır. Egzersiz yapamayan hastalarda, farmakolojik testler gerekli olabilmektedir.3,5

Miyokard perfüzyon sintigrafisi, yorumlanamayan EKG’si olan veya egzersiz yapamayan hastalar için diğer bir seçenektir. 11

Koroner Arterlerin Görüntülenmesi

Lüminal daralma derecesi ile arasındaki korelasyon zayıf olsa da; koroner arterlerin kontrast madde enjekte edilmeden yapılan bilgisayarlı tomografisi (BT) koroner kalsifikasyonu17 gösterebilir.

Kontrast bir maddenin intravenöz enjeksiyonu, damar lümeninin görüntülenmesine olanak sağlar. Lezyonların şiddeti ve boyutu kardiyovasküler olay riskini belirler (Tablo 1). 12,16,18-20 BT anjiyografisi uygulanan hastalar radyasyona maruz kalmaktadır. Bu nedenle bu yöntem, aşırı kilolu olmayanlarda, koroner kalsiyum düzeyi aşırı olmayanlarda (Agatston skoru <400) ve ilaç varlığında veya yokluğunda, dinlenme kalp atım hızı 65 atım/dakika veya daha az olan sinüs ritmindeki hastalara uygulanmalıdır.



6

Tablo 1. Bilgisayarlı Tomografi Koroner Anjiyografi İle Risk Değerlendirmesi 12,16, 18-20



Kardiyovasküler Olay Riski Anjiyografik Bulgular

Yüksek Sol ana veya sol ön inen koroner arterin hastalığı, proksimal

stenozlu üç damar hastalığı

Orta Yüksek risk özelliği olmayan büyük ve proksimal koroner arterde

belirgin lezyon

Düşük Normal koroner arter veya obstrüktif olmayan plaklar

Kronik Stabil Anjina

Yaşam Tarzı Yönetimi

Diyet

Egzersiz

Kilo verme

Sigaranın bırakılması

Risk Faktörlerinin

Yönetimi

Kan basıncının kontrol altına

alınması

Diyabetin iyi kontrol edilmesi

Uyku apnesinin tedavisi

İlaç Tedavisi

Kardiyovasküler Olaydan Korunma

Aspirin

Statin

ACE inhibitörü veya anjiyotensin reseptör

blokörünün değerlendirilmesi

Antianjinal Tedavi

Birinci Sıra Tedavi

Beta blokör veya kalsiyum kanal antagonisti

Düşük kalp hızı veya beta blokörlere toleranssızlık varsa dihidropiridin türevi kalsiyum

kanal antagonistinin değerlendirilmesi

İkinci Sıra Tedavi

Uzun etkili nitratlar

Nikorandil

İvabradin

Perheksilin

Ağrının geçirilmesi için kısa etkili nitrat

Şekil. Kronik Stabil Anjinanın Tedavisi

7

İlaç Tedavisi İlaç tedavisinin hedefi (Tablo 2), 2,3,5,23 koroner arter hastalığı semptomlarının en aza indirilmesi ve ilerlemenin önlenmesidir. Öngörülen anjinanın veya akut semptomların hafifletilmesi için, kısa etkili nitratlar reçetelenmektedir. İlaç tedavisi, miyokardiyal oksijen ihtiyacını azaltmayı veya koroner kan akımını artırmayı hedeflemektedir. İlaçların seçimi; eşlik eden hastalıklar, tolerans gelişimi ve advers etkiler gibi faktörlerden etkilenmektedir. Beta Blokörler Beta blokörler, egzersizde kalp hızı yanıtını sınırlayarak anjinayı azaltma ve egzersiz toleransını iyileştirmede birinci sıra tedavidir. 3,5 Enfarktüs geçirmiş hastalarda, kardiyovasküler ölüm ve miyokard enfarktüsü riskini % 30’a kadar azaltmalarına karşın, bu ilaçların stabil koroner arter hastalığı olanlarda yararları kesin değildir. 3,24 Sol ventrikül fonksiyonunun normal olduğu durumlarda, anjinada en yaygın olarak kullanılan ilaçlar metoprolol ve atenolol gibi beta1 selektif ilaçlardır. Bitkinlik, değişken glukoz düzeyi, bronkospazm, bradikardi, impotens ve postural hipotansiyon advers etkilerindendir. Uykusuzluk veya kabus görme gibi semptomlar, ilacın atenolol gibi daha az lipofilik bir beta blokör ile değiştirilmesi sonucu hafifleyebilir. Ağırlıklı olarak kararlı seyreden solunum yolu hastalığı olan amfizemli hastalarda, bu ilaçlar genellikle iyi tolere edilir. Tepkisel (rebound) hipertansiyon veya iskemi riskinden dolayı, beta blokörler aniden kesilmemelidir. Kalsiyum Kanal Antagonistleri Kalsiyum kanal antagonistleri, koroner ve periferal vazodilatasyon yaparak anjina semptomlarını iyileştirir. Bu ilaçların kullanımı, iskemik semptomların tek başına beta blokörlerle yeterince kontrol altına alınamadığı veya beta blokörlerin tolere edilemediği durumlarda endikedir. Verapamil ve diltiazem gibi dihidropiridin türevi olmayan ilaçlar da, kalp atım hızını ve kontraktiliteyi azaltmaktadır. Verapamilin, metoprolole göre karşılaştırılabilir antianjinal aktivitesi vardır ve supraventriküler aritmilerin ve hipertansiyonun tedavisinde yararlı olabilmektedir. Buna karşın, kalp bloğu riski nedeniyle beta blokör kullanan hastalarda ve negatif inotropik etkilerinden dolayı kalp yetmezliği olan hastalarda, verapamil kullanımından kaçınılmalıdır. Diltiazemin, düşük negatif inotropik etkisi nedeniyle advers etkisi daha

azdır. Sol ventriküler fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ve bu ilacın beta blokörlerle bir arada reçetelendiği durumlarda kullanımına özel bir dikkat gösterilmesi gerekmektedir. Amlodipin, felodipin ve lerkanidipin gibi dihidropiridin türevleri, yüksek vasküler seçiciliğe ve düşük negatif inotropik özelliklere sahiptirler. Bu nedenle, sol ventriküler fonksiyon bozukluğu olan hastalarda kullanımları daha güvenlidir. Amlodipin, günde bir defa kullanılan ve beta blokörlerle birlikte de kullanılabilen etkili bir antianjinal ilaçtır. Uzun etkili nifedipin, etkinliği kanıtlanmış bir antianjinal ilaçtır ve bir beta blokör ile birlikte kullanıldığında en yüksek etkinliği gösterir. 25 Nifedipin kullanımı, ağır aort stenozu, obstrüktif kardiyomiyopati ve kalp yetmezliğinde kontrendikedir. Kısa etkili nifedipin, iskemiyi kötüleştirebilen ve doza bağlı artan mortaliteyle ilişkilendirilen refleks taşikardi nedeni ile monoterapide nadiren kullanılmaktadır. Bu nedenle, bu şekilde kullanımından kaçınılmalıdır. Nitratlar Dilaltı gliseril trinitrat tabletleri veya nitrogliserin sprey, akut semptomların ve öngörülen anjinanın hızla hafifletilmesi için önerilen tedavi olarak yerini korumaktadır. Dilaltı gliseril trinitrat tabletleri dilaltı mukozasından absorbe edilir ve birkaç dakika içerisinde etkisini gösterir. Tablet, baş ağrısı gibi advers etkileri en aza indirmek için göğüs ağrısının geçmesi ile tükürülebilir. Gliseril trinitrat sprey eşit derecede etkilidir ve daha uzun raf ömrü sayesinde daha az sıklıkta görülen anjina semptomları için daha uygundur. İzosorbid dinitrat, karaciğerde mononitrata dönüşür, bu nedenle etki 3-4 dakika içinde başlar. Bir saate kadar süren antianjinal etki sağlayabilir. Kronik antianjinal ilaç olarak daha az sıklıkla kullanılır, çünkü tekrarlayan dozlarda kullanımının gerekmesi ve tolerans gelişmesi ilacın yararını kısıtlamaktadır. Genellikle tolerans gelişimini en aza indirmek için, on dört saate kadar nitrat alınmadan geçirilecek süreçlerle günde üç defaya kadar kullanılmaktadır. Oral izosorbid mononitrat gibi uzun etkili nitratlar veya transdermal sistemler, anjinanın rahatlatılmasında etkilidir ve egzersiz toleransını artırabilmektedir. Tolerans gelişmesi nedeniyle, kronik nitrat tedavisi sınırlanmaktadır. En az sekiz saatlik nitratsız geçirilen süreç, bu sorunu azaltabilmektedir. Nitrat toleransının mekanizması tam olarak belirlenememiştir ancak farmakokinetik özelliklerinin değişmesinden çok, ilacın vasküler



8



İlaç Endikasyon Mekanizma Advers Etkiler Uyarılar

Nitratlar (kısa ve

uzun etkili)

Akut veya öngörülen

ağrının geçirilmesi (kısa

etkili)

Anjinanın önlenmesi (uzun

etkili)

Sistemik ve koroner

vazodilatasyon

Baş ağrısı

Hipotansiyon

Senkop

Refleks taşikardi

Sildenafil ve benzeri

ilaçlar ile kullanımından

kaçınılmalı

Uzun etkili nitratlarla

tolerans gelişimi

Beta Blokörler

Egzersiz anjinası için ve

miyokard enfarktüsü

sonrası için birinci sıra

tedavi

Kan basıncında, kalp hızında

ve kontraktilitede azalma.

Diyastolik dolum süresinde

uzama

Bitkinlik

Değişken glukoz düzeyi

Bradikardi

Kalp bloğu

İmpotens

Bronkospazm

Periferal

vazokonstriksiyon

Hipotansiyon

Uykusuzluk veya kabus

görme

Bradikardi riskinden

dolayı verapamil ile

kullanımından kaçınılmalı.

Astımda, ikinci ve üçüncü

derece kalp bloğunda ve

akut kalp yetmezliğinde

kullanımından kaçınılmalı.

Dihidropiridin

Kalsiyum Kanal

Antagonistleri (örn.

amlodipin,

felodipin,

nifedipin)

Beta blokörlere alternatif

olarak veya ek olarak

Koroner spazm

Sistemik ve koroner

vazodilatör

Hipotansiyon

Periferal ödem

Baş ağrısı

Palpitasyon

Yüz kızarması

Refleks taşikardi ve

iskemide artan mortalite

riski nedeni ile kısa etkili

nifedipin kullanımından

kaçınılmalı

Dihidropiridin

Olmayan Kalsiyum

Kanal

Antagonistleri (örn.

verapamil,

diltiazem)

Beta blokörlere alternatif

olarak veya ek olarak

Arteriyoler vazodilatasyon

Merkezi etkili ilaçlar kalp

hızını, kan basıncını,

kontraktiliteyi azaltır ve

diyastolü uzatır.

Negatif inotropik etki

Bradikardi

Kalp bloğu

Kabızlık

Hipotansiyon

Baş ağrısı

Verapamilin kalp

yetmezliğinde ve beta

blokör ile kombine halde

kullanımından kaçınılmalı

Nikorandil Anjina Sistemik ve koroner

vazodilatör

Baş ağrısı

Sersemlik

Bulantı

Hipotansiyon

Gastrointestinal

ülserasyon

Sildenafil ve benzeri

ilaçlarla kullanımından

kaçınılmalı

Metformin etkinliğini

azaltabilir.

İvabradin Anjina

Kronik kalp yetmezliği Kalp hızını azaltır

Görme bozuklukları

Baş ağrısı

Sersemlik

Bradikardi

Atriyal fibrilasyon

Kalp bloğu

Sitokrom P450 3A4

enzimini inhibe eden veya

indükleyen ilaçlarla

kullanımında dikkatli

olunmalı

Böbrek ve karaciğer

yetmezliğinde

kullanımından kaçınılmalı

Perheksilin Dirençli anjina

Aktif miyositlerde

anaerobik metabolizmayı

destekler

Baş ağrısı

Sersemlik

Bulantı, kusma

Görmede değişiklik

Periferal nöropati

Dar terapötik aralık

Advers etkilerin ve

ilaçkonsantrasyonunun

takibi gerekli

Tablo 2. Anjina Tedavisinde Kullanılan İlaçlar2,3,5,23

9

etkisinin azalmasına bağlı olduğu düşünülmektedir.26 Nitratsız geçirilen süreç, damarın vasküler reaktivitesini yeniden düzenlemektedir. Transdermal sistemler, genellikle ardışık bir biçimde 12 saatlik nitratsız sürecin ardından 12 saat süreyle kullanılır. Nitratların sağ kalımı artırdığına dair bir kanıt bulunmamaktadır. Yaygın görülen advers etkiler; baş ağrısı, hipotansiyon ve sersemliktir. Nitratlar, derin hipotansiyon riskinden dolayı sildenafil gibi fosfodiesteraz-5 inhibitörleri kullanan hastalara reçetelenmemelidir. Ağır aortik stenoz ve hipertrofik kardiyomiyopati diğer kontrendikasyonlarıdır. Nikorandil Nikorandil, hem arteriyel hem de venöz dilatasyon sonucu, koroner akışı artıran bir potasyum kanal aktivatörüdür. Anjinanın kontrol altına alınması amacıyla beta blokörlere ve kalsiyum kanal antagonistlerine ek olarak veya nitratları tolere edemeyen hastalarda kullanılabilir. Nikorandilin, kronik stabil anjinalı hastalarda kardiyovasküler olayları % 14’e kadar azalttığı gösterilmiştir. 27 Kullanımı baş ağrısı, hipotansiyon, ağrılı ülser ve genital ve gastrointestinal fistül ile ilişkilendirilmiştir.28 İvabradin İvabradin, diğer ilaçları tolere edemeyen veya ilaçlara yeterli yanıt vermeyen hastalar için düşünülebilir. Kan basıncına, iletime veya miyokardiyal kontraktiliteye etki etmeksizin, hastaların sinüs ritminde kalp atım hızını azaltmak üzere, sinüs düğümündeki If kanalları üzerine etki eder. 29 İvabradinin, birincil sonlanım noktası olarak kardiyovasküler kaynaklı ölümü ve miyokard enfarktüsü veya kalp yetmezliği ile hastaneye yatışı azalttığı gösterilmiştir. Buna karşın, yakın zamanda yapılmış stabil koroner arter hastalığı olan 19.102 hastayı içeren plasebo kontrollü bir çalışmada, ivabradinin standart tedaviye eklenmesinin sonlanım noktası olarak kardiyovasküler kaynaklı ölüm veya ölümle sonuçlanmayan miyokard enfarktüsü üzerine olumlu etkisinin görülmediği bildirilmiştir. 30 İvabradin, beta blokörlerle kombine olarak kullanılmaktadır. 31



Perheksilin* Perheksilin, aktif miyositlerde, glukozun anaerobik metabolizmasını artırır. Dar terapötik aralığı ve yüksek farmakokinetik değişkenliği nedeni ile kullanımı kısıtlıdır. 23 Periferal nöropati ve karaciğer hasarı gibi toksik etki potansiyeli göz önüne alındığında, genellikle diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalar için kullanılır. Klinik etkilerin dikkatli takibi ve kan ilaç konsantrasyonunun düzenli olarak ölçülmesi ile güvenli kullanımı mümkün olabilir. 32 (*ÇN: Perheksilinin ülkemizde ruhsatlı preparatı bulunmamaktadır.) Sonuç Stabil anjina tipik olarak egzersizle tetiklenir ve dinlenme veya nitrat tedavisi ile rahatlar. 2 Prognozun belirlenmesi, tedavinin yönlendirilmesi ve revaskülarizasyon için uygun hastaların seçilmesi amacıyla risk değerlendirmesi yapılmalıdır. 3,5,19 İlaç tedavisinin hedefleri, semptomların kontrol altına alınması, yaşam kalitesinin artırılması ve kardiyovasküler olayların önlenmesidir. 2,5 Beta blokörler ve kalsiyum kanal antagonistleri tedavide birinci sıra seçeneği olma özelliğini korumaktadır. Semptomların geçirilmesi için kısa etkili nitratlar kullanılabilir.

10

Kaynaklar

1. Australian Institute of Health and Welfare. Cardiovascular disease: Australian facts 2011. Cardiovascular disease series

no 35. Cat. No. CVD 53. Canberra: AIHW; 2011. www.aihw.gov.au/publication-detail/?id=10737418510 [cited

2015 Jul 1]

2. Abrams J. Clinical practice. Chronic stable angina. N Engl J Med 2005;352:2524-33.

3. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, et al; Task Force Members. 2013 ESC

guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary

artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949-3003.

4. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al; European Society of Cardiology (ESC);

European Atherosclerosis Society (EAS). ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the

management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society

(EAS). Atherosclerosis 2011;217:3-46.

5. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, Berra K, Blankenship JC, Dallas AP, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/

STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American

College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College

of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for

Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2012;60:e44-e164.

6. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and

microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet

2000;355:253-9. Erratum in: Lancet 2000;356:860.

7. Norhammar A, Lagerqvist B, Saleh N. Long-term mortality after PCI in patients with diabetes mellitus: results from the

Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry. EuroIntervention 2010;5:891-7.

8. Emond M, Mock MB, Davis KB, Fisher LD, Holmes DR Jr, Chaitman BR, et al. Long-term survival of medically treated

patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry. Circulation 1994;90:2645-57.

9. Hjemdahl P, Eriksson SV, Held C, Forslund L, Näsman P, Rehnqvist N. Favourable long term prognosis in stable angina

pectoris: an extended follow up of the angina prognosis study in Stockholm (APSIS). Heart 2006;92:177-82.

10. Ashley EA, Myers J, Froelicher V. Exercise testing in clinical medicine. Lancet 2000;356:1592-7.

11. Schinkel AF, Bax JJ, Geleijnse ML, Boersma E, Elhendy A, Roelandt JR, et al. Noninvasive evaluation of ischaemic heart

disease: myocardial perfusion imaging or stress echocardiography? Eur Heart J 2003;24:789-800.

12. Califf RM, Armstrong PW, Carver JR, D’Agostino RB, Strauss WE. 27th Bethesda Conference: matching the intensity of

risk factor management with the hazard for coronary disease events. Task Force 5. Stratification of patients into high,

medium and low risk subgroups for purposes of risk factor management. J Am Coll Cardiol 1996;27:1007-19.

13. Prasad A, Rihal C, Holmes DR Jr. The COURAGE trial in perspective. Catheter Cardiovasc Interv 2008;72:54-9.

14. Rihal CS, Raco DL, Gersh BJ, Yusuf S. Indications for coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary

intervention in chronic stable angina: review of the evidence and methodological considerations. Circulation

2003;108:2439-45.

15. Hemingway H, Crook AM, Feder G, Banerjee S, Dawson JR, Magee P, et al. Underuse of coronary revascularization

procedures in patients considered appropriate candidates for revascularization. N Engl J Med 2001;344:645-54.

16. Lin FY, Dunning AM, Narula J, Shaw LJ, Gransar H, Berman DS, et al. Impact of an automated multimodality point-of-

order decision support tool on rates of appropriate testing and clinical decision making for individuals with suspected

coronary artery disease: a prospective multicenter study. J Am Coll Cardiol 2013;62:308-16.



11



17. Raggi P, Gongora MC, Gopal A, Callister TQ, Budoff M, Shaw LJ. Coronary artery calcium to predict all-cause mortality

in elderly men and women. J Am Coll Cardiol 2008;52:17-23.

18. Min JK, Dunning A, Lin FY, Achenbach S, Al-Mallah M, Budoff MJ, et al. Age- and sex-related differences in all-cause

mortality risk based on coronary computed tomography angiography findings results from the International Multicenter

CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter Registry) of 23,854

patients without known coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2011;58:849-60.

19. Jacq L, Chabredier-Paquot C, Pezzano M, Caussin C, Habis M, Schaison F, et al. [Prognostic value of normal coronary

angiography]. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2001;50:404-7. French.

20. Ostrom MP, Gopal A, Ahmadi N, Nasir K, Yang E, Kakadiaris I, et al. Mortality incidence and the severity of coronary

atherosclerosis assessed by computed tomography angiography. J Am Coll Cardiol 2008;52:1335-43.

21. Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations

for cardiac disease and stroke among the elderly. N Engl J Med 2003;348:1322-32.

22. Ciszewski A, Bilinska ZT, Brydak LB, Kepka C, Kruk M, Romanowska M, et al. Influenza vaccination in secondary

prevention from coronary ischaemic events in coronary artery disease: FLUCAD study. Eur Heart J 2008;29:1350-8.

23. Horowitz JD, Mashford ML. Perhexiline maleate in the treatment of severe angina pectoris. Med J Aust 1979;1:485-8.

24. Bangalore S, Bhatt DL, Steg PG, Weber MA, Boden WE, Hamm CW, et al. β-blockers and cardiovascular events in

patients with and without myocardial infarction: post hoc analysis from the CHARISMA trial. Circ Cardiovasc Qual

Outcomes 2014;7:872-81.

25. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine. Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease.

Circulation 1995;92:1326-31.

26. Parker JD, Parker JO. Nitrate therapy for stable angina pectoris. N Engl J Med 1998;338:520-31.

27. IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in

Angina (IONA) randomised trial. Lancet 2002;359:1269-75.

28. McDaid J, Reichl C, Hamzah I, Fitter S, Harbach L, Savage AP. Diverticular fistulation is associated with nicorandil

usage. Ann R Coll Surg Engl 2010;92:463-5.

29. Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Ferrari R; BEAUTIFUL Investigators. Ivabradine for patients with stable coronary

artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebocontrolled trial.

Lancet 2008;372:807-16.

30. Fox K, Ford I, Steg PG, Tardif JC, Tendera M, Ferrari R; SIGNIFY Investigators. Ivabradine in stable coronary artery

disease without clinical heart failure. N Engl J Med 2014;371:1091-9.

31. Tardif JC, Ponikowski P, Kahan T; ASSOCIATE Study Investigators. Efficacy of the I(f) current inhibitor ivabradine in

patients with chronic stable angina receiving beta-blocker therapy: a 4-month, randomized, placebo-controlled trial. Eur

Heart J 2009;30:540-8.

32. Ashrafian H, Horowitz JD, Frenneaux MP. Perhexiline. Cardiovasc Drug Rev 2007;25:76-97.

Documents

Cilt:3 Sayı:2 ùubat 2016 - Akılcı İlaç Kullanımı · Verapamil ve diltiazem gibi dihidropiridin türevi ... tam olarak belirlenememiştir ancak farmakokinetik özelliklerinin