09/15/2019

1

CIRUGÍA DE RODILLA EN PARÁLISIS CEREBRAL

DR RENAN ARAUZ CUBILLAORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

SOCIEDAD PANAMEÑA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Parálisis cerebral:

Se define como un grupo de desórdenes permanentes del desarrollo de la postura y el movimiento, causantes de limitaciones en la actividad que son atribuidos a alteraciones no progresivas que ocurren en el feto en desarrollo o en el cerebro infantil.

Las alteraciones motoras de la parálisis cerebral se acompañan a menudo de trastornos de la sensibilidad, propiocepción, cognición, comunicación y conducta; por epilepsia y problemas músculo-esqueléticos secundarios (9).

Estas manifestaciones comprenden problemas primarios derivados directamente de la lesión del sistema nervioso central como hipertonía piramidal o extrapiramidal, paresia muscular, alteraciones del control motor selectivo y del equilibrio.

Los problemas secundarios corresponden a acortamientos músculo-tendinosos, retracciones articulares y torsiones óseas que se desarrollan lentamente a lo largo del tiempo y son derivados de los trastornos motores primarios y del crecimiento.

1

2

3

09/15/2019

2

• Hacia 1860, un cirujano inglés llamado William Little ofreció por primera vez una descripción médica de un trastorno que afectaba a los niños/as en los primeros años de vida y que se caracterizaba por la rigidez muscular.

• Se trataba de niños y niñas que mostraban dificultades para agarrar y sujetar los objetos, gatear y caminar.

• Conocida durante mucho tiempo como “Enfermedad de Little”, hoy en día se sabe que esta afección es la diplejia espástica, unode los trastornos que se engloban bajo el término de ParálisisCerebral.

PC ESPÁSTICA

• El término Parálisis hace referencia a una debilidad o problema en la utilización de los músculos, que se manifiesta con alteraciones en el control del movimiento, el tono muscular y la postura.

• Mientras que el término Cerebral quiere resaltar que la causa de la parálisis cerebral radica en una lesión (herida y posterior cicatriz) en las áreas motoras del cerebro que controlan el movimiento y la postura.

Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-ND

PC ESPÁSTICA

• Además de las limitaciones para el movimiento, pueden presentarse otros síntomas asociados: de la cognición (déficit intelectual), de la comunicación (dificultades en la articulación de las palabras), sensoriales y crisis convulsivas (epilepsia).

Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-NC

4

5

6

09/15/2019

3

PC ESPÁSTICA

• La PC puede sobrevenir antes del nacimiento por factores perinatales, durante el parto (anoxia o falta de oxígeno en el cerebro, bajo peso al nacer, comprensión de la cabeza, etc.) o con posterioridad por factores postnatales (anoxia, traumatismos, infecciones, etc.).

Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA

Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA

PC ESPÁSTICA

• La aparición de los primeros síntomas de la PC tiene lugar antes de los tres años de edad. Al niño o la niña le cuesta girarse cuando está tumbado, sentarse, gatear, sonreír o caminar. Los niños/as se diferencian unos de otros, no sólo en los síntomas que manifiestan, sino también en la gravedad de los mismos, dependiendo de la zona cerebral donde se encuentre la lesión.

PARALISIS CEREBRAL ESPÁSTICA

La Parálisis Cerebral Espástica es la más frecuente.

Afecta al 75%.

Se caracteriza por una alteración de los reflejos y rigidez muscular.

Lesión en la corteza motora, vía piramidal.

Hiperreflexia: Reflejos exagerados y/o patológicos.

Persistencia de reflejos primitivos (figura del espadachín).

Extremidades pélvicas en tijera.

Con frecuencia, se producen contracturas y deformidades.

Es la forma de PC que, con mayor frecuencia, se produce una discapacidad intelectual.

7

8

9

09/15/2019

4

Tratamiento quirúrgico en Parálisis Cerebral

La cirugía para contracturas graves que reducen las posibilidades de movilidad de la persona.

Detectar los músculos y tendones que están contraídos (cortos) para alargarlos.

La identificación de los músculos defectuosos no es una tarea fácil. De 30 músculos usados uno con alteraciones cambia el modo de andar.

Laboratorio de análisis de marcha

El laboratorio de análisis de marcha ha mostrado un rol fundamental en ayudar a comprender las

alteraciones de la ambulación, planificar los tratamientos y controlar sus resultados en el

tiempo.

Esto ha marcado definitivamente un cambio en el tratamiento de la parálisis cerebral al introducir el

concepto de cirugía ortopédica multinivel que reduce la necesidad de múltiples intervenciones,

mediante la realización de correcciones sobre partes blandas y óseas en distintos niveles en un

mismo acto operatorio.

Esto disminuye los periodos de reposo, ausentismo escolar y rehabilitación, con mejores resultados y manejo más eficiente de los recursos

10

11

12

09/15/2019

5

13

14

15

09/15/2019

6

Índice de Insall Salvati

Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-NC

Laboratorio de análisis de marcha

Estudios han reportado que el uso del laboratorio de análisis de marcha y movimiento influye en la toma de decisiones sobre las acciones terapéuticas con mejores resultados funcionales logrando además retardar la edad a la que se realiza el primer procedimiento quirúrgico.

Las ventajas de retardar la edad a la que se inician los procedimientos quirúrgicos radica en que permite al niño lograr la madurez del patrón de marcha, siendo más fácil reconocer las alteraciones que causan los mayores problemas y tomar mejores decisiones

16

17

18

09/15/2019

7

Laboratorio de análisis de marcha

Otro importante aporte del análisis de marcha en la parálisis cerebral, es apoyar la toma de decisiones para el tratamiento de la espasticidad, ya sea mediante el uso intramuscular de toxina botulínica o la indicación de rizotomía dorsal selectiva (13).

El adecuado control de la espasticidad como alteración primaria de la parálisis cerebral es determinante en la prevención de desarrollo de alteraciones secundarias tales como acortamientos músculo-tendinosos, retracciones articulares y alteraciones óseas torsionales.

Laboratorio de Marcha

1) Entender las alteraciones dinámicas de la marcha y diferenciar las causales primarias de las alteraciones secundarias y mecanismos compensatorios.

2) Definir perfil de marcha en diferentes patologías.

3) Ayudar en la planificación de los tratamientos con mejor optimización de los recursos.

4) Aportar información para tomar decisiones con objetivos más realistas y aclarar expectativas sobre los tratamientos.

5) Facilita la toma de decisiones quirúrgicas con criterio multinivel, reduciendo el número de veces que el paciente debe ser intervenido, sometido a anestesia y a periodos de rehabilitación.

6) Medir los resultados de tratamientos conservadores y quirúrgicos con estimadores más objetivos y dinámicos.

7) Hablar un lenguaje común que facilita el intercambio de experiencias entre diferentes centros.

8) Es una herramienta ampliamente reconocida para docencia e investigación.

19

20

21

09/15/2019

8

22

23

24

09/15/2019

9

OPCIONES TERAPÉUTICAS

• Aplicación de yesosseriados

Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-NC-ND

OPCIONES TERAPÉUTICASAlargamiento de isquiosurales a nivel de rodilla

Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA-NC

OPCIONES TERAPÉUTICAS

• Transferencia de isquiosuralesmediales

25

26

27

09/15/2019

10

OPCIONES TERAPÉUTICASCapsulotomía posterior de rodilla

Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-NC-ND

OPCIONES TERAPÉUTICAS

• Crecimiento guiado encara anterior de fémurdistal

Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY

OPCIONES TERAPÉUTICASOsteotomía extensora femoral distal

28

29

30

09/15/2019

11

OPCIONES TERAPÉUTICASCorrección con fijadores externos

¿EL FUTURO CERCANO?

31

32

33

09/15/2019

12

Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-NC-ND

Bibliografía

Gage JR. Treatment of the gage problems in cerebral palsy Mac Keith Press 2004 pág 382-396Jean L Stout, PT. MS1, James R Gage. MD1, Michael H Schwartz, PHD1 and Tom Novacheck, MD1. Distal Femoral Extension Osteotomy and Patellar Tendon advancement to treatpersistent Crouch Gait in Cerebral Palsy. Journal of Bone and Joint Surgery. (American). 90: 2470-2484Barrett, R. S., & Lichtwark, G. a. (2010). Gross muscle morphology and structure in spastic cerebral palsy: a systematic review. Developmental medicine and child neurology, 52(9), 794–804. doi:10.1111/j.1469- 8749.2010.03686.x Gough, M., & Shortland, A. P. (2012). Could muscle deformity in children with spastic cerebral palsy be related to an impairment of muscle growth and altered adaptation? Developmental medicine and child neurology, 54(6), 495–9. doi:10.1111/j.1469-8749.2012.04229.x Lieber, R. L., Steinman, S., Barash, I. a, & Chambers, H. (2004). Structural and functional changes in spastic skeletal muscle. Muscle & nerve, 29(5), 615–27. doi:10.1002/mus.20059

Bibliografía

• Seth, A., Sherman, M., Reinbolt, J. a., & Delp, S. L. (2011). OpenSim: a musculoskeletal modeling and simulation framework for in silico investigations and exchange. ProcediaIUTAM, 2, 212–232. doi:10.1016/j.piutam.2011.04.021 • Arnold, A. S., Salinas, S., Asakawa, D. J., & Delp, S. L. (2000). Accuracy of muscle moment armsestimated from MRI-based musculoskeletal models of the lower extremity. Computer aided surgery : official journal of the International Society for Computer Aided Surgery, 5(2), 108–19. doi:10.1002/1097-0150(2000)5:23.0.CO;2-2 Jonkers, I., Stewart, C., Desloovere, K., Molenaers, G., & Spaepen, A. (2006). Musculo-tendon lengthAnd lengthening velocity of rectus femoris in stiff knee gait. Gait & posture, 23(2), 222–9. doi:10.1016/j.gaitpost.2005.02.005• Arnold, A. S., Liu, M. Q., Schwartz, M. H., Ounpuu, S., &Delp, S. L. (2006). The role of estimating muscle-tendón lengths and velocities of the hamstringsin the evaluation and treatment of crouch gait. Gait & posture, 23(3), 273–81. doi:10.1016/j.gaitpost.2005.03.003

34

35

36