CIRUGÍA Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OBESIDAD · 2020. 7. 7. · La obesidad se clasifica utilizando el índice de masa corporal (IMC), el cual se calcula dividiendo el peso

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CIRUGÍAY TRATAMIENTOFARMACOLÓGICODE LA OBESIDAD

CIRUGÍAY TRATAMIENTOFARMACOLÓGICODE LA OBESIDADFERNANDO PÉREZ-GALAZFERNANDO PÉREZ-GALAZE D I T O R :E D I T O R :

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DE LA OBESIDADDE LA OBESIDAD

Preguntas clave en50CIRUGÍAY TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO

CIRUGÍAY TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO

FERNANDO PÉREZ-GALAZE D I T O R :

PERMANYER MÉXICOwww.permanyer.com

50 preguntas clave en cirugía y tratamiento farmacológico de la obesidad III

Autores

Carlos González de Cosío CorredorHospital Angeles LomasHuixquilucan, México

Mario Alberto Mena TachiquínHospital Angeles LomasHuixquilucan, México

Sigfrido Miracle LópezInstituto de Obesidad y Síndrome MetabólicoHospital Angeles LomasHuixquilucan, México

Fernando Pérez-GalazInstituto de Obesidad y Síndrome MetabólicoHospital Angeles LomasHuixquilucan, México

Lizette Quiroz CasianClínica de Obesidad y Trastornos de la Conducta AlimentariaInstituto Nacional de Ciencias Médicas Salvador ZubiránCiudad de México, México

Marcela Rodríguez FloresClínica de Obesidad y Trastornos de la Conducta AlimentariaInstituto Nacional de Ciencias Médicas Salvador ZubiránCiudad de México, México

Ramiro Rodríguez LastraHospital Christus Muguerza SurMonterrey, Nuevo León, México

IV 50 preguntas clave en cirugía y tratamiento farmacológico de la obesidad

Abreviaturas

ADA Asociación Americana de Diabetes ASMBS Sociedad Americana de Cirugía de

Obesidad COTCA Clínica de Obesidad y Trastornos

de la Conducta Alimentaria DM diabetes mellitus DM2 diabetes mellitus tipo 2 DSM-5 Manual Diagnóstico y Estadístico

de Trastornos Mentales, Quinta Edición

DSS Diabetes Surgery StudyENSANUT Encuesta Nacional de Salud

y Nutrición EPP exceso de pérdida de peso FDA Food and Drug Administration GABA ácido gamma-aminobutíricoGLP-1 péptido similar al glucagón

de tipo 1HAS hipertensión arterial sistémica HbA1c hemoglobina glucosilada hCG gonadotropina coriónica humana IMC índice de masa corporal

ISRS inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina

NCS National Comorbidity Survey NICE National Institute for Health

and Care Excellence NYHA New York Heart AssociationPEP pérdida del exceso de peso PYY péptido YY R2C receptor 2 CSAHOS síndrome de apnea obstructiva

del sueño SC superficie corporal SNC sistema nervioso centralSOS Swedish Obese Subjects

StudyTAG trastorno de ansiedad

generalizada TCA trastorno de la conducta

alimentariaTDM trastorno de depresión mayor TFG tasa de filtración glomerularTPA trastorno por atracón

50 preguntas clave en cirugía y tratamiento farmacológico de la obesidad V

Índice

Prólogo VIIS. Karchmer K.

Capítulo 1

Definición de obesidad e indicaciones para la cirugía bariátrica 1F. Pérez-Galaz

Capítulo 2

Manga gástrica 5M.A. Mena Tachiquin y F. Pérez-Galaz

Capítulo 3

Bypass gástrico 9F. Pérez-Galaz

Capítulo 4

Balón gástrico 13C. González de Cosío Corredor

Capítulo 5

Fármacos para el tratamiento de la obesidad 17S. Miracle López y F. Pérez-Galaz

Capítulo 6

Psicofármacos en cirugía bariátrica 25L. Quiroz Casian

Capítulo 7

Preparación del paciente y pérdida de peso preoperatoria 33M. Rodríguez Flores

Capítulo 8

Manejo farmacológico de la reganancia de peso en bypass 39R. Rodríguez Lastra

Capítulo 9

Manejo farmacológico de la reganancia de peso en la manga gástrica 45F. Pérez-Galaz

50 preguntas clave en cirugía y tratamiento farmacológico de la obesidad VII

Prólogo

«Algunos hombres sueñan con logros grandiosos, otros se mantienen despiertos

y los hacen realidad».

Winston Churchill

Una magnífica y generosa intención ha inspirado los propósitos de programación de esta obra como producto de la colaboración prestada por varios autores que con su experiencia personal han acumulado los fines de cada capítulo. Este esfuerzo deja estampado en forma dominante su hondo sentido de hermandad dentro del ámbito científico de nuestro hospital. Hoy, en su mayoría de edad, se sienten en condiciones de emitir opiniones en el concierto de las ciencias, al adquirir derechos naturales para abatir dogmas imperantes que esclavizaron el conocimiento denunciando su deleznable y temporaria base de sustentación. La era contemporánea y en particular este siglo luminoso parecie-ran haber unido a los hombres de ciencia de todas las latitudes para poner en plena ebullición su potencial de inteligencia y sobre todo experiencia, de fervor y de lealtad al elocuente hecho de ob-servación.

El presente libro analiza el sobrepeso y la obesidad, y lo que éstos implican como un enorme desafío de salud pública en el mundo. Representan un problema que ha tenido un acelerado creci-miento en las últimas décadas, particularmente en los grupos de menor edad, y está relacionado con cambios en las condiciones de vida de la población. Destaca entre ellos el enorme crecimiento del mercado y consumo de productos llamados ultraprocesados, que particularmente van sustituyendo los alimentos naturales y mínimamente procesados en la dieta de las poblaciones.

Por otro lado, se hallan los compromisos que se han generado en los foros internacionales para enfrentar la obesidad y sus consecuencias en las enfermedades no transmisibles. Respuestas y com-promisos para la implantación de políticas públicas orientadas a combatir las condiciones de vida de las personas que favorecen la obesidad, lo que se califica como ambiente obesogénico. Se advierte el hecho de que estas políticas se enfrentan a intereses de sectores económicos poderosos vinculados con la industria alimentaria y de bebidas, lo que dificulta su implementación.

Hemos tenido la fortuna de haber absorbido con avidez las enseñanzas de los grandes países de culturas milenarias, incorporando a sus disciplinas metodologías que lejos han estado de trasplantar-se íntegramente por razones económicas y carencias ambientales poco propicias. No obstante esa obligada y cruenta realidad, insinúa su presencia en el escenario, reconociendo que la inteligencia y las virtudes humanas cultivadas con fervor no tienen limitaciones de fronteras, dando por aceptado que cada individualidad posee características propias en el destino de la humanidad.

Es precisamente este siglo el que está jerarquizando ese potencial hasta hoy ignorado de las ilimi-tadas posibilidades del hombre, no sólo en el terreno de las ciencias objetivas, sino en la más dilata-da órbita de su subjetividad.

Cada capítulo de esta obra será particularmente útil al médico práctico, que tendrá en sus páginas las orientaciones vividas por cada autor, tanto en su experiencia diagnóstica como en sus indicaciones

VIII 50 preguntas clave en cirugía y tratamiento farmacológico de la obesidad

S. Karchmer

terapéuticas y hasta en las opiniones adversas, muchas de ellas aún controvertidas y sin explicación, incitando a la meditación de acuerdo con el ritmo incesante de renovación del conocimiento y de su más perfecta interpretación, con un dinamismo acelerado presenciando día a día la suplantación del empirismo por la ciencia, en una lucha que no tendrá fin mientras el hombre utilice su inteligencia en su máxima evolución.

Termino este prefacio con una frase de Heráclito de Efeso que, de alguna forma, resume la situa-ción actual de la ciencia: «No hay nada permanente, excepto el cambio». Lo que hoy es plenamente vigente mañana puede estar totalmente obsoleto. Pero, por encima de este continuo mudar de tesis y procederes, debe primar siempre el hondo humanismo del médico. Creo que es precisamente función de nuestra generación, la generación que ha conocido por igual los avances actuales, convencer a las nuevas generaciones, infinitamente mejor preparadas tecnológicamente que la nuestra, de que no se deben perder en esta mudanza las actitudes, habilidades y fronteras, el humanismo compasivo del médico, el gusto por la observación clínica, la solidaridad con el dolor ajeno, el respeto por el pacien-te, la honradez y compromiso en las decisiones y, también, el afecto y gratitud por todos los que nos enseñaron algo.

Dr. Samuel Karchmer K.Director general emérito del Instituto Nacional de PerinatologíaDirector médico del Hospital Ángeles LomasDirector del Centro Especializado para la Atención de la Mujer del Hospital Ángeles LomasProfesor titular de la Especialidad en Ginecología y Obstetricia de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)Maestro y doctor en Ciencias Médicas de la UNAMMaestro de la Gineco-Obstetricia LatinoamericanaPresidente fundador de la Federación Latinoamericana de Medicina Perinatal (FLAMP)Presidente de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG)

50 preguntas clave en cirugía y tratamiento farmacológico de la obesidad 1

¿Qué es la obesidad?

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, la obesidad se define como una enferme-dad crónica caracterizada por un exceso de grasa corporal que afecta a la salud.

La obesidad se clasifica utilizando el índice de masa corporal (IMC), el cual se calcula dividiendo el peso entre la talla al cuadrado. De acuerdo al resultado, los pacientes se clasifican en bajo peso, peso normal, sobrepeso y, a partir de 30 kg/m2 de superficie corporal (SC), obesidad (Tabla 1).

Se considera que la obesidad se presenta cuando el porcentaje de grasa en el cuerpo supe-ra el 25% en los hombres y el 33% en las muje-res1.

La obesidad es un estado inflamatorio carac-terizado por la elevación de proteínas proinflama-torias y reactantes de fase aguda como la proteí-na C reactiva producida por el hígado o la interleucina 6 secretada por adipocitos y macró-fagos en el tejido adiposo. Los macrófagos del tejido adiposo son los responsables de provocar una respuesta inmune; sin embargo, existe tam-bién una respuesta inmune adaptativa, en donde los linfocitos T y B juegan un papel importante en la activación y mantenimiento de la respuesta inflamatoria2.

definición de obesidad e indicaciones para la cirugía bariátrica

F. Pérez-Galaz

Este estado proinflamatorio da como resultado la presencia de enfermedades crónicas no trans-misibles como resistencia a la insulina, enfermeda-des cardiovasculares, hígado graso, enfermedades respiratorias y otras alteraciones metabólicas.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, en el 2016 en el mundo más de dos billo-nes de personas tenían sobrepeso y de éstas 650 millones padecían obesidad (IMC > 30 kg/m2 de SC). Entre 1975 y 2016 se triplicó la prevalencia de obesidad3.

Los estudios epidemiológicos han evidenciado la asociación entre el IMC elevado, la presencia de enfermedades crónicas no transmisibles y una disminución en la expectativa de vida4.

En México, el número de personas con diabe-tes mellitus (DM) se ha incrementado en 2.4 mi-llones de personas (1%) pasando de 6.4 a 8.6 millones de mexicanos con esta enfermedad. En el 80% de los casos la DM está relacionada con la obesidad.

En México, en el 2012 el 71.3% de la pobla-ción tenía sobrepeso y obesidad. Tan sólo en seis años esta cifra aumentó un 3.9%. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) del 2018 reportó que el 75.2% de los mexicanos de más de 20 años tenían sobrepeso (39.1%) y obe-sidad (36.1%)5.

Capítulo 1

F. Pérez-Galaz

2 50 preguntas clave en cirugía y tratamiento farmacológico de la obesidad

¿Cuál es la Causa de la obesidad?

La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial en donde existe una compleja in-teracción entre factores genéticos, biológicos, ambientales y sociales que afectan al peso del individuo. La ganancia de peso es provocada por un desbalance entre la ingesta calórica y el gas-to energético. Este desbalance se traduce en el almacenamiento de energía en forma de grasa aumentando el número y tamaño de los adipo-citos6.

El hambre, la saciedad y el gasto energético están regulados por un complejo sistema neu-roendocrino que involucra al aparato digestivo, se integra en el hipotálamo y regula la respuesta de cada individuo ante la ingesta de alimento.

Enfermedades como el hipotiroidismo, el sín-drome de Cushing, el hipogonadismo y las lesio-nes hipotalámicas asociadas a hiperfagia repre-sentan tan sólo el 1 o 2% de los pacientes con obesidad7.

Existen diferentes factores que influyen en el desarrollo de la obesidad.

El peso de la madre durante el embarazo, los estímulos biológicos in utero, la exposición temprana durante la infancia a ciertos nutrien-tes, el ambiente familiar y el peso de los padres son factores que influyen en el peso de un in-dividuo.

El estilo de vida sedentario característico de la vida moderna actual, el fácil acceso a alimentos procesados y ultraprocesados de alta densidad calórica, el consumo de bebidas azucaradas, el estrés y la falta de ejercicio y actividad física son factores modificables que participan en la génesis de la obesidad8. El consumo de alcohol y drogas, las conductas alimentarias de riesgo y los trastor-nos de la conducta alimentaria también son fac-tores de riesgo para el desarrollo de obesidad. El 30% de los pacientes con obesidad tienen un trastorno por atracón, que muchas veces pasa desapercibido9.

La microbiota intestinal juega un papel en la fisiopatología de la obesidad; los mecanismos por los cuales influye en la ganancia de peso se en-cuentran en investigación, pero se ha demostrado que la cirugía bariátrica modifica la microbiota de los pacientes sometidos a un bypass gástrico10.

¿Cuál es el tratamiento de la obesidad?

El tratamiento de la obesidad es complejo. El enfoque histórico simplista de consumir menos calorías y gastar más energía ha resultado ser una receta con malos resultados. El tratamiento debe incluir el manejo de las comorbilidades, cambios en el estilo de vida, alimentación saludable, tera-pia conductual, actividad física, ejercicio, trata-miento farmacológico y cirugía bariátrica.

tabla 1. Clasificación de obesidad de la OMS

IMC Clasificación

Menos de 18 kg/m2 de SC Desnutrición o bajo peso

De 18 a 25 kg/m2 de SC Peso normal

De 25.1 a 29.9 kg/m2 de SC Sobrepeso

De 30.0 a 34.9 kg/m2 de SC Obesidad de grado I

De 35.0 a 39.9 kg/m2 de SC Obesidad de grado II

Más de 40.0 kg/m2 de SC Obesidad de grado III

Mas de 50.0 kg/m2 de SC Superobesidad

Definición de obesidad e indicaciones para la cirugía bariátrica


¿Qué es la Cirugía bariátriCa?

Se trata de una cirugía en la que se modifica el tracto gastrointestinal con el objetivo de dismi-nuir la capacidad gástrica o alterar la absorción de nutrientes en el intestino.

La cirugía bariátrica promueve cambios en el funcionamiento de las células β del páncreas in-crementando la producción de insulina por medio del aumento en la secreción de hormonas intes-tinales como el péptido parecido al glucagón 111.

¿Qué tipos de Cirugía bariátriCa existen?

La cirugía bariátrica se divide en restrictiva, malabsortiva y mixta, de acuerdo al efecto que provoca en el tracto gastrointestinal (Tabla 2).

¿Cuándo está indiCada la Cirugía bariátriCa?

La cirugía bariátrica está indicada como parte del tratamiento integral del paciente con obesi-dad. El consenso de 1991 de los Institutos Nacio-nales de Salud de EE.UU. estableció los lineamien-tos e indicaciones para la cirugía bariátrica12:

– Índice de masa corporal > 35 kg/m2 de SC con comorbilidades asociadas.

– Índice de masa corporal > 40 kg/m2 de SC con o sin comorbilidades asociadas.En el 2018 la Sociedad Americana de Cirugía

de Obesidad (ASMBS), junto con la Asociación Americana de Diabetes (ADA), publicó una

postura sobre la cirugía de obesidad para pacien-tes con obesidad de grado I y recomendaba la cirugía bariátrica en aquellos pacientes con un IMC de 30 a 35 kg/m2 de SC con DM tipo 2 u otras comorbilidades que no hubieran logrado perder peso con cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico13.

¿Cuáles son los resultados de la Cirugía bariátriCa?

La cirugía bariátrica es el tratamiento más efi-caz para la pérdida de peso y el control de las comorbilidades a largo plazo. Schauer, et al. pu-blicaron los resultados a cinco años de 150 pa-cientes con DM tipo 2 aleatorizados para recibir tratamiento médico intensivo y cirugía bariátrica. Después de cinco años los dos procedimientos quirúrgicos (manga gástrica y bypass gástrico) fueron superiores al tratamiento médico logrando una disminución de la hemoglobina glucosilada por debajo del 6.5% sin el uso de hipoglucemian-tes14. El estudio SOS (Swedish Obese Subjects Study) de Sjöström ha seguido a 2,000 pacientes operados de cirugía bariátrica durante 20 años y se ha reportado una reducción del 24% en la mortalidad debido a la resolución de las comor-bilidades al comparar con el grupo de control15.

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tabla 2. Tipos de cirugía bariátrica

Clasificación Efecto Cirugías

Restrictiva Limita la capacidad gástrica Banda gástricaGastrectomía vertical

Malabsortiva Modifica la absorción de nutrientes en el intestino delgado

Derivación biliopancreática con cruce duodenal

Mixta Combina la restricción y la malabsorción Bypass gástrico en YBypass de una sola anastomosis

F. Pérez-Galaz


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¿Qué es la manga gástrica?

La manga gástrica (Fig. 1) es un cirugía bariátri-ca-metabólica en donde se realiza una gastrectomía vertical para formar un tubo gástrico con una capa-cidad de 100 a 150 ml. Actualmente es la cirugía más realizada a nivel mundial por su baja tasa de complicaciones y menor complejidad técnica1,2.

La pérdida de peso que genera y la mejora de las comorbilidades asociadas a la obesidad se pro-ducen por diferentes mecanismos3:

– Disminución de la ingesta de alimento al re-ducir la capacidad gástrica.

– Modificación en la secreción de hormonas in-testinales. Reducción en los niveles de grelina circulante debido a la resección del fondo gás-trico, sitio anatómico de mayor producción de esta hormona orexigénica.

– Vaciamiento gástrico aumentado, que provoca un aumento del tránsito intestinal que genera un incremento en la secreción de hormonas intestinales y una alteración de la microbiota intestinal.

¿en Qué pacientes está indicada la manga gástrica?

Al igual que el resto de los procedimientos bariátricos, las indicaciones son:

manga gástrica

M.A. Mena Tachiquin y F. Pérez-Galaz

– Obesidad de grado II (índice de masa corporal [IMC]: 35-39.9) con al menos una comorbili-dad asociada.

– Obesidad de grado III (IMC ≥ 40) con o sin comorbilidades asociadas.Sin embargo, a pesar de que las indicaciones

para la cirugía bariátrica son las mismas entre los distintos procedimientos, los mejores candidatos

Capítulo 2

Figura 1. Gastrectomía vertical o manga gástrica.

Estómago en manga

80% del estómago

removido

M.A. Mena, F. Pérez-Galaz


para realizarse una manga gástrica son aquellos pacientes con alto riesgo quirúrgico, por ejemplo, pacientes con múltiples comorbilidades y pacien-tes con superobesidad (IMC ≥ 50), etc., ya que requiere menor tiempo quirúrgico, presenta me-nos complicaciones y es técnicamente menos complicada que un bypass gástrico. Existe la po-sibilidad de convertirla en otro procedimiento en un segundo tiempo quirúrgico.

Actualmente hay evidencia de que en pacien-tes con obesidad de grado I (IMC: 30-34.9), inde-pendientemente de la pérdida de peso, provoca la corrección del perfil metabólico, como demos-traron Varban, et al., con una remisión al año postoperatorio del 79.2% de diabetes mellitus, del 59.7% de hipertensión y del 54.3% de disli-pemia4.

¿Qué cambios hormonales genera la manga gástrica?

Al remover el fondo gástrico y acelerar el va-ciamiento gástrico y el tránsito intestinal, la man-ga gástrica genera un cambio en la liberación de las hormonas intestinales y de la microbiota intes-tinal que modifican la sensibilidad a la insulina, el apetito y la saciedad, mejorando de esta forma el perfil metabólico de los pacientes3.

La grelina, producida en las células G del fon-do gástrico, es una hormona orexigénica que dis-minuye después de la cirugía, provocando sacie-dad y contribuyendo a la pérdida de peso.

El péptido insulinotrópico dependiente de glu-cosa, producido en las células K del yeyuno pro-ximal, es una hormona que aumenta el depósito de grasas y la resistencia a la insulina, y disminu-ye de forma marcada tras la cirugía.

El péptido similar al glucagón de tipo 1 (GLP-1), producido en las células L del íleon distal, pro-mueve la saciedad, la liberación de insulina (me-jorando su sensibilidad), y disminuye la liberación de glucagón. Aumenta después de la cirugía y es una de las principales hormonas responsables del efecto metabólico de ésta.

El péptido YY, producido también en las célu-las L intestinales, es una hormona anorexigénica

que reduce las secreciones gástricas y pancreáti-cas y regula el balance de energía. Aumenta de forma posterior a la cirugía haciendo sinergia con el GLP-1.

La colecistoquinina, producida en las células I del yeyuno proximal, aumenta después de la ci-rugía. Disminuye el vaciamiento gástrico y provo-ca saciedad temprana, limitando la ingesta ali-menticia en los pacientes operados.

¿Qué es y cómo se modiFica la microbiota intestinal?

En el intestino humano se encuentran alrede-dor de tres trillones de bacterias que participan en el metabolismo del huésped, conocido como microbiota intestinal. Se ha demostrado que es diferente en pacientes obesos favoreciendo el de-pósito de grasa. En estudios con roedores se ha observado una modificación en la microbiota pos-terior a la manga gástrica que contribuye a la pérdida de peso y mejora el metabolismo de la glucosa y la sensibilidad a la insulina de forma independiente a la variación en el peso corporal3.

Este cambio es dado por el aumento en el tránsito intestinal que provoca la cirugía, así como por el aumento en los ácidos biliares que se pro-ducen. Los ácidos biliares modifican la ingesta alimenticia, el metabolismo energético y la regu-lación glucémica.

¿Qué beneFicios produce la manga gástrica?

Los resultados de la manga gástrica son com-parables al bypass gástrico respecto a los cambios metabólicos y la pérdida de peso5.SETTING, AND PARTICIPANTS The Sleeve vs Bypass (SLEEVEPASS En un estudio realizado por Rondelli, et al. la pérdida del exceso de peso (PEP) a uno, dos y tres años entre el bypass gástrico y la manga gástrica fue del 62 versus 49%, del 61 versus 61% y del 62 versus 61%, respectivamente6.post-operative complication rate (3.9% vs 11.6%; p < 0.001

Franco, et al. observaron una remisión de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) del 100% en

Manga gástrica


población adolescente (14-19 años) con un IMC medio preoperatorio de 46.5 kg/m2. Reportaron una mejoría del 67.8% en la dislipemia, una re-misión del 47% en la esteatosis hepática, una mejoría del 37.7% en la hipertensión arterial sis-témica (HAS), y el 66.6% de pacientes normali-zaron su resistencia a la insulina7.

El estudio SM-BOSS reportó a los cinco años una remisión del 61.5% de la DM2, del 42.6% de la dislipemia, del 62.5% de la HAS y del 45.8% de la apnea obstructiva del sueño, así como una PEP del 61.1%, ninguna con diferencia significa-tiva respecto al bypass gástrico8.

¿cuáles son las complicaciones de la manga gástrica?

Actualmente la cirugía bariátrica cuenta con una seguridad comparable a una colecistectomía laparoscópica, con una mortalidad de hasta el 0.4-1% y una tasa de complicaciones de hasta el 5%9. No obstante, se pueden presentar las si-guientes complicaciones:

– Fuga de la línea de grapeo, que ocurre en el 1% de los casos, principalmente en el tercio superior del estómago. Puede presentarse de forma temprana o tardía. Actualmente existen stents que pueden ser colocados por vía en-doscópica para el tratamiento de las fugas en la manga gástrica con una eficacia de hasta el 87.7% evitando de esta manera la reinterven-ción quirúrgica10,11.

– Sangrado, el cual puede ser intraluminal o extraluminal; se origina en la línea de gra-peo y es la complicación más frecuente de la manga gástrica (20%); sólo requiere una exploración quirúrgica en el 1.4% de los casos.

– Estenosis (0.7-4%), que ocurre en la línea de grapeo y provoca náusea, vómito, reflujo y dolor epigástrico12.

– Pancreatitis aguda en los primeros seis meses postoperatorios (0.21%); la mayoría son de origen biliar y no justifican la colecistectomía profiláctica13.

– Reflujo gastroesofágico de nueva aparición (hasta el 20%) después de la cirugía, presen-tando esofagitis (28%) y esófago de Barret (8%); se requiere un seguimiento postopera-torio permanente para estas enfermedades14.

¿Qué alteraciones nutricionales pueden presentarse después de la manga gástrica?

Aunque en la cirugía se conserva la anatomía normal para el paso de los alimentos, al tratarse de una gastrectomía, se pueden presentar defi-ciencias nutricionales, y se deben monitorizar principalmente las vitaminas B1, B6, B12, A, D, E y K, así como los microelementos (folato, hierro, zinc) y las proteínas.

La deficiencia más común es la del hierro, que afecta aproximadamente al 50% de los pacientes y se debe a la menor absorción duodenal por la menor secreción ácida del remanente gástrico. Al no contar con un factor intrínseco se produce una deficiencia de vitamina B12, la cual debe ser suple-mentada para evitar secuelas. Debido al vaciamien-to gástrico acelerado y el tránsito intestinal aumen-tado puede generarse una malabsorción de grasas, que causa un déficit de vitaminas liposolubles15.

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¿Qué es el bypass gástrico en Y?

Esta cirugía es considerada como el estándar de oro en cirugía bariátrica; sin embargo, en los últimos años la gastrectomía vertical o manga gástrica ha superado el número de procedimien-tos realizados en EE.UU.1. Se considera un proce-dimiento mixto, dado que produce restricción gástrica y malabsorción intestinal (Fig. 1).

La técnica quirúrgica consiste en realizar un reservorio gástrico pequeño, una anastomosis gastroyeyunal de 2-3 cm de diámetro y 150 cm de longitud (asa alimentaria) y una anastomosis yeyunoyeyunal en Y de 100 cm de longitud (asa biliopancreática)2.

Los mecanismos por los cuales funciona este procedimiento en la pérdida de peso y disminu-ción en las comorbilidades son:

– Restricción gástrica producida por un reservo-rio gástrico pequeño.

– Vaciamiento gástrico disminuido debido a la anastomosis calibrada de 2 cm.

– Producción de hormonas intestinales como el péptido similar al glucagón de tipo 1 (GLP-1), que produce un aumento en la secreción de insulina, y el péptido YY (PYY), que regula el apetito y aumenta la saciedad.

bypass gástrico

F. Pérez-Galaz

¿en Qué pacientes está indicado el bypass gástrico?

Está indicado en pacientes con obesidad de grado II (índice de masa corporal [IMC]: 35-39.9) y por lo menos una comorbilidad asociada como diabetes mellitus (DM), hipertensión, dislipemia,

Capítulo 3

Figura 1. Bypass gástrico.

Estómago excluido

Pouch gástrico

Intestino terminal

Duodeno (bypass)

F. Pérez-Galaz


hígado graso o apnea del sueño, entre otras, y en pacientes con obesidad de grado III (IMC >40) con o sin comorbilidades.

Existe cada vez más evidencia científica que soporta la indicación del bypass gástrico en pa-cientes con obesidad de grado I (IMC: 30-35) y DM3. Chong, et al. reportaron los resultados en remisión de DM a los 24 meses en pacientes con IMC de 30 a 35 y DM tipo 2 operados de bypass gástrico. El 57% de los pacientes lograron la re-misión (hemoglobina glucosilada [HbA1c] menor al 6.5% sin medicamentos) frente al 0% en el grupo de control4.

En pacientes con obesidad y enfermedad por reflujo gastroesofágico el bypass gástrico es la cirugía de elección, dado que ofrece una solución a ambas enfermedades3.

¿Qué cambios hormonales a nivel intestinal produce el bypass gástrico?

La homeostasis de la glucosa y la sensibili-dad a la insulina mejoran de forma importante después del bypass gástrico como consecuencia de la pérdida de peso y de la elevación de hor-monas gastrointestinales por la estimulación de las células enteroendocrinas en el intestino dis-tal.

El GLP-1 es una hormona del grupo de las incretinas secretada en las células L del íleon dis-tal y el colon. Induce la secreción de insulina y la supresión de glucagón, disminuye el vaciamiento gástrico y aumenta la masa de células en el pán-creas5.

El PYY es una hormona anorexigénica secre-tada en el intestino por las células L en respuesta a la ingesta de alimento6.

La oxintomodulina es producida por las células L en el íleon terminal y el colon. Promueve la saciedad y aumenta el gasto energético7.

La grelina es una hormona orexigénica produ-cida por las células G del fondo gástrico. En los pacientes operados de bypass gástrico se ha ob-servado una disminución de los niveles de grelina sostenida durante la pérdida de peso7.

¿cuál es la eFicacia del bYpass en pacientes con diabetes mellitus tipo 2?

Diferentes estudios han demostrado la efec-tividad en la remisión de la DM tipo 2 en pa-cientes operados de bypass gástrico8. Ikra-muddin, et al. publicaron en el 2013 los resultados del estudio DSS (Diabetes Surgery Study), un ensayo clínico aleatorizado prospec-tivo que comparaba el bypass gástrico y el tra-tamiento médico intensivo en pacientes con DM tipo 2. El objetivo primario del estudio estaba compuesto por tres metas principales: HbA1c < 7.0%, colesterol LDL < 100 mg/dl y presión sistólica < 130 mmHg. De los 120 pacientes aleatorizados (60 por brazo) alcanzaron la triple meta de tratamiento sólo el 19% de los pacien-tes en tratamiento médico intensivo y el 49% de los pacientes operados de bypass. En el aná-lisis de la disminución de la HbA1c sólo el 32% de los pacientes en tratamiento médico inten-sivo lograron HbA1c < 7.0% frente al 75% en el grupo de bypass9.

Adams, et al. reportaron el seguimiento de 88 pacientes con DM tipo 2 operados de bypass a 2, 6 y 12 años. La remisión de la DM se presentó en el 75% de los pacientes a los 2 años, en el 62% a los 6 años y en el 51% a los 12 años10.

¿cuáles son las complicaciones del bypass gástrico?

La cirugía bariátrica ha tenido una evolución favorable en cuanto a la seguridad con la estan-darización de las técnicas quirúrgicas, el abordaje laparoscópico de mínima invasión y la evolución tecnológica del instrumental quirúrgico y el equi-po de grapeo, y en nuestros días tiene un perfil de seguridad similar al de otras cirugías gastroin-testinales como la colecistectomía laparoscópi-ca11.

Las complicaciones suceden en 0.3-4% de los casos. Las complicaciones graves ocurren en me-nos del 1% de los casos12 y son las siguientes:

Bypass gástrico


– Hemorragias: pueden ocurrir tanto de forma intraluminal como extraluminal y se originan en la línea de grapeo de la anastomosis gas-troyeyunal o yeyunoyeyunal. Se presentan en el 1.7% de los casos12.

– Fugas de anastomosis gastroyeyunal o yeyu-noyeyunal: ocurren en el 0.6% de los casos y la mayoría se presentan dentro de las primeras 48 h del postoperatorio13.

– Dumping: es un síndrome caracterizado por diaforesis, náusea, mareo, taquicardia, debili-dad generalizada y un dolor abdominal provo-cado por la ingesta de carbohidratos simples. Se presenta en el 50% de los pacientes y se resuelve fácilmente con medidas dietéticas fraccionando las comidas y eliminando la in-gesta de azúcares simples.

– Hernias internas: ocurren en el 3.8% de los casos.

– Úlceras marginales de la unión gastroyeyunal: ocurren en el 0.8% de los casos14.

– Colelitiasis: se presenta en el 7-16% de los pacientes y se asocia a la pérdida de peso acelerada15.

– Nefrolitiasis: se puede presentar hasta en el 8% de los pacientes. Se debe a que los pa-cientes operados de bypass gástrico presentan hiperoxaluria16.

¿cuál es la suplementación de micronutrientes en los pacientes con bypass?

Debido a que en el bypass gástrico el alimento pasa directamente al yeyuno medio, la absorción

de micronutrientes se ve afectada, sobre todo la de vitaminas y minerales que se absorben en el duodeno y el yeyuno proximal, por lo que es necesario suplementarlos por vía oral de forma ininterrumpida para evitar deficiencias a largo pla-zo. En la tabla 1 se resume la aportación reco-mendada para los pacientes operados de bypass gástrico17.

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tabla 1. Aportación recomendada para pacientes operados de bypass gástrico

Suplemento Cantidades recomendadas

Multivitamínicos (vitaminas A, D, E, K, B1, B2, B3, B6, ácido fólico)

1 o 2 tabletas diarias

Citrato de calcio con vitamina D 1,500 mg diarios por vía oral

Vitamina B12 3,000 intramusculares cada 6 meses

Hierro (gluconato ferroso) 325 mg diarios (36 g de hierro elemental)

F. Pérez-Galaz


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¿Qué es el tratamiento del balón gástrico para la obesidad?

El balón gástrico (Fig. 1) es un tratamiento temporal para el manejo de la obesidad; su uso se describió en 19851, y se convirtió en una op-ción no quirúrgica para el tratamiento de la obe-sidad. Consiste en la introducción de uno o más balones de silicona de grado médico en la cáma-ra gástrica, por deglución y/o colocación endos-cópica, que posteriormente se llenan con aire o líquido para ocupar gran parte de la cámara gás-trica y producir saciedad temprana en el paciente. Ello, asociado a una dieta específica y un manejo multidisciplinario, ofrece una pérdida de peso a los pacientes y una mejoría en las comorbilidades asociada al exceso de peso.

Existen dos tipos de balones en el mercado actual: los que se llenan de aire, Obalon (Obalon Therapeutics Inc.), y los que se llenan de líquido, que a su vez se dividen en no ajustables (Reshape Integrated Dual Balloon System, Reshape Medical Inc., San Clemente, CA, EE.UU. y Orbera (Apollo Endosurgery Inc., Austin, TX, EE.UU.)2 y ajustables (Spatz Medical, EE.UU.).

Los balones de aire se llenan con 250 cc de aire nitrogenado y permanecen por un periodo de

balón gástrico

C. González de Cosío Corredor

cuatro meses; después son retirados por endosco-pia. Los balones que se llenan con líquido deben llenarse con no menos de 400 cc y un máximo de 700 cc (1,000 cc para los ajustables) y permanecen en la cámara gástrica por un periodo de 6-12 me-ses. Estos balones son colocados y retirados por vía endoscópica. El volumen de los balones ajustables

Capítulo 4

Figura 1. Balón gástrico.

C. González de Cosío


puede ajustarse (aumentarse o reducirse), ya que cuentan con una válvula que se extrae por vía en-doscópica y permite el ajuste de la cantidad de lí-quido en el balón (Spatz 3). Los balones se llenan de solución salina estéril, teñida de azul de metileno, que a la vez funciona como un signo de alarma en caso de perforación o fuga de líquido.

¿Qué pacientes son candidatos a la colocación del balón intragástrico?

No se han establecido normas específicas para indicar qué características de los candidatos se apli-can para la colocación del balón gástrico, por lo que las normas establecidas y aplicadas a la cirugía bariátrica se utilizan para la selección del paciente con un índice de masa corporal (IMC) superior 40 kg/m2 de superficie corporal o > 35 kg/m2 asociado a una comorbilidad de la obesidad como el síndrome metabólico, la hipertensión, la diabetes mellitus, las dislipemias, etc., aunque en la litera-tura se han reportado mejores resultados en pa-cientes que tienen menos exceso de peso y en pacientes con obesidad extrema en donde la ciru-gía bariátrica es de alto riesgo y que pueden be-neficiarse de una pérdida importante de peso antes de la cirugía como un tratamiento puente3-6.

Las contraindicaciones absolutas son tener al-gún antecedente quirúrgico del estómago como una funduplicatura para reflujo gastroesofágico (Nissen, Toupet), alguna resección gástrica por cualquier motivo o cualquier antecedente quirúr-gico del estómago, así como la presencia de una úlcera activa, un tumor mucoso o submucoso, o una gastritis activa severa. Otras contraindicacio-nes relativas serían pacientes emocionalmente inestables o que no acepten adherirse al progra-ma de seguimiento.

¿Qué resultados en pérdida de peso oFrece el balón gástrico?

Los resultados del balón gástrico son varia-bles y dependen del apego del paciente al

programa de alimentación, actividad física, ejer-cicio y seguimiento del equipo multidisciplina-rio. Diferentes publicaciones han reportado un 29% de exceso de pérdida de peso (EPP) para Orbera a los 12 meses, un 25% de EPP de ReShape a los 12 meses y un 25.2% de EPP para Obalon a los 12 meses2. También se han observado diferencias en la cantidad de kilos perdidos entre los diferentes grupos de IMC: los pacientes con un IMC < 29.9 perdieron 11.28 ± 3.7 kg; los pacientes con un IMC 30-34.9 perdieron 15.56 ± 3.78 kg; los pacientes con un IMC 35-39.9 perdieron 15.44 ± 2.77 kg, y los pacientes con IMC > 40 perdieron 26.29 ± 5.69 kg. Aunque los resultados son alentadores en los pacientes con balón gástrico cuando cumplen el programa, van disminuyendo con el paso del tiempo, con reportes al año de haber sido retirado de una pérdida de peso de 8.6 kg y del 26.8% de EPP7 y a los cinco años de haber sido retirado de una pérdida de peso de 7.26 ± 5.4 kg y del 12.7% de EPP, pero con una pér-dida de seguimiento del 80% de los pacientes8, lo que refuerza la importancia del seguimiento multidisciplinario de estos pacientes tras el re-tiro del balón gástrico.

¿cuáles son las complicaciones del balón gástrico?

Los balones gástricos tienen varias complica-ciones asociadas. En general, son complicaciones menores que pueden ser manejadas con trata-miento médico-dietético e incluyen dolor abdomi-nal (33.7%), náusea y vómito (29%)9. Estos efec-tos pueden durar de 24 a 72 h y en caso de persistir puede ser necesario el retiro del balón gástrico o la disminución de la cantidad de líqui-do en los balones ajustables (Spatz 3). Otras com-plicaciones reportadas son el reflujo gastroesofá-gico, la formación de úlceras gástricas y/o duodenales, y la migración del balón gástrica al intestino delgado y la oclusión secundaria10,11, con un índice de perforación gástrica del 0.1% y una mortalidad del 0.08%9.

Balón gástrico


¿cuál es el manejo Farmacológico recomendado para la pérdida de peso en los pacientes con balón gástrico?

Se ha reportado el uso de fentermina sola y fentermina/topiramato como tratamiento en la prevención de la reganancia de peso; sin embar-go, las series reportadas no tienen una metodo-logía ni poder adecuados, por lo que el estudio de estos fármacos en el balón gástrico merece mayor investigación.

Se ha propuesto la terapia combinada en los pacientes con balón gástrico, y se ha reportado que los pacientes con balón gástrico y liraglutida 3.0 mg diarios por vía subcutánea tienen mayor pérdida de peso y menor riesgo de reganancia12.

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La terapia farmacológica puede ser un com-ponente útil en el tratamiento de las personas con obesidad, junto con un plan de alimentación, un plan de ejercicio cardiovascular y cambios en el estilo de vida. La decisión de iniciar el tratamien-to farmacológico en sujetos con sobrepeso u obe-sidad debe tomarse solamente después de una evaluación minuciosa de los riesgos y beneficios1. El primer paso siempre debe ser la evaluación médica del paciente, la cual debe incluir una de-terminación del índice de masa corporal (IMC), la distribución de la grasa basada en la circunferen-cia de la cintura y la búsqueda de condiciones de comorbilidad, tales como diabetes mellitus (DM), hipertensión, enfermedad coronaria y dislipemias.

¿Cuáles son las metas de tratamiento y los Criterios de éxito del tratamiento de la obesidad?

El principal punto de la meta de todo trata-miento es que sea realista. La meta ideal es la de regresar a un peso normal (IMC: 25 kg/m2 de superficie corporal), pero esto no es realista. En los estudios médicos se ha comprobado que pocos sujetos o ninguno logran alcanzar su peso «soñado» y que muy pocos se sienten

Fármacos para el tratamiento de la obesidad

S. Miracle López y F. Pérez-Galaz

satisfechos con los resultados obtenidos2. Por esto el paciente y su médico deben llegar a un mutuo acuerdo y entendimiento acerca de las realidades de la pérdida de peso. La pérdida de peso debe ser de 2 kg durante el primer mes del tratamiento farmacológico (500 g por semana), disminuir un 5% del peso inicial entre los tres y seis meses de tratamiento y mantenerse en este nivel. Debemos recordar que una pérdida del 5-10% del peso inicial puede reducir significati-vamente el riesgo de desarrollar DM y enferme-dad cardiovascular en pacientes de alto riesgo. Determinar si realmente existe una reducción de los factores de riesgo después de iniciar el trata-miento farmacológico es esencial para valorar si hay que continuar con éste4. En las pruebas far-macológicas, una pérdida de peso del 10-15% se considera una muy buena respuesta y una pérdida por encima del 15%, una excelente res-puesta. Es esencial que el paciente comprenda que el tratamiento farmacológico no cura la obe-sidad y que está enfocado a la mejoría de las comorbilidades. Una vez alcanzado el máximo efecto terapéutico, la pérdida de peso cesa. Cuando se descontinúa el tratamiento, si no existe un adecuado plan de alimentación, activi-dad física, ejercicio y un cambio en el estilo de vida del paciente, el aumento de peso regresa.

Capítulo 5

S. Miracle, F. Pérez-Galaz


¿Quiénes son los Candidatos a la terapia FarmaCológiCa?

Los candidatos para la terapia farmacológica in-cluyen aquellos individuos con un IMC ≥ 30 kg/m2 o un IMC de 27 a 29.9 kg/m2 con comorbilidades relacionadas con el peso.

La decisión de iniciar la terapia farmacológica debe individualizarse en cada paciente evaluan-do los riesgos y beneficios del medicamento, e incorporando el tratamiento a un programa de alimentación, actividad física, ejercicio y estilo de vida1.

¿Cuáles son las metas de la terapia FarmaCológiCa?

El objetivo de cualquier tratamiento, incluida la terapia con medicamentos, para personas con sobrepeso es la reducción de peso a largo plazo y la mejora de la salud general5:

– Reducir y mantener la pérdida de peso: en ensayos clínicos a corto plazo (6-12 meses) que evalúan la terapia farmacológica, es tí-pica una pérdida de peso del 4-8%6. Al iniciar la medicación contra la obesidad, se deben transmitir varios mensajes importan-tes a los pacientes. Primero, no todos los medicamentos funcionan para todos los pa-cientes; las respuestas individuales varían ampliamente. En segundo lugar, cuando se logra el efecto terapéutico máximo, se al-canza una meseta y cesa la pérdida de peso. Finalmente, cuando se suspende la terapia con medicamentos, se puede esperar un au-mento de peso, dado que muchos factores, incluidos los cambios inducidos por la pér-dida de peso en el gasto energético y los mediadores hormonales del apetito, favore-cen la recuperación del peso7.

– Mejorar el estado de salud: si el objetivo es mejorar la salud, el éxito puede medirse por el grado de pérdida de peso y la mejora me-dible o percibida en la función física, las co-morbilidades y/o la sensación de bienestar. La mejora del estado de salud después de la

pérdida de peso es un criterio importante para determinar si se debe continuar con la terapia farmacológica4.

– Minimizar los efectos adversos: los posibles beneficios de la pérdida de peso deben consi-derarse a la luz de los riesgos potenciales de la terapia con medicamentos.

¿Cuáles son los FármaCos aprobados para el tratamiento de la obesidad?

Los medicamentos aprobados para la pérdida de peso se pueden clasificar en las siguientes categorías:

– Fármacos que alteran la digestión de las gra-sas.

– Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 (GLP-1).

– Agonistas serotoninérgicos.– Combinación de fármacos.– Fármacos simpaticomiméticos.

Hablaremos en detalle de cada una de estas categorías y de los fármacos que las componen.

Fármacos que alteran la digestión de las grasas

Orlistat

Altera la digestión de las grasas al inhibir las lipasas pancreáticas. Por lo tanto, la grasa no se hidroliza por completo y aumenta la excreción de grasa fecal. En individuos normales que comen una dieta que contiene un 30% de grasa, el or-listat causa un aumento dependiente de la dosis en la excreción de grasa fecal, inhibiendo la ab-sorción de aproximadamente el 25-30% de las calorías ingeridas como grasa.

Eficacia

La eficacia del orlistat para facilitar la pérdida de peso se ha demostrado en varios ensayos aleatorios y metaanálisis8. En un metaanálisis de 12 ensayos que incluyeron pacientes con y sin DM



e informaron de datos con resultados de 12 me-ses, los pacientes asignados aleatoriamente a or-listat más una intervención conductual perdieron 5-10 kg (8% del peso inicial) frente a los 3-6 kg del grupo de control (placebo más intervención conductual), para una diferencia media sustraída con placebo de 3 kg (intervalo de confianza del 95%: de –3,9 a –2,0 kg)9.

EfEctos cardiovascularEs

En pacientes hipertensos, el orlistat mejora la presión arterial (probablemente debido a la pérdida de peso), como ilustran los resultados de un metaanálisis de cuatro ensayos que com-pararon el orlistat con placebo en pacientes hipertensos y obesos10. Hubo una reducción significativa en la presión arterial sistólica y diastólica (diferencia de medias ponderada: –2.5 y –1.9 mmHg, respectivamente). Los pa-cientes que tomaron orlistat también perdieron significativamente más peso (diferencia de me-dias ponderada: –3,7 kg).

Además, el orlistat mejora algunos valores de lípidos en suero más de lo que puede explicarse por la reducción de peso sola11.

EfEctos advErsos

– Gastrointestinales: los efectos secundarios predominantes de la terapia con orlistat son gastrointestinales, incluidos el borborismo y los espasmos intestinales, la flatulencia, la incontinencia fecal, las manchas oleosas y los flatos con secreción. Estos efectos secun-darios ocurren en el 15-30% de los pacien-tes y tienden a ocurrir al inicio del trata-miento12.

– Absorción de vitaminas liposolubles: se ha re-portado una reducción en los niveles de vita-minas liposolubles (A, D, E, K) y betacaroteno con la terapia con orlistat; la vitamina D es la más frecuentemente afectada.

– Renales: también se ha informado de lesión renal aguda inducida por oxalato en usuarios de orlistat13.

dosificación y contraindicacionEs

Se recomienda una dosis de 60 a 120 mg con cada comida. No debe usarse durante el embara-zo o en pacientes con malabsorción crónica, co-lestasis o antecedentes de cálculos de oxalato de calcio.

agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1

Las incretinas (GLP-1 y polipéptido insulinotró-pico dependiente de glucosa, también llamado polipéptido inhibidor gástrico) son péptidos gas-trointestinales que estimulan la secreción de insu-lina dependiente de glucosa. El GLP-1 también inhibe la liberación de glucagón y el vaciamiento gástrico. Los agonistas del receptor del GLP-1 se unen al receptor del GLP-1 y estimulan la libera-ción de insulina dependiente de glucosa desde los islotes pancreáticos. La pérdida de peso es común con el uso de agonistas del receptor del GLP-1.

liraglutida

Es un análogo del GLP-1 humano, siendo ho-mologo en 97%, tiene una absorción lenta y es resistente a DPP-4 lo que le proveé de una vida media en plasma de 13 horas en comparación al GLP-1 humano endógeno que tiene una vida me-dia de 2 minutos. Liraglutida para tratamiento de DM se administra en dosis diarias de 1.8 mg subcutánea, para pérdida de peso la dosis reco-mendada es de 3.0 mg sc diariamente14.

Eficacia

Diferentes estudios han comprobando la segu-ridad y eficacia de liraglutida para el tratamiento de la DM15. En pérdida de peso liraglutide ha de-mostrado una reducción de peso significativa (4 a 8 kg) comparado con placebo. Siendo la dosis recomendada para tal efecto la dosis de 3.0 mg sc una vez al día16.

En un ensayo de 56 semanas que comparó li-raglutida 3 mg una vez al día con una inyección



de placebo en 422 pacientes con IMC ≥ 30 kg/m2 o ≥ 27 kg/m2 con dislipemia y/o hipertensión (pero no DM tipo 2) que perdieron ≥ 5% de su peso corporal inicial con dieta y ejercicio, una mayor proporción de pacientes en el grupo de liraglutida mantuvo una pérdida de peso de al menos el 5% (81.4 en comparación con 48.9% en el grupo de placebo)17.

EfEctos cardiovascularEs

Se ha demostrado que la liraglutida reduce los principales eventos de enfermedad cardiovascular en adultos con DM tipo 2 y enfermedad cardio-vascular preexistente. El estudio LEADER demos-tró que liraglutida es seguro en pacientes con enfermedad cardiaca NYHA I a IIIL en una dosis de 1.8 mg18. En un estudio de 56 semanas, lira-glutida a dosis de 3 mg sc diario, superó al pla-cebo en la reducción de la presión sistólica y diastólica así como en los niveles de lípidos, pro-teína C, inhibidor del activador del plasminógeno 1 y adiponectina19.

EvEntos advErsos

Los efectos secundarios gastrointestinales, como náusea y vómito, son comunes. Otros efectos se-cundarios incluyen diarrea, hipoglucemia y cefalea y cansancio. Los efectos secundarios graves, pero menos comunes, incluyen pancreatitis, enfermedad de la vesícula biliar e insuficiencia renal asosciado a deshidratación. En un ensayo, la pancreatitis, aun-que rara, ocurrió con mayor frecuencia con el tra-tamiento con liraglutida (10 casos en el grupo de liraglutida vs. 2 casos con placebo)20.

En estudios con roedores, la liraglutida se ha asociado con tumores benignos y malignos de células C tiroideas. En estudios en humanos no se han encontrado aumento en la incidencia de cáncer de células C21.


La liraglutida se administra por vía subcutánea en el abdomen, el muslo o la parte superior del

brazo una vez al día. La dosis inicial es de 0.6 mg diarios durante una semana. La dosis se puede aumentar a intervalos semanales (1.2, 1.8, 2.4 mg) hasta la dosis recomendada de 3 mg. Si el medicamento es mal tolerado (por ejemplo, aparecen náuseas o vómitos), se debe considerar una titulación de dosis más lenta. Además, se puede continuar con la dosis máxima tolerada (si es inferior al objetivo de 3 mg), si se logra la pérdida de peso objetivo con esa dosis. La liraglu-tida está contraindicada durante el embarazo y en pacientes con antecedentes personales o fa-miliares de cáncer medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple 2A o 2B.

Combinación de fármacos

Debido a que la regulación de la ingesta de alimentos está controlada por varias vías, se ha planteado la hipótesis de que la combinación de dos medicamentos con diferentes mecanismos de acción podría mejorar la eficacia (y la tolera-bilidad si se usa en dosis más bajas) en compa-ración con la terapia con un solo medicamento.

Fentermina-topiramato

En el 2012, la FDA de EE.UU. aprobó una preparación de fentermina y topiramato de libe-ración prolongada (en una cápsula). Fentermina-topiramato se puede considerar para mujeres y hombres obesos, posmenopáusicas, sin enferme-dad cardiovascular, particularmente en aquéllos que no toleran orlistat, lorcaserina o liraglutida.

Eficacia

Se ha demostrado que esta combinación me-jora la pérdida de peso en el primer año de uso, logrando una pérdida de peso en promedio de 8 a 10 kg, en comparación con el placebo22.

EfEctos advErsos

Los eventos adversos más comunes son bo-ca seca, estreñimiento y parestesias23. Algunos



pacientes han reportado un aumento relaciona-do con la dosis en la incidencia de eventos ad-versos psiquiátricos (p. ej., depresión, ansiedad) y cognitivos (p. ej., trastornos de la atención y dificultad para encontrar palabras).


La dosis inicial de fentermina-topiramato es de 3.75/23 mg durante 14 días, seguida de 7.5/46 mg a partir de entonces. Si después de 12 semanas no se alcanza una pérdida del 3% en el peso corporal basal, la dosis se puede aumentar a 11.25/69 mg durante 14 días y lue-go a 15/92 mg al día. Si un individuo no pierde el 5% del peso corporal después de 12 semanas con la dosis más alta, se debe suspender gra-dualmente el uso de fentermina-topiramato, ya que la retirada brusca del topiramato puede cau-sar convulsiones.

La combinación de fentermina y topiramato está contraindicada durante el embarazo debido a un mayor riesgo de hendiduras orofaciales en bebés expuestos al medicamento combinado du-rante el primer trimestre del embarazo. Las mu-jeres en edad fértil deben hacerse una prueba de embarazo antes de comenzar este medicamento y mensualmente a partir de entonces. También está contraindicado en pacientes con hipertiroi-dismo o glaucoma y en quienes han tomado in-hibidores de la monoaminooxidasa durante los 14 días previos. Debido a que el topiramato pue-de producir cálculos renales, esta preparación combinada debe usarse con precaución en pa-cientes con antecedentes de cálculos renales.

Naltrexona-bupropión

El bupropión es un medicamento disponible para el tratamiento de la depresión y para su uso en la prevención del aumento de peso du-rante el abandono del hábito de fumar. La nal-trexona es un antagonista de los receptores de opioides que se usa para tratar la dependencia del alcohol y los opioides. No se recomienda la combinación de naltrexona-bupropión como

terapia farmacológica de primera línea. Se po-dría prescribir para el fumador obeso que desea terapia farmacológica para dejar de fumar y para la obesidad. Sin embargo, en la literatura disponible no está claro si la naltrexona agrega algo al efecto del bupropión. La combinación de naltrexona-bupropión parece tener una efi-cacia similar a la lorcaserina, pero con más efectos adversos.

Eficacia

En comparación con el placebo, se ha demos-trado que la combinación de naltrexona-bupropión reduce el peso en aproximadamente el 4-5%24.

EfEctos advErsos

En los ensayos clínicos, las náuseas (30 vs. 5%), el dolor de cabeza (14 vs. 9%) y el estreñi-miento (15 vs. 6%) ocurrieron con mayor fre-cuencia en el grupo de naltrexona-bupropión que en el grupo de placebo. Otros efectos adversos incluyeron insomnio, vómitos, mareos y sequedad de boca, que ocurrieron en el 7-10%25.


La dosis inicial es una tableta (8 mg de nal-trexona y 90 mg de bupropión) al día. Después de una semana, la dosis se incrementa a una tableta dos veces al día y, en la cuarta semana, a dos tabletas dos veces al día.

Las contraindicaciones incluyen embarazo, hi-pertensión no controlada, trastorno convulsivo, trastorno alimentario, uso de otros productos que contienen bupropión, uso crónico de opioides y uso dentro de los 14 días de inhibidores de la monoaminooxidasa.

Fármacos simpaticomiméticos

Los medicamentos simpaticomiméticos dispo-nibles (fentermina, dietilpropión, benzfetamina y fendimetrazina) sólo están aprobados por la FDA



de EE.UU. para el tratamiento a corto plazo (hasta 12 semanas) de la obesidad debido a sus posibles efectos secundarios, su potencial para el abuso, la duración limitada de uso y la vigilancia reglamen-taria. Están contraindicados en pacientes con en-fermedad coronaria, hipertensión no controlada o hipertiroidismo y en pacientes con antecedentes de abuso de drogas. Sin embargo, la fentermina genérica (como agente único) sigue siendo el fár-maco para la pérdida de peso más recetado, y la tasa observada de abuso con este fármaco es baja.

Los fármacos simpaticomiméticos noradrenér-gicos estimulan la liberación de noradrenalina o inhiben su recaptura en las terminales nerviosas (fentermina, dietilpropión, benzfetamina, fendi-metrazina); bloquean la recaptura de noradrena-lina y serotonina (sibutramina [ahora retirada del mercado]), y pueden aumentar la presión arterial.

Los medicamentos simpaticomiméticos redu-cen la ingesta de alimentos al causar saciedad temprana.

eficacia

La fentermina, como agente único, es el me-dicamento recetado con mayor frecuencia para la pérdida de peso en EE.UU. Está autorizada para su uso individual a corto plazo (12 semanas) y su efectividad ha sido evaluada en diferentes estu-dios clínicos en donde los pacientes en tratamien-to con fentermina perdieron significativamente más peso (–8.1 vs. –1.7 kg con placebo)26.

efectos adversos

Todos los medicamentos simpaticomiméticos pueden aumentar la frecuencia cardíaca y la pre-sión arterial y causar insomnio, boca seca, estre-ñimiento y nerviosismo.

¿Cuáles son las terapias no reComendadas?

Las siguientes terapias están poco fundamen-tadas o tienen datos limitados, y algunas requieren extrema preocupación por los efectos adversos.

suplementos dietéticos

Los médicos deben advertir a los pacientes contra el uso de suplementos dietéticos para ba-jar de peso y deben controlar a quienes eligen usarlos. Los suplementos dietéticos de venta libre son ampliamente utilizados por personas que in-tentan perder peso, pero la evidencia para respal-dar su eficacia y seguridad es limitada.

seguridad

Las pruebas de laboratorio de la FDA de EE.UU. han revelado la presencia de sibutramina, fenproporex, fluoxetina, bumetanida, furosemi-da, fenitoína, rimonabant, cetilistat y fenolftaleí-na en productos para la pérdida de peso que se venden sin receta27.

Un estudio de dos preparaciones para bajar de peso que contienen naranja amarga (Citrus auran-tium), una fuente botánica de sinefrina, mostró un aumento no relacionado con la dosis en la frecuen-cia cardíaca y la presión arterial; se postuló que los efectos cardiovasculares se relacionaban con la cafeína y otros estimulantes en las formulaciones multicomponente28. El uso de Garcinia cambogia se ha asociado con insuficiencia hepática29.

La efedrina es una amina simpaticomimética con una duración de acción prolongada, acciones periféricas aumentadas y acciones centrales dis-minuidas en los receptores adrenérgicos. La efe-dra y los alcaloides de efedra (Ma huang) son un grupo de moléculas similares a la efedrina que se encuentran en las plantas. La efedrina estimula la pérdida de peso, al menos en parte, al aumentar la termogénesis y reducir la ingesta de alimentos. Debido a problemas de seguridad, la efedrina con o sin cafeína y los alcaloides de efedra no están aprobados para el tratamiento de la obesidad y han sido retirados del mercado30.

eficacia

Las conclusiones de una revisión del 2015 de los suplementos dietéticos disponibles fueron las siguientes31:



– El té verde, la Garcinia cambogia (ácido hi-droxicítrico), el ácido linoleico conjugado y el quitosano no son efectivos para la pérdida de peso, y su uso debe desaconsejarse.

– Los datos de eficacia y seguridad no están claros para el cromo, Gambisan, Hoodia gor-donii y Cynanchum auriculatum.

– Las preparaciones de goma guar derivadas del frijol de racimo indio se han promovido como agentes de reducción de peso. El su-puesto mecanismo de acción es un aumento en la viscosidad del contenido gástrico, lo que lleva a una sensación de plenitud pos-prandial. Sin embargo, en un metaanálisis de 20 ensayos clínicos, la goma guar no fue efectiva para perder peso y causó eventos adversos como dolor abdominal, flatulencia y diarrea32.

gonadotropina coriónica humana

Aunque se han anunciado inyecciones de gonadotropina coriónica humana (hCG) para ayudar a perder peso, los ensayos clínicos no respaldan esta afirmación. Las gotas orales o sublinguales de hCG también están disponibles y se promocionan para tener los mismos bene-ficios que la hCG inyectable. Entre los valores reclamados para este tratamiento se encuen-tran la pérdida de 0.5-1 kg al día, la ausencia de hambre y el mantenimiento del tono mus-cular. Varios ensayos aleatorios han demostrado que la dieta con hCG no es más efectiva que el placebo en el tratamiento de la obesidad33. Un componente integral de la dieta con hCG es el cumplimiento de una dieta muy baja en calorías (500 kcal/día), que, según se ha reco-nocido, conlleva una pérdida de peso a corto plazo simplemente por la restricción calórica, sin beneficio adicional de la hCG. Por lo tanto, hCG no debe usarse para el tratamiento de la obesidad. Además, las dietas muy bajas en ca-lorías no han demostrado ser superiores a las dietas convencionales para la pérdida de peso a largo plazo.

Calcio

Si bien los datos epidemiológicos sugieren que la suplementación con calcio podría estar asociada con la pérdida de peso, un metaanálisis de ensayos aleatorios que evaluaron el efecto del calcio (a través de la suplementación o la ingesta de alimentos lácteos) sobre el peso corporal no informó de un efecto significativo del calcio sobre la pérdida de peso34.

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¿Cuál es la asoCiaCión entre la obesidad y los trastornos psiquiátriCos?

Los trastornos psiquiátricos y la obesidad co-existen en una relación bidireccional. Los trastor-nos de ansiedad, los depresivos y los de la con-ducta alimentaria, como el trastorno por atracón (TPA), son frecuentes en el paciente con obesi-dad. En el año 2002, el Instituto Nacional para el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo de EE.UU. realizó un estudio en más de 40,000 civiles, en donde se reportó que el hecho de tener obesidad incrementaba la razón de momios para cualquier trastorno afectivo, de ansiedad y de personali-dad de 1.21 a 2.081. En el 2019, Rabasa, et al.2 realizaron un estudio retrospectivo en la Clínica de Obesidad y Trastornos de la Conducta Ali-mentaria (COTCA) del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán en el cual incluyeron a 329 sujetos evaluados por Psiquiatría a partir del año 2015; de éstos, el 63% fueron diagnosticados con alguna psicopa-tología, como trastorno de depresión mayor (TDM) (35%), trastorno de ansiedad generaliza-da (TAG) (23%) o TPA (32%).

Se ha demostrado que el éxito de la cirugía bariátrica depende de múltiples aspectos, entre

psicofármacos en cirugía bariátrica

L. Quiroz Casian

los cuales destaca la estabilidad psicosocial y mental del paciente, así como un entendimien-to del procedimiento y los cuidados a mediano y largo plazo3. Por lo tanto, es indispensable evaluar la salud mental en el paciente con obe-sidad para así poder identificar la presencia de psicopatología y determinar un tratamiento adecuado. En cuanto al aspecto psiquiátrico, además de evaluar los cambios en el estilo de vida, junto con el entendimiento de la cirugía, el apoyo social y las razones, expectativas y motivación para la cirugía, es de vital importan-cia evaluar los síntomas depresivos, la ideación suicida, los síntomas ansiosos, la presencia de episodios de manía o psicosis, el uso de sustan-cias, los antecedentes de salud mental en los familiares y los antecedentes psiquiátricos per-sonales.

Algunos estudios han reportado que durante la evaluación prequirúrgica aproximadamente el 50% de los pacientes tienen antecedentes de algún trastorno afectivo y el 23-47% utilizan psicofármacos3. Por lo tanto, a los pacientes que buscan la cirugía bariátrica se les debe realizar una evaluación mental completa con un especia-lista en salud mental para poder determinar si son candidatos apropiados para este tipo de ci-rugía.

Capítulo 6

L. Quiroz


¿Cuáles son los trastornos psiquiátriCos más freCuentes en los paCientes Candidatos a la Cirugía bariátriCa?

trastorno de depresión mayor

El TDM se caracteriza por tener un curso cró-nico y recurrente con un fenotipo de síntomas físicos, emocionales y cognitivos que varían en gravedad, tipo y duración. Este trastorno consti-tuye una entidad nosológica del afecto que se caracteriza, de acuerdo a la quinta revisión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), propuesto por la Asociación Psiquiátrica Americana, por lo siguiente: estado de ánimo deprimido o irritable; disminución im-portante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades; disminución o aumento en la ingesta alimentaria; insomnio o hipersomnia diurna; agitación o retraso psicomotor; fatiga o hipoergia; sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva; disminución de la capacidad para pen-sar, concentrarse o tomar decisiones; pensamien-tos de muerte recurrentes, ideación suicida o in-tento suicida. La presencia de al menos cinco de estos síntomas debe durar un mínimo de dos semanas y causar un malestar clínicamente signi-ficativo a quien padece el trastorno10.

La etiología más estudiada de este trastorno es la deficiencia de monoaminas caracterizada por una disfunción del sistema serotoninérgico, dopa-minérgico y adrenérgico; esto ante la evidencia de que los primeros antidepresivos bloquean la re-captura de noradrenalina y serotonina en la neu-rona presináptica7,8. Estas alteraciones de la neu-romodulación afectan de manera importante a las áreas del afecto, el pensamiento y la conducta de los individuos.

Debido a la heterogeneidad del trastorno, un aspecto importante para su tratamiento es la ade-cuada selección de un tratamiento antidepresivo, ya que se deben tomar en cuenta la tolerabilidad y el perfil sindromático de cada paciente. Múlti-ples revisiones sistemáticas han demostrado una eficacia equiparable en la mayoría de los

antidepresivos11, por lo que al seleccionar el fár-maco idóneo en el paciente con obesidad es de vital importancia buscar favorecer el manejo de ciertos síntomas, tales como el sueño, la energía, la anhedonia y la conducta alimentaria. Antes de iniciar cualquier antidepresivo se debe descartar la posibilidad de estar ante un episodio de depre-sión correspondiente a un trastorno bipolar. Por lo tanto, es importante siempre interrogar sobre la presencia o ausencia de episodios previos de manía y sobre los antecedentes familiares de este trastorno12.

trastorno de ansiedad generalizada

La ansiedad es una respuesta psicobiológica básica adaptativa que permite hacer frente al pe-ligro. Sin embargo, en los trastornos de ansiedad los sentimientos de temor, preocupación y alerta se cronifican generando un malestar que interfie-re en la actividad del individuo. Los trastornos de ansiedad suelen manifestarse a través de altera-ciones cognitivas, conductuales, emocionales y fisiológicas. Los pacientes pueden presentar pre-ocupaciones persistentes, palpitaciones, sudora-ción, tensión muscular, malestar gastrointestinal, inquietud, aprensión e irritabilidad.

El TAG, de acuerdo al DSM-5, se define por la presencia de ansiedad y preocupación excesiva la mayor parte de los días durante al menos seis meses. Esta preocupación es difícil de controlar y se asocia a tres o más de los siguientes: inquietud, fatiga, dificultad para concentrarse o poner la mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular, problemas en el sueño. Además, estas manifesta-ciones deben causar un malestar clínicamente significativo a quien padece el trastorno10.

trastorno por atracón

El TPA, de acuerdo al DSM-5, se define por la presencia de episodios recurrentes de atracones, que se caracterizan por la ingesta de una cantidad de alimentos claramente superior a la que la ma-yoría de las personas ingerirían en un periodo similar y en circunstancias parecidas. Además

Psicofármacos en cirugía bariátrica


debe existir la sensación de falta de control du-rante estos episodios. Los episodios de atracones se asocian a tres o más de los siguientes: comer mucho más rápido de lo normal; comer hasta sentirse desagradablemente lleno; comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente; comer solo debido a la ver-güenza que se siente por la cantidad que se in-giere; sentirse a disgusto con uno mismo, depri-mido o muy avergonzado de forma posterior al episodio. Respecto a la duración, tres de estos síntomas deben estar o haber estado presentes durante al menos una vez por semana por un mínimo de tres meses. Además, estas manifesta-ciones deben causar un malestar clínicamente significativo a quien padece el trastorno. Los atra-cones recurrentes no se deben asociar a conduc-tas compensatorias inapropiadas (como el vómito o el uso excesivo de laxantes), estas últimas pre-sentes de manera distintiva en la bulimia nervio-sa10.

En la Encuesta Nacional de Comorbilidad (Na-tional Comorbidity Survey [NCS]) de EE.UU. se reportó que el 31.3% de los individuos con obe-sidad presentaban bulimia nerviosa y de éstos el 42.24% manifestaban TPA. Sin embargo, el 43% de los pacientes con TPA tienen obesidad; por lo tanto, es la alteración de la conducta alimentaria más común en esta población5.

Un atracón se caracteriza por la ingesta de una gran cantidad de alimentos de manera obje-tiva en un periodo corto de tiempo. El atracón es la característica principal del TPA5.

El food craving, o ansia por la comida, se define como un deseo intenso e irresistible por consumir una comida particular y difiere del ham-bre, ya que ocurre espontáneamente, mientras que el hambre incrementa en intensidad confor-me se prolonga el ayuno. El fenómeno de adic-ción a la comida tiene una alta correlación con el diagnóstico clínico de TPA, pero no son sinóni-mos18.

En cuanto a la patogénesis, algunos estudios en animales y humanos reportan una desregula-ción en los neurocircuitos relacionados con la do-pamina, los opioides, la acetilcolina y la

serotonina6. Los hallazgos en el sistema nervioso central se vinculan a sesgos atencionales y altera-ciones en la toma de decisiones y funciones eje-cutivas. Asimismo se relaciona con una disfunción prefrontal provocando alteraciones en la formula-ción y solución de problemas, en la implementa-ción de la flexibilidad cognitiva y en la memoria de trabajo5,6.

¿Cuáles son los psiCofármaCos utilizados en los paCientes Con obesidad?

Para entender el uso de los psicofármacos es importante identificar los neurotransmisores vin-culados en los trastornos psiquiátricos. Los neu-rotransmisores más importantes vinculados a la depresión y la ansiedad son la serotonina, la no-radrenalina y la dopamina, entre otros (ácido gamma-aminobutírico [GABA], glutamato y be-taendorfinas)14.

La serotonina, o 5-HT, se encuentra en todas las áreas del cuerpo y cerebro. Sus neuronas están presentes en los núcleos del raphe dorsal y se conectan con el sistema límbico. Se encarga de regular el humor, el apetito, el sueño y la libido, además de vincular la respuesta al estrés, al dolor, la percepción sensorial y la memoria. El sistema serotoninérgico es el sistema de regulación de la temperatura corporal, la cognición, la percepción, el control de los impulsos y los patrones de sueño. Está implicado en reconocer experiencias positi-vas, es decir, poder apreciar lo bueno y útil de alguna actividad14. La corteza prefrontal genera interpretaciones cognitivas positivas; por lo tanto, al existir una disminución en la serotonina, se presenta cierta dificultad para plantear soluciones satisfactorias ante situaciones negativas. Una transmisión deficiente de serotonina lleva a una persona a presentar ansiedad e irritabilidad, y a la presencia de tensión constante14. Los medica-mentos utilizados principalmente en los trastor-nos depresivos y ansiosos son los inhibidores se-lectivos de la recaptura de serotonina (ISRS).

La noradrenalina tiene como función activar los sistemas fisiológicos de alerta. Se localiza en

L. Quiroz


el locus ceruleus e interviene en la activación del sistema nervioso autónomo periférico. Estimula la respuesta al estrés; sin embargo, al estar constan-temente elevada, puede provocar un estado de hiperalertamiento como en el caso de los trastor-nos de ansiedad, generando dificultad para rela-jarse, así como sobresaltos. Al estar disminuida, puede generar un estado de somnolencia e hi-poactivación, como en algunos estados depresi-vos14.

Por otra parte, la dopamina localizada en el núcleo accumbens tiene funciones principalmen-te motoras tales como la motivación y forma parte del sistema de recompensa. Al estar defi-ciente, provoca dificultad para sentir placer y cumplir objetivos4. En la corteza cerebral, mantie-ne el estado de alerta y atención. Cada persona necesita dopamina para sentir placer; ésta se li-bera principalmente ante una experiencia placen-tera. De acuerdo a la cantidad liberada, se envía la señal de magnitud del placer alcanzado. Al comer un alimento o al tener una experiencia sexual satisfactoria, también se libera cierta can-tidad de este neurotransmisor. La mayor parte de las drogas mimetizan la acción de la dopamina produciendo una intensa euforia inicialmente; sin embargo, después de un uso repetitivo existe una depleción14.

Los psicofármacos se clasifican en antide-presivos, antipsicóticos, ansiolíticos y estabiliza-dores del ánimo. Los antidepresivos (Tabla 1) son los psicofármacos más utilizados para el TDM, y tienen todos la misma eficacia para reducir los síntomas depresivos11. El Instituto Nacional de Excelencia para la Salud y los Cui-dados (National Institute for Health and Care Excellence [NICE]), en su última actualización de la Guía sobre depresión en el adulto del 200912, recomienda que el TDM moderado se maneje con ISRS, ya que tienen menos efectos adversos y, por lo tanto, mayor beneficio. El uso de psicofármacos debe estar influenciado por la trayectoria y duración de los síntomas, la respuesta previa a otros antidepresivos, la po-sibilidad de adherencia y efectos adversos, así como por las prioridades del paciente11,12. Un

metaanálisis que ha evaluado 12 antidepresivos de «nueva generación» ha reportado que el escitalopram y la sertralina tienen mejor efica-cia y aceptabilidad para tratar el TDM16. La fluoxetina, la fluvoxamina y la paroxetina tienen mayores interacciones farmacológicas. La pa-roxetina se asocia a mayor incidencia de sínto-mas de discontinuación. La venlafaxina, la du-loxetina y los antidepresivos tricíclicos presentan mayor riesgo de ser suspendidos por sus efec-tos secundarios16.

El bupropión bloquea la recaptura de dopa-mina y noradrenalina; además es un inhibidor no competitivo de los receptores de nicotina en el sistema nervioso central (SNC); también puede disminuir el craving y los síntomas de abstinencia de la nicotina, es efectivo en los pacientes con historia de TDM, puede utilizarse en un paciente con enfermedad cardiovascular, puede usarse en combinación con naltrexona y puede minimizar la ganancia ponderal en los pacientes que sus-penden la nicotina15. La mayoría de los estudios han mostrado pérdidas de peso significativas en pacientes en tratamiento con bupropión9. La evi-dencia demuestra que el bupropión no produce un aumento de peso y, por lo general, causa una pérdida de peso. El bupropión también es un fármaco aprobado por la Food and Drug Admi-nistration (FDA) para cesar de fumar, por lo que, de acuerdo a reportes en la literatura, puede considerarse como un tratamiento de primera elección para pacientes con sobrepeso y obesidad con este perfil10.

Al prescribir un antidepresivo, hay que hacer una evaluación inicialmente, a las dos semanas, posteriormente en intervalos de 2-4 semanas du-rante los primeros tres meses y después se dará un seguimiento con mayores intervalos si la res-puesta es adecuada16. Después de la remisión completa de los síntomas se debe dar un mante-nimiento mínimo de seis meses para evitar el riesgo de recaída16.

Para el tratamiento del TPA, algunos estudios han reportado una reducción significativa de los síntomas, así como una disminución de peso, con antidepresivos de segunda generación,



lisdexanfetamina y topiramato. En un ensayo clí-nico heat to head que comparaba fluoxetina y sertralina, ambos fármacos provocaron una dis-minución de la frecuencia de atracones, pérdida de peso, mejoría en psicopatología relacionada con el peso y mejoría de síntomas afectivos, por lo que no se encontraron diferencias significativas entre ambos tratamientos17.

En el 2017, Peat, et al.19 realizaron una revi-sión sistemática, que incluyó 12 ensayos clínicos, en la cual compararon la efectividad de los trata-mientos para el TPA. Tanto los antidepresivos como la lisdexanfetamina mejoraron las conduc-tas compulsivas y la psicopatología relacionada con la conducta alimentaria en comparación con el placebo. El metaanálisis reveló que la lisdexan-fetamina como clase es superior a los antidepre-sivos de segunda generación pero únicamente para lograr una abstinencia de los atracones11 con un riesgo relativo de 1.56 (intervalo de con-fianza del 95%: 1.06-2.29). Ambos resultaron buenos para disminuir la frecuencia de los atra-cones, así como las conductas compulsivas u ob-sesivas.

Aunque en el 2015 la FDA aprobó la lisdexan-fetamina para el TPA, no es el tratamiento ideal para todo paciente. Debe ser utilizada con cau-tela en pacientes con historia previa de T. por uso de sustancias o estimulantes, intentos suicidas,

episodios de manía o enfermedad cardíaca. En los pacientes no cantidatos al uso de lisdexanfetami-na el uso de antidepresivos de segunda genera-ción es una alternativa razonable para reducir la frecuencia de los atracones y mejorar la psicopa-tología alimentaria asociada17.

La lisdexanfetamina es un estimulante del sistema nervioso central y un profármaco que tiene dextroanfetamina unida a una L-lisina. Como efectos adversos, puede provocar males-tar gastrointestinal, insomnio, anorexia, irritabi-lidad, ansiedad, tics y cefalea. Se considera que tiene menor potencial de abuso que otros psi-coestimulantes; sin embargo, puede exacerbar los síntomas psicóticos en aquellos pacientes con prediposición o historia previa de psicosis. Además tiene el riesgo de inducir manía, hipo-manía o un episodio mixto en un paciente bipo-lar15.

El topiramato es un antiepiléptico con activi-dad GABAérgica, que bloquea los canales de so-dio y calcio dependientes de voltaje. Por otro lado, inhibe la actividad del glutamato e inhibe la anhidrasa carbónica. Tiene como efectos adver-sos alteraciones en el sistema nervioso central y periférico: mareo o letargamiento, insomnio o agitación, alteraciones cognitivas (dificultad para encontrar palabras, fallas en la atención y con-centración), cefalea, ataxia, parestesias y mareo.

tabla 1. Antidepresivos

ISRS Citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina

Inhibidor selectivo de la recaptura de norepinefrina-dopamina

Bupropión

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y norepinefrina

Venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina

Antagonistas de 5-HT 2 Trazodona

Agente específico serotoninérgico Mirtazapina

Antidepresivos tricíclicos (mixtos; inhiben la recaptura y bloquean los receptores, no selectivos)

Amitriptilina, imipramina, nortriptilina, desipramina

Inhibidores de la monoaminaoxidasa Moclobemida, fenelzina, maptrotilina, selegilina

L. Quiroz


Es un fármaco teratogénico, de categoría D, y se asocia en el primer trimestre del embarazo con una prevalencia del 1.4% de labio paladar hen-dido15.

¿qué fármaCos no se sugiere utilizar en el paCiente Candidato a Cirugía bariátriCa?

No se sugiere usar algunos fármacos que ac-túan bloqueando los receptores histaminérgicos (principalmente H1) y 5HT-2c provocando mayor apetito y la consiguiente ganancia ponderal como efecto adverso15. La ganancia ponderal mayor a 6 kg se ha reportado como efecto adverso en los siguientes porcentajes: > 30% para amitriptilina y mirtazapina; >10% para clomipramina, imipra-mina, doxepina, trimipramina, maprotilina y pa-roxetina; > 2% para desipramina, nortriptilina, trazodona, nefazodona, duloxetina, venlafaxina, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina y sertralina; estos tres últimos tienen reportes de una pérdida de peso inicialmente15. La ganancia ponderal se reporta en < 2% de los pacientes que utilizan bupropión, escitalopram, proptiptilina, amoxapi-na o vilazodona15.

La mirtazapina incrementa el craving por car-bohidratos y aumenta el apetito y las concentra-ciones de leptina. Se han reportado ganancias ponderales mayores a 4 kg en el 16% de los pacientes principalmente en las primeras cuatro semanas y el efecto es dosis respuesta15.

Los antidepresivos tricíclicos se asocian a una ganancia ponderal de hasta 7 kg en el 30% de los pacientes con uso crónico. La ganancia pon-deral es lineal a través del tiempo y se asocia también a craving por carbohidratos.

Las benzodiacepinas, al ser fármacos que ac-túan en GABA, relajan el músculo liso e incre-mementan el riesgo de apnea de sueño, por lo que tampoco son de elección. En caso de insom-nio se puede utilizar pregabalina, un fármaco que actúa en la subunidad α2δ del canal de calcio dependiente de voltaje. La pregabalina reduce el flujo de calcio a las terminales

nerviosas y aumenta los niveles neuronales de GABA provocando un efecto sedante con una eficacia comparable a las benzodiacepinas15.

¿Cuándo hay que referir al psiquiatra?

La referencia al especialista en salud mental se recomienda en aquellos pacientes que estén en riesgo de lesionarse (conductas autolesivas, ideación suicida o conducta agresiva) o que ten-gan síntomas psicóticos. También se debe referir a aquel paciente con psicopatología compleja que necesite un multidisciplinario o un caso que requiera la opinión de un profesional en el área. Se sugiere referer con un especialista a aquellos pacientes con comorbilidades por el uso de al-cohol, trastornos de personalidad y relación médico-paciente difícil12.

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¿En qué consistEn las intErvEncionEs para prEparar a los paciEntEs quE sE han idEntificado como candidatos para El tratamiEnto con cirugía bariátrica?

Las guías de práctica clínica para el tratamien-to perioperatorio de la cirugía bariátrica del 2019 recomiendan que todos los pacientes se incluyan en un programa llevado por un equipo conforma-do por cirujanos, nutriólogos, profesionales de la salud mental y medicina del deporte o rehabilita-ción, y médicos con entrenamiento en los trata-mientos para la obesidad; además, resulta crucial el trabajo de los profesionales paramédicos, como asistentes y enfermeras, y del personal adminis-trativo para implementar los programas de mane-ra eficiente1.

La fase de preparación tiene los siguientes objetivos para obtener los mejores resultados a corto, mediano y largo plazo, reduciendo los ries-gos asociados con los efectos secundarios de los diferentes tipos de cirugía2:

– Favorecer la pérdida de peso antes de la cirugía.– Identificar aspectos psicosociales que pueden

poner en riesgo el éxito del tratamiento.

preparación del paciente y pérdida de peso preoperatoria

M. Rodríguez Flores

– Ejercitar protocolos perioperatorios para la re-ducción del mayor riesgo quirúrgico.

– Proporcionar educación sobre los procedimien-tos quirúrgicos y los cuidados posquirúrgicos necesarios.Deben tomarse en cuenta aspectos de prepa-

ración particulares para grupos especiales como adolescentes, pacientes con vulnerabilidad socioe-conómica y pacientes con antecedentes de pro-blemas de salud mental significativos, como abu-so de sustancias, ideación suicida e insatisfacción corporal crónica3-6.

¿qué objEtivo tiEnE la participación dE los paciEntEs En los tratamiEntos dE pérdida dE pEso antEs dE la cirugía bariátrica?

Se ha considerado un criterio para ser candi-dato a cirugía el haber llevado tratamientos para la obesidad sin haber logrado una pérdida o un mantenimiento de la pérdida de peso clínicamen-te satisfactorios. Es deseable que los pacientes estén familiarizados con los principios básicos de un estilo de vida saludable que facilite continuar conductas para el mantenimiento de la pérdida

Capítulo 7

M. Rodríguez


de peso a largo plazo después de la cirugía7,8. Sin embargo, la evaluación de la evidencia científica no muestra consistentemente que la pérdida de peso previa se asocie con mejores resultados, por lo que no debe considerarse un impedimento para ofrecer este tratamiento9. Se ha recomenda-do la identificación de la etapa de cambio en el estado de motivación de los pacientes como una forma de promover conductas que conduzcan a mejores resultados clínicos10. La decisión de los tiempos requeridos en programas de estilo de vida antes de la cirugía varía entre centros, ya que no existe evidencia que apoye un periodo óptimo para obtener mejores desenlaces.

Un beneficio buscado con la pérdida de peso significativa antes de la cirugía es la reducción del tamaño del hígado, la cual facilita el procedimien-to quirúrgico y también se ha visto asociada con una mejoría de la función hepática, menores com-plicaciones médicas y mayor pérdida de peso des-pués de la cirugía11. Se recomienda prescribir una dieta hipocalórica dos semanas antes de la cirugía y es común que se prescriban dietas con muy bajo contenido calórico (> 1,000 kcal), aunque este tipo de dietas no garantizan mejores resultados quirúrgicos12.

El empleo de fármacos aprobados para el tra-tamiento de la obesidad también puede ser una estrategia para lograr pérdidas de peso mayores en esta etapa. Esto podría reducir el mayor riesgo quirúrgico asociado con índices de masa corporal por encima de 50 kg/m2 o con una repercusión cardiopulmonar importante asociada con el peso13,14. Un estudio reportó pérdidas de peso de entre el 7 y el 9.7% en tratamientos de 16 a 28 semanas, respectivamente, con el empleo de lira-glutida, sin efectos secundarios15, y otro estudio encontró una pérdida de peso de 3 kg mayor en pacientes tratados con orlistat en comparación con placebo16.

¿qué aspEctos dE prEparación y sEguimiEnto conforman la Educación para los paciEntEs candidatos a cirugía bariátrica?

Es fundamental informar a los pacientes de que la obesidad se adquiere en respuesta a una combinación de factores biológicos y ambientales, algunos de los cuales se pueden controlar. Se recomienda favorecer el desarrollo de la autono-mía y empoderamiento de los pacientes para con-trolar la obesidad, enfatizando el desarrollo de habilidades, y no la culpabilización, al igual que se hace con las demás enfermedades crónicas17. Como tal, se explica la naturaleza terapéutica de la cirugía, con la meta de mejorar la calidad de vida, las comorbilidades médicas, funcionales y de salud mental que puedan estar presentes en cada caso, junto con el peso y la composición corpo-ral18. El diagnóstico individual establece los bene-ficios esperados para cada paciente, así como los factores de riesgo quirúrgico a controlar. La esta-dificación de los pacientes de acuerdo a la Escala Clínica de la Obesidad de Edmonton se ha incor-porado en la mayoría de las guías de práctica clínica actuales para definir las metas de trata-miento, así como el riesgo de complicaciones en cirugía bariátrica19.

Es crucial señalar que la participación del pa-ciente, con su individualidad y complejidad, es un aspecto central para la evolución del tratamiento a corto, mediano y largo plazo. Se deben comu-nicar con claridad las conductas de autocuidado necesarias para un tratamiento exitoso, incluyen-do el mantenimiento de las visitas de seguimien-to, las conductas alimentarias saludables, la reali-zación de actividad física y ejercicio, y la suplementación adecuada de vitaminas y minera-les8. Un tema de crucial importancia es comunicar a las mujeres en edad reproductiva y su familia la necesidad de utilizar métodos de anticoncepción adecuados alrededor de la cirugía, para evitar un embarazo en los 12-18 meses después de la ciru-gía, por el alto riesgo de complicaciones en esta fase posquirúrgica, caracterizada por una pérdida masiva de peso y cambios drásticos en la alimen-tación20,21.

Se reconoce que el mantenimiento de inter-venciones conductuales puede disminuir la recu-peración de peso y el desarrollo de deficiencias nutricionales, riesgo de fracturas y uso perjudicial

Preparación del paciente y pérdida de peso preoperatoria


de alcohol. Dichas actividades de educación pue-den ofrecerse en forma de actividades grupales o por medio de materiales informativos físicos o en línea1. Después de proporcionar la información suficiente para la comprensión de la cirugía y sus implicaciones, se procede a la firma del consenti-miento informado por parte del paciente.

¿cuálEs son las principalEs comorbilidadEs quE rEquiErEn control para disminuir El riEsgo quirúrgico En El postopEratorio inmEdiato y mEdiato?

Los pacientes candidatos a cirugía bariátrica en su mayoría tienen alguna comorbilidad cardio-pulmonar y/o metabólica que requiere estar con-trolada para disminuir las complicaciones quirúr-gicas. Debe considerarse la necesidad de realizar estudios adicionales a la tele de tórax y el electro-cardiograma para identificar a aquellos pacientes que requieran estabilizar la función cardiopulmo-nar (hipertensión pulmonar, hipoventilación al-veolar, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémi-ca y/o arritmias cardíacas, principalmente fibrilación auricular) en los siguientes casos22:

– Alto riesgo de daño a un órgano blanco por el largo tiempo de evolución y/o descontrol de factores de riesgo cardiovascular.

– Síntomas sugestivos de cardiopatía isquémica.– Disnea III y IV de la New York Heart Association

(NYHA).– Datos clínicos de inestabilidad hemodinámica

o respiratoria. – Datos clínicos de sobrecarga hemodinámica.

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es la princi-pal comorbilidad por la que se buscan los efectos metabólicos de la cirugía bariátrica, y, dependien-do de su tiempo de evolución, tratamiento actual y grado de complicaciones, se establecen metas para buscar su remisión parcial o total. Antes de la cirugía se recomienda tener un control glucé-mico adecuado, con HbA1c ≤ 7%23. Algunos pa-cientes en la fase de preparación pueden lograr pérdidas de peso significativas, con la necesidad

de reducir los medicamentos para el control de la DM2. En el caso de pacientes tratados con secre-tagogos o insulina, se recomienda suspenderlos 24 h antes de la cirugía para disminuir el riesgo de hipoglucemia severa en el perioperatorio, con monitoreo capilar de la glucosa para guiar la de-cisión de reducir la glucosa en caso de niveles ≥ 140 mg/dl en pacientes sin enfermedad renal o hepática y ≥ 180 mg/dl en aquéllos con enferme-dad renal o hepática crónica durante la hospitali-zación23,24. En contraste, los medicamentos para el control de la hipertensión no deben suspender-se antes de la cirugía por el riesgo de desarrollar una crisis hipertensiva. Se informa a los pacientes sobre la necesidad de realizar el automonitoreo de la tensión arterial en los meses posteriores a la cirugía para evaluar la posibilidad de reducir la dosis del medicamento o suspenderlos por com-pleto25.

Es un requisito obligatorio no tener tabaquis-mo activo por lo menos seis semanas antes de la cirugía, de preferencia un año antes del procedi-miento, por el incremento en la morbimortalidad asociada con el tabaquismo en pacientes someti-dos a cirugía bariátrica. Se debe explicar a los pacientes que el tabaquismo incrementa la fre-cuencia de complicaciones cardiopulmonares, re-traso en la cicatrización, desarrollo de úlceras anastomóticas y mayores complicaciones en ge-neral1.

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAHOS) es la enfermedad respiratoria más co-mún en estos pacientes, y su control es necesario antes de la cirugía para reducir la morbimortali-dad cardiopulmonar26. Es un problema generali-zado la dificultad de contar con estudios adecua-dos para el diagnóstico de SAHOS por la dificultad técnica para su realización y altos costos, por lo que se han utilizado cuestionarios con aspectos clínicos que sugieren en diferente grado la pre-sencia de este trastorno27. Sin embargo, su sen-sibilidad y su especificidad son bajas y las guías siguen recomendando el empleo de la polisom-nografía o, en su defecto, estudios ambulatorios del sueño para el diagnóstico, así como la pres-cripción de presión positiva para el adecuado

M. Rodríguez


control de la SAHOS varias semanas antes de la cirugía, un monitoreo postoperatorio con oxime-tría de pulso y disminuir al máximo el empleo de opiáceos durante la hospitalización28.

¿cuálEs son los principalEs parámEtros nutricionalEs quE sE rEcomiEnda dEtErminar para corrEgir las dEficiEncias prEquirúrgicas frEcuEntEs?

Los diferentes tipos de cirugía bariátrica indu-cen una malabsorción de vitaminas y minerales de acuerdo a su mecanismo para la pérdida de peso. La gastroplastia en manga también genera deficiencias nutricionales pero en menor grado. Las principales deficiencias son de vitaminas D, B1, B12 y A, hierro, calcio, zinc y folatos, estos últimos con poca frecuencia29,30. Los procedi-mientos mixtos como la derivación gastroyeyunal, la derivación biliopancreática y la derivación duo-denoileal de una anastomosis se asocian con el mayor grado de deficiencias. Más aún, se ha demostrado una elevada frecuencia de deficien-cias nutricionales antes de la cirugía, incluyendo vitamina D, hierro, folatos y vitamina B12, por lo que se recomienda su determinación antes de la cirugía y la suplementación en caso necesario1,31.

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¿Cuáles son los resultados de pérdida de peso a largo plazo Con el bypass gástriCo?

La obesidad es una enfermedad compleja, multifactorial y crónica; en términos generales, los resultados obtenidos con la cirugía bariátrica y específicamente con el bypass gástrico son con-fiables y durables1.

La curva de pérdida de peso se comporta de forma muy similar en todos los pacientes: es par-ticularmente rápida en los primeros dos años, si-gue un estancamiento conocido como meseta, al alcanzar una pérdida de exceso de peso del 50-75%; en algunos pacientes después de esta etapa de meseta ocurre una reganancia de peso.

Los resultados de la cirugía baríatrica son su-periores a los de otros métodos para el control de peso en pacientes con obesidad grave, pero no siempre se alcanza el objetivo de llegar a un ín-dice de masa corporal (IMC) ≤ 25 kg/m2 de su-perficie corporal.

Es importante diferenciar dos grupos de pa-cientes al evaluar la falla en la pérdida de peso con el bypass gástrico: el primero, el de pérdida insuficiente de peso, que se define como una disminución menor al 50% del exceso de peso

Manejo farmacológico de la reganancia de peso en bypass

R. Rodríguez Lastra

al primer año, y el segundo grupo, el de rega-nancia de peso, es el de aquellos pacientes que, después de haber logrado una pérdida exitosa de peso, lo recuperan2.

En un estudio se encontró que sólo el 10% de los pacientes recordaban haber sido informa-dos de la posibilidad de reganancia de peso des-pués de realizado el bypass gástrico. Aquí empie-za el verdadero reto en la búsqueda del éxito de la cirugía bariátrica: el paciente debe ser informa-do de manera clara de la posibilidad de no perder peso de manera adecuada o de la reganancia de peso.

Si bien las causas de no lograr el objetivo son similares en ambos grupos y el tratamiento puede ser el mismo, es básico que los profesionales que integran el equipo multidisciplinario conozcan las estrategias de tratamiento en cada grupo de pa-cientes.

Aunque existen muchas variables a tomar en cuenta, en general, tanto la pérdida inadecuada de peso como la reganancia de peso obedecen a una o varias de las siguientes causas, las cuales deben ser identificadas por el equipo multidisci-plinario para corregirlas y tratarlas de acuerdo a cada paciente:

– Falta de apego al tratamiento multidisciplina-rio: las tasas de seguimiento postoperatorio

Capítulo 8

R. Rodríguez


varían mucho de un estudio a otro, pero, en términos generales, el seguimiento es del 40% al año y menor al 10% a los cinco años. Esto hace que muchos de los pacientes con pérdida inadecuada de peso o reganancia de peso no sean identificados por el equipo mul-tidisciplinario.

– Desequilibrio hormonal/metabólico: en el bypass gástrico las hormonas intestinales jue-gan un papel importante en la pérdida de peso. La llegada rápida del alimento al intes-tino debido a una bolsa gástrica pequeña y la conexión directa con el intestino delgado exponen rápidamente al epitelio intestinal a los nutrientes y esto produce cambios en la secreción de péptido similar al glucagón de tipo 1 (GLP-1), grelina, leptina e insulina, en-tre otras hormonas. Sin embargo, parece que los cambios hormonales no son iguales para todos los pacientes. Esto puede explicar en parte la falla del procedimiento en algunos pacientes.Los pacientes con niveles altos de grelina

preoperatorios tienen mayor riesgo de reganancia de peso. También se ha estudiado la hipoglucemia reactiva como causa de reganancia de peso; este mecanismo se debería a una hipersecreción de GLP-1 que induce a las células β a una hiperse-creción de insulina. La glucosa es un mediador primario del apetito; múltiples episodios de hipo-glucemia pueden ocasionar un aumento en el apetito. Para contrarrestar esto las modificaciones en la dieta del paciente deberán incluir una dieta alta en proteínas, alimentos con bajo índice glu-cémico, agregando volumen, y disminuir los tiem-pos entre comidas.

– Falta de cambio del estilo de vida: la falta de adherencia a la dieta postoperatoria general-mente conduce a un aumento en la ingesta calórica; mantener los hábitos alimenticios que se tenían antes de la cirugía es la primera causa de falla en la pérdida de peso.La ingesta de grandes cantidades de alimentos

en forma líquida o semilíquida con un alto con-tenido calórico es uno de los factores más impor-tantes en la falla de pérdida de peso.

El cumplimiento de las recomendaciones de la dieta es la clave del éxito de la cirugía. A grandes rasgos, las características de la dieta postoperato-ria serán las siguientes: aumento en la ingesta de proteínas de 1 a 1.5 g/kg de peso ideal, ingerir menos del 30% de calorías diarias de grasa, limi-tar los carbohidratos a menos de 5 g por porción, consumir alimentos de bajo índice glucémico y fraccionar la ingesta en 4-6 comidas al día.

La actividad física inadecuada después del procedimiento es otra causa de la falla en la pér-dida de peso. Sólo el 10-24% de los pacientes operados cumplen con las recomendaciones mí-nimas de actividad física después de la cirugía1.

– Falla del procedimiento quirúrgico: probable-mente la causa más estudiada en la reganan-cia de peso es la técnica quirúrgica, de la que se derivan muchas variables que pueden ge-nerar una reganancia de peso o una pérdida inadecuada de peso, como las siguientes:• Dilatación de la bolsa gástrica (mayor de 50 ml).• Dilatación de la anastomosis (mayor de 2 cm).• Fístulas gastrogástricas.• Tamaño del asa alimentaria.• Tamaño del asa biliopancreática.• Tamaño del asa común.

– Factores psicológicos: los trastornos de la con-ducta alimentaria no identificados en el preoperatorio pueden causar una falla en la pérdida de peso o una reganancia de peso. Hasta en la mitad de los pacientes con rega-nancia de peso se puede identificar un tras-torno de la alimentación3.Dos o más condiciones psiquiátricas aumen-

tan el riesgo de pérdida inadecuada de peso o reganancia de peso en seis veces después de un bypass gástrico4.

Sólo el 10-15% de los pacientes operados acu-den al seguimiento psicológico al año de la cirugía.

– Determinantes genéticos: Martin, et al. encon-traron una diferencia de 1.7 kg en la pérdida de peso después de un bypass entre los pa-cientes que genéticamente eran propensos a la delgadez5. Varios estudios proponen una predisposición genética para reganar peso; esto deberá validarse en estudios futuros.



– Microbiota intestinal: cada vez más estudios respaldan el rol de la microbiota intestinal en el mantenimiento de la pérdida de peso des-pués de un bypass gástrico; la composición y relación entre los diferentes tipos de bacterias para encontrar el equilibrio adecuado es mo-tivo de varios estudios a nivel mundial6.

¿Qué tan freCuentes son la pérdida de peso inadeCuada y la regananCia de peso en el bypass?

En un metaanálisis realizado por Buchwald, et al. en el que se evaluaron 22,000 pacientes a los que se les realizó un bypass gástrico la pér-dida de exceso de peso promedio a los dos años fue del 62%7.

Faria, et al. en su estudio de 1,200 pacientes con un seguimiento de seis años encontró que el 19% de ellos habían reganado peso8.

En otro estudio retrospectivo Fouladi, et al. encontraron una reganancia de peso del 17.1% después del bypass gástrico a los cinco años6.

En estudios de seguimiento a 10 años se ha encontrado que hasta el 41% de los pacientes reganan peso9.

¿Qué opCiones terapéutiCas teneMos en estos paCientes Con pérdida de peso inadeCuada y/o regananCia de peso?

Modificar el estilo de vida con un apego adecuado al equipo multidisciplinario

El enfoque inicial al abordar a un paciente con una pérdida inadecuada de peso y/o reganacia de peso siempre deberá ser una valoración minucio-sa de su estilo de vida por parte del equipo mul-tidisciplinario y realizar las modificaciones per-tinentes, así como explicar al paciente la importancia de este cambio y del seguimiento cercano por los profesionales del equipo. Como

se ha mencionado anteriormente, el 90% de los pacientes dicen no recordar su importancia en el cambio del estilo de vida.

seguimiento psicológico

La valoración psicológica se realizará de ma-nera simultánea para identificar trastornos de la conducta alimentaria e iniciar la terapia conduc-tual en caso necesario.

tratamiento farmacológico

El repertorio de opciones farmacológicas se amplió en el año 2012 con la aprobación por parte de la Food and Drug Administration (FDA) de cuatro medicamentos para el control de peso, que se sumaron al orlistat y la fentermina: lorca-serina, fentermina-topiramato y bupropión-nal-trexona, cuyos mecanismos de acción, eficacia y posología se han explicado ampliamente en el capítulo 5. Estos medicamentos fueron aprobados con base en resultados de estudios aleatorios en pacientes que no se sometieron a cirugía bariátri-ca. En la actualidad hay ensayos prospectivos aleatorios que analizan su eficacia en pacientes operados con reganancia de peso y/o pérdida inadecuada de peso. Un estudio retrospectivo multicéntrico en pacientes sometidos a un bypass gástrico con reganancia de peso o pérdida inade-cuada de peso mostró que el 45% de los pacien-tes perdieron al menos el 10% de peso utilizando medicamentos para el control del peso; estos re-sultados fueron superiores a los mostrados en pacientes que no fueron sometidos a una cirugía bariátrica, donde se observaron pérdidas de peso de entre el 6 y el 10%10.

tratamiento endoscópico

La causa de la reganancia de peso por la falla del procedimiento quirúrgico más estudiada desde el punto de vista endoscópico es la dila-tación de la unión gastroyeyunal.

El uso de argón plasma ha resultado ser un método eficaz; se aplica en forma de gas ionizado,

R. Rodríguez


por lo que no requiere contacto con el tejido, generando una coagulación térmica con la subse-cuente contracción de tejido, disminuyendo así el diámetro de la anastomosis, lo que conlleva una pérdida del 6-10% del peso11.

En la actualidad, con la aparición de disposi-tivos de sutura endoscópica, la reducción de la salida transoral endoscópica ha dado resultados prometedores en la corrección de este problema.

tratamiento quirúrgico

Una indicación de la cirugía de revisión es la reganancia de peso de más del 50% del peso perdido junto con la reaparición de comorbili-dades12.

Después de valorar clínicamente al paciente con pérdida inadecuada de peso o reganancia de peso, se decidirá la utilización de estudios de ima-gen para observar la anatomía quirúrgica, y con base en los resultados se tomará la mejor opción de tratamiento.

Dentro del repertorio quirúrgico se encuen-tran:

– Remodelación de bolsa gástrica con regrapeo o plicatura.

– Remodelación del estoma gastroyeyunal.– Acortamiento del asa común.– Derivación biliopancreática.– Colocación de una banda gástrica ajustable

o anillo de Silastic®13.

¿Cuándo hay Que iniCiar el trataMiento farMaCológiCo en estos paCientes?

El tratamiento farmacológico de la pérdida inadecuada de peso y/o reganancia de peso siempre deberá acompañarse de un cambio en el estilo de vida y un tratamiento psicológico; el abordaje debe ser multidisciplinario en todos los pacientes.

Cuando el paciente postoperado de bypass regana peso o pierde peso de manera inadecua-da, se puede iniciar la terapia farmacológica. La selección del medicamento para estos pacientes

depende de la evaluación médica. Hay que expli-car al paciente de manera clara los efectos espe-rados y también que sus expectativas deben ser realistas. La sensación del paciente en estos casos es de fracaso ante la mejor opción de control de peso, y debe entender que agregar un medica-mento no será la solución si no existe una verda-dera modificación en su estilo de vida.

En la actualidad algunos grupos sugieren que el tratamiento farmacológico debería iniciarse al estar el paciente en la fase de meseta, y no des-pués de que regane peso14.

Varios estudios demuestran que el tratamiento farmacológico de la obesidad debe ser monotera-pia; se ha demostrado que la adición de un segun-do medicamento para el control de peso no tiene mejor resultado, pero sí una mayor interrupción del tratamiento debido a los efectos secundarios.

Recientemente se ha estudiado el uso de lira-glutida a dosis de 3.0 mg sc para el control del peso en pacientes con reganancia de peso después del bypass gástrico; los resultados son satisfacto-rios con una disminución del IMC de 3.5 unidades a las 16 semanas de iniciado el tratamiento y de 4.7 a las 28 semanas15.

Existe evidencia científica de una disminución significativa de la hemoglobina A1c, el control de peso, la presión arterial y el perfil lipídico; en al-gunos estudios la efectividad fue mayor de lo anticipado con el uso de liraglutida16.

¿Qué debeMos esperar al iniCiar el trataMiento farMaCológiCo?

Una vez iniciados los cambios en el estilo de vida y la terapia conductual (en caso necesario), y descartados los problemas evidentes del proce-dimiento quirúrgico o la cirugía de revisión, se puede tomar la decisión de iniciar el tratamiento farmacológico; la selección del agente se debe realizar tomando en cuenta las contraindicaciones del medicamento, los efectos secundarios y la preferencia del paciente.

Dependiendo del medicamento seleccionado debemos advertir sobre los efectos secundarios



que podemos esperar e informar de una manera conservadora de la expectativa de kilos que se pretenden bajar.

El paciente debe acudir a la consulta con el equipo multidisciplinario cada 15 días durante los primeros tres meses de iniciado el tratamiento. Una vez transcurridos esos tres meses, se evalua-rá el efecto del fármaco y éste deberá ser suspen-dido o sustituido si no se ha logrado un mínimo del 5% de pérdida de peso17. Otro motivo para suspender o cambiar el tratamiento es la presen-cia de efectos secundarios indeseables o que no sean aceptados por los pacientes.

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F. Pérez-Galaz


sino como una recaída en la enfermedad, y hay que apoyarse en el equipo multidisciplinario para establecer metas claras y un plan de prevención de recaídas.

La historia clínica debe incluir la historia del peso previo a la cirugía, las comorbilidades, el peso máximo alcanzado antes del procedimiento quirúrgico, la historia de la pérdida de peso, si presentó meseta y el tiempo en el que alcanzó el peso nadir. Se debe hacer especial énfasis en co-nocer el momento en que el paciente comenzó con la reganancia de peso y qué eventos se rela-cionan con el aumento de peso, como el uso de medicamentos o cambios en el estilo de vida.

La evaluación integral debe incluir los siguien-tes estudios de laboratorio y gabinete:

– Laboratorio: • Biometría hemática.• Glucosa, colesterol, triglicéridos, HbA1c e

insulina en ayunas.• Perfil tiroideo.

– Gabinete:• Serie esofagogástrica.• Panendoscopia. (Estos estudios serán deci-

sión del médico tratante tomando en con-sideración la historia de reganancia de peso y si existen síntomas de reflujo, disfagia o enfermedad ácido-péptica, dado que estos síntomas son causa frecuente de picoteo de alimentos y aumento de peso.)

evaluación conductual y psicológica

Se debe evaluar el seguimiento que ha tenido el paciente con el equipo multidisciplinario. Los pacientes operados de manga gástrica que no tienen una adherencia adecuada al tratamiento y seguimiento postoperartorio tienen un mayor riesgo de reganancia de peso5.

Debemos interrogar sobre los hábitos de au-tomonitoreo del peso, el apego al plan de alimen-tación y el consumo de alcohol o drogas.

En el paciente con reganancia de peso es necesario interrogar sobre conductas alimenta-rias de riesgo y buscar síntomas de ansiedad o depresión que provoquen el aumento de la in-gesta de alimentos hipercalóricos. Se debe des-cartar la presencia de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) como el trastorno por atracón o el síndrome del comedor nocturno y evaluar el nivel de actividad física y los hábitos de ejer-cicio6.

¿cuál es el manejo farmacológico de la reganancia de peso en pacientes con manga gástrica?

Después de realizar una evaluación integral del paciente e iniciar un plan de alimentación y

tabla 1. Causas de reganancia de peso en un paciente operado de manga gástrica

Causas Descripción

Anatómicas – Remanente de fundus gástrico– Dilatación de la manga gástrica– Dilatación del antro gástrico

Fisiológicas – Aumento de la grelina– Reflujo esofágico– Hipoglucemia– Medicamentos

Conductuales – Falta de seguimiento postoperatorio– Alteraciones psicológicas (ansiedad, depresión, TCA)– Falta de apego al plan nutricional– Sedentarismo– Falta de ejercicio

Manejo farmacológico de la reganancia de peso en la manga gástrica


prevención de recaídas se deberá evaluar el uso de fármacos autorizados para el manejo de la obesidad (Tabla 2). La prescripción deberá ser in-dividualizada de acuerdo a la historia clínica del paciente tomando en cuenta los riesgos, benefi-cios y contraindicaciones para su uso y hay que evaluar el uso individual o combinado de fárma-cos. La duración del tratamiento farmacológico deberá ser de 12 semanas esperando lograr un pérdida de al menos el 5% del peso corporal total7.

Standford, et al. publicaron una revisión de 61 pacientes operados de manga gástrica con reganancia de peso. A los pacientes se les inició el tratamiento farmacológico cuando alcanza-ron la meseta en la pérdida de peso, y también se hizo en los pacientes que presentaron una reganancia de peso. Los fármacos utilizados fueron fentermina/topiramato, metformina y bupropión. Los pacientes en los que se inició el tratamiento farmacológico en la meseta tuvie-ron una mejor respuesta aumentando la pérdida de peso adicional en un 5 y 15% del peso en comparación con los pacientes que iniciaron el fármaco cuando presentaron reganancia de peso8.

La liraglutida es un análogo del GLP-1 huma-no que disminuye el vaciamiento gástrico y pro-duce un aumento de la saciedad actuando a nivel

del sistema nervioso central en el hipotálamo. En dosis de 3.0 mg/día. ha probado ser un medica-mento bien tolerado por los pacientes en trata-miento durante 28 semanas con una pérdida de peso en promedio de 8 kg9.

La fentermina es un medicamento simpatico-mimético que inhibe la recaptura de norepinefrina en el hipotálamo. En la presentación individual se ha aprobado para el tratamiento de la obesidad a corto plazo (hasta 12 semanas), y es el medica-mento más recetado en EE.UU. en pacientes con una reganancia de peso posterior a la cirugía bariátrica7.

¿cuál es el manejo Quirúrgico de la reganancia de peso en pacientes con manga gástrica?

En pacientes con reganancia de peso de más del 50% del exceso de peso perdido se debe considerar la cirugía de revisión. Se debe evaluar el tamaño de la manga gástrica y si existe persis-tencia del fondo gástrico. La cirugía de manga gástrica, por ser un procedimiento restrictivo, debe ser convertida a un cirugía que produzca malabsorción de nutrientes, como el bypass gás-trico en Y11.

tabla 2. Fármacos aprobados por la FDA y su mecanismo de acción10

Fármaco Mecanismo Implicaciones

Orlistat*† Inhibidor de la lipasa intestinal Efecto en la absorción, no efecto regulador del hambre

Liraglutida*† Análogo del GLP-1 Efecto en la saciedad y apetencia

Fentermina/topiramato† Simpaticomimético/anticonvulsivante Efecto en el apetito y las conductas impulsivas hacia los alimentos

Naltrexona/bupropión† Antagonista opioide/inhibidor de la recaptura de dopamina y noradrenalina, serotonina

Efecto en el apetito y las conductas impulsivas hacia los alimentos

Fentermina*†† Simpaticomimético Efecto en el apetito

*Disponible en México. †Para uso prolongado. ††Para uso corto (< 12 semanas). R2C: receptor 2 C.

F. Pérez-Galaz


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CIRUGÍA Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OBESIDAD · 2020. 7. 7. · La obesidad se clasifica utilizando el índice de masa corporal (IMC), el cual se calcula dividiendo el peso