Obesidad. 2009

Obesidad

Obesidad

Instituto Autónomo Hospital Universitario Los AndesDepartamento de Nutrición y Dietética

Seminario

Daniela Bettiol

Obesidad

DEFINICION

Exceso de tejido adiposo que va acompañado de elevación ponderal y representa un riesgo para la salud (Moreno:1997; Rodríguez:2002).

Obesidad

DIAGNOSTICO

•Indice de Masa Corporal (IMC)

Peso en kilogramos / (Talla en metros)2

• Medición de Pliegues Cutáneos

BicipitalTricipital

Subescapular Suprailíaco

• Indice Cintura Cadera (ICC)

Circunferencia abdominal/Circunferencia glútea

• Indice de Peso para la Talla

• Impedanciometría bioeléctrica,

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DIAGNOSTICO

• Ultrasonido,

• Densitometría por inmersión,

• Medición de potasio 40 corporal,

• Estudios de conductividad (TOBEC)

• Resonancia nuclear magnética,

• Medición de agua corporal total

• Absorciometría dual por rayos X

• Biopsia de tejido adiposo

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CLASIFICACIONOrganización Mundial de la Salud (OMS)

Sobrepeso como un IMC igual o superior a 25

Obesidad como un IMC igual o superior a 30.

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CLASIFICACIONGarrow

GRADO IMC

Grado 0: normopeso 20 - 24.9

Grado I: sobrepeso 25 - 29.9

Grado II: obesidad 30 - 39.9

Grado III:obesidad mórbida

³40

Fuente: Moreno (1997)

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CLASIFICACION Consenso Español para la Evaluación de la Obesidad. SEDO .

IMC GRADO DE OBESIDAD

<18.5 Peso insuficiente

18.5-24.9 Normopeso

25-26.9 Sobrepeso grado I

27-29.9 Sobrepeso grado II (preobesidad)

30-34.9 Obesidad de tipo I

35-39.9 Obesidad de tipo II

40-49.9 Obesidad de tipo III (mórbida)

>50 Obesidad de tipo IV (extrema) Fuente: SEEDO. (2007).

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CLASIFICACIONGrados de Obesidad y Riesgo. American Heart

Association

GRADO IMC RIESGO

Clase 0 normal20 - 24.9

Muy bajo

Clase I obesidad leve25 - 29.9

Bajo

Clase IIobesidad moderada

30 - 34.9

Moderado

Clase IIIobesidad severa

35 - 39.9

Alto

Clase IVobesidad mórbida

³40 Muy alto

Fuente: American Heart Association (2008)

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CLASIFICACIONObesidad y distribución de grasa corporal

OBESIDAD ANDROIDE O CENTRAL O ABDOMINAL

(en forma de manzana)

Localización: Cara, el Tórax, Abdomen. Riesgos: Dislipemia, Diabetes, ECVDiagnóstico: Hombres ICC > de 1,0

Mujeres: ICC > de 0,85

OBESIDAD GINOIDE O PERIFÉRICA (en forma de pera)

Localización: Cadera y muslos. Riesgos: Retorno venoso (varices), gonartrosis.Diagnóstico: Valores de ICC inferiores

OBESIDAD DE DISTRIBUCIÓN HOMOGÉNEAExceso de grasa sin predomina en ninguna zona

cuerpo.

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CLASIFICACIONObesidad. Etiología

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CAUSASFactores Neuroendocrinos

Déficit en la trasmisión serotoninérgica

Aumenta la por comidas ricas en hidratos de carbono.

EstrésGenera corticoides endógenos que aumentan la producción de neuropéptido Y el cual aumenta la ingesta, disminuye el gasto, y aumenta la lipogénesis.

Mayor sensibilidad a los receptores opioides

Aumenta el apetito, y que se relaciona con la resistencia a la insulina obesos.

Resistencia a la leptina e Hiperleptinemia

La leptina inhibe el neuropéptido Y, produce una disminución de la ingesta alimentaria, un aumento del gasto calórico y de la actividad física,. La hiperleptinemia ha sido involucrada en la insulinorresistencia del obeso

Alteraciones en la adipsina Enzima responsable de la lipogénesis.

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CAUSASFactores Neuroendocrinos

Alteraciones en el angiotensinógeno

Participa directamente en la diferenciación del adipocito , en la hiperplasia del tejido graso.

Alteraciones en el activador del plasminógeno 1 (I- PAI)

potencia por la mayor agregación plaquetaria inducida por la hiperleptinemia.

Aumento del factor de necrosis tumoral (FNT- alfa) Ralacionado con la insulinorresistencia,

Enfermedades de orígen endocrinoOvario poliquístico

Síndrome de Cushing, Hipotiroidismo, Hipogonadismo

, Síndrome de Stein-Leventhal Síndrome de Laurence-Moon-Bield

Síndrome de CarpenterSíndrome de SummitSíndrome de Cohen

Acromegalia Síndrome de Prader-Willi,

Bulimia

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CAUSASFactores Genéticos

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CAUSASFactores Socioculturales

• La modificación mundial de la dieta, con una tendencia al aumento de la ingesta de alimentos hipercalóricos, ricos en grasas y azúcares, pero con escasas vitaminas, minerales y otros micronutrientes.

• La tendencia a la disminución de la actividad física debido a la naturaleza cada vez más sedentaria de muchos trabajos, a los cambios en los medios de transporte y a la creciente urbanización.

• Asociación delgadez-enfermedad, obesidad-salud, delgadez-pobreza y obesidad-riqueza presente en la memoria colectiva

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CAUSAS

Factores psicológicos

StressAdicción

Factores relacionados con el uso de medicamentos

GlucocorticoidesAntidepresivos tricíclicos

Estrógenos (anticonceptivos)

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CONSECUENCIAS

Enfermedades metabólicasDiabetes mellitus tipo 2

DislipidemiaHiperuricemia y gota

Enfermedades respiratoriasApnea del sueño (SAS).

Enfermedades del aparato digestivoColelitiasis.

Hígado graso Reflujo gastroesofágico

Cáncer, sobre todo de colon y recto Enfermedades neoplásicas

Enfermedades del aparato locomotor Alteraciones articulares

Enfermedades GenitourinariasIncontinencia urinaria

Cálculos renales Alteraciones en la menstruación y fertilidad

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CONSECUENCIAS

Enfermedades Dermatológicas Estrias

Pigmentación de la piel Hirsutismo

Sudoración profusa, furuncolosis y micosis Alteraciones SanguíneasPoliglobulia

Problemas QuirúrgicosDificultad para canalizar las venas

Problemas con la intubación Alteraciones de las dosis de anestesia

Dificultad para mantener una hidratación adecuada.Entorpecimiento de las maniobras quirúrgicas.

Complicación en el control de los vasos sangrantes Neumonías postoperatorias

Incremento de infecciones de la herida quirúrgica Tromboflebitis

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CONSECUENCIAS

Alteraciones PsicológicasPérdida de la autoestima

Depresión

Secuelas SocialesDiscriminación social Discriminación laboral Discriminación escolar

Aislamiento

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TRATAMIENTOObjetivos

1. Disminuir la grasa corporal, con la menor pérdida de masa magra.

2. Mantener la pérdida de peso logrado a largo plazo

3. Mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida

4. Evitar errores anteriores. Conseguir la reeducación alimentaría

5. Restablecer el equilibrio psicosomático

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TRATAMIENTOEstrategias

Ejercicio Físico(Organización Mundial de la Salud)

Moderado (caminar, andar en biclcleta)Media hora al día

2000 Kcal semanales de Gasto Energético

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Intervención Dietoterápica(American Heart Association)

•Decidir cuánto peso desea perder. Considerando una meta inicial de pérdida de 10 por ciento de su peso corporal.

•Elegir un plan de alimentación que elimine suficientes calorías para que pueda perder de una a dos libras por semana, considerando que:

500 calorías menos por día = 1 libra perdida por semana

1,000 calorías menos por día = 2 libras perdidas por semana

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Apoyo Psicoterapéutico

Manejo de trastornos propios de obesos- anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, atracón, estrés, ansiedad y depresión -

Concientización en cambio de hábitos

Control de estímulos

Solución de problemas

Reestructuración cognitiva

Manejo del entorno social.

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TRATAMIENTOFarmacológico

Anorexígenos,

Catecolinérgicos(dietilpropión, fentermina, fenilpropanolamina, etc.)

Acción: Derivados de la anfetamina. Disminuyen el apetito, estimulan del SNC y producen saciedad

Efectos: Pueden producir arritmias graves, crisis hipertensivas, muerte súbita, y hemorragia cerebral

Serotoninérgicos(fenfluramina, dextrofenfluramina, fluoxetina)

Acción: Aumentan la saciedad y disminuyen el número y frecuencia de las comidas.

Efectos: Se han producido varios casos de valvulopatía, hipertensión pulmonar,.

Sibutramina Acción: Aumenta la saciedad por acción en el SNC, y

aumenta la termogénesis por estimulación de los receptores beta-1,2 y 3 adrenégicos.

Efectos: Xerostomía, mareos, constipación e insomnio. Produce un aumento de la presión arterial en hipertensos.

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TRATAMIENTOFamacológico

Inhibidores de la absorción intestinal

Acarbosa Inhibe las alfa-glucosidasas intestinales, retrasando la absorción de glucosa, y moderando las glicemias post prandiales en diabéticos obesos.

Orlistat Actúa localmente en el tubo digestivo inhibiendo la lipasa gástrica y pancreática. Disminuye hasta en un 30% la absorción de grasa. Los efectos adversos del orlistat son cólicos intestinales, flatulencia, incontinencia fecal, spotting oleoso. En algunos pacientes es necesaria la suplementación de vitaminas liposolubles.

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TRATAMIENTOFamacológico

Termogénicos

Incluyen fármacos con efectos beta 2 (cafeína, efedrina) y beta 3 agonista (sibutramina). Coadyuvante en dietas hipocalóricas para revertir los efectos metabólicos adaptativos.

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TRATAMIENT0Intervención Quirúrgica.

Son candidatos a la cirugía:

• Personas entre los 15 y hasta 65 años de edad

• Indice de masa corporal sobre 40.

• Que se hayan sometido a intentos serios de tratamiento médico, sin resultados.

• En pacientes con Indice de masa corporal de 35, siempre que tengan patología agregada derivada de su obesidad. Reflujo gastroesofágico, apnea de sueño, hipertensión, dislipidemia, hígado graso, hiperinsulinemia, diabetes, problemas osteoarticulares

TRATAMIENTOIntervención QuirúrgicaTécnicas Restrictivas

Anilla Ajustable

Consiste en poner una anilla en la entrada del estómago para evitar la ingesta masiva de alimentos. Se puede hacer por vía abierta, pero su atractivo es que se hacer por laparoscopia, es decir sin abrir el abdomen. Ventajas: Se hace por vía laparoscópica (menos dolor, cicatriz mínima, alta precoz). El diámetro de la anilla se puede regular o retirar tras la operación. No se altera el estómago. El estómago operado se puede estudiar por radiología o endoscopia.

Inconvenientes: Es poco efectiva en pacientes muy obesos o con poco control sobre la ingesta e alimentos con alta densidad energética.Puede necesitar frecuentes ajustes del tamaño de la anillaAún no ha trasncurrido el tiemporequerido para certificar su efectividad Las pérdidas de sobrepeso son bajas y rondan el 50-60%. No ayudan a más del 60% de los pacientes.


Gastroplastia Vertical Anillada

Técnica que consiste en realizar un agujero en el estómago y mediante máquinas de sutura, coser o grapar el estómago a la vez que se pone un anillo de forma que el estómago queda reducido a la décima parte de su volumen normal. Esta reducción de estómago hace que el paciente no tenga hambre, ingiera menos alimentos y pierda peso.

Ventajas: • Poco riesgo operatorio. • Alta precoz. • Por laparoscopia es difícil la curva de

aprendizaje

Inconvenientes: • Es poco efectiva en pacientes muy obesos o

con poco control sobre la ingesta e alimentos con alta densidad energética

• La anilla da mala calidad de vida al dificultar la ingesta.

• Alto índice de reoperaciones por fallos en la cicatrización de la línea de grapas.

• No se benefician el 75% de los pacientes a los 5 años.

El balón intragástrico consiste en la instalación de un globo en el estómago. Se infla con 500cc de líquido teñido con azul de metileno. Este procedimiento se hace con anestesia general y la introducción es por endoscopia. El balón inflado ocupa espacio en el estómago y produce una sensación de saciedad con poca comida porque no cabe más. El balón debe retirarse a los seis meses pues después de ese tiempo se puede romper y puede producir una obstrucción del tubo digestivo si avanza más allá del estómago. El objeto de llenarlo con azul de metileno es justamente saber si se rompe el balón pues el colorante saldrá por la orina y permitirá retirar el balón de inmediato antes que avance más allá del estómago. Esta técnica es de utilidad para reducir 10 a 15 kgs. No es útil para obesos mórbidos. Es importante que durante este periodo el paciente tenga apoyo con nutricionista y en ocasiones con psicólogo para desarrollar nuevos hábitos de alimentación y ejercicios, pues si no al retirar el balón recuperará inexorablemente su sobrepeso.

Balon intragastrico


Gastrectomía Tubular por Laparoscópica (GTL)Esta operación es la primera parte del Cruce Duodenal. Es una técnica de restricción gástrica, que extirpa el 80% del estómago y se utiliza en: •Pacientes muy obesos y de muy alto riesgo, con el objeto de lograr pérdida de peso que permita una segunda segunda intervención para hacer la parte intestinal del Cruce Duodenal. •Pacientes con otros problemas médicos graves a los que no estaría indicado realizar una técnica compleja y más extensa como el Cruce Duodenal (transplantados de órganos obesos, enfermos sin colon, cirróticos, etc.).•Pacientes de bajo IMC (35-43).•Pacientes a los que ha fallado la banda gástrica.•Adolescentes a los que no se quiere hacer una cirugía agresiva.

Ventajas • Operación restrictiva con material propio del paciente.• Menos tiempo operatorio.• Fácil recuperación. • Sin efectos secundarios graves excepto la disminución de la

ingesta. • Se hace por laparoscopia. • Es mejor alternativa que el balón gástrico y las bandas. • Si no es suficiente su pérdida de peso, se puede, en un

segundo tiempo, añadir la segunda parte del Cruce Duodenal, también por laparoscopia.

Inconvenientes • Tiene riesgos como todas las operaciones de laparoscopia. • No se conoce sus resultados a largo plazo

TRATAMIENTO Intervención QuirúrgicaTécnicas Restrictivas

.Bypass Gástrico

Es la operación más antigua. Se realiza desde al año 1966, y ha pasado la prueba del tiempo al ser la única operación que lleva realizándose más de 34 años. Se la considera la operación stándard con la que deben comparase todas las demás. Durante los últimos años se han mejorado muchos detalles que la hacen más segura y efectiva Se puede hacer "proximal" o "distal" dependiendo del segmento intestinal excluido y que significa que en un obeso mórbido se añade un componente de mala-absorción importante para conseguir mayores pérdidas de peso.

Ventajas: •Buena para personas muy obesas.Bajo índice de reoperaciones por fallo a largo plazo. Pérdidas de sobrepeso del 65-75% a los 5 años y que ayudan a más del 75% de los pacientes. •Aceptable calidad de vida, al poder ingerir más tipo de alimentos.•Pocos efectos secundarios y relacionados con anemia (Fe y Vit B12)

TRATAMIENTOIntervención Quirúrgica

Técnicas Derivativas

Proximal

Distal



Bypass Gástrico con Anilla

Desde los años 90 se hacen unas operaciones combinadas de Gastroplastia Vertical Anillada mas bypass gástrico. Son las operaciones de Capella, Fobi y Salmon. Tienen muy buenos resultados a largo plazo y se pueden utilizar en todos los obesos.

Peter Salmon M. Fobi R. Capella

Derivación Bilio-PancreáticaLleva realizándose 24 años. La describe el Dr. Nicola Scopinaro, italiano, en 1976. Es la más compleja porque tiene un componente de mala-absorción para que las grasas no se absorban en el intestino.



VentajasEs la operación más efectiva, con pérdidas de sobrepeso del 70-85%.

• Muy buena para personas muy obesas.• Da muy buena calidad de vida porque no hay

restricciones a la ingesta.

Inconvenientes: • Necesita controles analíticos obligatorios

durante los 3 primeros años. • Afecta a la absorción de ciertas vitaminas (A,

K, D, caroteno), Calcio y Fe • Puede afectar la absorción de proteínas. • En la mayoría de los pacientes produce mal

olor en las deposiciones.

Cruce DuodenalEs una variante de las derivaciones bilio-pancreáticas. Su ventaja es que se mantiene el píloro (una válvula que regula en vaciamiento del estómago) de tal forma que la ingesta y la digestión es más fisiológica. Evita el "síndrome de dumping" q ue se produce cuando los alimentos azucarados entran rápidamente al intestino delgado. En la Fig. 7 se ve la derivación intestinal y la parte del estómago que se quita. El Dr. M. Gagner de Nueva York la realiza por primera vez en septiembre de 1999. La primera operación se hace en España en el año 2000.



Ventajas:Es la técnica quirúrgica más efectiva para perder peso. Muy buena calidad de vida. Los pacientes no tienen que llevar dieta alguna. Ausencia de vómitos. Se mantiene la pérdida de peso durante muchos años.

Inconvenientes:Es una cirugía compleja. Necesita controles analíticos cada 3 meses el primer año y luego cada año de por vida. Debe tomarse vitaminas, hierro y calcio de por vida. Mal olor de las heces en un 30% de los pacientes. La técnica es de difícil aprendizaje por laparoscopia y es costosa

Gracias…

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