HISTORIA CLNICA

Dr. HENRY A. ARROYO PEREZ11/04/2014

OBJETIVO DE LA CLASEAprender la base terica de la forma de adquirir informacin acerca de losindividuos, sanos o enfermos, que solicitan atencin mdica.

Concepto de Historia ClnicaHistoria clnica es la constancia escrita de todos los exmenes mdicos y estudios realizados, como asimismo de todo lo efectuado en el transcurso de la enfermedad y de los tratamientos llevados a cabo.

http://www.conmed.com.ar

Concepto de Historia ClnicaEs el conjunto de documentos surgidos de la relacin entre el mdico y el paciente http://enciclopedia.us.es

Historia ClnicaSe la considera como el nico documento vlido desde los puntos de vista clnico y legal a todos los niveles de atencin en salud.http://enciclopedia.us.es

2 Componentes Fijos:

HISTORIA CLNICALa Anamnesis y la Exploracin Fsica constituyen elncleo central de los procesos de Diagnstico yTratamiento.(2)Ambas son el cmulo de informacin. Una valora-cin subsiguiente analiza e integra esta informacin.(2)MODO SISTEMTICO(pero no necesariamentergido). (2)

HISTORIA CLNICAMeticulosidad.(2)Mucha atencina lo que esEvidente. (2) Sensibilidad alos indiciosIndirectos. (2)Base tericaBuen clnico

ANAMNESISdel gr. anmnesis, recuerdo. (1)Reminiscencia, acto de volver a la memoria lasideas de los objetos olvidados. (1)Parte del examen clnico que rene todos losdatos personales y familiares del enfermo an-teriores a la entrevista.(1)Arte de recordar o adquirir memoria. (1)

ANAMNESISOBJETIVOSEstablecer una relacin con el paciente e iniciar con l un proceso de aprendizaje que le permita descubrir los aspectos y problemasque requieren atencin, determinando un orden de prioridades al respecto. (2)Es una conversacin con un propsito donde el objetivo principal esel bienestar del individuo. Otros objetivos son el de recopilar informa-cin del paciente, establecer una relacin de confianza y ofrecerInformacin y asesora. (3)

ANAMNESISObtener informacin en forma ordenada

ANAMNESISEstructuraDatos de IdentificacinMotivo de ConsultaAntecedentes (Anamnesis Remota)Enfermedad Actual (Anamnesis Prxima)(4)

Datos de IdentificacinNOMBREPROCEDENCIAEDAD, SEXOOCUPACINFECHA Y HORARAZARELIGIONLUGAR DE NACIMIENTOESTADO CIVILIDIOMADIRECCIN ACTUALDATOS DE P. Y/O F.

Datos de IdentificacinSiempre registrar quien trajo al paciente y quin aporta los datos de la historia clnica

Motivo de ConsultaBreve descripcin de la razn por la que elpaciente acude en busca de asistencia sanitaria.(2) Algunos entrevistadores incluyen en esteitem la duracin del problema.(2) El motivo puede no ser un problema (chequeo).(3)

Motivo de ConsultaORIENTA EL CURSO DE LA ENTREVISTA O HISTORIASINTOMASIGNO

-Dgame. Qu lo trae por aqu ?--Dolor de cabeza?--Desde cundo?-

Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

Enfermedad Actual (Anamnesis Prxima)Se trata de interrogar al paciente acerca de los detallesdel problema que lo aqueja actualmente, y esto se haceinmediatamente despus de haber circunscrito esteproblema (SINTOMA Y SIGNO).(2)Algunos aconsejan que en principio el paciente digalibremente lo que le sucede, para luego retomar elinterrogatorio y obtener los detalles necesarios.(2)Aunque se recomienda, no importa el orden cronolgico al principio, pero s antes de transcribir la historia en la ficha.(2)

Enfermedad Actual (Anamnesis Prxima)Hay que anotar los datos negativos que contribuyanal diagnstico (3)Preguntar sobre los sentimientos del paciente con respecto a lo que le pasa (3)Es una descripcin detallada y prolija de lo que le sucede al paciente. Es una decla-racin mdica (3). Debe incluir los medicamentos que recibe para aliviar sus sntomas, ya sea por prescripcin o automedicacin, o terapia alternativa. Incluir minerales y vitaminas si corresponde (3).

Tiene dolor abdominal clico, pero que no se acompaa de vmitos ni diarreaDatos negativos que contribuyen al diagnstico

Enfermedad Actual (Anamnesis Prxima)REGLAS MNEMOTCNICAS PARA OBTENERUNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL. (2)P

Q

R

S

TPRECIPITATING Factores precipitantesQUALITY CalidadRADIATION IrradiacinSEVERITY SeveridadTEMPORAL Factores temporales

Enfermedad Actual (Anamnesis Prxima)REGLAS MNEMOTCNICAS PARA OBTENERUNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL. (2)O

L

D

C

A

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SONSET InicioLOCATION LocalizacinDURATION DuracinCHARACTER CaractersticasAGGRAVANTING/ASSOCIATED Factores asociados y agravantesRELIEVING Factores que lo alivianTEMPORAL Factores temporalesSEVERITY Severidad

-Desde Cundo le duele la cabeza?-Le duele toda la cabeza?--Le duele todo el da o en algn momento en especial?-Es un dolor de que tipo?... tipo palpitacin?--Se acompaa de otro sntoma? nueas? vmitos?--Hay alguna situacin que lo empeora?--Alguna situacin lo alivia? la oscuridad?--Le duele en alguna poca en especial?--El dolor es tolerable o es muy intenso?-Imagen obtenida en: www.pcar.usp.brOLDCARTS

Antecedentes (Anamnesis Remota)HABITOS Y MEDIOSFISIOLOGICOS O PERSONALESMEDICOS O QUIRURGICOSFAMILIARESMedicamentosAlergiasInmunizacionesGINECO OBSTETRICOS(4)

Antecedentes Mrbidos (mdicos y quirrgicos)Se debe preguntar si el paciente ha sufrido alguna enfermedad previa de la misma naturaleza que la actual o diferente. (2)Preguntar si el paciente present alguna enfermedad de la infancia como: varicela, escarlatina, paperas (parotiditis), fiebre reumtica, etc,. (2) Hacer una revisin de las enfermedades propias del adulto, es decir preguntar en forma directa si el paciente tuvo o tiene: hipertensin, diabetes, tuberculosis, etc,. (2)Indagar si el paciente fue intervenido quirrgicamente: tipo de cirugas, fechas, complicaciones, etc,. (2)Preguntar si el paciente se hospitaliz antes, cundo, por qu, cuantas veces.(3)

Ha tenido en alguna otra oportunidad una neumona parecida a la de ahora?

Ha tenido alguna otra infeccin?

Tiende a enfermarsecon infecciones?

Antecedentes Ginecoobsttricos (en mujeres)Se debe preguntar por la Fecha de la ltima Regla (FUR) MenstrualEs importante conocer la edad de la Menarquia o edad de la aparicin de la reglaPreguntar por el nmero de gestaciones (G), nmero de Abortos (A), nmero de Partos (P), nmero de de Hijos Vivos y si estos fueron prematuros o a trminoSi as corresponde, se debe preguntar si ya apareci la Menopausia y cundo(2)

Hbitos y MediosTabaco: Preguntar si fuma, desde cundo, qu fuma, con qu frecuenciadnde.Averiguar si consume alcohol: desde cuando, qu bebe, con qu frecuencia,Dnde, si lo hace acompaado.Indagar sobre adiccin a drogas: desde cuando, que droga consume, con quFrecuencia y dnde.Preguntar por hbitos alimentarios: consumo de grasas por ejemplo, consumo de caf. Consumo de sal.(2)Tipo de vivienda, quienes viven en esta, cuantas habitaciones hay, etc.

Antecedente de Uso de MedicamentosFrmacosPasadosRecientesActualesDosisPreguntar tambin por preparados caseros o remedios comprados sin receta.(2)

Antecedentes de AlergiasAlergiasMedicamentosasAmbientales (alergenos)Alimentarias(2)

fiiologicos y personalesInfanciaadolescenciaOcupacinViajesIngresosComo naci, a que edad empez a caminar y hablarMujeres primera menarca, A qu se dedica, cuntas horas, a qu hora, esfuerzo fsicoCunto gana, cunto gana la pareja, cuantas cargas, etc,. .A dnde, cundo, si recibi vacunas previas(2)

Antecedentes FamiliaresAveriguar si en algn miembro de la familia hay enfermedades que a aquejancomnmente a la poblacin: Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus, Asma,Infarto del Miocardio, Cncer, Colon Irritable, Gastritis, Tuberculosis, Enfermedadesde Transmisin Sexual, etc,...Si hay familiares muertos, preguntar de qu padecan, la causa y la edad deldeceso.Indagar si algn pariente sufre de la misma enfermedad, ver qu grado deparentesco, si es slo una lnea familiar o son las dos (por parte de padrey madre), con qu severidad los afect la enfermedad. (2)

InmunizacionesQu vacunas recibi en la niez? Las vacunas del Programa Ampliado deInmunizaciones? Qu vacunas inclua entonces el PAI? Recibi alguna otra vacuna no contempalada en el PAI? contra Rotavirus?Contra Neumococo? Contra varicela?, etc.Indagar si con motivo de un viaje recibi alguna inmunizacinPreguntar si por motivos de trabajo recibi alguna inmunizacin(2)

Antecedentes FamiliaresAlgn pariente suyo padece de la misma enfermedad?

Su pap, su mam, algn hermano?

Imagen obtenida de Upload.wikimedia.orgImagen obtenida en: www.pcar.usp.brRevisin por Sistemas

Cabeza y CuelloGeneralidades:dolor de cabeza, mareos, sncopes, lesionesOjos: visin borrosa, dificultad para leer, fotofobia, diplopiaOidos: prdida de audicin, dolor, derrame, etc,.Nariz: ollfato, obstruccin nasal, secresin, epistaxisBoca y garaganta:dolor, alitosis, ronquera, cambios de vozAparato endocrinoAumento del tamao de la tiroides, intolerancia al calor.TraxPulmones: tos, distress, disnea, dolor torcicoCorazn y vasos sanguneos: palpitaciones, dolor precordial, disnea,ortopnea, etc,. Revisin por Sistemas(2)

Ndulos, ganglios y sangreTracto gastrointestinalAparato genitourinarioSistema nerviosoEstado emocionalParestesias, parlisis, hipotona, prdida de conocimiento, tempblores, convulsiones.Disuria, polaquiuria, nicturia, hematuria, dolor testicularApetito, vmitos, diarrea, dolor, disfagia, acidez, etc,. Aumento de volmen de los ganglios, supuracin,hemorragia, petequias, equimosisDepresin, alteracin del humor, dificultad para concentrarse, labilidad emocionalRevisin por Sistemas(2)

Historia Clnica y propsitosVara de acuerdo a:Los problemas del paciente.Circunstancias clnicas:Paciente ambulatorio.Paciente internado.Tiempo disponible.Nivel de especializacin.Atencin primaria.Atencin secundaria:Especialidad.Subespecialidad.(3)

En resumen

Base de DatosEs un sistema de gestin de informacin.

Base de DatosEl verdadero valor de la Base de Datos esta dado en como se gestiona la informacin.

1) Diccionario Terminolgico de Ciencias Mdicas. 11va. Edicin. Ao 1974. Salvat Editores.2) Seidel, Henry M., Ball, Jane W. Manual Mosby de Exploracin Fsica. 5ta. Edicin. Ao 2005. Mosby/Elsevier. (Paltex/OPS). Est en la biblioteca del campus.3) Bickley, Lynn S. Propedutica Mdica de Bates. 7ma. Edicin en espaol.Ao 2000. McGraw-Hill Interamericana. (Paltex/OPS).4) http://escuela.med.puc.cl/Pub/ManualSemiologia/

BIBLIOGRAFA

GRACIAS

*Sin entrar en detalles que sern tratados en la asignatura de Propedutica, la Historia Clnica es el documento oficial donde se recogen por escrito, entre otros elementos, los datos primarios para el diagnstico, tanto a travs de tcnicas especiales de comunicacin, como a travs de los procederes realizados del examen fsico.*Sin entrar en detalles que sern tratados en la asignatura de Propedutica, la historia clnica consta de dos componentes primarios: el interrogatorio y el examen fsico, sea cual fuere la situacin clnica y el lugar donde se recoge (consultorio mdico, domicilio, consulta externa, servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario).