Upload
trinhhanh
View
222
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Classificaci i tractament de la MPOC en fase estable
Grup Respiratori CAMFIC
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Definici MPOC (GOLD 2014)
Malaltia prevenible i tractable caracteritzada per una limitaci persistent al flux aeri que habitualment s progressiva i sassocia amb un augment de la resposta inflamatria crnica de la via aria i els pulmons a partcules nocives o gasos.
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
(obstrucci reversible)
gasos. Les exacerbacions i comorbiditats contribueixen
a la severitat de forma individual. Aquesta definici no utilitza els termes
bronquitis crnica i emfisema i exclou lasma (obstrucci reversible)
CAS 1
Home de 51 anys, que ve a la consulta datenci primria per un motiu banal
Se li fan activitats preventives, destaca hbit tabquic: fumador de 10 c/dia des dels 14 anys (17 paquets/anys)
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
ja fa uns 3-4 anys
paquets/anys) Es fa consell per deixar de fumarInterrogar presncia de smptomes respiratoris Inicialment nega smptomes respiratoris, insistint
reconeix que sovint t tosseta als matins des de ja fa uns 3-4 anys
Qu fem??
Res, tos normal del fumador Diagnostiquem una MPOC Demanem una espirometria
Consell antitabac i
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Demanem una espirometria No cal espirometria ja que t pocs
smptomes i no fuma gaire Demanem una Rx. trax
SospitaSospita clnicaclnica
EdatEdat 35 35 anysanysTabaquismeTabaquisme**
(10 (10 anysanys//paquetspaquets))SmptomesSmptomes++ ++
Pas 1: Diagnstic de la MPOCPas 1: Diagnstic de la MPOC
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
FEVFEV11/FVC /FVC postbdpostbd 70 anysanys y < 50 y < 50 anysanys))
MPOCMPOC
EspirometriaEspirometria + PBD+ PBD
DiagnsticDiagnstic diferencialdiferencial
Sospita/Diagnstic de la MPOC
SMPTOMES
TosTosExpectoraciExpectoraci
DispneaDispnea
ESPIROMETRIAESPIROMETRIAESPIROMETRIAESPIROMETRIA
ExposiciFACTORS DE RISC
TABACTABACFum de lenyaFum de lenya
Partcules nocivesPartcules nocives
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
ESPIROMETRIAESPIROMETRIAESPIROMETRIAESPIROMETRIA
Diagnstic de MPOC si Diagnstic de MPOC si FEVFEV11/FVC postbroncodilatador /FVC postbroncodilatador 0.7 0.7
Soriano JB, Zielinski J, Price D. Screening for and early detection of chonic obstructive pulmonary disease. Lancet 2009; 374:721-32. Importancia de la espirometria de qualitat en el diagnstic preco de MPOC
Diagnstic
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Com classificarem el pacient amb la GOLD 2010?
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Com classificarem el pacient amb la GOLD 2010?
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
FEV1/FVC
Davant daquesta classificaci,sens plantegen unes
preguntes...
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
El FEV1 per si sol t poder pronstic?
El FEV explica la variabilitat
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
El FEV1 explica la variabilitat clnica dels pacients en que es troben en un mateix estadi ?
Looking at the patient
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Rennard. NEJM 2004; 350: 965-966
PUNTS CLAU
LMPOC pot ser sospitada clnicament per sovint en les fases inicials es assimptomtica. Es requereix una espirometra forada amb prova
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
broncodilatadora
El diagnstic de la MPOC requereix de lexclusi daltres patologies amb alteraci ventilatoria obstructiva, sobretot de lasma bronquial
Cm classificar la MPOC Perqu?
Determinar la gravetat de la malaltia Veure impacte en la salut del pacient Risc de futures complicacions (exacerbacions,
ingressos, mortalitat)
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
ingressos, mortalitat)
Qu? Nivell actual dels smptomes Gravetat de la alteraci funcional pulmonar
(espirometria)
Risc exacerbacions Comorbilitat
Valoraci
Smptomes Escala de dispnea Qestionari CAT
Funci pulmonar Espirometria: FEV1 post BD
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Prova BD negativa? Risc dexacerbacions
Lmit establert 2 exac/any Comorbilitat
Malaltia cardiovascular, disfunci muscul-esqueltica, alteraci metabolisme glucosa, osteoporosi, depressi, neoplasia de pulm.
ndex BODE
0 1 2 3
FEV1 % 65 50-64 36-49
ndex BODE
PuntuaciMortalitat global a
lany
0 - 2 punts 20%
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
3 - 4 punts 30%
5 - 6 punts 40%
7 a 10 punts 80%
Celli BR et al. N Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10):1005-12.
Modificacions del BODE
ADO: -Edat [age]
-Dispnea
BODEx:-IMC-Obstrucci-Dispnea
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
-Obstrucci
Puhan MA. et al Lancet 2009;374:704-11
-Dispnea-Exacerbacions
Substitueixen el walking test per la edat (ADO) i per les exacerbacions (BODEx)
Soler Catalua JJ et al. Respir Med 2009;103:692-9
fenotips clnics rellevants i validats
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Definici de fenotip en la MPOC
Aquells atributs de la malaltia que, sols o combinats, descriuen les diferencies entre individus amb MPOC en relaci amb parmetres que tenen significat clnic (smptomes, aguditzacions, resposta al tractament, velocitat de progressi de la malaltia, o mort).
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
velocitat de progressi de la malaltia, o mort).
Per tant, el fenotip hauria de ser capa de classificar als pacients en subgrups amb valor pronstic que permetin determinar el tractament ms adient per aconseguir millors resultats clnics
Fenotips
Un fenotip MPOC s una caracterstica (ocombinaci) de la malaltia que ha de ser capa declassificar als pacients en subgrups diferents queproporcionen:
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
proporcionen:
- Informaci pronstica
- Determinar el millor tractament
MPOC, fenotips
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Actividad fsica regular Vacunacin BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo mixto EPOC-Asma( agudizac.)
Fenotipo no agudizador
Fenotipo agudizador tipo bronquitis crnica
Fenotipo agudizador tipo enfisema
PASO 1PASO 1PASO 1PASO 1
PASO 2PASO 2PASO 2PASO 2
DiagnsticoDiagnstico de de EPOCEPOC
Caracterizacin del Caracterizacin del fenotipofenotipo
GesEPOC 2014
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
PASO 2PASO 2PASO 2PASO 2
PASO 3PASO 3PASO 3PASO 3
ValorarValorar gravedadgravedad
Primer nivel Primer nivel asistencialasistencial
Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial
Primer nivel Primer nivel asistencialasistencial
Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial
2 2 aguditzacionsaguditzacionsmoderadesmoderades a a
lanylany??No Si
Anamnesi ++
Expl. Complementaries
inicials
Espirometria + PBD
Rx trax (PA y L)Analtica
Pas 2: Caracteritzaci del fenotip
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
No Si
Fenotipmixte
EPOC-Asma?
Fenotipmixte
EPOC-Asma?
Fenotipaguditzador
FenotipFenotipmixtemixte
EPOCEPOC--Asma?Asma?
FenotipFenotipmixtemixte
EPOCEPOC--Asma?Asma?
Un esdeveniment agut, caracteritzat per l'empitjorament dels smptomes respiratoris del pacient excloent les
DEFINICI DEXACERBACI DE MPOC
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
respiratoris del pacient excloent les variacions normals del dia a dia i que condueix a un canvi en la medicaci.
Pacientexacerbador
Estudi ECLIPSE, de cohorts
Seguiment 3 anys N = 2138 pacients
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Definici d'exacerbaci: Esdeveniments que van conduir a un metge a prescriure antibitics, corticosteroides o ambds o que ocasiona hospitalitzaci.
Criteris para establir el diagnstic de fenotip mixt EPOC-asma en la MPOC
Criteris majors Prova broncodilatadora molt positiva (increment del FEV1 >
15% i > 400 ml) Eosinofilia en lesput Antecedents personals dasma
Criteris menors
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Criteris menors Xifres elevades dIgE total Antecedents personals datopia Prova broncodilatadora positiva almenys en dues ocasions
(increment del FEV1> 12% i > 200 ml)
Per classificar com fenotip mixte: 2 criteris majors o, 1 criteri major + 2 criteris menors
Fenotips (GESEPOC 2014)Fenotips (GESEPOC 2014)
Fenotip aguditzador( 2 aguditzacions/any)
Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con
Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
( 2 aguditzacions/any)
< 2 aguditzacions / any(No aguditzador )
FenotipFenotipenfisemaenfisema
FenotipFenotipbronquitis bronquitis crnicacrnica
agudizador con agudizador con enfisemaenfisema
agudizador con agudizador con bronquitis bronquitis
crnicacrnica
Fenotipo mixto Fenotipo mixto EPOCEPOC--asmaasma
Fenotipo No agudizadorFenotipo No agudizador
2 agudizaciones 2 agudizaciones moderadas al ao?moderadas al ao?
NoNo SiSi
AnamnesisAnamnesis ++ Expl. Complementarias inicialesExpl. Complementarias iniciales
Espirometra + PBDEspirometra + PBDRx trax (PA y L)Rx trax (PA y L)
AnalticaAnaltica
FMEA*?FMEA*?
NoNoNoNo
Tos y expectoracin Tos y expectoracin
Fenotipo agudizadorFenotipo agudizador
FMEA*?FMEA*?
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
SiSi
FenotipoFenotipo no no agudizadoragudizador
Tos y expectoracin Tos y expectoracin crnica?crnica?
SiSiNoNo
Clnica y radiologa Clnica y radiologa compatibles con compatibles con
enfisema?enfisema?
Fenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOCEPOC--AsmaAsma
(( agudizaciones)agudizaciones)
Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con
enfisemaenfisema
Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con
bronquitis crnicabronquitis crnica
Cas Clnic 1
FEV1=77% Apareix dispnea amb les pujades.
MRC=1
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
MRC=1 NO ha tingut exacerbacions. IMC: 25
FenotipoFenotipo agudizadoragudizador( 2 ( 2 agudizacionesagudizaciones//aoao))
Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con
enfisemaenfisema
Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con
bronquitis bronquitis crnicacrnica
Fenotipo mixto Fenotipo mixto EPOCEPOC--asmaasma
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
< 2 agudizaciones / ao< 2 agudizaciones / ao((No agudizadorNo agudizador ))
Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema
Fenotipo Fenotipo bronquitis crnicabronquitis crnica
EPOCEPOC--asmaasma
Fenotipo No agudizadorFenotipo No agudizador
BODExBODEx
0 0 -- 22 3 3 -- 44 5 5
BODEBODE
11erer nivelnivel11erer nivelnivel
2 nivel2 nivel2 nivel2 nivel 3 hospit/ao 3 hospit/ao
5 5 -- 66 7 73 3 --440 0 --22
Pas 3: Valoraci de la gravetat
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
2 nivel2 nivel2 nivel2 nivel
IILeveLeveEstadiosEstadios
IIIIModeradaModerada
IIIIIIGraveGrave
IVIVMuy graveMuy grave
VVFinal de vidaFinal de vida
3 hospit/ao 3 hospit/aoDisnea 3Disnea 3--4/44/4
Activ.fsicaActiv.fsica Dependenc.Dependenc.
Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria
Impacto CATImpacto CAT BajoBajo(10)(10)
ModeradoModerado(11(11--20)20)
AltoAlto(21 (21 30)30)
MuyMuy altoalto((31 31 4040))
ValoracinValoracin complementariacomplementaria de de gravedadgravedad clnicaclnica((valorarvalorar dentrodentro de de cadacada nivelnivel de de gravedadgravedad))
AgudizacionesAgudizaciones Valorar nmero y gravedad Valorar nmero y gravedad
Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximacin orient ativa a la gravedad de la EPOC
IIII(Moderado)(Moderado)
IIIIII(Grave)(Grave)
IVIV(Muy grave)(Muy grave)
II(Leve)(Leve)
Disnea (mMRC)Disnea (mMRC)
FEVFEV11 %%
0 0 -- 11
> 50%> 50%
1 1 -- 22 2 2 -- 33 3 3 -- 44
Hospitalizacions darrers 2 Hospitalizacions darrers 2 anysanys
NivelNivel de de actividadactividad fsicafsica
AltoAlto(120 min/da)(120 min/da)
ModeradoModerado(30(30120 min/da)120 min/da)
BajoBajo(
PASO 3PASO 3PASO 3PASO 3 Valorar la gravedadValorar la gravedadmultidimensionalmultidimensional
El proceso diagnsticoEl proceso diagnstico
BODBODExEx
Valorar calidad de vida Valorar calidad de vida relacionada con la salud, en relacionada con la salud, en
cada estadiocada estadio( CAT)*( CAT)*
0 0 -- 22 3 3 -- 44 55
BODBODEE
1er nivel
MF
1er nivel
MF
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
BODBODEE
2 nivel
Pneumo
2 nivel
Pneumo
IILeveLeveEstadiosEstadios
IIIIModeradaModerada
IIIIIIGraveGrave
IVIVMuy graveMuy grave
VVFinal de vidaFinal de vida
3 3 hospit/aohospit/ao
DisneaDisnea 33--4/44/4
Activ.fsicaActiv.fsica
Dependenc.Dependenc.
Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria
5 5 -- 66 7 73 3 --44
Escala de Medici de la dispnea del British Medical Research Council (MRC)
Valora quines tasques habituals pot fer el pacient sense que apareixi dispnea.
Grau 0: no dispnea Grau 1: Dispnea amb pas accelerat o pujada, esfor
extrem
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
AVD)
extrem Grau 2: camina ms poc a poc que la gent de la
seva edat o satura si camina al pas en terreny pla Grau 3: parar als 5 minuts ( aturar-se al caminar
100mts en terreny pla) Grau 4: al vestir-se o no pot sortir de casa (reps o
AVD)
ndex BODEX
Marcadors Puntuaci
0 1 2 3
B IMC >21 21
O FEV1 65 50-64 36-49 35
IMC: 25FEV1: 77MRC: 1Exacerbacions: 0
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
O FEV1 65 50-64 36-49 35
D Dispnea (MRC) 0-1 2 3 4
Ex Exacerbacions greus 0 1-2 3
Exacerbacions greus: visitas a urgncies hospitalries o ingressos
BODEX: 0 punts
BODExBODEx
0 0 -- 22 3 3 -- 44 5 5
BODEBODE
11erer nivelnivel11erer nivelnivel
2 nivel2 nivel2 nivel2 nivel 3 hospit/ao 3 hospit/aoDisnea 3Disnea 3--4/44/4
Activ.fsicaActiv.fsica Dependenc.Dependenc.
5 5 -- 66 7 73 3 --440 0 --22
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
IILeveLeveEstadiosEstadios
IIIIModeradaModerada
IIIIIIGraveGrave
IVIVMuy graveMuy grave
VVFinal de vidaFinal de vida
Dependenc.Dependenc.
Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria
Impacto CATImpacto CAT BajoBajo((1010))
ModeradoModerado(11(11--20)20)
AltoAlto(21 (21 30)30)
Muy altoMuy alto(31 (31 40)40)
ValoracinValoracin complementariacomplementaria de de gravedadgravedad clnicaclnica((valorarvalorar dentrodentro de de cadacada nivelnivel de de gravedadgravedad))
AgudizacionesAgudizaciones Valorar nmero y gravedad Valorar nmero y gravedad
Cas Clnic 1
NO ha tingut exacerbacions. NO Fenotip Mixt. BODEx=0
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
GesEPOC: Fenotip No Aguditzador Gravetat Lleu
Global iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD)
La nova revisi de la guia GOLD no aposta encara per una classificaci de la MPOC en fenotipsper
Per avaluar els pacients recomana tenir en
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Per avaluar els pacients recomana tenir en compte, a ms a ms del grau dobstrucci, altres factors: Smptomes (especialment la dispnea) Risc de patir exacerbacions Comorbiditats
Tornem al cas clnic 1...
Quines dades necessitem per avaluar el pacient segons la GOLD ?
1
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Ja saben el grau dobstrucci: FEV1=77% (GOLD2, MPOC moderada)
1
2Avaluaci dels
smptomes
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Qestionari COPD Assessment Test (CAT)
Modified British Medical Research Council Dispnea
Scale (mMRC)
Questionari CAT (COPD AssessmentTest)
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUESQestionari validat que mesura limpacte de la MPOC sobre el benestar i la vida diriaAccessible on line: www.catestonline.org
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Escala de Medici de la dispnea del British Medical Research Council (MRC)
Valora quines tasques habituals pot fer el pacient sense que apareixi dispnea.
Grau 0: no dispnea Grau 1: Dispnea amb pas accelerat o pujada, esfor
extrem
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
AVD)
extrem Grau 2: camina ms poc a poc que la gent de la
seva edat o satura si camina al pas en terreny pla Grau 3: parar als 5 minuts ( aturar-se al caminar
100mts en terreny pla) Grau 4: al vestir-se o no pot sortir de casa (reps o
AVD)
3 Risc dexacerbacions:Exacerbacions en lltim any
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
0-1: Baix risc:
2 o 1 ingrs hosp:
Alt risc
4 Comorbiditats El maneig correcte de les comorbiditats associades
disminueix la mortalitat en la MPOC. Les ms importants sn:
HTA DM2
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
DM2 Cardiopatia isqumica Insuf.Cardaca T. nims: Ansietat-depressi
Shan de tenir en compte per al pronstic per shan de tractar individualment.
Rie
sgo
(Agu
diza
cion
es e
n el
ao
an
terio
r)
> 2 C D
Rie
sgo
(Cla
sific
aci
n G
OLD
de
la o
bstr
ucci
n
bron
quia
l)4
3
GOLD 2011, figura 2.3. Asociacin entre sntomas, cl asificacin espiromtrica, y riesgo de agudizaciones*
> 1 hosp.
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Rie
sgo
(Agu
diza
cion
es e
n el
ao
an
terio
r)
1 No hosp.
0
A B
Rie
sgo
(Cla
sific
aci
n G
OLD
de
la o
bstr
ucci
n
bron
quia
l)
2
1
mMRC 01CAT < 10
mMRC > 2CAT > 10
Sntomas(puntuacin mMRC CAT)
CAS 1 CAT= 7 mMRC=1
Rie
sgo
(Cla
sific
aci
n G
OLD
de
la
obst
rucc
in
bron
quia
l)
Rie
sgo
(Agu
diza
cion
es e
n el
ao
an
terio
r)
> 2
C D4
3
GOLD 2011, figura 2.3. Asociacin entre sntomas, cl asificacin espiromtrica, y riesgo de agudizaciones*
> 1 hosp.
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
mMRC=1 NO
exacerbacions FEV1=77%
(GOLD2)
Rie
sgo
(Cla
sific
aci
n G
OLD
de
la
obst
rucc
in
bron
quia
l)
Rie
sgo
(Agu
diza
cion
es e
n el
ao
an
terio
r)
1No hosp.
0
A B
mMRC 01CAT < 10
2
1
mMRC > 2CAT > 10
Sntomas(puntuacin mMRC CAT)
Cas 2 Manuela s una dona de 56 anys que consulta
empitjorament dels smptomes respiratoris: augment de la tos amb expectoraci clara, discreta dispnea, des de fa 1 setmana.Explica que presenta smptomes respiratoris persistents (tos diria de predomini als matins amb discreta expectoraci) duns dos anys devoluci.
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
discreta expectoraci) duns dos anys devoluci. Fumadora, tabaquisme acumulat de 25
paquets/anys. Exploraci: TA: 130/82, pulsioximetria: 97, FC: 82 x
AC: normal. AR: discrets sibilants espiratoris. No IJ, no edemes
Es prescriu Salbutamol 2puffs/6 hores i es sollicita Rx. trax, ecg i espirometria
ECG: NormalRx. Trax: Normal
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
2 2 aguditzacionsaguditzacionsmoderadesmoderades a a
lanylany??No Si
Anamnesi ++
Expl. Complementaries
inicials
Espirometria + PBD
Rx trax (PA y L)Analtica
Caracteritzaci del fenotip
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
No Si
Fenotipmixte
EPOC-Asma?
Fenotipmixte
EPOC-Asma?
Fenotipaguditzador
FenotipFenotipmixtemixte EPOCEPOC--
Asma?Asma?
FenotipFenotipmixtemixte EPOCEPOC--
Asma?Asma?
Anamnesi smptomes respiratoris Antecedents familiars: mare asmtica Antecedents personals
A la infncia li van diagnosticar bronquitis espstica i li van receptar inhaladors. Es va curar als 14-15 anys
Presenta des dels 20 anys rinitis amb proves
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Presenta des dels 20 anys rinitis amb proves allrgiques positives a dermatophagoidespteronyssinus (cars de la pols)
A ms dels smptomes crnics (tos als matins amb discreta expectoraci), 2 o 3 vegades lany presenta catarros de vies altes que a sovint li baixen al pit
Criteris para establir el diagnstic de fenotipmixte EPOC-asma en la MPOC
Criteris majors Prova broncodilatadora molt positiva (increment del FEV1 >
15% i > 400 ml) Eosinofilia en lesput Antecedents personals dasma
Criteris menors
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Criteris menors Xifres elevades dIgE total Antecedents personals datopia Prova broncodilatadora positiva almenys en dues ocasions
(increment del FEV1> 12% i > 200 ml)
Per classificar com fenotip mixte: 2 criteris majors o, 1 criteri major + 2 criteris menors
2 agudizaciones 2 agudizaciones moderadas al ao?moderadas al ao?
NoNo SiSi
AnamnesisAnamnesis ++ Expl. Complementarias inicialesExpl. Complementarias iniciales
Espirometra + PBDEspirometra + PBDRx trax (PA y L)Rx trax (PA y L)
AnalticaAnaltica
FMEA*?FMEA*?
NoNoNoNo
Tos y expectoracin Tos y expectoracin
Fenotipo agudizadorFenotipo agudizador
FMEA*?FMEA*?
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
SiSi
FenotipoFenotipo no no agudizadoragudizador,,
Tos y expectoracin Tos y expectoracin crnica?crnica?
SiSiNoNo
Clnica y radiologa Clnica y radiologa compatibles con compatibles con
enfisema?enfisema?
Fenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOCEPOC--AsmaAsma
(( agudizaciones)agudizaciones)
Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con
enfisemaenfisema
Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con
bronquitis crnicabronquitis crnica
FenotipoFenotipo agudizadoragudizador( 2 ( 2 agudizacionesagudizaciones//aoao))
Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con
enfisemaenfisema
Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con
bronquitis bronquitis crnicacrnica
Fenotipo mixto Fenotipo mixto EPOCEPOC--asmaasma
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
< 2 agudizaciones / ao< 2 agudizaciones / ao((No agudizadorNo agudizador ))
Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema
Fenotipo Fenotipo bronquitis crnicabronquitis crnica
EPOCEPOC--asmaasma
Fenotipo No agudizadorFenotipo No agudizador
Es fa tractament amb Prednisona 30 mg/dia 10 dies, Corticoide inhalat + LABA
Als 10 dies la pacient es troba molt millor, grau de dispnea (mMRC): 1. persisteixen els smptomes habituals. Exploraci normal
Saconsella seguir el tractament inhalat i es sollicita nova espirometria als 2 mesos
Pre-broconcodilataci Post - PBD
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Pre-broconcodilataci Post -broncodilataci
PBD
FEV1/FVC
66% 67%
FEV1 70% 72% +3%
FVC 82% 83%
ndex BODEX
Marcadors Puntuaci
0 1 2 3
B IMC >21 21
O FEV1 65 50-64 36-49 35
IMC: 30,08FEV1: 72MRC: 1Exacerbacions: 1
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
O FEV1 65 50-64 36-49 35
D Dispnea (MRC) 0-1 2 3 4
Ex Exacerbacions greus 0 1-2 3
BODEX: 1 punt
BODExBODEx
0 0 -- 22 3 3 -- 44 5 5
BODEBODE
11erer nivelnivel11erer nivelnivel
2 nivel2 nivel2 nivel2 nivel 3 hospit/ao 3 hospit/aoDisnea 3Disnea 3--4/44/4
Activ.fsicaActiv.fsica Dependenc.Dependenc.
5 5 -- 66 7 73 3 --440 0 --22
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
IILeveLeveEstadiosEstadios
IIIIModeradaModerada
IIIIIIGraveGrave
IVIVMuy graveMuy grave
VVFinal de vidaFinal de vida
Dependenc.Dependenc.
Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria
Impacto CATImpacto CAT BajoBajo(10)(10)
ModeradoModerado(11(11--20)20)
AltoAlto(21 (21 30)30)
Muy altoMuy alto(31 (31 40)40)
ValoracinValoracin complementariacomplementaria de de gravedadgravedad clnicaclnica((valorarvalorar dentrodentro de de cadacada nivelnivel de de gravedadgravedad))
AgudizacionesAgudizaciones Valorar nmero y gravedad Valorar nmero y gravedad
Cas clnic 2
No exacerbacions en lltim any Fenotip Mixte: S BODEx: 1.
GesEPOC: Fenotip Mixte Asma-MPOC. Gravetat Lleu
Rie
sgo
(Cla
sific
aci
n G
OLD
de
la
obst
rucc
in
bron
quia
l)
Rie
sgo
(Agu
diza
cion
es e
n el
ao
an
terio
r)
> 2
C D4
3
GOLD 2011, figura 2.3. Asociacin entre sntomas, cl asificacin espiromtrica, y riesgo de agudizaciones*
CAS 2 CAT= 9 MRC=1
> 1 hosp.
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Rie
sgo
(Cla
sific
aci
n G
OLD
de
la
obst
rucc
in
bron
quia
l)
Rie
sgo
(Agu
diza
cion
es e
n el
ao
an
terio
r)
1No hosp.
0
A B
mMRC 01CAT < 10
2
1
mMRC > 2CAT > 10
Sntomas(puntuacin mMRC CAT)
MRC=1 1 exacerbacions FEV1=72%
(GOLD2)
CAS 3 Dona de 62 anys, i es fumadora de 20
paquets/any. Est diagnosticada de MPOC des de fa 3 anys.
Explica que presenta ms tos i expectoraci pels matins des de fa temps i que no pot seguir el ritme de les seves amigues quan surten a passejar ha de les seves amigues quan surten a passejar ha tingut que anar varies vegades a urgncies.
Que cal fer per comenar a classificar segons GESEPOC?
Exacerbacions: 2 en l'ltim any.
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
FenotipoFenotipo agudizadoragudizador( 2 ( 2 agudizacionesagudizaciones//aoao))
Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con
enfisemaenfisema
Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con
bronquitis bronquitis crnicacrnica
Fenotipo mixto Fenotipo mixto EPOCEPOC--asmaasma
< 2 agudizaciones / ao< 2 agudizaciones / ao((No agudizadorNo agudizador ))
Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema
Fenotipo Fenotipo bronquitis crnicabronquitis crnica
EPOCEPOC--asmaasma
Fenotipo No agudizadorFenotipo No agudizador
ndex BODEX
Marcadors Puntuaci
0 1 2 3
B IMC >21 21
O FEV1 65 50-64 36-49 35
IMC: 27,3FEV1: 63,63MRC: 2Exacerbacions: 2
O FEV1 65 50-64 36-49 35
D Dispnea (MRC) 0-1 2 3 4
Ex Exacerbacions greus 0 1-2 3
BODEX: 3 punts
BODExBODEx
0 0 -- 22 3 3 -- 44 5 5
BODEBODE
11erer nivelnivel11erer nivelnivel
2 nivel2 nivel2 nivel2 nivel 3 hospit/ao 3 hospit/aoDisnea 3Disnea 3--4/44/4
Activ.fsicaActiv.fsica Dependenc.Dependenc.
5 5 -- 66 7 73 3 --440 0 --22
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
IILeveLeveEstadiosEstadios
IIIIModeradaModerada
IIIIIIGraveGrave
IVIVMuy graveMuy grave
VVFinal de vidaFinal de vida
Dependenc.Dependenc.
Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria
Impacto CATImpacto CAT BajoBajo(10)(10)
ModeradoModerado(11(11--20)20)
AltoAlto(21 (21 30)30)
Muy altoMuy alto(31 (31 40)40)
ValoracinValoracin complementariacomplementaria de de gravedadgravedad clnicaclnica((valorarvalorar dentrodentro de de cadacada nivelnivel de de gravedadgravedad))
AgudizacionesAgudizaciones Valorar nmero y gravedad Valorar nmero y gravedad
Cas clnic 3
2 exacerbacions en lltim any No fenotip Mixte BODEx: 3.
GesEPOC: Fenotip AguditzadorBronquitis crnica. Moderat.
Rie
sgo
(Cla
sific
aci
n G
OLD
de
la
obst
rucc
in
bron
quia
l)
Rie
sgo
(Agu
diza
cion
es e
n el
ao
an
terio
r)
> 2
C D4
3
GOLD 2011, figura 2.3. Asociacin entre sntomas, cl asificacin espiromtrica, y riesgo de agudizaciones*
CAS 3CAT= 12MRC=2
> 1 hosp.
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Rie
sgo
(Cla
sific
aci
n G
OLD
de
la
obst
rucc
in
bron
quia
l)
Rie
sgo
(Agu
diza
cion
es e
n el
ao
an
terio
r)
1No hosp.
0
A B
mMRC 01CAT < 10
2
1
mMRC > 2CAT > 10
Sntomas(puntuacin mMRC CAT)
MRC=2 2 exacerbacions lltim any
FEV1=63% (GOLD2)
Cas 4
Dona de 52 anys que acudeix a control desprs dun ingrs a lhospital per quadre de bronquitis aguda. En lltim any ha hagut danar a lhospital per aquest motiu en 3 ocasions (inclosa aquesta).
Fumadora de 30 paquets/any. Fumadora de 30 paquets/any.
Tos de llarga evoluci, sense expectoraci.
Nota que des de fa temps sofega al caminar en terreny pla i sha daturar quan porta menys de 5 minuts caminant.
FEV1: 46% Gold III
FEV1/FVC post: 5649%
DADES ESPIROMETRIA
FVC: 68,2%
PBD: 7% ( negativa)
2 2 aguditzacionsaguditzacionsmoderadesmoderades a a lanylany??
NoNo SiSi
AnamnesiAnamnesi ++ ExplExpl. . ComplementriesComplementries inicialsinicials
EspirometriaEspirometria + PBD+ PBDRx Rx traxtrax (PA y L)(PA y L)
AnalticaAnaltica
FMEA*?FMEA*?
NoNoNoNo
TosTos y y expectoraciexpectoraci
FenotipFenotip aguditzadoraguditzador
FMEA*?FMEA*?
Caracteritzaci del fenotip
*FMEA: fenotip mixt MPOC-asma
SiSi
FenotipFenotip no no aguditzadoraguditzador
TosTos y y expectoraciexpectoracicrnicacrnica??
SiSiNoNo
ClnicaClnica y y radiologiaradiologiacompatibles compatibles ambamb
emfisemaemfisema??
Fenotip mixtFenotip mixtMPOCMPOC--AsmaAsma
FenotipFenotipaguditzadoraguditzador ambamb
emfisemaemfisema
FenotipFenotipaguditzadoraguditzador ambambbronquitisbronquitis crnicacrnica
FenotipoFenotipo agudizadoragudizador( 2 ( 2 agudizacionesagudizaciones//aoao))
Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con
enfisemaenfisema
Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con
bronquitis bronquitis crnicacrnica
Fenotipo mixto Fenotipo mixto EPOCEPOC--asmaasma
< 2 agudizaciones / ao< 2 agudizaciones / ao((No agudizadorNo agudizador ))
Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema
Fenotipo Fenotipo bronquitis crnicabronquitis crnica
EPOCEPOC--asmaasma
Fenotipo No agudizadorFenotipo No agudizador
ndex BODEX
Marcadors Puntuaci
0 1 2 3
B IMC >21 21
O FEV1 65 50-64 36-49 35
IMC: 21,45FEV1: 46MRC: 3Exacerbacions: 3
O FEV1 65 50-64 36-49 35
D Dispnea (MRC) 0-1 2 3 4
Ex Exacerbacions greus 0 1-2 3
BODEX: 6 punts
BODExBODEx
0 0 -- 22 3 3 -- 44 5 5
BODEBODE
11erer nivelnivel11erer nivelnivel
2 nivel2 nivel2 nivel2 nivel 3 hospit/ao 3 hospit/aoDisnea 3Disnea 3--4/44/4
Activ.fsicaActiv.fsica Dependenc.Dependenc.
5 5 -- 66 7 73 3 --440 0 --22
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
IILeveLeveEstadiosEstadios
IIIIModeradaModerada
IIIIIIGraveGrave
IVIVMuy graveMuy grave
VVFinal de vidaFinal de vida
Dependenc.Dependenc.
Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria
Impacto CATImpacto CAT BajoBajo(10)(10)
ModeradoModerado(11(11--20)20)
AltoAlto(21 (21 30)30)
Muy altoMuy alto(31 (31 40)40)
ValoracinValoracin complementariacomplementaria de de gravedadgravedad clnicaclnica((valorarvalorar dentrodentro de de cadacada nivelnivel de de gravedadgravedad))
AgudizacionesAgudizaciones Valorar nmero y gravedad Valorar nmero y gravedad
Cas clnic 4
3 exacerbacions en lltim any No fenotip Mixte BODEx: 6
GesEPOC: Fenotip AguditzadorEnfisema. Derivar a pneumleg per valorar gravetat.
CAS 4CAT= 14MRC=3
Rie
sgo
(Cla
sific
aci
n G
OLD
de
la
obst
rucc
in
bron
quia
l)
Rie
sgo
(Agu
diza
cion
es e
n el
ao
an
terio
r)
> 2
C D4
3
GOLD 2011, figura 2.3. Asociacin entre sntomas, cl asificacin espiromtrica, y riesgo de agudizaciones*
> 1 hosp.
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
3 exacerbacions lltim any ( 1 hosp)
FEV1= 46% (GOLD3)R
iesg
o(C
lasi
ficac
in
GO
LD d
e la
ob
stru
cci
n br
onqu
ial)
Rie
sgo
(Agu
diza
cion
es e
n el
ao
an
terio
r)
1No hosp.
0
A B
mMRC 01CAT < 10
2
1
mMRC > 2CAT > 10
Sntomas(puntuacin mMRC CAT)
Cas clnic 5
Home de 73 anys, exfumador de 20 paquets/any. Est diagnosticat de MPOC des de fa 3 anys.
Antecedents: HTA, Obesitat, SAHS Tos i expectoraci no purulenta. Dispnea. Que cal fer per comenar a classificar segons
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Que cal fer per comenar a classificar segons GESEPOC?
Exacerbacions: >2 en l'ltim any.
Cas clnic 5
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Cas clnic 5
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Cas clnic 5
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
FenotipoFenotipo agudizadoragudizador( 2 ( 2 agudizacionesagudizaciones//aoao))
Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con
enfisemaenfisema
Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con
bronquitis bronquitis crnicacrnica
Fenotipo mixto Fenotipo mixto EPOCEPOC--asmaasma
Cas clnic 5
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
< 2 agudizaciones / ao< 2 agudizaciones / ao((No agudizadorNo agudizador ))
Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema
Fenotipo Fenotipo bronquitis crnicabronquitis crnica
EPOCEPOC--asmaasma
Fenotipo No agudizadorFenotipo No agudizador
ndex BODEX
Marcadors Puntuaci
0 1 2 3
B IMC >21 21
O FEV1 65 50-64 36-49 35
IMC: 31,59FEV1: 34%MRC: 2Exacerbacions:3
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
O FEV1 65 50-64 36-49 35
D Dispnea (MRC) 0-1 2 3 4
Ex Exacerbacions greus 0 1-2 3
BODEX: 5 punts
ndex BODE
0 1 2 3
FEV1 % 65 50-64 36-49
BODExBODEx
0 0 -- 22 3 3 -- 44 5 5
BODEBODE
11erer nivelnivel11erer nivelnivel
2 nivel2 nivel2 nivel2 nivel 3 hospit/ao 3 hospit/aoDisnea 3Disnea 3--4/44/4
Activ.fsicaActiv.fsica Dependenc.Dependenc.
5 5 -- 66 7 73 3 --440 0 --22
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
IILeveLeveEstadiosEstadios
IIIIModeradaModerada
IIIIIIGraveGrave
IVIVMuy graveMuy grave
VVFinal de vidaFinal de vida
Dependenc.Dependenc.
Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria
Impacto CATImpacto CAT BajoBajo(10)(10)
ModeradoModerado(11(11--20)20)
AltoAlto(21 (21 30)30)
Muy altoMuy alto(31 (31 40)40)
ValoracinValoracin complementariacomplementaria de de gravedadgravedad clnicaclnica((valorarvalorar dentrodentro de de cadacada nivelnivel de de gravedadgravedad))
AgudizacionesAgudizaciones Valorar nmero y gravedad Valorar nmero y gravedad
Cas clnic 5
3 exacerbacions en lltim any No fenotip Mixt BODEx: 6. BODE DE 5 PUNTS
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
GesEPOC: Fenotip AguditzadorBronquitis crnica. GREU
Rie
sgo
(Cla
sific
aci
n G
OLD
de
la
obst
rucc
in
bron
quia
l)
Rie
sgo
(Agu
diza
cion
es e
n el
ao
an
terio
r)
> 2
C D4
3
GOLD 2014, figura 2.3. Asociacin entre sntomas, cl asificacin espiromtrica, y riesgo de agudizaciones*
CAS ngelCAT= 12MRC=2
> 1 hosp.
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Rie
sgo
(Cla
sific
aci
n G
OLD
de
la
obst
rucc
in
bron
quia
l)
Rie
sgo
(Agu
diza
cion
es e
n el
ao
an
terio
r)
1No hosp.
0
A B
mMRC 01CAT < 10
2
1
mMRC > 2CAT > 10
Sntomas(puntuacin mMRC CAT)
MRC=2 3 exacerbacions lltim any
FEV1=34% (GOLD IV)
MORTALITAT EN UN ESTUDI DE SEGURETAT DE TIOTROPI:COMPARACI TOTS ELS MPOC AMB ELS PACIENTS AMB
ANTECEDENTS DARITMIA
Variable
Tiotropio Respimat
2,5 g(N=5730)
TiotropioRespimat
5 g(N=5711)
Tiotropio HandiHaler
18 g
(N=5694)
HR(IC 95 %)
Valor de p
Mortalidad (seguimiento del estado vital), n (%)
440 (7,7%) 423 (7,4) 439 (7,7) 0,96 *
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
del estado vital), n (%) 1,00*
Mortalidad en pacientes con antecedentes de arritmia cardaca.
79 (13,1) 65 (10,6) 78 (12,9) 0,811,02
Tractament de la MPOC en fase estable
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
GOLD 2011
Objetivos del tratamiento:
1. Reducir los sntomas crnicos
2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones.
3. Mejorar el pronstico.
Beneficios a corto plazo
Control de la enfermedad
Beneficios a medio-largo plazo
Reduccin del riesgo
Mejorar sntomas y
tolerancia ejercicio
Prevenir progresin enfermedad
Reducir mortalidad
Disminuir els smptomes Millorar la tolerncia al exercici Prevenir la progressi de la malaltia
OBJECTIUS tractament MPOC EstableGold2011
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Prevenir les complicacions Prevenir les exacerbacions Redur la mortalitat
Medidas generales:
Abandono del tabaco Adecuada nutricin Actividad fsica regular Actividad fsica regular Evaluacin y tratamiento de las comorbilidades. Vacunacin:antigripal en todos los pacientes,
antineumoccica (23 serotipos).
Estrategias de autocuidado.
Tractament tabaquisme
Terpia cognitivo conductual Tractament farmacolgic
Terpia substitutiva nicotina Bupropion Bupropion Vareniclina
Activitat fsica regular
Tasques educatives en la MPOC
Investigar hbit tabquic i smptomes (CAT, mMRC)
Explicar la malaltia al pacient i a la seva famlia Abordatge del tabaquisme si encara fuma
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Abordatge del tabaquisme si encara fuma Valorar laspecte nutricional Revisar el tractament i la tcnica dinhalaci Fomentar lexercici fsic-rehabilitaci Valorar la situaci emocional (ansietat,
depressi..)
Consell antitabac
s una de les intervencions clniques ms cost-efectives per deixar de fumar (evidncia A) Millorala tolerncia al exercici
Els tractaments farmacolgics per a deixar de fumar
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
sn ms cost efectius que els tractaments daltres malalties crniques (evidncia A)
Labandonament del tabaquisme constitueix la principal mesura preventiva per evitar el desenvolupament de la MPOC* (* Anthonisen, 1994, evidncia A)
Consell antitabac Tractament EPOC: Supressi tabac
supervivncia prdua accelerada FEV1 Millora rpida: tos i expectoraci
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Millora rpida: tos i expectoraci Obstrucci preco de petites vies respiratries:
reversible
Encara que ho deixin > 65
Fletcher C, Peto R -The natural history of chronic airflow obstruction -Br Medical Journal 1977
ABANDONAR EL TABACO
Disminucin de la cada del FEV1 al abandonar el h bito tabquico
2.8
2.9
Abandono mantenido
bron
codi
lata
cin
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Screen 2 1 2 3 4 5
2.4
2.5
2.6
2.7
Continan fumando
aos
FE
V1
Pos
t-br
onco
dila
taci
n
The Lung Health Study
Frmacs per al tractament de la MPOC
Broncodilatadors Broncodilatadors : 2-adrenrgics
Curta durada (SABA):Salbutamol, Terbutalina Llarga durada (LABA):Salmeterol, Formoterol,
Indacaterol Anticolinrgics
Curta durada (SAMA): Ipratropi
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES Altres : Teofilina, Mucoltics
Curta durada (SAMA): Ipratropi Llarga durada (LAMA): Tiotropi,Bromur de
glicopirroni, Bromur daclidini.
Antiinflamatoris Corticoides
Inhalats : Beclometasona, Budesonida i Fluticasona
Roflumilast Altres : Teofilina, Mucoltics
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
IIII
Actividad fsica regularActividad fsica regular VacunacinVacunacin BDBD--AC a demandaAC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad
Fenotipo mixto Fenotipo mixto EPOCEPOC--AsmaAsma( ( agudizac.)agudizac.)
FenotipoFenotipo no no agudizadoragudizador
Fenotipo Fenotipo agudizador tipo agudizador tipo
bronquitis crnicabronquitis crnica
Fenotipo Fenotipo agudizador tipo agudizador tipo
enfisemaenfisema
LAMA o LABALAMA o LABA
FenotipoFenotipo mixtomixtoEPOCEPOC--AsmaAsma( ( agudizacagudizac.).)
Fenotipo Fenotipo agudizador tipo agudizador tipo
bronquitis crnicabronquitis crnica
Fenotipo Fenotipo agudizador tipo agudizador tipo
enfisemaenfisema
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
IIIIIIII
IIIIIIIIIIII
IVIVIVIV
Sn
tom
asS
nto
mas
y/o
CA
Ty/
o C
AT
LAMA + LABALAMA + LABA
LABA + LAMA + LABA + LAMA + TeofilinaTeofilina
LAMA o LABALAMA o LABA
Agonistes beta 2 dacci perllongada (LABA): Salmeterol, Formoterol, Indacaterol
INDICACIONS:Persistncia de smptomes malgrat ls de broncodilatadors de curta durada a demanda.
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
EFECTES:Reducci dela medicaci de rescatla dispneala simptomatologiales exacerbacions
Agonistes beta 2 dacci perllongada (LABA):
indacaterol
EFECTES:Estudis a curt termini no ha demostrat ser superior (120 ml) a salmeterol ni formoterol, ni tiotropi, en: variaci en
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
ml) a salmeterol ni formoterol, ni tiotropi, en: variaci en el FEV1, nombre exacerbacions, qualitat de vida, dispnea.Rpid inici d'acci similar al salbutamol. No shauria demprar com a medicaci de rescat.No dades de seguretat ms enll d1 any.No dades de millora adherncia al tractament (pauta dun cop al dia)
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Anticolinrgics dacci llarga (LAMA): Bromur de tiotropi, Bromur daclidini, Bromur de glicopirroni
INDICACIONS:Persistncia de smptomes malgrat ls de broncodilatadors de curta durada a demanda.
EFECTES:
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
- Disminuci significativa del risc i nombre dexacerbacions per NO de les hospitalitzacions - No es superior a placebo en millorar la davallada del FEV1 (variable principal)- Millora no significativa de la qualitat de vida- La FDA va descartar que el tiotropi presents un major risc dAVC, IAM i mort cardiovascular. -AEMPS (Aclidini): Los datos disponibles no permiten concluir que existan diferencias clnicas relevantes en eficacia, seguridad o cumplimiento teraputico con otros anticolinrgicos inhalados autorizados como el Spiriva (bromuro de tiotropio).GESEPOC: Petites diferencies amb tiotropi, per cap daquestes s suficient per recomanar un LAMA respecte a laltre
II
Actividad fsica regular Vacunacin BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo mixto EPOC-Asma( agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crnica, no agudizador
Fenotipo agudizador tipo bronquitis crnica
Fenotipo agudizador tipo enfisema
Fenotipo mixto EPOC-Asma( agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crnica, No agudizador
Fenotipo agudizador tipo bronquitis crnica
Fenotipo agudizador tipo enfisema
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
IIII
IIIIII
IVIV
Sn
tom
as y
/o C
AT
LAMA + LABA
LABA + LAMA + Teofilina
LAMA o LABA
BII
Actividad fsica regular Vacunacin BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo mixto EPOC-Asma( agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crnica, no agudizador
Fenotipo agudizador tipo bronquitis crnica
Fenotipo agudizador tipo enfisema
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
LABA + CsI
LABA + LAMA + CsI
IIII
IIIIII
IVIV
Sn
tom
as, C
AT
y/o
ag
udiz
acio
nes
LAMA o LABAII
Fenotipo mixto EPOC-Asma( agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crnica, no agudizador
Fenotipo agudizador tipo bronquitis crnica
Fenotipo agudizador tipo enfisema
Actividad fsica regular Vacunacin BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
LABA + CI inh.
IIII
IIIIII
IVIV
Sn
tom
as, C
AT
y/o
ag
udiz
acio
nes
IBC : infecci bronquial crnica
LABA+LAMA
LABA + LAMA +CI
LABA + LAMA +CI + TEOF?
LABA o LAMA
FEV1 > 77% (GOLD 2) mMRC: 1, CAT < 7 Cap exacerbaci lltim any
FEV1 > 50% (GOLD 1-2)
mMRC < 2 o puntuaci CAT < 10 1 exacerbaci a lany
: Risc baix dexacerbacions, pocs smptomes,
1 ELECCI: BC dacci curta de rescat
-2-adrenrgics (SABA)
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
-2-adrenrgics (SABA)
-Anticolinrgics (SAMA)
1 ALTERNATIVA
2-adren. i/o Anticol. Llarga durada
Agonistes beta 2 dacci curta (SABA): salbutamol, terbutalina
Indicacions EFECTES
Fase lleu de la malaltia pel control dels smptomesMedicaci de rescat en les aguditzacions.
Milloren el FEV1 , FVC i el FEM postbroncodilatador. Millora clnicament significativa en la dispnea.
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
dispnea. Els pacients que prenen un SABA presenten una reducci del 51% de patir una exacerbaci que els tractats amb placebo (RR=0,49; IC95%: 0,33 a 0,73). El salbutamol millora la tolerncia a lexercici.
Anticolinrgics dacci curta (SAMA):Bromur dipratropi
Indicacions EFECTES
Fase lleu de la malaltia pel control dels smptomesMedicaci de rescat en les aguditzacions.
Discreta superioritat del BIP davant el placebo sobre la FEV1, la simptomatologia i la tolerncia a lexercici.No s superior al placebo en la reducci
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
No s superior al placebo en la reducci de les exacerbacions.
FEV1: 63% (GOLD 2) mMRC: 2, CAT: 12 Cap exacerbaci lltim any
FEV1 > 50% (GOLD 1-2)
mMRC 2 o puntuaci CAT 10.
1 exacerbaci a lany
Risc baix dexacerbacions, bastants smptomes.
1 ELECCI: BD llarga durada pautat
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Cap exacerbaci lltim any 1 ELECCI: BD llarga durada pautat2-adrenrgic llarga durada (LABA) o
Anticolinrgic Llarga durada (LAMA)
1 ALTERNATIVA
2-adren. + Anticol. Llarga durada
Agonistes beta 2 dacci perllongada (LABA): salmeterol, formoterol
COMPARACIONS:
El salmeterol i el formoterol sn comparables en eficcia i efectes adversos.
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
eficcia i efectes adversos. El formoterol t un inici dacci ms rpidLes dades sobre qualitat de vida sn inconsistentsNo presenten un major risc de mortalitat per totes les causes quan es comparen amb placebo.
Agonistes beta 2 dacci perllongada (LABA):indacaterol
INDICACIONS:Est indicat per al tractament broncodilatador de mant eniment de l'obstrucci de les vies respiratries en pacients adul ts amb MPOC.
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
MECANISME DACCI: agonista parcial dels receptors be ta2-adrenrgics, de llarga durada (causa la relaxaci del mscul llisbronquial).POSOLOGIA I FORMA DADMINISTRACI: Dispositiu espec fic, per administraci inhalada de 150 mcg/24h Es pot augmentar la dosi fins a 300 mcg(mxima autoritzada). S'ha d'administrar a la m ateixa hora cada dia.
CORTICOIDES INHALATS:Beclometasona, Budesonida, Fluticasona
INDICACIONS:MPOC amb FEV1 < 50% del teric que pateixen exacerb acions freqents (almenys 2 en lltim any).
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
EFECTES:Reducci de les exacerbacions (pacients amb FEV1
Tractament combinat en la MPOCTractament combinat en la MPOC(corticoides inhalats + (corticoides inhalats + 2 2 llarga durada)llarga durada)
Assaigs clnics en pacients amb FEV1
Conclusions dels revisorsConclusions dels revisors
El tractament combinat millora
significativament respecte a placebo
La qualitat de vida
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
La qualitat de vida
Els smptomes
Les exacerbacions
Nannini L, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P. La Cochrane Library Plus en espaol
FEV1: 43% (GOLD 3) mMRC: 2, CAT: 11 2 exacerbacions lltim any
FEV1< 50% (GOLD 3-4)
mMRC > 2 o puntuaci CAT > 10
2 exacerbacions a lany
=Risc alt dexacerbacions, molts smptomes,
1 ELECCI
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
1 ELECCI
CI + LABA o LAMA
1 ALTERNATIVACI + LABA+ LAMA
CI + LABA+ROFLUMILAST
LAMA +ROFLUMILAST
CI + LAMA
LAMA + LABA
LAMA o LABAII
Actividad fsica regular Vacunacin BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo mixto EPOC-Asma( agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crnica, no agudizador
Fenotipo agudizador tipo bronquitis crnica
Fenotipo agudizador tipo enfisema
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
oo LABA+CILABA O LAMA+IFD4
Cuadruple combinacin*
Triple combinacin*
Antibitico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBCNo IBC
IIII
IIIIII
IVIV
Sn
tom
as, C
AT
y/o
ag
udiz
acio
nes
LABA+LAMA
Inhibidors selectiu de la fosfodiesterasa (PDE4): ROFLUMILAST
INDICACIONS:FEV1
EFECTES ADVERSOSFREQNCIA FREQENTS POC FREQ RARS
TR METABOLICS I NUTRICI
Prdua de pes i gana
TR PSIQUITRICS Insomini Ansietat DepressiNerviosismeIdees suicides
TR RESPIRATORIS Infeccions tracte
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
TR RESPIRATORIS Infeccions tracte respiratori (exc neumonia)
TR GASTROINTESTINALS DiarreaNauseaDolor abdominal
GastritisVmitsRGEDispepsia
HematoqueciaRestrenyiment
Altres
METILXANTINES
EFECTES:Efecte moderat sobre el FEV1 i lFVC
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Efecte moderat sobre el FEV1 i lFVCMillora lleument la gasometria arterial.Eficcia broncodilatadora menys potent que els altres broncodilatadorsEstret marge teraputic i efectes adversos freqents i en ocasions greus
MUCOLTICS
Resultats controvertits en estudis a llarg termini Hi ha alguna evidncia que els pacients amb
MPOC sense corticoides inhalats, els mucoltics, com la carbocistena i la N-acetilcistena pot reduir les
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
acetilcistena pot reduir les exacerbacions (Evidncia B)
Els beneficis globals semblen ser molt baixos, l's generalitzat d'aquests agents no es pot recomanar en l'actualitat
1 ELECCI 2 ELECCI ALTERNATIVA
SAMAO
SABA
LAMA o LABAO
SABA i SAMA
TEOFILINES
LAMAO
LABA
LAMAi
LABA
SABA i/o SAMA
CI + LABA oLAMA
LAMAI
PDE-4
Tractament farmacolgic MPOC en fase Estable
C D
A B
C D
A B
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
LAMA ILABA SABA i/o SAMA
TEOFILINES
CI + LABA oLAMA
CI i LAMAo
CI + LABA i LAMAo
CI + LABA i PDE4o
LAMA I LABAo
LAMA I PDE4
CARBOCISTEINA
SABA i/o SAMA
TEOFILINA
C D
A B
C D
A B
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
VACUNESVacuna Antigripal-La administraci anual de la vacuna antigripal redueix la mortalitat (risc de mortalitat en MPOC per totes les causes) i el n dhospitalitzacions durant els perodes epidmics i les formes greus de la malaltia
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
formes greus de la malaltia
Nichol KL, Baken L, Nelson A. Relation between influenza vaccination and outpatient visits, hospitalization, and mortality in elderly persons with chronic lung disease. Ann Intern Med. 1999;130:397-403
Wongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C, Kositanont U, Dejsomritrutai W, Charoenratanakul S. Acute respiratory illness in patients with COPD and the effectiveness of influenza vaccination: a randomized controlled study. Chest
2004;125(6):2011-20. Wongsurakiat P, Lertakyamanee J, Maranetra KN, Jongriratanakul S, Sangkaew S. Economic evaluation of influenza
vaccination in Thai chronic obstructive pulmonary disease patients. J Med Assoc Thai 2003;86(6):497-508. Poole 2006 Revision Cochrane Shembri S, morant S, Winter JH, MacDonald TM. Influenza but not pneumococcal vaccination protects againts all-
cause mortality im COPD. Thorax 2009;64(7):567-72.
VACUNES
Vacuna Antipneumoccica : VNP 23:
-MPOC de 65 anys o ms: Redueix la possibilitat de bacterimia (Evidncia B)
- i dona protecci per les pneumnies adquirida en la comunitat sobretot en pacients MPOC de menys de 65 anys i (FEV160 anys ( no finanada SS).
Rehabilitaci pulmonar
Quasevol pacient amb MPOC es potbeneficiar dun programa de rehabilitacipulmonar
Indicat especialment en pacients
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Respir Med 2009;103:722-8)
Indicat especialment en pacientssimptomtics que, malgrat un tractamentcorrecte, continuen limitats per la dispnea
3 sessions x setmana/ 8 setmanes, elsbeneficis duren 6-12 mesos (Solanes I, et al. Respir Med 2009;103:722-8)
Rehabilitaci respiratria: procediments teraputics
1. Terpia fsica Fisioterpia respiratria Exercicis respiratoris
2. Entrenament muscular
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
2. Entrenament muscular Entrenament dels msculs respiratoris Entrenament fsic general
3. Aspectes bsics de la nutrici 4. Educaci sanitria
Oxigenoterpia Contnua Domiciliaria (OCD)
Augment de la supervivncia Reducci de la policitmia Millora de lhemodinmica Millora la qualitat del son, si s'assegura PaO2
adequada
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
adequada Prevenci de la hipertensi pulmonar Disminuci del temps dhospitalitzaci Millora neuropsicolgica Augment del pes corporal Augment de la capacitat per fer exercici i altres
activitats de la vida quotidiana
Criteris de derivaci per valorar OCD
FEV1 1 litre Escala dispnea mMRC 3 i 4 Signes dhipertensin pulmonar i/o cor
pulmonale
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
pulmonale Hematocrit 55% Cianosi i/o saturaci O2 mitjanant
pulsioximetra 92%
OCE Indicacions
MPOC estable (desprs d'1 mes de l'ltima descompensaci), sense consum actual de tabac i tractament farmacolgic complert PaO < 55 mmHg PaO2 entre 55 i 60 mmHg i que presenti, a ms
a ms, alguna de les caracterstiques segents
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
a ms, alguna de les caracterstiques segents hipertensi arterial pulmonar policitmia: hematcrit > 55 % en homes i > 47 % en
dones insuficincia cardaca congestiva
S'ha d'administrar > 15 h/dia
TRACTAMENT DE LESEXACERBACIONS
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
EXACERBACIONS
Definici
Augment dels smptomes habituals,
acompanyats sovint per esput
purulent i/o febre, que provoca una
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
purulent i/o febre, que provoca una
alteraci clnica i funcional i obliga
a modificar el tractament.
Signes i smptomes de sospita dexacerbaci
Augment de la tos Canvis en lesput (color, consistncia quantitat Febre o MEG augment de la dispnea
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Febre o MEG augment de la dispnea Inflor de les cames Necessitat de ms medicaci Somnolncia de dia, mal de cap matinal, son
inquieta
Fracaso teraputicoFracaso teraputico
Tratamiento Tratamiento inicialinicial
Tratamiento Tratamiento adicionaladicional
TiempoTiempo
Sn
tom
asS
nto
mas
Agudizacin habitualAgudizacin habitual
TiempoTiempo
Sn
tom
asS
nto
mas
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Diagnstico de Diagnstico de agudizacin de EPOCagudizacin de EPOC
Sospecha clnicaSospecha clnica
EPOCEPOC Sntomas respiratoriosSntomas respiratorios
(disnea, expectoracin, purulencia)(disnea, expectoracin, purulencia)++ 4 semanas desde finalizar 4 semanas desde finalizar
tratamiento por ltima agudizacintratamiento por ltima agudizacin++
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Sospecha clnicaSospecha clnica
Diagnstico diferencialDiagnstico diferencial
Agudizacin de EPOCAgudizacin de EPOC
Embolia pulmonarEmbolia pulmonar
Insuf. cardacaInsuf. cardaca
ArrtmiaArrtmia
Traumatismo torcicoTraumatismo torcico
Derrame pleuralDerrame pleural
NeumotraxNeumotrax
NeumonaNeumona
Caracterizacin de la agudizacin
Diagnstico de la agudizacin
Valoracin de la gravedad
Paso 1
Paso 2
Etiologa
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Ambulatorio Hospitalario
Tratamiento
Ambulatorio Hospitalario
Paso 4
Paso 3
Etiologa
50-70% ag.infecciosas
5-10% contaminacin ambiental
Haemophillus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa
Anamnesis y exploracin fsicaAnamnesis y exploracin fsicaSpO2SpO2
Agudizacin de EPOCAgudizacin de EPOC Otras causas de disnea Otras causas de disnea aguda en EPOCaguda en EPOC
Sospecha agudizacinSospecha agudizacin
Esputo purulento?Esputo purulento?
ECGECG Rx traxRx trax
Diagnstico ambulatorioDiagnstico ambulatorio
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
2 criterios de 2 criterios de AnthonisenAnthonisen
Dudas Dudas bacteriana*bacteriana*
BacterianaBacteriana
1 criterio de 1 criterio de Anthonisen Anthonisen (excluida (excluida
purulencia)purulencia)
VricaVrica Etiologa no Etiologa no aclaradaaclarada
ECGECG Rx traxRx trax
ArrtmiaArrtmia
C.IsqumicaC.Isqumica
NeumonaNeumona
Insuf.cardacaInsuf.cardaca
NeumotraxNeumotrax
TraumatismoTraumatismo
Otras*Otras*
SiSi NoNo
Desencadenants de les exacerbacions
Infeccins de larbre traqueobronquial Pneumnia Vessament pleural
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Vessament pleural Pneumotrax Problemes cardacs, TEP.. Frmacs (hipntics, sedants, mrfics, O2...) Altres (traumatismes costals, malalties neuromusculars,
problemes abdominals...)
BACTERIS:- Haemophilus influenzae (30-35%)- Streptococcus pneumoniae (Pneumococ) (15-30%)- Moraxella catarrhalis -Atpiques (inferior 10%)- Mycoplasma pneumoniae
Microorganismes ms freqents en la exacerbaci dorigen infeccis
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
- Mycoplasma pneumoniae- Chlamydia pneumoniae
VIRUS: (15-64%)- Influenza - Parainfluenza- Virus Respiratori Sincitial- Rhinovirus- Coronavirus
Zalacan R, Sobradillo V, y col. Eur Respir J 1999
Cal donar antibitics si Increment de la dispneaAugment de la tos amb augment de la expectoraci Purulncia de lesput (Criteris dAnthonisen)
Cal donar antibitics quan apareixen, almenys, dos
Indicacions dels antibitics
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Cal donar antibitics quan apareixen, almenys, dos daquests smptomes (purulncia ha de ser un dells)
Cal donar antibitics a tots els pacients que requereixen ventilaci independentment dels criteris.
GOLD 2014
Esput purulent.
El pacient no refereix esput purulent. Hi ha infecci bacteriana? Probablement NO.
Sensibilitat 90% Especificitat 76. Valor predictiu positiu 77%
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Valor predictiu positiu 77% Valor predictiu negatiu 90%.
Soler N, Agusti C, Angrill J, Puig DLB, Torres A. Bronchoscopic validation of the significance of sputum purulence in severe
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2007;62:2935
Elecci de lantibitic a lAP
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Corticoides
Los corticoides sistmicos reducen la severidad y la duracin de la exacerbacin en el caso de exacerbaciones moderadas graves
Dosis 0,5-1 mg/kg/da x 5-7 das
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Dosis 0,5-1 mg/kg/da x 5-7 das 40 mg al dia de prednisona x 5 dies GOLD
2014.
No est indicado el uso de CI? El 2002 no hi havia evidncia.
1 Singh. Arch Intern Med 2002;162:2527-36 2. JAMA, June 5, 2013Vol
309, No. 21
Factors de risc de fracs teraputic
Dispnea basal moderada greu FEV1< 35% Comorbilitat cardaca
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Nombre daguditzacions en el darrer any>2 Nombre de visites metge per causa respiratria >3 Oxigenoterapia crnica domiciliaria
Altres mesures teraputiques
Oxigenoterpia: Amb mascareta tipus venturi objectiu SpO2 >90%
Correcci balan hidroeletroltic
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Correcci balan hidroeletroltic Diretics si signes de fracs cardac dret
Furosemida 40-80 mg/dia
Heparina profilctica
Idees clau
Per valorar clnicament el pacient amb MPOC cal tenir en compte:
1
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Exacerbacions Smptomes Grau obstrucci
Quan cal introduir un broncodilatador de llarga es pot comenar tant amb LABAs com amb LAMAs.
LABAs: segons les guies, es pot iniciar el tractament amb qualsevol dels LABAs
2
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
tractament amb qualsevol dels LABAs comercialitzats per els que tenen ms evidncia sn el salmeterol i formoterol.
LAMAs: tamb es pot iniciar amb qualsevol dels comercialitzats per el que t ms evidncia s el tiotropi.
Tractament amb corticoids inhalats:
Pacient aguditzador.
3
XVII TALLERS DHABILITATS PRCTIQUES
Pacient aguditzador. Pacient amb fenotip mixt.