1

Barcelona, 10 de desembre de 2015

Dr. Joan EscarrabillPrograma d’Atenció a la Cronicitat – Barcelona Esquerra. Hospital Clínic (Barcelona)

Plan Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR) & Observatori de les Teràpies Respiratòries a Domicili (ObsTRD). FORES. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya

Bases conceptuals i pràctiques de l’atenció integrada en l’MPOC

2

Agenda

Dades

Suggeriments

Tendències

3

Intervencions en relació amb l’MPOC

Espirometria

MAG-1 i 2

Experiència del pacient

Harnonització fàrmacs

Rutes assistencials

Pacient expert

4

Espirometries als hospitals

57 hospitals de xarxa pública fan espirometries

Arch Bronconeumol. 2013;49:371-7

Alt Pirin

eu i Aran

Barcelona

Cat Centra

l

Girona

Lleida

Tarragona

Terres d

e l'Ebre

0

0.5

1

1.51.5 1.37

1.181.5

1.01 0.981.14

Taxa espiros/100 hab

Catalunya: 1,32 espiros/100 hab

Variabilitat

EstructuraFormació24%

14%61%

2%

Formació no reglada

Més espiros si hi ha Servei i espai físic

ExpertesaEstructura

Aten Primaria. 2014;46:298-306

Equips d’Atenció Primària366• Taxa de resposta del 75%

Tenen espiròmetre97%• 1,45 aparells/centre• 27% més d’un aparell

Formació!!!!• No hi ha formació sistemàtica ni homogènia

Espirometría a l’Atenció Primària

43%

41%

13%

3%

Nombre espirometries/mes(Nombre de centres)

< 2020-4040-6060-80

La majoria dels equips fan menys de 2 espirometries /dia

6

Arch Bronconeumol. 2014 Nov 3. pii: S0300-2896(14)00345-7. doi: 10.1016/j.arbres.2014.06.023.

MAG-1

Diferències segons el tipus d’hospital

Hospital I Hospital II Hospital III

3.2 3.64.34 4.3 4.6

Comorbilitats Charlson

P=0,031 Comorbilitats: P<0.001 Charlson: P=0.048P=0,813Hospital I Hospital II Hospital III

76.1 75.7 74.1

42 40 40.7

Edat (anys) FEV1 (%)

Hospital I Hospital II Hospital III

7.45 7.81 8.67

Estada mitjana (dies)

Gravetat

Hospital I Hospital II Hospital III

15

2022

17

2325

Reingressos (%)

< 30 days < 90 days< 30 dies: P=0.05< 90 dies: P=0.047P=0,043

Estudi EFRAM 1997-98

Self-Audit MAG-12011

n 327 910Pneumòleg hospital (%) 47 45Pneumòleg NO hospital 12 7Metge de família 18 30Sense control sistemàtic 23 17

59% 52%

Font: Self-audit MAG-1 (PDMAR) & Respir Med. 2006;100:332-9

Estudi EFRAM & MAG-1: Seguiment clínic

Oportunitat de millora

Identificació de preguntes

clauRecerca quantitativa

9

Arch Bronconeumol. 2015 Apr 21. pii: S0300-2896(15)00098-8.

Definició del procés

assistencial

Grup focal moderat per algú extern a

l’equip

Elements clau

10

Arch Bronconeumol. 2015 Apr 21. pii: S0300-2896(15)00098-8.

1. Atenció facilitada pels professionals

2. Impacte psicològic

3. Atenció facilitada per les empreses

4. Impacte en la vida quotidiana

5. Inconvenients

6. Satisfacció

Elements clau en l’experiència del pacient

Informació & Coordinació

Capacitat de resposta

11

Agenda

Dades

Suggeriments

Tendències

12

Ann Am Thorac Soc 2015;12:303–312

9% 5%

20%

15%

52%ABCDE

13

AJRCCM 2011;184:507–513

14

SEMERGEN. 2009;35:227-48(Adaptada de Fletcher & PetoBr Med J. 1977;1:1645-8)

N Engl J Med 2015;373:111-122

15

N Engl J Med 2015;373:111-122

16

BMJ. 2012 Jun 21;344:e3874.

Carcaterístiques Dades/ Definició

Equips AP participants 179

Pacients reclutats 3230

Seguiment 12 meses

Objectiu principal Reducció d’ingressos

Grup intervenció Intercanvi remot de dades

49.6

21.6

28.8

Diagnòstics (%)

MPOC DiabetIs Insuf. cardíaca

Car J, Huckvale K, Hermens H. BMJ. 2012 Jun 21;344:e4201.

36% dels EAP no participen

dels pacients “elegibles” no acaban participant21%

Les intervencions no són homogènies

No hi estratègia d’escalabilitat

Medicina Respiratòria de Precisió

17Am J Respir Crit Care Med 2015;191:391–401

Grups de pacients amb necessitats comunes

Risc per a un individu específicMPOC

18

Agenda

Dades

Suggeriments

Tendències

19

Atenció integrada

1

Atenció integrada

20

No hi ha un model únic La integració organitzacional no és

imprescindible Equips transdisciplinars + TIC’s. Promoció de l’autocura Contacte personal amb el gestor

del cas

La qualitat dels programes és variable i l’avaluació és parcial

Milloren alguns outcomes (però no d’una manera global)

No queda clar quins components del programa s’han de prioritzar

Cal avaluar la replicabilitat dels estudis

Int J Qual Health Care. 2014 Aug 9. pii: mzu071.

21

Solucions locals

2

Atenció a la cronicitat i resposta a les necessitats dels pacients

22

Health Affairs 2013;32:516–525

Identificar les necessitats dels pacients

Les necessitats canvien al llarg del temps

Necessitats socials & sanitàries

Complexitat tècnica

Trastorns cognitius

Multimobiditat

Barreres d’accés

Residència / Hospice

Pacients fràgils (“risc potencial”)

Suport post-alta

Fracàs d’un òrgan

Grups de pacients amb necessitats comunes

23

On fem les intervencions prioritàries?

BMJ 2012;345:e6017

?

Diversos patronsGravetat de la malaltia

24

Font: Sr. Emili VelaDivisió d’anàlisi de la demanda i l’activitat

Visió comunitària

25

Urgències - Hospital

Salut Mental

Atenció Primària

Serveis Socials

Atenció intermèdia

Links i hubs en una xarxa distribuïda

Les decisions més importants de les nostres vides es relacionen amb la selecció adequada dels links i els hubs

Pacients / Voluntaris

Oficines de

Farmàcia

Visió comunitària

26

Les decisions més importants de les nostres vides es relacionen amb la selecció adequada dels links i els hubs

• Cap dispositiu assistencial tot sol no pot donar resposta a totes les necessitats dels pacients sempre = cooperació1

• Els pacients necessiten “paquets de cures” adaptades als recursos locals, en funció de les seves necessitats2

27

La bona pràctica

3

Quina visió tenim de la pràctica clínica?

28

Normes rígides

Èmfasi en allò que s’ha de fer

Estandardització

Navegar per un canal

Èmfasi en allò que NO s’ha de fer

Personalització(Variabilitat)

29

Charles Darwin(1809-1882)

Theodosius DobzhanskyThe American Biology Teacher 1973;35:125-9

Copiosa

Poca intensitat

En totes direccions

La variació “acceptable”

o “explicable”

IndividualsProgrames

EstratègiesPoblació

Big data

Beneficis per a cada

pacient

Dades de la població atesa

Indicadors clau de procés &

Relació amb el sistema de

finançament

Indicadors generals

PARADOXA: Bons resultats sense impacte en la

població

Contracte

Anàlisi de grans quantitats de

dades per buscar

correlacions i probabilitats

Resultats de l’atenció prestada

La suma de casos no permet extreure

conclusions generals

No es poden inferir relacions de causalitat

No sabem si és escalable

Porter ME. NEJM 2010;363:2477-81

Valor =Outcomes

Cost

31

Digital

4Pacient/cuidador

TecnologiaProfessionals

32

NEJM 2012;366:2243-5

Criteri de mesura

UsabilitatReingenyeria de processos

Activitat, recursos

consumits...

Accessibilitat, comoditat

valor...

The Economist (June 2th, 2012)

Squeezing out the doctor

34

Suffering as a focus

5Diagnòstic i

tractament…

…l’hem de mitigar

Organització de l’atenció

NO s’ha de generar

Sofriment relacionat amb…

Aproximacions compartides

35

Informació

Educació terapèutica

Experiència del pacient

Participació

Millors resultats en salut

N Engl J Med. 2013; 368:201-3

36

Múltiples estratègies

7 September 2012

http://goo.gl/AkVtNM

Risc de crear desigualtats

Representants vs presència de totes les sensibilitats

Prototip d’un Programa d’educación terapéutica estructurada.1

Avaluació de l’experiencia del pacient2 • Teràpies respiratòries a domicili• Avaluació de la información/educació

4

…..

3 Experiència a l’alta

37

Moltes gràcies per la vostra atenció !