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Clínica de la complejidad Clínica de la complejidad en adiccionesen adicciones
Dr. Juan Alberto YaríaDr. Juan Alberto Yaría
Director General Comunidad Terapéutica GRADIVADirector General Comunidad Terapéutica GRADIVA
Director del Instituto de Prevención de la Drogadependencia Director del Instituto de Prevención de la Drogadependencia de la Universidad del Salvadorde la Universidad del [email protected]
www.juanalbertoyaria.com.ar
Práctica ClínicaPráctica ClínicaUCAUCA
Modelo de la complejidad en el diagnóstico y tratamiento de adicciones
Relación conRelación conlas Sustanciaslas Sustancias
Relación conRelación conotros tratamientosotros tratamientos
Familia
Vínculo con Vínculo con la Institución la Institución
y los terapeutasy los terapeutas
Ciclo vital:Duelos y Traumas
TrastornosTrastornosPsicobiológicosPsicobiológicos
ContextoMedios Invalidantes
El adicto como nuevo “nameless”
de la postmodernidad
IdentidadIdentidad
2
Personalidad y estructuras clínicasPersonalidad y estructuras clínicas
¿Cómo lograr que los “nameless” ¿Cómo lograr que los “nameless” postmodernos o sea: la identidad postmodernos o sea: la identidad
de los “nadies”, que son de alguien de los “nadies”, que son de alguien (banda, tribu, poderes sociales etc.) (banda, tribu, poderes sociales etc.) sean alguien a través de algunos?. sean alguien a través de algunos?.
Restitución de la subjetividad expropiada
Drogadependencia como Apoptosis Programada Muerte Celular Auto – Programada con alto prestigio social
Cerebro como espacio de la tragedia y la mortificación
Triunfo de la Afanisis frente a las Redes Significantes
Se daña activamente el :
Plus diferencial humano: El Lóbulo prefrontal
(asociación de asociaciones)
(Aprender a aprender)
Necesidades Terapéuticas
Droga y desvalimiento
Masivo
•Vínculo Institucional
•Vínculo Fusionable
•La terapia como Acompañamiento
SustanciSustanciaa
AmbientAmbientee
SujetoSujeto
DependenciDependenciade ade
SustanciasSustancias
NEUROTOXICITYAIDSCANCERMENTAL ILLNESS
NEUROTOXICITYAIDSCANCERMENTAL ILLNESS
Neurotoxicidad,SIDA, cáncer,Enfermedad
mental
Neurotoxicidad,SIDA, cáncer,Enfermedad
mental
Atención en saludProductividad
Accidentes
Atención en saludProductividad
AccidentesVaganciaCrimen
Violencia
VaganciaCrimen
Violencia
El abuso de drogas emplean los sistemas de la motivación y del placer en el cerebro
El abuso de drogas emplean los sistemas de la motivación y del placer en el cerebro
¿Por qué las personas abusan
de las drogas?
¿Por qué las personas abusan
de las drogas?
Corazón sano Corazón enfermo
Metabolismo cardiaco disminuido en Paciente
con enfermedad cardiaca
Cerebro enfermo/usuario de cocaína
Alto
Bajo
Adicción es como otras enfermedades Es prevenible. Es tratable. Cambia la biología. Si no se trata, puede ser de por vida.
Investigación apoyada por NIDA dirigida a todos estos componentes de la adicción
Cerebro sano
Metabolismo cerebral disminuido en Consumidores de drogas
¿Qué es adicción?¿Qué es adicción? Adicción es una enfermedad cerebralAdicción es una enfermedad cerebral
Caracterizada por conducta compulsiva Caracterizada por conducta compulsiva El abuso continuo de drogas a pesar de las El abuso continuo de drogas a pesar de las
consecuencias negativas consecuencias negativas Un desorden crónica, potencialmente Un desorden crónica, potencialmente
recurrenterecurrente
Disfunción Disfunción Corteza Corteza
PrefrontalPrefrontal1. Pérdida del sentido de responsabilidad social 2. Distraibilidad (poca capacidad de
concentración, abstracción y de atención)3. Falta de perseverancia 4. Problemas en el control de los impulsos5. Hiperactividad6. Falta de organizacion y planificacion7. Indecisión8. Falta de criterio9. No aprende de los errores ni de la experiencia10. Problemas de memoria reciente11. Ansiedad social ante situaciones competitivas12. Percepciones distorsionadas13. Anhedonia14. En algunos casos, aunque se mantengan la
consciencia y algunas funciones cognitivas, el sujeto no pueden solucionar problemas aunque sean muy elementales.
SINDROMES SINDROMES DISEJECUTIVOS Y DISEJECUTIVOS Y
LOBULOS FRONTALESLOBULOS FRONTALES
LOBULO FRONTAL .distingue al ser humano de los simios y es la porción más LOBULO FRONTAL .distingue al ser humano de los simios y es la porción más compleja y de desarrollo más reciente del sistema nervioso central (Autor: compleja y de desarrollo más reciente del sistema nervioso central (Autor: Luria - Síndromes del Lóbulo Frontal .1969)Luria - Síndromes del Lóbulo Frontal .1969)
LA CORTEZA PREFRONTAL Es un área red de conexiones con la totalidad LA CORTEZA PREFRONTAL Es un área red de conexiones con la totalidad de las áreas corticales –subcorticales y limbicas , procesa toda clase de de las áreas corticales –subcorticales y limbicas , procesa toda clase de sucesos internos y externos sucesos internos y externos
(Millar – Cohen - An integrative theory of prefrontal cortexfuncion - 2001) (Damasio –The (Millar – Cohen - An integrative theory of prefrontal cortexfuncion - 2001) (Damasio –The frontal lobes 1993)frontal lobes 1993)
EL LOBULO FRONTAL en su desarrollo es sincrónico al capital social de una comunidad: EL LOBULO FRONTAL en su desarrollo es sincrónico al capital social de una comunidad: “las relaciones con los congeneres hacen que el lóbulo frontal se desarrolle , prueba “las relaciones con los congeneres hacen que el lóbulo frontal se desarrolle , prueba evidente de su implicación en el comportamiento..” (Adolphs-Cognitive Neuroscience of evidente de su implicación en el comportamiento..” (Adolphs-Cognitive Neuroscience of Human Social Behaviour. 2003 .Revista Nature).Human Social Behaviour. 2003 .Revista Nature).
Primer Consumo
Dependencia
Consumo Experimental
Consumo Recreacional
(Moderado en Alcohol)
Abuso
No No usouso
nono
usouso
usouso
inicialinicial
Uso Uso
controlado?controlado?
usouso
socialsocial
usouso
habitualhabitual
recaídarecaída
abusoabuso
uso uso
compulsivcompulsiv
oo
Tiempo
Frecuencia y gravedad
Pagliaro AM,1996
Historia Natural del Abuso de Sustancias
Nuevos ejes de la personalizaciónNuevos ejes de la personalización
Era post Social
Crisis - de las Transmisiones
- de las Socializaciones
Era post Social
Crisis - de las Transmisiones
- de las Socializaciones
Ética de mercado
Enfermedad como Renta
Hombre Mimético
Civilización Mediática
Declive Transmisiones familiares
Vacío de noción de estado
de ciudadanía
de Institución
Reinado de la Moda
Metamorfosis de la ética
Nueva economía de los Sexos
Ética de mercado
Enfermedad como Renta
Hombre Mimético
Civilización Mediática
Declive Transmisiones familiares
Vacío de noción de estado
de ciudadanía
de Institución
Reinado de la Moda
Metamorfosis de la ética
Nueva economía de los Sexos
Paradigma individualist
a
Paradigma individualist
a
Sin alteridad Humana
No puede desarrollar sus promesas Genéticas
Sin alteridad Humana
No puede desarrollar sus promesas Genéticas
Del vacío Adicciones
Y del Desamparo: Anorexia
Del vacío Adicciones
Y del Desamparo: Anorexia
Entonces Clínica:Entonces Clínica:
De la VenganzaHacia si u otros
De la VenganzaHacia si u otros
Clínica de la fragilidadHacia si u otros
Clínica de la fragilidadHacia si u otros
Clínica de la fragmentación y facturación colectivaClínica de la fragmentación y facturación colectiva
Cuadros Sicóticos / ADD
Borderline / Descontrol de impulsos / Adicciones
Cuadros Sicóticos / ADD
Borderline / Descontrol de impulsos / AdiccionesFallas en el registro de la
Realidad
Fallas en el registro de la
Realidad
Puntos nodales de la Puntos nodales de la familia del adictofamilia del adicto
a)a) Madre depresivaMadre depresiva
b)b) Padre ausentePadre ausente
c)c) Falta de límites Falta de límites (generacionales y (generacionales y sociales)sociales)
d)d) Modelo adictivoModelo adictivo
e)e) Pacto criminosoPacto criminoso
f)f) Crisis en la Crisis en la autonomización autonomización adolescenteadolescente
g)g) Tabú del incestoTabú del incesto
h)h) Duelos no elaboradosDuelos no elaborados
i)i) Secretos familiaresSecretos familiares
a)a) Madre depresivaMadre depresiva
b)b) Padre ausentePadre ausente
c)c) Falta de límites Falta de límites (generacionales y (generacionales y sociales)sociales)
d)d) Modelo adictivoModelo adictivo
e)e) Pacto criminosoPacto criminoso
f)f) Crisis en la Crisis en la autonomización autonomización adolescenteadolescente
g)g) Tabú del incestoTabú del incesto
h)h) Duelos no elaboradosDuelos no elaborados
i)i) Secretos familiaresSecretos familiares
a) Mala Alianza maritalb) Interacción simbiótica madre-
hijo c) Coalición intergeneracionald) Progenitor sobre involucradoe) Progenitor periféricof) Falta de fronteras generacionalesg) Incongruencia jerárquicah) Dobles mensajesi) Deseos de muerte j) Ciclo vital en crisis k) Secretos familiares
a) Mala Alianza maritalb) Interacción simbiótica madre-
hijo c) Coalición intergeneracionald) Progenitor sobre involucradoe) Progenitor periféricof) Falta de fronteras generacionalesg) Incongruencia jerárquicah) Dobles mensajesi) Deseos de muerte j) Ciclo vital en crisis k) Secretos familiares
1. Desde el punto de vista analítico 2. Desde lo sistémico
Dr. Marcos Bernstein
Descripción del Trastorno de Descripción del Trastorno de personalidad Adictivapersonalidad Adictiva
1. Descontrol de impulsos1. Falta de control2. Conductas violentas auto y hatero destructivas3. Pérdidas personales significativas:
Financieras / Laborales / Legales2. Disfunción social e interpersonal: Resultados
académicos pobres / Laborales3. Incapacidad de mantener la abstinencia:4. Estilo de vida Antisocial:
1. Conflictos con la Ley2. Sexo no seguro3. Abuso infantil
5. Mecanismos defensivos prevalentes11 Proyección Somatización2. Negación manipulaciones3. Actuación corporales
6. Alteraciones cognitivas: Pobre evaluación de la
realidad Falta de Conciencia Pobreza de Inicio falta de introspección
La intención de cambio surge por:Deterioro de la salud Presiones legales
presiones familiares 17
El problema de la oferta y El problema de la oferta y demanda de tratamientodemanda de tratamiento
El 70% del éxito en adicciones depende de las llamadas
variables inespecíficas: (Humberto Guajardo – Diana Kushner)
A- Paciente: Motivación para el cambio – factores resilientes
B- Terapeuta: Empatía
C- Vínculo: Relación Paciente - Terapeuta
Patología del control de la relación terapéutica.
A- Secretos familiares
B- Complicidad familiar
C- Crisis de los equipos terapéuticos
D- Delegación
E- Alianzas Perversas
1.1. Ambiente como terapéuticoAmbiente como terapéutico
2.2. La organización – valor en crisis en la post La organización – valor en crisis en la post modernidad – es la clave en el resultado modernidad – es la clave en el resultado terapéuticoterapéutico
3.3. La estructura de roles como mediación La estructura de roles como mediación simbólica como reapropiación de la simbólica como reapropiación de la subjetividadsubjetividad
4.4. El vínculo: Eje de la AccionesEl vínculo: Eje de la Acciones
5.5. El Grupo El Grupo sostén de las identidades sostén de las identidades
6.6. Primacía de los relatos FundacionalesPrimacía de los relatos Fundacionales
ValoresValores
NormasNormas
7.7. La terapia como:La terapia como:
1.1. Reapropiación de la subjetividadReapropiación de la subjetividad
2.2. Educación terapéuticaEducación terapéutica
3.3. Proceso cognitivo conductualProceso cognitivo conductual
4.4. Como lectura y trabajo sobre una novela Como lectura y trabajo sobre una novela familiarfamiliar
19
Valor de los mitos estructurantes
Valor de los mitos estructurantes Ley como
eje de los vínculos
Objetivos de un tratamientoObjetivos de un tratamiento
Re apropiación de una subjetividad Re apropiación de una subjetividad AlienadaAlienada
Estilo de vida s/sustanciaEstilo de vida s/sustancia Ayudar a aumentar el máximo la calidad Ayudar a aumentar el máximo la calidad
de vidade vida Prevención de recaídasPrevención de recaídas
20
1.1. El equipo es la El equipo es la base del entornobase del entorno
2.2. El residente es El residente es parte activa del parte activa del tratamientotratamiento
3.3. La cotidianeidad La cotidianeidad es un eje clavees un eje clave
4.4. La participación La participación de todos los de todos los miembros es clavemiembros es clave
5.5. Visión compartida Visión compartida de todos los de todos los miembrosmiembros
6.6. La calidad la La calidad la produce el produce el personalpersonal
7.7. El medio humano El medio humano he institucional es he institucional es terapéuticoterapéutico
8.8. Fomentar la Fomentar la capacidad de capacidad de negociar con la negociar con la jerarquíajerarquía
9.9. Práctica de Práctica de trabajo en grupos trabajo en grupos grandesgrandes
10.10. El entorno es una El entorno es una cultura que cultura que permite elaborar permite elaborar las distintas las distintas experiencias experiencias traumáticastraumáticas
11.11. Comunidad Comunidad terapéutica terapéutica funcional como funcional como objeto transicionalobjeto transicional
12. La estructura es 12. La estructura es Holding y apegoHolding y apego13. Fomentar 13. Fomentar continuamente rituales continuamente rituales que fomenten que fomenten experiencias de experiencias de integraciónintegración14. Atmósfera de 14. Atmósfera de epistemofilia y afectoepistemofilia y afecto
Conceptos fundamentales de los entornos terapéuticos institucionales hoyConceptos fundamentales de los entornos terapéuticos institucionales hoy
Proceso/evaluación de ingesta
Plan de tratamiento
Farmacoterapia
Atención continua
Manejo de caso y clínico
Grupos de apoyo y autoayuda
Asesoría y terapia de la
conducta
Monitoreo de abuso de sustancias
Servicios de estancias infantiles
Servicios de estancias infantiles
Servicios vocacionales
Servicios vocacionales
Servicios médicos
Servicios médicos
Servicios educativosServicios
educativos
Servicios de VIH/SIDA
Servicios de VIH/SIDA
Servicios familiaresServicios familiares
Servicios financierosServicios
financieros
Servicios legales
Servicios legales
Servicios de salud mentalServicios de salud mentalServicios de
alojamiento/ transporte
Servicios de alojamiento/ transporte
NIDA Principios de tratamiento de la adicción a drogas : una guía basada en investigación (2000)NIDA Principios de tratamiento de la adicción a drogas : una guía basada en investigación (2000)
Componentes del tratamiento de abuso de drogas
Componentes del tratamiento de abuso de drogas
Una variedad de servicios auxiliares son claves para la transición exitosa hacia la comunidad
Una variedad de servicios auxiliares son claves para la transición exitosa hacia la comunidad
Fuente: Nora Volkow, NIDA
USA 2008
Desintoxicación
Trastorno mental (TM) previo al inicio del consumo de Trastorno mental (TM) previo al inicio del consumo de drogasdrogas
TM latente desencadenado por el consumo de drogasTM latente desencadenado por el consumo de drogas TM secundario al consumo de drogasTM secundario al consumo de drogas TM carecteropático secundario al “modus vivendi” propio TM carecteropático secundario al “modus vivendi” propio
del adictodel adicto TM ulterior a la drogadependencia no inducido por éstaTM ulterior a la drogadependencia no inducido por ésta
(Sirvent, C 1994) consenso sobre doble diagnóstico de a (Sirvent, C 1994) consenso sobre doble diagnóstico de a Sociedad de Psiquiatría EspañolaSociedad de Psiquiatría Española
Clasificación de Clasificación de los trastornos los trastornos
dualesduales
Menor adherencia al tratamiento en las fases inicialesMenor adherencia al tratamiento en las fases iniciales Mayor resistencia al finalizarlo en la fase finalMayor resistencia al finalizarlo en la fase final Mayor atención terapéutica – Case ManagementMayor atención terapéutica – Case Management Mayor frecuencia del Burn-out en el equipo.Mayor frecuencia del Burn-out en el equipo. El proceso terapéutico global es mas prolongado.El proceso terapéutico global es mas prolongado. Las recaídas son potencialmente más frecuentesLas recaídas son potencialmente más frecuentes Es muy importante el aplanamiento afectivo y la Es muy importante el aplanamiento afectivo y la
anhedonia en el trabajo terapéuticoanhedonia en el trabajo terapéutico Gran dificultad en salidas y desestabilizaciones Gran dificultad en salidas y desestabilizaciones
frecuentes. frecuentes.
Características del Características del paciente dual en la paciente dual en la
relación terapéuticarelación terapéutica
Patologías Doble y Patologías Doble y Múltiple DiagnósticoMúltiple Diagnóstico
Uso continuo de DrogasUso continuo de Drogas Daños Orgánicos Cerebrales:Daños Orgánicos Cerebrales:
ApatíaApatíaAmimiaAmimiaAtaxiaAtaxiaAdinamíaAdinamía
Envejecimiento Cerebral PrecozEnvejecimiento Cerebral Precoz Alteración crónica del Sistema de Recompensa CerebralAlteración crónica del Sistema de Recompensa Cerebral Activación de Patologías del Eje I DSM-IVActivación de Patologías del Eje I DSM-IV
Desborde Impulsivo
Trastornos cognitivos y de pensamiento
Desborde Impulsivo
Trastornos cognitivos y de pensamiento
* Adecuar el tratamiento al estadio motivacional del sujeto
Intervenciones específicas según el estadio motivacional:
precontemplativocontemplativoacciónmantenimiento
ABORDAJE INTEGRAL EN PACIENTES
CON PATOLOGIA DUAL
EL GRAN TEMA DE LOS EL GRAN TEMA DE LOS TRATAMIENTOS DE TRATAMIENTOS DE
ADICCIONES HOY ES: ADICCIONES HOY ES:
COMO INCORPORAR LO TRAUMATICO A UNA NARRATIVACOMO INCORPORAR LO TRAUMATICO A UNA NARRATIVA COMO INTEGRAR LAS MEMORIAS TRAUMATICAS A UNA COMO INTEGRAR LAS MEMORIAS TRAUMATICAS A UNA
HISTORIAHISTORIA COMO REINTEGRAR LAS DISOCIACIONES A UN CIRCUITO COMO REINTEGRAR LAS DISOCIACIONES A UN CIRCUITO
ELABORATIVO DENTRO DE UNA ESTRATEGIA ELABORATIVO DENTRO DE UNA ESTRATEGIA TERAPEUTICA COMUNITARIA .TERAPEUTICA COMUNITARIA .
COMO CORTAR EL CIRCUITO DISOCIACION – ACTO – COMO CORTAR EL CIRCUITO DISOCIACION – ACTO – COMPULSION Y RE. ESTABLECER UN CIRCUITO DE COMPULSION Y RE. ESTABLECER UN CIRCUITO DE SIMBOLIZACION.SIMBOLIZACION.
COMO CUIDAR A LOS QUE TRABAJAN CON LAS VICTIMAS COMO CUIDAR A LOS QUE TRABAJAN CON LAS VICTIMAS DEL TRAUMA (Terapeutas por ejemplo).DEL TRAUMA (Terapeutas por ejemplo).
1) 1) Rehabilitar la Ley del PadreRehabilitar la Ley del Padre: Autonomización del : Autonomización del Acting-Out y del masoquismoActing-Out y del masoquismo
2) Generar un sistema terapéutico (un terapeuta solo no 2) Generar un sistema terapéutico (un terapeuta solo no puede) que enfrente:puede) que enfrente:
discontinuidades cinéticas y emocionales típicas del discontinuidades cinéticas y emocionales típicas del adictoadicto
3) Formalizar un contrato con el paciente, base de la 1° 3) Formalizar un contrato con el paciente, base de la 1° concesión que debe hacer paraconcesión que debe hacer para
recuperarse: dejarle siempre una opciónrecuperarse: dejarle siempre una opción
4) 4) Espacio simbólico y elaborativo de situaciones críticas Espacio simbólico y elaborativo de situaciones críticas terapéuticasterapéuticas::
Duelos - Abandonos – Delitos – AbusosDuelos - Abandonos – Delitos – Abusos
5) Idea de programa terapéutico con fases5) Idea de programa terapéutico con fases
6) 6) Factores terapéuticosFactores terapéuticos: - Las instituciones : - Las instituciones desorganizadas aumentan la patologdesorganizadas aumentan la patologíaía
- La filosofía del tratamiento - La filosofía del tratamiento bien explícita es un factor bien explícita es un factor terapéutico terapéutico
OBJETIVOS DE LA COMUNIDADTERAPEUTICA EN ADICCIONES
Admisión
Estabilización
Reinserción
28
Psicoterapia de las adicciones
El productoEl producto Base química toxicomanigenaPrestigio imaginario dado por la sociedad de marcas en compromiso con el sistema de recompensa cerebral – vías permanentes de la recaídaLo químico se une al prestigio social alucinatorio sostenido desde
Lugares Personas Situaciones
Que remiten permanentemente a la cobertura de un flash de completud Así el objeto químico se transforma por un acuerdo entre el sistema neuroquímico alterado y los prestigios alucinatorios
Sociales en algo necesarioEl sujeto es objeto Hay una sociedad sin sujetos
Objetalización de los sujetos
Debemos bascular permanentemente entre
la necesariedad del objeto / el prestigio socio
alucinatorio y la novela familiar en donde ese objeto encontró sitio
