Serie editoriale:CLINICAL

CASEMANAGEMENT

Aggiornamentoperiodico:

OTONEUROLOGIA 2000Marzo 2003 / n. 13

CoordinamentoScientifico:

Dr. Giorgio GuidettiDipartimento di Patologia

Neuropsicosensorialedell’Università di Modena e

Reggio EmiliaSezione di Clinica

OtorinolaringoiatricaModulo di Vestibologia eRieducazione vestibolare

Policlinico di Modenae-mail:

guidetti.g@policlinico.mo.it

Coordinamentoeditoriale:

Mediserve

© 2003 MEDISERVEMilano - Firenze - Napoli

OTONEUROLOGIA

La vertigine come esperienza mnesica.Prolegomeni ai meccanismi di memoria nellesindromi vertiginose (a review article)M. De Ciccio, E. De Martini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Localizzazione labirintico-canalare dipatologia vestibolare attraverso lo studiodei meccanismi fisiologici cupolo-endolinfatici el’applicazione del test di Halmagyi e deltest rotatorio impulsivoP. De Carli, M. Patrizi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Lo studio stabilometrico tetratassico nelle turbedell’equilibrio da insufficienza vertebrobasilareD.A. Giuliano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

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Abstract

I meccanismi di memoria sono oggetto distudi da alcuni decenni. Le recenti appli-cazioni tecnologiche hanno consentito,anche mediante l’uso della RisonanzaMagnetica Funzionale (fRMI), di iniziareuna vera e propria mappatura dei siti dimemoria dell’encefalo. Sempre maggioraccuratezza riscontriamo nello studio deivari tipi di memoria. Le vestibolopatie acutee croniche, periferiche e/o centrali, anchecome esperienza psichica, lasciano delletracce di memoria.In questo articolo si analizza la qualità diqueste tracce e i possibili meccanismi rie-vocativi.

Introduzione

I campi di ricerca otoneurologica hanno,del tutto recentemente, focalizzato i lorostudi sulle osservazioni anatomiche e fun-zionali tra le interazioni corticovestibolarie vestiboloippocampali e le loro possibiliimplicazioni nella pratica clinica.Tali strutture hanno risvegliato l’interessedei ricercatori perché, sebbene la cor-teccia cerebrale sia responsabile dell’or-ganizzazione delle più fini e dettagliate com-ponenti dei comportamenti motori e cogni-

tivi, l’insieme dei nuclei sottocorticali sem-bra essere coinvolto nell’attività di gene-razione e di supporto delle suddette fun-zioni.Le strutture sottocorticali sono inoltrecoinvolte nella regolazione dei sistemi emo-zionali e della memoria.Il comportamento è determinato dall’atti-vità cerebrale e le disfunzioni cerebrali siesprimono anche attraverso alterazionicaratteristiche del comportamento stesso.Le funzioni cerebrali, d’altra parte, dipen-dono dall’interazione fra processi geneticied evolutivi, da un lato, e apprendimentodall’altro.Si devono pertanto studiare i meccanismiattraverso i quali l’apprendimento modi-fica la struttura e la funzione delle cellulenervose e le loro connessioni.In definitiva tali sistemi ci garantiscono lapossibilità di imparare dall’esperienza.

Cenni di neuroanatomia efisiologia del sistema limbico

Uno degli aspetti più difficili del sistemalimbico è comprenderne la localizzazioneanatomica, la forma e l’interconnessionedelle sue parti.Il sistema limbico corre intorno al confinedel ventricolo laterale, assumendo una

LA VERTIGINE COMEESPERIENZA MNESICA.PROLEGOMENI AI MECCANISMIDI MEMORIA NELLE SINDROMIVERTIGINOSE (A REVIEW ARTICLE)MATTIA DE CICCIO, EUGENIO DE MARTINI

Divisione OtorinolaringoiatriaOspedale Civile “S. Andrea” La Spezia

forma a corna d’ariete; inizialmente con-giunto (ipotalamo e ghiandola pituitaria),si porta allargandosi in avanti e in lateralein due curvature (fornice), per poi girarsiall’indietro nella zona sottostante al corpocalloso; infine, posteriormente, curva versoil basso e in avanti fino a raggiungere l’ip-pocampo e l’amigdala.Al di sopra del corpo calloso il giro cingo-lato segue le medesime curve del fornice,come quest’ultimo curva in basso perincontrare l’ippocampo, il cingolato quindiemerge con il giro paraippocampale cau-dalmente e medialmente al lobo tempo-rale.Se teniamo presente che la corteccia sipresenta il forma di due larghi fagioli cheprendono origine frontalmente per poi cur-varsi posterolateralmente e all’indietro, sipuò vedere che il sistema limbico segue ilconfine interno fino al punto dove si con-giunge al mesencefalo.

Il suo nome deriva appunto dalla partico-lare localizzazione attorno a questo con-fine.I componenti che costituiscono il sistemalimbico sono tuttora oggetto di dibattito, masi è soliti includervi l’ippocampo, l’amigdala,il giro cingolato e l’ipotalamo (Fig. 1).Le vie limbiche coinvolgono altri elementiquali i nuclei talamici e i corpi mammillari,ma il loro ruolo, nell’ambito di questo arti-colo, è più difficile da definire.Le caratteristiche di ciascuna regione pos-sono essere riassunte come segue:IPPOCAMPORegola l’attività sensoria e corticale. È la“porta” della memoriaAMIGDALACentro di allarme per stimoli di una certaimportanzaGIRO CINGOLATOConnette con la sua attività il sistema lim-bico alla corteccia

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Fig. 1 – Principali componenti del sistema limbico.

Corteccia limbica

Ippocampo

Corpo calloso

Giro del cingolo

Fornice

Corpomammillare

Amigdala

Ippocampodell’emisfero destro(nascosto)

Cervelletto

IPOTALAMORegola il corpo in relazione all’ambienteattraverso risposte del sistema nervosoautonomo, endocrine, emozionali e soma-tiche

Sin dagli anni ’60 i ricercatori hanno evi-denziato come l’ippocampo giochi un ruolonella processazione della percezione e nellosviluppo della memoria spaziale.Alcuni nuclei talamici sono infatti capacidi trasmettere informazioni vestibolariall’ippocampo, probabilmente attraversola corteccia parietale.Negli ultimi 2-3 anni vi sono numerosedimostrazioni elettrofisiologiche dirette dicome la stimolazione vestibolare influenzile cellule dei nuclei talamici anteriori e le“place cells” nell’ippocampo; questo fa cre-scere la possibilità che l’ippocampo possaessere importante anche per il compensodella funzione vestibolare in seguito alesioni periferiche e centrali.

Dalla iniziale scoperta di O’Keefe e Dostrov-sky che i neuroni dell’ippocampo hannouna frequenza di scarica differente in cia-scuna regione o “place field”, e cioè chel’ippocampo si comporta come una mappacognitiva, hanno prodotto un filone diricerca sulle “place cells” ippocampali e illoro ruolo per capire come il cervello pro-cessa l’informazione spaziale.L’interesse attuale è quello di compren-dere come meglio relazionare le funzionidell’ippocampo quale la working memorye le mappe cognitive e come questo siainfluenzato dall’esperienza dell’ambientecircostante e ancora il suo ruolo nell’ap-prendimento e nella consolidazione dellamemoria.Si è visto come i neurotrasmettitoriabbiano un considerevole potenziale di con-trollo sullo sviluppo dei circuiti neuronali;sia con modalità eccitatorie che inibitorie,essi possono interagire sulla morfologiadella rete neuronale.In particolare studi sui processi di appren-dimento e sulla memoria indicano come i

neurotrasmettitori controllino questi cam-biamenti (Fig. 2). Proprio l’ippocampo èuna delle regioni del cervello nella quale sista iniziando a definire il ruolo dei neuro-trasmettitori come “scultori” della citoar-chitettura neurale.Il glutammato, ad esempio, favorisce lacircuitazione durante lo sviluppo dell’en-cefalo, mantiene e modifica la circuitazionenell’adulto ed è causa di processi neuro-degenerativi nell’Alzheimer e nello stroke.

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Fig. 2 – L’immagazzinamento della memoriaè legato alla stimolazione chimica modulatadal sistema limbico, che determina unaumento dell’ampiezza dei potenziali postsi-naptici eccitatori nei neuroni dell’ippocampo.

Cos’è la memoria?

Definire la memoria è sicuramente diffi-cile. Ciò che noi chiamiamo memoria èsolo una delle modalità in cui il SNC includele passate esperienze nelle attività cor-renti; e, sebbene vi siano vari tipi di memo-ria che coinvolgono specifiche strutture,potremmo in estrema sintesi definire che“memoria” è anche ciò che si rapportaall’ambiente circostante con un riflessopiù semplice possibile.La neurofisiologia e la neuropsicologia ini-ziano a darci spiegazione di come le variecomponenti del sistema nervoso possanoprodurre cambiamenti a breve e lungo ter-mine in associazione con sensazioni, statodi coscienza ed emozione.

Fig. 3 – Strutture cerebrali che hanno un ruolo funzionale nella memoria.

Non vi è un “magazzino” unico della memo-ria, bensì ogni parte del cervello formaassociazioni basate sulle informazioni chenormalmente processa (Fig. 3).Gli esperimenti classici di Lashey hannodimostrato come la rimozione di alcuneparti di encefalo di un ratto posto in unagabbia a labirinto influenzavano in manieramarginale la sua capacità di orientarsi. Con sorpresa quindi si dimostrò che nes-suna delle parti di corteccia rimossa con-teneva la chiave della memoria.D’altra parte sebbene il cervello “pensi”nella sua interezza, ci sono delle regioniche influenzano ciascun tipo di memoria.La corteccia in generale è organizzata inpiccole unità di pochi neuroni che coordi-nano la loro attività in relazione con gliinputs e inviano informazioni altrove: sequesti pattern sono usati al momento oimmagazzinati in maniera durevole que-

sto dipende da azioni sottocorticali nellestrutture del sistema limbico.La possibilità di memoria è realizzata dallacreazione di particolari linkage tra neu-roni, il modello più semplice di questilegami è la cosiddetta regola di Hebb chepossiamo riassumere nel fatto che “se ilfiring tra due neuroni avviene nello stessotempo i linkage divengono più forti; se ilfiring avviene in momenti differenti la con-nessione diviene più debole”.Anche l’immagazzinamento delle tracce dimemoria relative ad un circuito riflessomolto semplice non avviene in un solo sitoma è distribuito a livello di parecchi siti delcircuito. È anche verosimile che le traccedi memoria siano custodite in cellule ner-vose che svolgono altre funzioni oltre aquelle di immagazzinare le informazioni.È difficile studiare l’azione di larghi gruppidi unità corticali e le migliaia di connes-

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Nucleo mediodorsale

Ippocampo

Cervello anteriore basale

Corteccia prefrontale

Spazio

Parole

WORKINGMEMORY

Corteccia olfattoria(non visibile, sulla superficiemediana del lobo temporale)

Amigdala �Cortecciainferotemporale

Cervelletto

sioni tra di loro; tuttavia, la ricerca ha sta-bilito che il potenziamento a lungo termineavvenga attraverso l’attività dell’ippocampo.L’amigdala può controllare se le associa-zioni fatte dall’ippocampo possano esseretrasformate in memoria a lungo termine.Ogni evento di allarme attiva l’amigdala ele sue proiezioni verso l’ippocampo, ren-dendo possibile l’espressione di proteineche favoriscono il potenziamento a lungotermine tra le cellule.In stretta dipendenza con lo stato men-tale e con le condizioni emotive, ogni pat-tern di attività può divenire una percezionedurevole nel tempo.L’ippocampo quindi è un trait d’union tradifferenti aree corticali, legando per esem-pio uno stato emotivo con stimoli sonorio corticali.Se questa capacità di elaborazione, chia-mata abitualmente working memory,diventa una memoria a lungo terminedipende dalle regioni limbiche e corticali,sotto l’influenza di stati quali l’interesseintellettuale, l’emotività o un meccanismodi ricompensa.In pratica la working memory è una memo-ria a breve termine che può essere para-gonata alla memoria RAM del computer,è quel tipo di memoria che, ad esempio,ci fa ripetere l’ultima parte di una con-versazione, se l’interlocutore ci accusa dinon averlo ascoltato.Così come la memoria RAM del computer,la working memory è cruciale per eseguirealcune operazioni quali sommare numeri,comporre frasi, seguire direzioni ecc.E così come avviene nel calcolatore, que-sto spazio viene riciclato e rioccupato nonappena ci si appresta a cambiare opera-zione.Quando una memoria è immagazzinata,l’ippocampo e la corteccia temporale sonostimolati chimicamente dall’amigdala e daaltre strutture limbiche.L’ippocampo possiede tre vie eccitatorieprincipali che vanno dalla corteccia ento-rinale al campo CA1.La via perforante che decorre dalla cor-

teccia entorinale alle cellule granulari del-l’ilo del giro dentato. Gli assoni dei granuliche formano la cosiddetta via delle fibremuscoidi che raggiunge le cellule pirami-dali del campo CA3 che inviano collateralieccitatorie o collaterali di Shaeffer alle cel-lule piramidali del campo CA1.L’applicazione di una breve scarica di sti-moli ad alta frequenza ad una qualunque diqueste vie determina un aumento dell’am-piezza dei potenziali postsinaptici eccitatorinei neuroni dell’ippocampo; tale aumentopuò durare alcune ore o giorni o settimane.Questa facilitazione è stata chiamataPotenziamento a Lungo Termine (LTP). L’azione del potenziale a lungo termine sisviluppa in molte aree cerebrali quali lacorteccia e l’ippocampo, che sappiamoessere una regione importante per i mec-canismi di ritenzione delle tracce di memo-ria; ciò pone l’interrogativo se l’LTP nonsia interessato nei meccanismi di memo-ria stessa.Con l’uso della fMRI (risonanza magneticafunzionale) è stato possibile mappare l’en-cefalo in relazione a siti di differenti tipi dimemoria e apprendimento (Fig. 4).Psicologi e neuroscienziati sono sostan-zialmente in accordo sull’esistenza di seidifferenti tipi di memoria che possonoessere riassunti come segue:

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Fig. 4 – La risonanza magnetica funzionaleconsente il mappaggio dei siti del cervello coin-volti nei differenti tipi di memoria e apprendi-mento.

L’ippocampo ha quindi una notevole impor-tanza nello stoccaggio delle tracce dimemoria esplicita e abbiamo prove che ineuroni dell’ippocampo vanno incontro amodificazioni plastiche che sono esatta-mente quelle necessarie per lo stabilirsidella memoria.L’attività del sistema limbico permette alcervello di regolare l’omeostasi corporeaper mezzo di feedback ormonali e non.Il sistema limbico inoltre permette l’ap-prendimento cognitivo e la reazione cor-porea per legare il tutto nell’esperienzaquotidiana, e trasformarla in forme dimemoria.

Esiste una memoria vestibolare?

Le informazioni vestibolari nella scimmiae nel gatto afferiscono e sono rappre-sentate in almeno tre regioni distinte dellacorteccia cerebrale:1.Corteccia parietale e somatosensoriale.

2.Corteccia vestibolare parietoinsulare.

3. Interazioni vestibolari diffuse sono anchestate riscontrate nella regione motoriae premotoria e nei campi ottici frontali.

Molte di queste regioni proiettano diret-tamente ai nuclei vestibolari e a loro voltaricevono stimoli convergenti labirintici, visivie somatosensoriali come risposta a movi-menti del capo.

Molte di queste regioni ricevono proiezionivestibolari attraverso il talamo.Lesioni della regione vestibolare parietalesbilanciano il riflesso vestibolo oculomo-tore (VOR) e la soppressione visiva del VORcosì come le funzioni cognitive correlatialla funzione vestibolare come la perce-zione spaziale e la memoria.Recenti studi ambientali e neurofisiologicihanno suggerito come l’ippocampo impie-ghi le informazioni vestibolari insieme alleinformazioni provenienti da altri sistemisensoriali per realizzare i processi com-putazionali spaziali.Nel passato era stato notato che la sti-molazione dell’ipotalamo laterale in rattiimmobilizzati facilita l’attività dei neuronivestibolari, mentre la stimolazione delnucleo ipotalamico ventro-mediale e dor-sale sopprimono l’attività.Il sistema limbico ed in particolare l’ippo-campo ed il nucleo dell’amigdala parteci-pano nella genesi del disequilibrio del corpo.Una sovrastimolazione dell’ippocampo diconiglio induce una sovreccitazione dellecomponenti adrenergiche coinvolte in que-sto tratto dell’encefalo.Partendo da questi presupposti Hinohi haeffettuato un test dell’equilibrio in un certonumero di pazienti traumatizzati che sof-frivano di vertigine psicosomatica di cui siprospettano due fattori eziologici, unlinkage funzionale tra la corteccia tempo-rale e il sistema limbico in particolareriguardo a:

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Tipo di memoria Funzione Sede

Memoria esplicita Memoria cosciente di fatti Lobo temporale mediale ed eventi e diencefalo

Working memory Mantiene l’attività a breve termine Corteccia prefrontalein altre rappresentazioni

Priming Mette a punto le rappresentazioni Corteccia occipitale temporalepercettive e concettuali e frontale

Apprendimento motorio Acquisisce nuove abilità Striato

Condizionamento classico Apprendimento tra stimolo e Cervellettorisposta motoria

Condizionamento emotivo Apprendimento tra stimolo e Amigdalarisposta emotiva

1.memoria (meccanismo di memoria)2.riflesso condizionato relativo alle verti-

ginil ruolo del cervelletto non è invece un fat-tore essenziale nel produrre vertigini diorigine psicosomatica ma aumenta le ver-tigini di questo tipo attraverso una attiva-zione delle componenti adrenergiche.Il ruolo di neuromediatori nelle vie vesti-bolari è anch’esso ben noto, ad esempiola stimolazione vestibolare in vivo conacqua calda incrementa il rilascio di glu-tammato nel Nucleo Vestibolare Mediale(NVM); il contrario accade con la stimo-lazione fredda.La stimolazione calorica sia calda siafredda promuove il rilascio di istamina eacetilcolina ippocampale; questo suggeri-sce che sia il sistema istaminergico checolinergico sono attivati dall’imbalanceintervestibolare.

Sistema limbico e vertigine

Vi è una stretta correlazione tra i disturbidell’equilibrio e le “vertigini” psicogene; piùdel 60% dei soggetti con disturbi di panicoe agorafobia sono destabilizzati nelle situa-zioni di disorientamento percettivo.Se quindi nell’ipotalamo vi sono immagaz-zinate tracce di memoria si potrebbe pen-sare che anche l’esperienza vertigine siatra queste.In effetti la vertigine con il suo imponentecorteo sintomatologico che coinvolge l’e-motività fino alla paura, la presenza di feno-meni che sollecitano il sistema neurove-getativo fa sì che sicuramente venga a for-marsi una traccia mnesica.Questo ci fa capire meglio le componentiansiose e fobiche spesso lamentate da unpaziente vertiginoso.

Ancora più suggestivo potrebbe essereun meccanismo che fa riemergere il sin-tomo vertigine anche in assenza di unostimolo esterno alla percezione corpo-rea o ad un danno labirintico periferico.

Quali tipi di vertigine potrebbero ricono-scere questo meccanismo?• Le recidive di malattia di Menière• Le recidive di VPP• Le VPP atipiche• Le vertigini a caratteristiche periferiche

ricorrenti o subentranti• Tutte le forme di scompenso vestibolare• Gli equivalenti emicranici e le vertigini

cefalea-correlate• Le vertigini psicogene (e in particolare

gli attacchi di panico e vertigini agorafo-biche)

• Altro?

Questa non vuol essere una conclusione,bensì l’affascinante percorso di alcune con-siderazioni sillogiche che a nostro avvisomeritano una qualsivoglia considerazione.Ovviamente non esistono dati certi che pos-sano suffragare quanto da noi affermato,ma queste considerazioni aprono sicura-mente nuovi e interessanti campi d’inda-gine, allargando l’interesse dei clinici ancheper ciò che riguarda le possibilità terapeu-tiche riabilitative e farmacologiche.

Bibliografia

Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Fondamentidi neuroscienze e del comportamento. Ed.Ambrosiana, Milano 1999.

Fukushima K. Corticovestibular interactions: ana-tomy, electrophysiology, and functional con-siderations. Exp Brain Res 1997; 117: 1-16.

Smith PF.Vestibular-hippocampal interactions. Hip-pocampus 1997; 7: 465-71.

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La diagnosi vestibolare per sede di lesioneè stata negli anni motivo di studio, senzatrovare, tuttavia, un diretto riscontro trai dati ottenuti e la sede presunta. Risulta,infatti, difficile scorporare e analizzare l’at-tività vestibolare in ogni suo settore, dairecettori, ai nuclei, fino alle connessionipiù centrali, in quanto la risposta è lasomma di ogni singolo distretto stimolato.I recettori cupolo-ampollari e il sistemacupolo-endolinfa sono, insieme alle maculeutricolo-sacculari, le porzioni più periferi-che di questo complesso sistema e gio-cano un ruolo essenziale nella detezionedel danno labirintico. Piccole alterazioni diquesti distretti non diagnosticate o nonconsiderate possono nascondere la veracausa di importanti disturbi dell’equilibrio.Il test di Halmagyi o Head Impulse test(HIT) e il test Rotatorio Impulsivo (RIT) pos-sono essere applicati proprio per lo stu-dio del sistema cupolo-endolinfatico.La conoscenza dei meccanismi fisiologiciche regolano questo sistema è una tappafondamentale per l’applicazione e l’inter-pretazione di questi test.I primi studi sull’attività canalare risalgonoa Flourens, nel 1842, il quale evidenziò,

dall’apertura di un canale semicircolare diun piccione, un movimento della testa sullostesso piano del canale (da cui la legge).Ewald, poi, nel 1892, sempre su piccioni,continuò gli studi iniziati da Flourens edescrisse la fisiologia canalare inqua-drandola nelle 3 note leggi. Steinhausen,nel 1927, studiò il movimento fisiologicodella cupola in relazione alla corrente endo-linfatica e propose il movimento di un pen-dolo come modello di riferimento per lostudio di questo complesso (1).In accordo con la 3a legge di Newton (adogni azione corrisponde una reazioneuguale e contraria, f1 = - f2), applicandoun’accelerazione angolare al capo di unsoggetto [at]: (F = Iat), il complesso cupola-endolinfa si flette in direzione opposta,“trattenuto” da 3 forze:– Elastica [Ec] della cupola;– Viscosa [Vve] in relazione alla velocità

dell’endolinfa;– Inerziale [Iae] legata all’accelerazione

endolinfatica.Per una forza acceleratoria impressa allatesta di un soggetto, la deflessione cupo-lare è quindi dovuta a:

Ec + Vve + Iae = Iat

LOCALIZZAZIONE LABIRINTICO-CANALAREDI PATOLOGIA VESTIBOLARE ATTRAVERSOLO STUDIO DEI MECCANISMI FISIOLOGICICUPOLO-ENDOLINFATICI EL’APPLICAZIONE DEL TEST DI HALMAGYIE DEL TEST ROTATORIO IMPULSIVOPAOLO DE CARLI*, MARIO PATRIZI**

* Azienda USL Frosinone - P.O. Anagni - U.O.C. di Otorinolaringoiatria - Direttore: Dr. G. Cavaniglia** Università degli Studi di Roma “La Sapienza” - Dipartimento di Neurologia e Otorinolaringoiatria

Direttore: Prof. R. FilipoE-mail: paolodecarli@libero.it

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In condizioni fisiologiche Ec e Iae sono quasiirrilevanti, per cui l’equazione diventa:

Vve ª Iat

La forza applicata al sistema dall’accele-razione del capo è quindi opposta allaviscosità che trattiene la cupola!Integrando questa equazione (Fig. 1) siottiene che lo spostamento della cupola[c] è dato da:

c ª I / Vve • vt

E anche:c ª I / Ec • at

La massima deviazione angolare dellacupola aumenta proporzionalmente a:

– Elevata velocità della testa [vt] a fre-quenze naturali di movimento;

– Elevata accelerazione della testa [at]per accelerazioni angolari costanti.

La deviazione angolare della cupola èanche inversamente proporzionale allacomponente Viscosa [Vve] del movimentoendolinfatico e a quella Elastica [Ec] dellacupola stessa.La deflessione della cupola è in relazioneal tipo di stimolo esercitato dalla correnteendolinfatica. Lo stimolo può essere acce-leratorio con incremento-plateau-decre-mento, acceleratorio impulsivo e sinusoi-dale. I primi due, a velocità costante,

Fig. 1 – Anatomofisiologia del sistema cupolo-endolinfatico (mod. da: Encyclopédie Médico-Chi-rurgicale).

ROTAZIONE DELLA TESTA [ Fang= Iat ]

– ELASTICA [ EC ] DELLA CUPOLA

– VISCOSA [ Vve]IN RELAZIONE ALLA VELOCITÀ DELL’ENDOLINFA

– INERZIALE [ Iae]LEGATA ALL’ACCELERAZIONE ENDOLINFATICA

LA VISCOSITÀ ENDOLINFATICASI OPPONE ALLA FORZADI ROTAZIONE DEL CAPO ETENDE A LIMITARELA DEFLESSIONE DELLA CUPOLA

Vve ≈ Iat

lasciano tornare, dopo un tempo deter-minato, la cupola nella posizione iniziale.Il terzo tipo, invece, variando continua-mente in accelerazione e velocità, non per-mette alla cupola di tornare in posizionedi riposo.La massima deflessione cupolare, dopolo stimolo ad accelerazioni angolaricostanti, segue un tempo esponenzialeper il suo ritorno alla posizione di “riposo”.Il 63% della deviazione cupolare totale,viene raggiunto dopo un ritardo temporaledefinito (~7 sec) indicato come costantedi tempo (CT). La grandezza della CTdipende dai coefficienti viscosi [Vve] ed ela-stici [Ec] per cui:

CT= Vve/Ec

Il tempo necessario, quindi, alla massimadeflessione della cupola è proporzionalealla viscosità dell’endolinfa e inversamenteproporzionale all’elasticità della cupolastessa.La risposta della cupola allo stimolo acce-leratorio, che dovrebbe esaurirsi per il suo63% in ~7 secondi, viene però integratada un feedback positivo, a livello dei neu-roni vestibolari secondari, e prolungatafino a ~20 secondi (per i canali semicir-colari laterali). Questo fenomeno, regolatodal velocity storage mechanism, localiz-zato a livello del nodulo e dell’uvola, con-sente, quando ormai la cupola è tornatanella sua condizione di riposo, di conti-nuare l’attivazione del Riflesso Vestibolo-oculomotorio (VOR) e dei relativi muscolioculomotori e di avere una risposta piùadeguata ai naturali e fisiologici movimentidel capo e del corpo.L’HIT è un esame clinico in grado di sve-lare l’origine periferica, il lato ed even-tualmente il canale dell’affezione patolo-gica. Il test è stato originariamente intro-dotto studiando la risposta del VOR deicanali semicircolari (CS) laterali sottopo-sti a stimoli impulsivi (2). Rapide, passive,random, improvvise rotazioni del capo dicirca 20°-30°, con accelerazione di3000°/sec2 e velocità di 300°/sec, oriz-

zontali, intorno all’asse longitudinale delcollo, provocano importanti variazioni endo-linfatiche e quindi anche delle cupole deiCS laterali. Il soggetto, sottoposto all’e-same, deve provare a mantenere la fis-sazione su una mira posta al centro dellosguardo.Al termine della rotazione bisogna consi-derare due fasi: involontaria immediata evolontaria secondaria. La prima è rappre-sentata dal movimento oculare oppostoalla rotazione del capo, per attivazione delVOR, di Gain (guadagno) pari a ~0.9, congli occhi lateroruotati che tendono a rima-nere sulla mira. La seconda, successiva,è caratterizzata dal mantenimento volon-tario e prolungato degli occhi nella posi-zione lateroruotata in direzione della mira.Si possono verificare 3 risposte diversenel caso vi sia un soggetto sano o unmalato in coma o un malato affetto da defi-cit labirintico monolaterale (Fig. 2).Nel soggetto normale sono presentientrambe le fasi.Nel comatoso, è presente l’attività riflessadel VOR, mentre è assente quella volon-taria. Gli occhi, inizialmente, deviano indirezione opposta alla rotazione del capo,come trattenuti da una forza inerziale, (dol-l’s eye reflex: riflesso degli occhi di bam-bola), ma dopo pochi istanti, tornano, invo-lontariamente, nella posizione centrale disguardo (3).Nel caso di un paziente affetto da deficitvestibolare periferico-canalare, è assentela componente involontaria e presentequella volontaria. L’attivazione del VOR èinsufficiente: gli occhi tendono inizialmentea rimanere in posizione centrale di sguardoe seguono la rotazione della testa. Laseconda fase, volontaria, permette agliocchi di riportarsi rapidamente in posi-zione lateroruotata verso la mira mediantealcuni movimenti oculari saccadici.I saccadici sono, nell’HIT, l’espressione deldeficit del VOR omolaterale alla rotazione.Le correnti inibitorie controlaterali ven-gono “saturate” dalle frequenze di stimolodell’HIT. In accordo con la 2a legge di

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Fig. 2 – Risposte diverse di laterorotazione degli occhi verso la mira dopo rotazione del capo,rispettivamente in un soggetto sano, comatoso o affetto da deficit labirintico monolaterale(mod. da: Harvey, 1996).

Ewald, si arriva alla saturazione degli sti-moli inibitori già per accelerazioni supe-riori a 100°/sec2 e per velocità pari a256°/sec (4). L’HIT lavora a velocità eaccelerazioni più elevate rispetto al campodinamico della risposta di tipo inibitorio edè in grado di rilevare prevalentemente larisposta eccitatoria omolaterale alla rota-zione del capo.Una risposta di tipo eccitatorio, ancheminima, si va a sommare alla piccola ini-ziale risposta inibitoria controlaterale, ren-dendo così il test meno sensibile.La sensibilità del test è del 34% per defi-cit labirintico monolaterale lieve e mode-rato e dell’87% per deficit severo (5).Il test effettuato con rotazioni del capo sul

piano orizzontale acquisisce informazionisu un danno labirintico periferico monola-terale generico localizzato a livello di tuttoil labirinto oppure a livello del solo canalesemicircolare laterale, corrispondente alpiano di stimolo.Halmagyi e coll. (6) hanno proposto e intro-dotto l’utilizzo del test anche per lo studiodifferenziato degli altri canali, stimolandociascuna coppia di canali lungo il loro assedi rotazione. I canali verticali vengono sti-molati su 2 piani diagonali, compresi trail piano frontale (roll) e quello sagittale(pitch); questi piani prendono il nome dalleiniziali anglossassoni dei rispettivi canalistimolati LARP (left anterior-right poste-rior) e RALP (right anterior-left posterior).

Normale

Comatoso

Deficit labirintico

Nel soggetto normale:dopo rotazione, gli occhi lateroruotatirimangono sulla mira.

Nel paziente in coma:istanti dopo rotazione, gli occhilateroruotati tornano in posizione centraledi sguardo.

Nel paziente con deficit labirintico:dopo rotazione, gli occhi fanno movimentisaccadici e lateroruotano verso la mira.

��

�

Nel soggetto normale, il VOR è di ~ 0.9per i canali laterali e di ~0.7-0.8 per quelliverticali, se stimolati in LARP e RALP, infe-riore in pitch e roll (Fig. 3).L’utilizzo dei piani diagonali, piuttosto chelo stimolo in pitch e roll, permette di averesempre la risposta eccitatoria di un solocanale per lato. Un deficit monocanalareanteriore sinistro, infatti, può essere sve-lato in LARP, ma né in Roll CCW (versosinistra), poiché si somma la risposta ecci-

tatoria del canale posteriore omolaterale,né in Pitch verso il basso, poiché si sommala risposta eccitatoria del canale anteriorecontrolaterale.L’altro esame attraverso il quale è possi-bile ottenere informazioni sulle condizionifisiopatologiche del complesso cupola-endo-linfa è il test Rotatorio Impulsivo (RIT). Iltest consiste in una stimolazione rotoac-celeratoria su sedia simile a quella diBarany-Buys-Fischer-Arslan: una prima sti-molazione rotatoria, prolungata nel tempo,a velocità costante, in senso orario,seguita da una reazione d’arresto e unaseconda, in senso antiorario; se ne diffe-renzia per i parametri di stimolo utilizzatida Modugno (7).La fase iniziale acceleratoria è di 4°/sec2

per 40 secondi alla quale segue una velo-cità costante di 160°/sec mantenuta per3 minuti, con successiva reazione d’arre-sto in ~ 300-400msec e fase decelera-tiva pari a ~ 400°-530°/sec2.I parametri del ny post-impulsivo da con-siderare e valutare nell’RIT sono la CT e ilVOR-Gain. Quest’ultimo è dato dal prodottodella velocità angolare della fase lenta mas-sima (VAFLm) e la velocità della sedia nellasua fase costante per-rotatoria.Un ulteriore parametro, considerato daHuygen (8) e ripreso da Modugno (7), èla Gesamtamplitude, che è il prodotto trala VAFLm e la CT e che corrisponde all’in-tegrale finito dell’inviluppo temporale dellaVAFL. Il valore di questo prodotto risultadi difficile quantificazione anche se puòessere soggettivamente interpretato comel’area compresa tra la curva di rispostadella VAFL e gli assi cartesiani.Il valore della CT non sarebbe strettamentecorrelata ad alterazioni patologiche delVOR. La CT, secondo quanto riportato daModugno (7), è risultata alterata solo nel50% delle asimmetrie dinamiche del VOR.Questi dati fanno riflettere come sia impor-tante studiare il comportamento del com-plesso cupola-endolinfa isolandolo, se pos-sibile, dalle risposte più evidenti e visiva-mente più “ingombranti”. Alterazioni selet-

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Fig. 3 – HIT per i canali verticali con stimola-zione lungo i piani diagonali LARP e RALP(mod. da: Halmagyi, 1998).

RALP

LARP

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tive delle componenti viscosa dell’endolinfae/o elastica della cupola possono mani-festarsi con disturbi dell’equilibrio di diffi-cile identificazione. Possono presentarsi,al contrario, patologie labirintiche più cen-trali indipendentemente dalla normale atti-vità cupolo-endolinfatica.

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La sua patogenesi è ascrivibile prevalen-temente a fattori steno-obliteranti intrin-seci (aterosclerosi, vasculiti obliteranti)(Fig. 2).La IVB, oltre a rappresentare una dellecause più frequenti di attacchi ischemicitransitori o protratti, determina la com-parsa, in circa il 70-90% dei casi, di turbedell’equilibrio i cui connotati clinici si carat-terizzano per il loro spiccato polimorfismo.

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Introduzione

L’insufficienza vertebrobasilare (IVB) vienecomunemente definita come una condi-zione patologica contrassegnata dall’in-sufficienza funzionale dei territori anato-mici la cui perfusione dipende dal circolovertebrobasilare (tronco dell’encefalo, cer-velletto, lobi occipitali della corteccia cere-brale, orecchio interno) (Fig. 1).

LO STUDIO STABILOMETRICOTETRATASSICO NELLE TURBEDELL’EQUILIBRIO DA INSUFFICIENZAVERTEBROBASILAREDAVIDE ANTONIO GIULIANO

Clinica Otorinolaringoiatrica BaseUniversità degli Studi di PalermoE-mail: davideantonio.giuliano@tin.it

Fig. 1 – Rami principali del circolo vertebro-basilare con relativi territori di irrorazione(tronco dell’encefalo).

Fig. 2 – Immagine in sezione di un vaso san-guifero stenotico a causa della presenza diuna voluminosa placca ateromatosa in sedeintimale. In tal caso, la IVB è indotta da unacondizione di “danno trombo-embolico”.

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gregante o anticoagulante, in caso di pre-valente danno tromboembolico, e di emo-reologici, in presenza di alterato compensoemodinamico anche se, sovente, vista lanon rara associazione di molteplici fattoripatogenetici, si rende necessaria la som-ministrazione di più farmaci, in modo taleda ottenere effetti benefici contempora-neamente sull’apparato cardiovascolare,sull’assetto lipidico nonché sull’omeostasimetabolica del paziente.Di seguito viene riportata la nostra espe-rienza su un gruppo di 25 pazienti, conturbe dell’equilibrio imputabili ad I.V.B, trat-tati con una molecola che, a nostro avviso,risponde alle esigenze appena esposte: ilsulodexide.

Materiali e metodi

Sono stati reclutati 25 pazienti (età media± DS: 57,2 ± 13,8 anni; range 50-72anni; 10 uomini, 15 donne) affetti da turbedell’equilibrio differenti per entità e moda-lità di presentazione clinica, nei quali l’e-same ecodoppler aveva rivelato la pre-senza di alterazioni del circolo vertebro-basilare.In particolar modo, il 40% (10/25) di essipresentava lesioni stenosanti delle verte-brali di probabile natura ateromatosa; il36% (9/25) turbe emodinamiche di mediaentità; mentre il restante 24% (6/25)ostentava solamente modeste alterazioniflussimetriche da riferire a processi steno-obliteranti in fase incipiente.Data l’assenza di reperti anamnestici e cli-nico-strumentali suggestivi di altre pato-logie, i pazienti in esame risultavano affettida turbe otoneurologiche di chiara matricevascolare.Nel 56% (14/25) di essi la sintomatolo-gia vestibolare consisteva in una condi-zione di instabilità posturale, descritta pre-valentemente come sensazione di “gal-leggiamento”, tale da indurre oscillazionipluridirezionali durante il mantenimentodella posizione ortostatica o da determi-

Le ragioni dell’elevata prevalenza di turbeotoneurologiche nei soggetti affetti da talepatologia risiedono sostanzialmente nellastretta dipendenza delle varie componentidel sistema dell’equilibrio dall’emodinamicadel circolo vertebrobasilare, nella naturadi tipo terminale del microcircolo labirin-tico, nell’estrema sensibilità delle cellulesensoriali del labirinto e dei nuclei vesti-bolari anche a lievi condizioni di ipossia.Il polimorfismo della sintomatologia, invece,dipende dal fatto che i vasi del circolo ver-tebrobasilare si occupano della vascola-rizzazione sia delle strutture vestibolariperiferiche che di quelle centrali.Pertanto, in base alla sede e all’entità dellalesione vascolare, lo stato di disequilibriodel paziente può consistere in una condi-zione di modica instabilità posturale rife-rita come “senso di ubriachezza o disprofondamento nel vuoto” (dizziness), insensazioni soggettive di deviazione dellamarcia o in vertigini propriamente dette,le quali possono palesarsi come posizio-nali, periferiche, centrali o miste.A volte, mediamente nel 30% dei casi, idisturbi otoneurologici possono addiritturamanifestarsi in assenza di segni di com-promissione del circolo posteriore, pro-babilmente per via di deficit irrorativi selet-tivi dei vasi destinati al labirinto membra-noso. L’assenza di ulteriori segni neurologici,comunque, non è indice di minore gravitàdella patologia in atto o di prognosi favo-revole, in quanto è stato riscontrato chespesso le vertigini isolate precedono l’in-sorgenza di accidenti vascolari ben piùgravi, quali ictus completi o progressivi.Appare quindi evidente la necessità diinstaurare un adeguato trattamento tera-peutico il più precocemente possibile, alfine, da un lato, di conseguire la remis-sione parziale o totale dei disturbi lamen-tati dal paziente, dall’altro, di prevenire ilsopraggiungere di eventi patologici neu-rovascolari altamente debilitanti.I tradizionali protocolli terapeutici preve-dono l’impiego di molecole ad azione antiag-

nare l’arresto improvviso della marciaverso una qualunque direzione a causa delprogressivo decremento del senso di orien-tamento spaziale. Il 36% (9/25) dei sog-getti lamentava, invece, delle palesi verti-gini oggettive di breve durata, di elevataintensità, talora associate a rilevanti mani-festazioni neurovegetative, che si verifi-cavano soprattutto in seguito a bruschimovimenti di rotazione o di flesso-esten-sione del collo.Il rimanente 8% (2/25) del gruppo inesame notava, nel contesto di uno statopressoché persistente di modica preca-rietà posturale, episodi di esacerbazionedella condizione di disequilibrio, a volte cul-minanti in autentiche vertigini oggettive.Ulteriori segni neurologici di interessa-mento del circolo vertebrobasilare (cefa-lea occipito-nucale, disturbi visivi, stati diobnubilamento del sensorio, crisi di iper-sonnia, drop-attacks) erano ravvisabili sol-tanto in una ristretta percentuale di casi(32%; 8/25), mentre gli indici di com-promissione cocleare (ipoacusia neuro-sensoriale accompagnata o meno da acu-feni) apparivano di più frequente riscontro(64%; 16/25).Ultimate le comuni indagini preliminari, ipazienti sono stati sottoposti all’esamestabilometrico tetratassico, al fine di valu-tare l’efficienza del sistema dell’equilibrio.Il sistema stabilometrico tetratassico(Sistema Tetrax), come è noto, consta diquattro piattaforme assemblate in coppie,destra e sinistra, in grado di registrare ecomparare simultaneamente le modifica-zioni posturali dei due avampiedi (punte)e dei due retropiedi (talloni), con la possi-bilità, quindi, di formulare correlazioni dia-gonali (Fig. 3).A ciascuna piattaforma è connesso un tra-sduttore di pressione, il quale converte laforza peso esercitata su di esso in ten-sione elettrica proporzionale. Le tensionielettriche in uscita dai quattro trasduttorivengono inviate ad un apposito computerpreposto alla rielaborazione digitale deidati.

Alla fine del suo procedimento di elaborazione,il computer misura i seguenti parametri:a. L’indice di stabilità somatica (ST), che

fornisce una misurazione complessivadell’entità delle deviazioni compiute dalpaziente sulle quattro pedane. Il rangevaria da un valore minimo di 10 ad unvalore massimo di 1500. Più alto è ilpunteggio, maggiore è l’entità dello statodi disequilibrio.

b. L’analisi spettrale di Fourier, la qualeviene formulata sotto forma di punteggirelativi al raggruppamento delle fre-quenze di oscillazione in otto gruppi,quali: – F1 = da 0 a 0,1 Hz– F2 = da 0,1 a 0,25 Hz– F3 = da 0,25 a 0,35 Hz– F4 = da 0,35 a 0,50 Hz– F5 = da 0,50 a 0,75 Hz– F6 = da 0,75 Hz a 1,00 Hz– F7 = da 1,00 a 3,00 Hz– F8 = oltre i 3,00 HzIn genere, la frequenza F1 è espressionedel controllo visivo e labirintico; le fre-

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Fig. 3 – Paziente sottoposta ad esame sta-bilometrico tetratassico (Tetrax).

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quenze F2-F4 ed F5-F6 riflettono il con-trollo somatosensoriale e cerebellare;le frequenze F7-F8 non sono significa-tive ai fini dell’analisi spettrale. Maggioreè il valore numerico corrispondente aciascuna delle suddette frequenze, mag-giore risulta essere lo stato di com-promissione di determinati sottosistemi.

c. Il quoziente spettrale di Fourier (SPQ),che misura l’influenza delle frequenze piùbasse rispetto alle tre bande di frequenzapiù alte successive. Minore è il valore delquoziente spettrale, maggiore è il coin-volgimento del sistema propriocettivo nellagenesi dei disturbi riferiti dal paziente.

d. Il punteggio di distribuzione del peso(WD), che mostra la percentuale diripartizione del peso corporeo su cia-scuna delle quattro piattaforme.

e. L’indice di distribuzione del peso (WDI),consistente nella deviazione standarddei quattro punteggi di distribuzione delpeso dal valore invariabile del 25%. Que-sto parametro esprime l’entità delladiscrepanza delle percentuali di peso.

f. I punteggi di sincronizzazione, i quali per-mettono di valutare la sincronizzazione trale oscillazioni compiute dalle quattro basid’appoggio lungo i relativi assi trasversali,sagittali e diagonali. Gli indici di sincroniz-zazione vengono riportati dal computercome curve il cui andamento può avvici-narsi, essere incluso o discostarsi dairange di normalità. Tali curve sono:– curva AB = sincronizzazione lungo l’asse

sagittale punta sinistra-tallone sinistro– curva CD = sincronizzazione lungo l’asse

sagittale punta destra- tallone destro– curva AC = sincronizzazione lungo l’asse

trasversale punta sinistra- punta destra– curva BD = sincronizzazione lungo l’asse

trasversale tallone sinistro- tallonedestro

– curva AD = sincronizzazione lungo l’assediagonale punta sinistra-tallone destro

– curva BC = sincronizzazione lungo l’assediagonale tallone sinistro-punta destra

L’esame prevede l’esecuzione di otto test,atti a vagliare le modificazioni stabilome-triche indotte dalla modulazione delle affe-renze neurosensoriali che sottendono allaregolazione dello stato di equilibrio. Cia-scun test ha una durata media di 30secondi. I suddetti test possono esserecosì riassunti:

I. Posizione di Romberg ad occhi aperti(NO = Normal Open)

In questo caso sono attivi tutti e tre isistemi preposti al mantenimento dell’e-quilibrio (visivo, propriocettivo e labirintico).Viene, così, stimata la strategia posturaleche il paziente adotta nella comune vita direlazione.

II. Posizione di Romberg ad occhi chiusi(NC = Normal Closed)

Le afferenze visive sono escluse. Ilnevrasse, per un meccanismo di com-penso, incrementa la frequenza di rispo-sta alle afferenze ancora attive, confe-rendo,così, maggiore rilievo alle informa-zioni di natura propriocettiva e labirintica.

III.Posizione di Romberg con il capo ruotato verso destra (HR = Head Right)

La rotazione del capo da un lato comportal’induzione di un ipertono dei muscoli esten-sori omolaterali alla sede di rotazione e di unipotono dei corrispettivi muscoli controlate-rali, a cui segue una rilevante accentuazionedelle oscillazioni del baricentro di gravità delsoma sul piano trasversale. Ovviamente, leoscillazioni sono dirette verso il lato ipotonicoche, in questo caso, è il sinistro.

IV.Posizione di Romberg con il capo ruo-tato verso sinistra (HL = Head Left)

Tale posizione, con un meccanismo iden-tico a quello descritto a proposito del testIII, produce delle evidenti oscillazioni tra-sversali del baricentro di gravità del somaverso destra.

V. Posizione di Romberg con il capoanteroflesso (HF = Head Forward)

Come è noto, i movimenti di flesso-esten-sione del capo comportano la stimolazione

della macula acustica dell’otricolo che, giàin condizioni di base, riceve sollecitazionidalla forza gravitazionale. Si saggia,quindi,l’efficienza del sistema otricolare.

VI.Posizione di Romberg con il caporetroflesso (HB = Head Backward)

Con tale test, la stimolazione viene eser-citata non solo sul sistema otricolare, maanche sui propriocettori muscolo-tendineidel collo.

VII. Posizione di Romberg ad occhiaperti e cuscino di gommapiumasotto i piedi (PO = Pads Open)

La disposizione di un cuscino di gomma-piuma sotto i piedi riduce la consistenzae la stabilità del piano di appoggio, dandoluogo ad un netto decremento delle affe-renze estero- propriocettive. Viene, così,stimata la capacità del nevrasse di man-tenere un corretto assetto posturale com-pensando il deficit del sistema somato-sensoriale.

VIII.Posizione di Romberg ad occhichiusi e cuscino di gommapiumasotto i piedi (PC = Pads Closed)

Le afferenze visive sono escluse, quelleestero-propriocettive sensibilmente ridotte.Pertanto, in queste condizioni, è possibileappurare l’influenza esercitata dalle soleafferenze labirintiche sull’equilibrio staticodel paziente.

Completata l’analisi dei reperti stabilome-trici, è stato iniziato il trattamento far-macologico, il quale prevedeva l’assunzionedi sulodexide, molecola ad azione preva-lentemente emoreologica, secondo ilseguente schema posologico: 250 unitàlipasemiche (U.L.S.) x 2/die per os perun periodo di due mesi.Alla fine del trattamento, i soggetti delgruppo in studio sono stati nuovamente invi-tati a sottoporsi all’esame stabilometricotetratassico per verificare l’eventuale recu-pero funzionale del sistema dell’equilibrio.

Risultati

I risultati dell’esame stabilometrico tetra-tassico si sono rivelati alquanto esplicativi.Innanzitutto, come era logico attendersi,tutti i pazienti presentavano una netta alte-razione dell’indice di stabilità somatica (ST),il quale appariva maggiormente compro-messo nelle condizioni di flesso-estensionedel capo (HB ed HF) e di rotazione late-rale dello stesso (HR ed HL) nel 56%(14/25) dei casi, in condizioni di depri-vazione visuo-estero-propriocettiva (PO ePC) nel rimanente 44% (11/25).In base all’analisi spettrale di Fourier, le fre-quenze di oscillazione con valori più elevatierano rappresentate, in ben il 52%(13/25) dei soggetti, dalle frequenze F2-F4 ed F5-F6 , chiaro indice di prevalente defi-cit funzionale del sistema somatosenso-riale e dell’attività integrativa cerebellare.Invece, nel 48% (12/25) di essi, i valoripiù alterati riguardavano la frequenza dioscillazione F1, ovvero la frequenza cheesprime sostanzialmente l’integrità funzio-nale del labirinto. Pertanto, nel campionedi pazienti esaminato, si evinceva unamodesta prevalenza del deficit vestibolarecentrale su quello di natura periferica.In merito all’analisi della distribuzione delpeso corporeo su ciascuna delle quattropiattaforme o ai punteggi di sincronizza-zione, non sono emersi dati particolar-mente significativi.La stabilometria tetratassica, eseguitadopo i due mesi di terapia, ha permessodi rilevare un congruo miglioramento deiparametri di stabilità (Fig. 4).Infatti, l’indice di stabilità somatica si eranormalizzato complessivamente nel 76%(19/25) dei pazienti, mentre le frequenzedi oscillazione avevano assunto valori nonpatologici, nelle condizioni che preceden-temente risultavano potenzialmente desta-bilizzanti, in circa l’84% (21/25) degli stessi(Fig. 5). Anche i reperti clinico-anamnesticisuffragavano l’evidenza di un non trascu-rabile miglioramento dello stato di equilibriostatico e dinamico dei pazienti trattati.

20

21

Fig. 4 – Reperto dell’esame Tetrax in un paziente del gruppo di studio in fase pre-trattamento(A) e in fase post-trattamento (B). Si noti la normalizzazione dei valori di ST e delle principalifrequenze di oscillazione nelle condizioni PO, PC, HB, HF dopo la terapia farmacologica.

Fig. 5 – Distribuzione percentuale inerente l’indice di stabilità somatica (A) e l’analisi delle fre-quenze di oscillazione (B) nei pazienti osservati in fase post-trattamento.

A

24%

76% 84%

ST normale

16%

B

A B

ST patologico Frequenze normali Frequenze patologiche

Discussione e conclusioni

Il trattamento farmacologico delle turbe del-l’equilibrio correlate ad IVB deve essere fina-lizzato al conseguimento di due obiettivi fon-damentali: la remissione, o perlomeno l’at-tenuazione, della sintomatologia nonché la

prevenzione di gravi accidenti neurovasco-lari. A nostro avviso, una molecola in gradodi assicurare il raggiungimento di entrambigli obiettivi è rappresentata dal sulodexide.Il sulodexide è un glicosoaminoglicano (GAG)costituito per un 80% da una frazione dieparina a medio-basso peso molecolare e

per il restante 20% da dermatan solfato.La componente eparinica, legandosi alla pro-teina AT III (antitrombina III), incrementa l’at-tività inibitoria che tale proteina espleta sulfattore Xa della cascata coagulativa, bloc-cando così la conversione della protrombinain trombina e quindi la trombogenesi.La componente dermatanica, da partesua, inibisce la trombina adesa al trombopreformato impedendo, pertanto, l’ulte-riore apposizione di fibrina sul trombo.

Inoltre, tale molecola, agendo sugli endo-teliociti, incrementa la sintesi di t PA (atti-vatore tissutale del plasminogeno) ed ini-bisce quella del PAI (inibitore del t PA),determinando così un notevole aumentodella conversione del plasminogeno in pla-smina e di conseguenza della degrada-zione della fibrina in fibrinopeptidi (Fig. 6).La riduzione della produzione di trombina,sostanza ad azione proaggregante, com-porta anche una minore aggregabilità pia-

22

Fig. 6 – Quadro sinottico dei principali effetti farmacologici del Sulodexide.

Coagulazionevia intrinseca

via estrinseca

superficie dicontatto

XIIaXIa

TFPI

Prot. C

ATIII

HCII

eparina

dermatano

IXa

VIIIa

Ca-PF3

VIIa

Tissue Factor

via comune

Xa

Va

Ca-PF3

Trombina libera

Trombina legataalla fibra del trombo

FibrinaFibrinaCellula endoteliale

t PA

PAI

-+

FDPprodottidegradazionefibrina

Fibrinolisi

Plasmina Plasminogeno

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strinica mentre la regolazione della con-centrazione di fibrinogeno esita in unmiglioramento dell’emodinamica.Il sulodexide, infine, legandosi all’endote-lio dei vasi sanguiferi, attiva in loco glienzimi preposti alla degradazione dei lipididi deposito (lipoproteinlipasi) ed inibiscenel contempo il “binding” della trombina ela captazione delle lipoproteine VLDL daparte degli endoteliociti.Quindi, in definitiva, la suddetta molecolaespleta un’azione antitrombotica, profi-brinolitica, antiaggregante, emoreologicaed endotelioprotettiva. I dati desunti dallanostra esperienza su 25 soggetti affettida turbe dell’equilibrio da IVB ha dimo-strato che il sulodexide è dotato di unaspiccata efficacia nel trattamento dellepatologie otoneurologiche ad improntavascolare. Infatti la normalizzazione del STnel 76% (19/25) dei soggetti del gruppoin esame dimostra che il sulodexide, miglio-rando le condizioni emodinamiche del cir-colo vertebrobasilare, permette il ripri-stino della corretta vascolarizzazione dellabirinto e dei nuclei vestibolari, a cui segueil loro progressivo recupero funzionale.Inoltre, dal momento che il farmaco eser-cita anche un’azione protettiva sull’endo-telio e sul bilancio emostatico, è evidenteche esso risulta particolarmente indicatoanche nella profilassi di quelle vasculopa-tie cerebrali di cui le vertigini isolate rap-presentano spesso i segni prodromici.Va ancora notato che la somministrazionedi tale molecola può rivelarsi proficua ancheal fine di conseguire un significativo incre-mento della capacità di compenso da partedei distretti vascolari ancora integri, miti-gando così gli esiti di eventuali deficit di irro-razione. In definitiva, riteniamo che il sulo-dexide, per via dei suoi molteplici effetti sul-l’emodinamica del micro e macro-circolo,

sull’emostasi e sull’endotelio, costituisceun presidio farmacologico di indubbio ausi-lio nel trattamento delle turbe dell’equili-brio, nonché nella profilassi delle vasculo-patie, secondarie ad IVB.

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OTONEUROLOGIA