Clinical Quality Summary

DM

ควบคมระดบน าตาลในเลอดของผ ปวย ใหอยในเกณฑทปลอดภย ไมเกดภาวะแทรกซอน จากโรคเบาหวาน

Early detection Screening

Diagnosis

Continue of care การตดตาม case

Treatment

Non drugs

Drugs

Routine LAB yearly LAB eye ,foot.renal exam

เฝาระวงภาวะแทรกซแนทอาจเกดขนCPG for DM

Rehab ฟนฟสภาพในรายทเกดภาวะแทรกซอนแลว Rehabilitation

Eye -exam

AIM PRIMARY DRIVERS SECONDARY DRIVERS Chang idea/Intervention

คดกรอง,คนหาผ ปวย ในกลมเสยง

Pt. education / Self help group /คาย

Life style modification / MI

Foot exam

CKD staging

เปาหมาย ปจจยขบเคลอน ตวชวด (Purpose,Driver diagrame & Indicator)

CVD risk scoreHb A,C

ระบบนดผ ปวย,ระบบตามผ ปวยท loss F/U

การประสานสงตอขอมลผ ปวยทงแนวระนาบ,แนวดง

ทมเยยมบาน

Guideline Hypo/Hyper glycemia

Indicator:Contole FBS 70-130Hba1cLDL target

Indicator:% coverage ตรวจ ตา ไต เทา

Indicator:อตราการเกด Hypo/Hyperglycemia

Indicator: การเกดrole model และ ชมรมเบาหวาน

Process Flowchart ของการดแลผปวยโรคเบาหวาน

ผปวย

FBS < 125 mg/dl

FBS 126-154 mg/dl

FBS 155 - 182 mg/dl, CVD risk สงCKD Stage 3

FBS ≥ 183 mg/dlCVD risk สงอนตราย

CKD Stage 3

พบแพทย

Controls ดตดตอกน 3 ครงนด 2 - 3 เดอน

แพทยพจารณาสงกลบ รพ.สต. ใกลบาน

ตดตามนด 1 สปดาห – 1 เดอน

จดตรวจสอบกอนกลบบาน

ประเมนพฤตกรรมความเสยงรายบคล ใหความรรายกลม

ประเมนพฤตกรรมความเสยงรายบคคล

ใหความรรายกลม

ประเมนพฤตกรรมความเสยงรายบคคล

ใหความรรายกลม คายMI โดย Case Manager

สอสารผานสมดประจ าตว/HosXp / BT Linkview

ประเมนพฤตกรรมความเสยง/ใหความรรายบคคล

MI โดย Case Managerสง HHC if Uncontrol 3 ครง

ประชาชนอาย 35 ปขนไป

พบแพทย

- หมบานตนแบบปรบเปลยนพฤตกรรม- ชมรมสรางเสรมสขภาพ

- องคกร อสม.ตนแบบรตนลดเสยง ลดโรค

FBS<100mg/dl

FBS100-125 mg/dl

คดกรองเบาหวาน(แบบประเมน metabolic Syndrome)

FBS ≥ 126 mg2dl

ประเมนพฤตกรรมความเสยงรายบคคล

ใหความรรายกลม คาย

การจดการกระบวนการ (Process Management)

กระบวนการ ขอก าหนดของกระบวนการ

ตวชวดของกระบวนการ การออกแบบกระบวนการ

การเขาถงและเขารบบรการ

ประสทธภาพ รวดเรว - รอยละกลมเสยงไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม-การขาดนดผปวย DM- อตราlab yearly check up- อตรา Screening chronic

complication

-ระบบตดตามกลมเสยงโดยเครอขายNCD network

- Lab NCD online - Mobile fundus

camera/foot exam- จดหมายตดตามนด

การประเมนผปวย ถกตอง รวดเรว -อตราการเกด acute complication

-CPG , guild line- care MAP

การวางแผน ครบถวน -อตราการสงกลบ รพสต.- อตราการcontrol FBSหลงพบ case manager

-พฒนาศกยภาพ รพสต สงกลบกลมcontrol ได- nurse case manager

กระบวนการ ขอก าหนดของกระบวนการ

ตวชวดของกระบวนการ การออกแบบกระบวนการ

การดแลผปวย ครอบคลม -อตราการ readmit

acute/chronic complication - อตราการควบคม FBS

- สตกเกอร LAB

- MI - Case

Management

การใหขอมลเสรมพลง การมสวนรวม - อตราการควบคม FBS - Role model- self help group- เครอขาย อสม. ชมชน จตอาสา

การดแลตอเนอง การมสวนรวมสหสาขาวชาชพ

-อตราการเยยมบาน-อตราการเกด acute complication- อตราการ readmit

- BT –LinkView- HHC จตอาสา- SMBG

ผลลพธและการพฒนาทผานมา(Performance&Interventions)

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

รอยละของประชาชน 35 ปขนไป ไดรบการคดกรองเบาหวาน

> 90 92.2 92.4 94.69 96.72 97.0

กลมเสยงเบาหวานไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม

> 90 93.3 91 92.2 95.30 96.5

อตราการเกดเบาหวาน ผปวยรายใหม < 5 0.35(59)

0.38(64)

0.84(142)

0.48(81)

0.22(56)

รอยละของผปวยไดรบการคดกรองความเสยง 1 ครง/ป

> 80 83.3 81 84.2 95.30 96.5

ผปวยเบาหวานเขารบการรกษาตวดวยภาวะ-Hypoglycemia-Hyperglycemia

< 5< 5

3.460.07

2.770.05

1.980.83

3.000.12

1.470.16

รอยละของผปวยทมระดบ FBS < 124 > 60 61.23 61.16 62.64 64.8 65.4

ผลลพธและการพฒนาทผานมา(Performance&Interventions)

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561ผปวยเบาหวานทมระดบ HbA1C < 7 > 40 42.17 41.04 42.74 45.9 44.3ผปวยเบาหวานทมผลตรวจเลอด LDL > 100 < 60 63.31 63.72 58.40 44.39 44.78ผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทางตา < 10 5.91 5.79 5.84 6.49 5.76ผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทางไต-CKD stage 3 ขนไป-ESRD

< 50< 10

39.774.60

54.162.96

38.154.15

21.800.08

17.741.64

ผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทางเทา-เสยงมาก-สญเสยอวยวะ ตดนว ตดเทา

< 10< 3

0.150.00

0.250.02

0.190.6

19.060.61

18.400.73

อตราการสงตอพบแพทยเฉพาะทาง-จกษแพทย-โรคไต

> 90> 90

93.7875.36

94.3686.23

95.2191.23

98.5998.25

95.799.2

ผลลพธและการพฒนาทผานมา(Performance&Interventions)

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

รอยละของผปวยทใช Metformin เปนยาชนดเดยวหรอรวมกบยาอนเพอควบคมระดบน าตาลโดยไมมขอหามใช (หามใชหาก eGFR < 30 มล/นาท/-ตร.ม)

≥ 80% NA NA NA 37.74 49.19

รอยละของผปวยทใช Glibenclamide ในผปวยอาย> 65 ป หรอ eGFR<60 มล/นาท/-ตร.ม

≤ 5% NA NA 2.33 1.27 0

ผปวยเบาหวานม CVD Risk 2 ขนไปไดรบยา ASA 100% 40%8/20

45%9/20

72%18/25

100%11/11

100%13/13

ผปวยเบาหวานมภาวะโรคหลอดเลอดสมอง (Strock)

< 1 0.1(1/998)

0.38(4/1058)

0.99(11/1103)

0.35(4/1133)

0.17(2/1203)

อตราการขาดนด /ขาดยา < 3 1.48 0.9 0.95 0.96 0.95

อตราตายจากโรคเบาหวาน 0 0 0 0 0 0

ความภาคภมใจ1. ควบคมระดบน าตาลในเลอดไดตามเกณฑเปาหมาย2. ลดอตราการเกดโรคเบาหวานรายใหม

โอกาสพฒนา 1. พฒนาศกยภาพผปวยและผดแลในการสงเกตภาวะแทรกซอนฉกเฉนและสามารเขาถงบรการไดรวดเรว เชน MI Stroke 2. การท า SMBG Uncontrol และในผปวย Admit ดวยภาวะ Acute Complication