Clínica Médica - Amazon S3...Portugal (Diretrizes 2010 - ILCOR). Diretor científico do Instituto Paulista de Treinamento e Ensino (IPATRE). Secretário nacional da Associação

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Principais temas para provas

SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

Abril, 2018Proibida a reprodução total ou parcial.

Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados

à Medcel Editora e Eventos Ltda.Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Principais temas em Clínica Médica / Rodrigo Antônio Brandão Neto - José Paulo Ladeira - Kelly Roveran Genga - Fabrício Nogueira Furtado - Marcos Laercio Pontes Reis - Fábio Freire José - Fernanda Maria Santos - Renato Akira Nishina Kuwajima - Natália Corrêa Vieira de Melo - Ana Cristina Martins Dal Santo Debiasi - Maria Daniela Di Dea Bergamasco - Ralcyon F. A. Teixeira - Durval Alex Gomes e Costa - Carolina dos Santos Lázari - Leandro Arthur Diehl - Roberto Moraes Júnior - Fabrício Martins Valois - Mauro Augusto de Oliveira - Bruno Sampaio Saba - Thia-go Prudente Bártholo - Marcelo Freitas Schmid - Bruna Savioli - Viviane Teixeira 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. --

(Principais temas em Clínica Médica)

1. Clínica Médica - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

© 2018 by

PRINCIPAIS TEMAS EM CLÍNICA MÉDICARodrigo Antônio Brandão Neto - José Paulo Ladeira - Kelly Roveran Genga - Fabrício Nogueira Furtado - Marcos Laercio Pontes Reis - Fábio Freire José - Fernanda Maria Santos - Renato Akira Nishina Kuwajima - Natália Corrêa Vieira de Melo - Ana Cristina Martins Dal Santo Debiasi - Maria Daniela Di Dea Bergamasco - Ralcyon F. A. Teixeira - Durval Alex Gomes e

Costa - Carolina dos Santos Lázari - Leandro Arthur Diehl - Roberto Moraes Júnior - Fabrício Martins Valois - Mauro Augusto de Oliveira - Bruno Sampaio Saba - Thiago Prudente Bártholo - Marcelo Freitas Schmid - Bruna Savioli - Viviane Teixeira

Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais

Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite

Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro

Diagramação: Diego Cunha Sachito - Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Paulo Sergio Gualtieri

Criação de Capa: R2 Editorial

Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore

Preparação de Originais: Andreza Queiroz

Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza

Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe

Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida

Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves

Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

Autoria e colaboração

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universida-de Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clíni-ca Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da discipli-na de Emergências Clínicas.

José Paulo LadeiraGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medi-cina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clíni-cas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Kelly Roveran GengaGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Espe-cialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP) e em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Fabrício Nogueira FurtadoGraduado em Medicina e especialista em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Car-diologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Marcos Laercio Pontes ReisGraduado em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Mi-sericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina e mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Fábio Freire JoséGraduado em Medicina pela Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico assisten-te da disciplina de Clínica Médica e preceptor-chefe da enferma-ria de clínica médica do Hospital São Paulo.

Fernanda Maria SantosGraduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universida-de Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médi-ca pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hemato-logia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Renato Akira Nishina KuwajimaGraduado em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Especialista em Clínica Médica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Especialista em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese. Médico emergen-cista do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

Natália Corrêa Vieira de MeloGraduada em Medicina pela Universidade Federal de Pernam-buco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutoranda em Nefrologia pela FMUSP.

Ana Cristina Martins Dal Santo DebiasiGraduada pela Faculdade de Medicina de Alfenas. Especialista em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) e em Nefrologia pela Real e Benemérita Sociedade de Bene-ficência Portuguesa de São Paulo. Mestre em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica do corpo clínico dos Hospitais A. C. Camargo, São Camilo (Pompeia) e São Luiz. Professora da graduação de Medicina da Universidade do Vale do Itajaí (Univali).

Maria Daniela Di Dea BergamascoGraduada em Medicina e especialista em Infectologia pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestranda na UNI-FESP, fazendo parte do Grupo de Infecções em Onco-Hematolo-gia e Transplante de Medula Óssea da disciplina de Infectologia.

Ralcyon F. A. TeixeiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universida-de Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Infec-tologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infec-tologista do Hospital Sírio-Libanês.

Durval Alex Gomes e CostaGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital He-liópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Fe-deral de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Heliópolis. Coor-denador da Preceptoria Médica da Residência de Infectologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Carolina dos Santos LázariGraduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Fa-culdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Aten-dimento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Moléstias Infec-ciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a 2012. Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão.

Leandro Arthur DiehlGraduado em Medicina e especialista em Clínica Médica e em Endocrinologia pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL e doutor em Biotecnologia Aplicada à Saúde da Criança e do Adolescente, linha de Ensino em Saúde, pelas Faculdades Pequeno Príncipe. Médico docente da UEL, su-pervisor do programa de Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Universitário de Londrina/UEL e vice-coordenador do Núcleo de Telemedicina e Telessaúde do HU/UEL.

Roberto Moraes JúniorEspecialista em Clínica Médica e em Medicina de Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Especialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade de Bene-ficência Portuguesa de São Paulo. Instrutor oficial dos Cursos de Atendimento em Emergências Cardiovasculares da Ameri-can Heart Association e editor dos livros-texto dos cursos Su-

porte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS) para o Brasil e Portugal (Diretrizes 2010 - ILCOR). Diretor científico do Instituto Paulista de Treinamento e Ensino (IPATRE). Secretário nacional da Associação Brasileira de Medicina de Urgência e Emergência (ABRAMURGEM).

Fabrício Martins ValoisGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor da disci-plina de Semiologia da UFMA.

Mauro Augusto de OliveiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universi-dade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas.

Bruno Sampaio SabaEspecialista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, em cuja UTI atua como médico plantonista. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Doutorando em Medicina pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Cardiologista do checkup do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Thiago Prudente BártholoGraduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medicina Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das Indústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumologia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo.

Graziela Zibetti Dal MolinGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Fede-ral de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Oncologia Clínica pelo Hospital A. C. Camargo. Oncologista clínica do Hospital São José/Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes (Beneficên-cia Portuguesa de São Paulo).

Camila GiroGraduada em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Especialista em Clínica Médica pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Juliana Nesi Cardoso Migliano PortoGraduada em Medicina, especialista em Clínica Médica e resi-dente em Endocrinologia pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Médica plantonista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital AmericanCor.

Marcelo Freitas Schmid Graduado pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Neurologia pela Real e Benemérita So-ciedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo, onde atua como neurologista, e em Neurofisiologia e Epilepsia pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especia-lista em Neurologia pela Academia Brasileira de Neurologia, de onde também é membro.

Bruna SavioliGraduada em Ciências Médicas pela Universidade Metropoli-tana de Santos (UNIMES). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-graduanda em Ciências Aplicadas em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP). Médica preceptora do Serviço de Residência de Clínica Médica do HSPE-SP.

Viviane TeixeiraGraduada em Medicina pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Especialista em Clínica Médica pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Assessoria didáticaCamila GiroEduardo BertolliJuliana da SilvaNatália Varago FranchiosiViviane Teixeira

Atualização 2018Ana Cristina Martins Dal Santo DebiasiBruna SavioliDurval Alex Gomes e CostaFabrício Martins ValoisGraziela Zibetti Dal MolinJosé Paulo LadeiraJuliana Nesi Cardoso Migliano PortoMarcelo Freitas Schmid

Revisão de conteúdoDan Yuta NagayaJoão Guilherme Palma UrushimaNadia Mie Uwagoya TairaViviane Aparecida Queiroz

Revisão técnicaCinthia Ribeiro FrancoDaniela Andrea Medina MacayaEdivando de Moura BarrosLuan FortiLucas Kenzo MiyaharaMariana da Silva Vilas BoasMatheus Fischer Severo Cruz HomemPriscila Schuindt de Albuquerque SchilRyo ChibaWilian Martins GuarnieriWilliam Vaz de SousaYuri Yamada

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

Capítulo 1 - Anatomia e alterações no traumatismo cranioencefálico ....................... 17

1. Introdução ...................................................................18

2. Considerações anatômicas/fi siológicas .............18

3. Hérnias cerebrais .....................................................21

4. Avaliação .................................................................... 22

5. Avaliação radiológica e neuroimagem .............. 24

6. Fraturas de crânio ................................................... 26

7. Lesões cerebrais difusas ........................................ 28

8. Lesões cerebrais focais .......................................... 29

9. Hematoma subdural ................................................31

10. Contusão/hematoma cerebral traumático.... 34

11. Tumefação cerebral difusa ..................................35

12. Tratamento clínico ................................................. 36

Resumo .............................................................................41

Capítulo 2 - Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca ............................................................. 43

1. Introdução ..................................................................44

2. Monitorização no pós-operatório imediato ....44

3. Consequências fi siopatológicas da circulação extracorpórea ........................................................... 46

4. Suporte cardiovascular ..........................................47

5. Complicações associadas ao suporte ventilatório ................................................................. 51

6. Complicações hemorrágicas ................................ 52

7. Complicações neurológicas ....................................53

8. Complicações renais e endócrinas ......................53

9. Complicações gastrintestinais ............................. 54

10. Complicações infecciosas .....................................55

11. Considerações gerais ..............................................55

Resumo ............................................................................ 56

Capítulo 3 - Parada cardiorrespiratória .......57

1. Introdução .................................................................. 58

2. Manobras de suporte básico de vida ................. 59

3. Manobras de suporte avançado de vida ..........64

4. Cuidados após a reanimação ................................ 71

5. Fatores prognósticos ............................................... 71

Resumo .............................................................................73

Capítulo 4 - Hipertensão arterial sistêmica – conceitos fundamentais ..................................75

1. Introdução ...................................................................76

2. Fisiopatologia ............................................................77

3. Fatores de risco .........................................................77

4. Diagnóstico ............................................................... 78

5. Classifi cação ...............................................................81

6. Avaliações clínica e laboratorial ..........................84

7. Retinopatia .................................................................88

Resumo ............................................................................ 92

Capítulo 5 - Hipertensão arterial sistêmica – tratamento ..................................93

1. Tratamento ................................................................. 94

2. Hipertensão arterial resistente ......................... 105

Resumo .......................................................................... 106

APÊNDICE .........................................................107 Novas orientações para prevenção, detecção,

avaliação e tratamento da hipertensão arterial em adultos ............................................................... 107

1. Introdução ................................................................ 107

2. Destaques das principais mudanças ............... 107

Capítulo 6 - Emergências hipertensivas .... 113

1. Defi nição .................................................................... 1142. Dissecção aguda de aorta .................................... 1153. Encefalopatia hipertensiva ................................. 116

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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4. Hipertensão maligna ............................................. 1175. Edema agudo de pulmão ...................................... 118

6. Síndrome coronariana aguda ............................. 118

7. Acidente vascular encefálico .............................. 119

Resumo ...........................................................................122

Capítulo 7 - Valvulopatias .............................123

1. Estenose aórtica ......................................................124

2. Insuficiência aórtica .............................................. 128

3. Estenose mitral ......................................................132

4. Insuficiência mitral ................................................137

5. Estenose tricúspide e insuficiência tricúspide ...... 143

6. Insuficiência pulmonar e estenose pulmonar 146

Resumo .......................................................................... 149

Capítulo 8 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico ....................................................... 151

1. Introdução .................................................................152

2. Controles respiratório e metabólico ................152

3. Diagnóstico laboratorial ..................................... 154

4. Abordagem sistemática para diagnóstico .....155

5. Desordens acidobásicas específicas ................. 161

Resumo .......................................................................... 168

Capítulo 9 - Choque ........................................169

1. Introdução ................................................................ 170

2. Oferta e consumo de O2 ....................................... 170

3. Monitorização hemodinâmica por cateter de Swan-Ganz ................................................................175

4. Choque hipovolêmico e reposição volêmica . 180

5. Choque cardiogênico ............................................ 189

6. Choque obstrutivo .................................................192

7. Choque distributivo ................................................192

Resumo ......................................................................... 208

Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar ..........................................................209

1. Introdução e definições ........................................ 210

2. Etiologia e fatores de risco ................................. 210

3. Achados clínicos ......................................................213

4. Exames complementares .....................................213

5. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos exames complementares ........... 218

6. Diagnóstico diferencial ........................................220

7. Estratificação de risco ..........................................220

8. Tratamento ...............................................................221

9. Prevenção ................................................................224

Resumo ..........................................................................226

Capítulo 11 - Doenças da hipófise ............... 227

1. Introdução ................................................................228

2. Hipopituitarismo ....................................................229

3. Diabetes insipidus ..................................................234

4. Tumores hipofisários ............................................ 237

5. Hiperprolactinemia e prolactinoma .................240

6. Acromegalia ............................................................244

7. Doença de Cushing .................................................248

8. Tireotrofinomas .....................................................248

9. Tumores clinicamente não funcionantes ........249

Resumo ..........................................................................249

Capítulo 12 - Doenças das adrenais ............251

1. Introdução ................................................................252

2. Insuficiência adrenal ............................................. 253

3. Síndrome de Cushing ............................................264

4. Síndrome de Nelson .............................................. 272

5. Hiperplasia adrenal congênita ........................... 272

6. Hiperaldosteronismo ............................................ 274

7. Feocromocitoma ..................................................... 277

8. Tumores e massas adrenais ............................... 281

Resumo ..........................................................................283

Capítulo 13 - Distúrbios da hemostasia..... 285

- Introdução e fisiologia da coagulação ...............286

Resumo ..........................................................................293

Capítulo 14 - Distúrbios da hemostasia primária ............................................................ 295

1. Introdução ................................................................296

2. Alterações quantitativas das plaquetas ........ 297

Resumo ...........................................................................313

Capítulo 15 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária ....................................315

I. Distúrbios da hemostasia secundária ...............316

- Introdução e considerações gerais .....................316

II. Distúrbios da hemostasia terciária ..................324

Resumo .......................................................................... 325

Capítulo 16 - Trombofilias............................. 327

1. Introdução ................................................................328

2. Trombofilias hereditárias ....................................329

3. Trombofilias adquiridas ........................................331

4. Tratamento dos eventos trombóticos ............ 333

Resumo ..........................................................................338

Capítulo 17 - Vasculites ................................. 339

1. Introdução ............................................................... 340

2. Classificação ............................................................ 341

3. Vasculite predominantemente de grandes vasos ..........................................................................342

4. Vasculite predominantemente de médios vasos ..........................................................................348

5. Vasculite predominantemente de pequenos vasos .......................................................................... 352

6. Miscelânea ...............................................................364

Resumo .......................................................................... 374

Capítulo 18 - Distúrbios do potássio .......... 377

1. Introdução aos distúrbios hidroeletrolíticos .378

2. Distúrbios do potássio .........................................378

Resumo ..........................................................................401

Capítulo 19 - Distúrbios do sódio ................403

1. Introdução ............................................................... 404

2. Hipernatremia .........................................................407

3. Hiponatremia .......................................................... 416

Resumo ..........................................................................427

Capítulo 20 - Distúrbios do cálcio ..............429

1. Introdução ................................................................430

2. Hipercalcemia...........................................................431

3. Hipocalcemia ...........................................................439

Resumo ..........................................................................445

Capítulo 21 - Sepse ........................................447

1. Introdução ............................................................... 448

2. Definição ................................................................. 448

3. Choque séptico .......................................................450

4. Principais vantagens da mudança de critérios .....................................................................450

5. Desvantagens dos novos critérios ....................451

6. Comparação entre os protocolos de sepse ...452

7. Fisiopatologia .........................................................453

8. Manifestações clínicas .........................................455

9. Diagnóstico etiológico .......................................... 457

10. Tratamento ............................................................459

Resumo ........................................................................ 464

Capítulo 22 - Principais antimicrobianos ..465

1. Introdução ................................................................466

2. Noções gerais sobre ação dos antimicrobianos......................................................466

3. Bacterioscopia e sua importância no tratamento antimicrobiano ............................... 468

4. Antibióticos .............................................................469

5. Antifúngicos ........................................................... 490

6. Antiparasitários .....................................................496

7. Antivirais .................................................................. 500

Resumo ..........................................................................502

Capítulo 23 - Gangrena de Fournier ...........505

1. Introdução ................................................................506

2. Etiologia ....................................................................506

3. Agentes mais prevalentes ...................................507

4. Fisiopatologia ........................................................ 508

5. Quadro clínico ........................................................ 508

6. Diagnóstico ............................................................. 508

7. Tratamento ..............................................................509

Resumo .......................................................................... 511

Distúrbio do equilíbrio acidobásico

José Paulo LadeiraKelly Roveran Genga

As doenças sistêmicas estão comumente associadas a distúrbios no equilíbrio acidobásico. Em algumas situa-ções, essas alterações podem resultar em risco de morte, caso não sejam identificadas precocemente e tratadas adequadamente. Para manter a homeostase, o organismo trabalha com sistemas-tampão, subs-tâncias capazes de remover ou de restituir íons H+ de acordo com a necessidade, mantendo a composição do líquido extracelular e impedindo variações abruptas no pH, sendo o bicarbonato o principal tampão presente no líquido extravascular. O diagnóstico correto de dis-túrbios do metabolismo acidobásico envolve a análise detalhada da gasometria arterial, e a correta inter-pretação do equilíbrio acidobásico envolve a análise do quadro clínico e dos exames laboratoriais. Podem ocorrer distúrbios primários (alterações nas concentra-ções de CO2 ou de HCO3

-, que podem levar a alteração do pH), secundários (mecanismos compensatórios dos distúrbios primários) e mistos (2 ou mais distúrbios pri-mários concomitantes). O pH mensurado na gasometria arterial identifica o distúrbio como alcalêmico ou acidê-mico, sendo acidemia pH <7,35, e alcalemia, pH >7,45. Na avaliação de um distúrbio acidobásico, deve ser feito o cálculo do ânion-gap, por meio da fórmula ânion-gap = Na+ - (Cl- + HCO3

-), o qual simplifica o diagnóstico da causa determinante da acidose metabólica, pois as causas de uma acidose com ânion-gap alterado diferem daquelas com acidose com ânion-gap normal, sendo o valor nor-mal de 8 a 12mEq/L. A acidose metabólica tem, como grandes causas, aumento da produção de ácidos, redu-ção da excreção deles, perda de álcalis e aquisição de ácidos externos (intoxicação exógena), enquanto a alcalose metabólica pode ser causada pela ingestão de bicarbonato, perda de ácidos, reabsorção aumentada de bicarbonato pelos rins ou perda massiva de íons hidro-gênio (H+) pelo trato gastrintestinal.

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distúrbio do equilíbrio acidobásico 153

Tabela 1 - Principais sistemas-tampão do organismo

Tampões do extracelular

- Bicarbonato (principal tampão);

- Proteínas (principalmente a albumina);

- Fosfato.

Tampões do intracelular

- Fosfato (orgânico e inorgânico, este último o principal tampão);

- Bicarbonato;

- Proteínas;

- Hemoglobina (para hemácias).

Tampão ósseo

Basicamente com fosfato e cálcio, alterações crônicas podem provocar uma remodelação óssea, pela “necessidade” do organismo em manter sua homeostase.

Figura 1 - Diferentes sistemas-tampão

Em geral, alterações na concentração de bicarbonato, acima ou abaixo do valor normal (24mmol/L), são de origem metabólica. Na avaliação do componente metabólico do equilíbrio acidobásico, é importante calcular o chamado ânion-gap (subtração entre ânions e cátions não mensuráveis): - Numa situação de equilíbrio, temos que:•Na+ + K+ + cátions não mensuráveis = Cl- + HCO3

- + ânions não mensuráveis.

Ânion-gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)

Distúrbios das hemostasias secundária e terciária

Fernanda Maria SantosMarcos Laercio Pontes ReisFábio Freire José

Neste capítulo, serão abordados os distúrbios relacio-nados com às hemostasias secundária e terciária. No caso das alterações da hemostasia secundária, temos, como principais problemas, a hemofilia por deficiências do fator VIII ou IX, a coagulação intravascular dissemi-nada e a deficiência de vitamina K comum nos usuários de cumarínicos. Os distúrbios da hemostasia terciária são causados principalmente pelas alterações adquiri-das da fibrinólise que ocorrem também na coagulação intravascular disseminada, em hepatopatias crônicas, em neoplasias de próstata e em cirurgias cardíacas.

15Kelly Roveran GengaRenato Akira Nishina KuwajimaGraziela Zibetti Dal Molin

distúrbios das hemostasias secundária e terciária 317

Em qualquer um dos tipos de hemofilia, ocorre diminuição de fator VIII ou IX, que pode ser secundária à deficiência quantitativa ou qualitativa de síntese do fator. A classificação da hemofilia se dá de acordo com a quantidade presente de fator, conforme a Tabela 3.

Tabela 3 - Classificação da hemofilia

Classes Fator VIII ou IX Hemofilia A (frequência)

Hemofilia B (frequência)

Grave 1% 70% 50%

Moderada 1 a 5% 15% 30%

Leve 5 a 30% 15% 20%

- Quadro clínico e laboratorial

As hemofilias A e B são clinicamente indistinguíveis. Ocorrem hemar-troses espontâneas (em grandes articulações, como joelhos, tornozelos e cotovelos), além de sangramentos musculares, do trato gastrintesti-nal e do trato geniturinário.

DicaAs hemartroses são responsáveis por 80% das manifestações hemorrá-gicas de hemofilia.

Em alguns casos, o diagnóstico é feito logo ao nascimento, pois pode ocorrer hemorragia intracraniana ou subgaleal nos casos graves, no período perinatal.

Figura 1 - Hemartrose em paciente hemofílico grave

Aos pequenos traumas, inicialmente ocorre parada do sangramento, porém, após algum tempo, com difícil controle local, o sangramento retorna, podendo muitas vezes durar vários dias. De todos os tipos de sangramento, o mais temido é aquele no sistema nervoso central. Pode acometer virtualmente qualquer região (subdural, epidural, parenqui-matosa ou subaracnóidea) e deve ser sempre diagnosticado e tratado de forma agressiva.

ImportanteSempre que há um episó-dio de cefaleia não ha-bitual, intensa, que dure mais de 4 horas e que não responda a analgesia comum, é importante excluir sangramento no sistema nervoso central.

A artropatia hemofílica crônica é uma complicação derivada de repe-tidas hemorragias em articulação, causando destruição da cartilagem articular, hiperplasia sinovial resultando em deformidade articular permanente e contraturas musculares. Pode ocorrer em qualquer ar-ticulação, em especial joelhos, tornozelos, cotovelos e articulação coxo-femoral. Todo esse processo inflamatório e fibrótico resulta em perda da função articular (inclusive com articulação anquilosada) e intensa atrofia muscular.

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Principais temas para provas

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QuestõesClínica Médica

Anatomia e alterações no traumatismo cranioencefálico

2015 - UFPA1. Um homem de 78 anos foi trazido ao seu consultório por familiares, os quais relataram que o paciente apre-senta comportamento anormal há 3 dias: apresenta-se apático, desorientado, repete as mesmas perguntas a seus fi lhos, além de difi culdade para vestir-se sozinho e instabilidade postural, com tendência a queda. Sua família relata que o paciente nunca teve problemas psi-quiátricos, é hipertenso (usa hidroclorotiazida 25mg/d) e consome álcool esporadicamente, nos fi nais de sema-na. Há 3 semanas, envolveu-se em um acidente automo-bilístico e foi levado à Unidade de Pronto Atendimento e liberado sem intercorrências. O diagnóstico provável é: a) encefalopatia de Wernicke-Korsakoffb) doença de Alzheimer c) hidrocefalia de pressão normal d) transtorno dissociativo pós-traumático e) hematoma subdural crônico

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2014 - UERJ - CLÍNICA MÉDICA2. Correlacione os tipos de herniações intracranianas com os seus respectivos quadros clínicos:I - Herniação uncal II - Herniação central III - Herniação subfalcina IV - Herniação amigdaliana ( ) Unilateral com compressão das artérias cerebrais an-teriores( ) Midríase ipsilateral e sinal de Kernohan-Woltman( ) Compressão medular e parada respiratória abrupta( ) Pupilas mióticas e diminuição do nível de consciênciaAssinale a sequência correta:a) III, I, IV, IIb) II, IV, III, Ic) III, I, II, IVd) II, IV, I, III


2014 - HNMD - CLÍNICA MÉDICA3. Assinale a principal causa da hemorragia subaracnoide:a) traumatismo cranianob) meningoencefalitec) fístula arteriovenosa durald) idiopáticae) aneurisma sacular


2014 - SANTA CASA-SP - ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA4. Um paciente dá entrada na Emergência por trauma cranioencefálico grave. Após 12 horas da admissão, é feito o 1º protocolo para morte encefálica em um pos-sível doador de órgãos. Todos os itens a seguir são re-quisitos mínimos e indispensáveis para a abertura do protocolo de morte encefálica, exceto: a) a pressão arterial deve estar dentro dos parâmetros

de normalidadeb) em caso de hipotermia grave, o paciente deve ser

aquecido, de preferência à temperatura mínima de 35°C

c) não há efeitos de drogas neurodepressoras e bloque-adores neuromusculares

d) não há alterações metabólicas, como hipoglicemia e acidose metabólica importante

e) não há hipernatremia, independentemente da sua etiologia


2013 - UNICAMP - CLÍNICA CIRÚRGICA5. A pressão intracraniana pode ser agudamente reduzi-da por qual das manobras a seguir? a) diminuição da pCO2 arterialb) diminuição do pH arterialc) infusão intravenosa de noradrenalinad) aumento do débito cardíaco


2013 - UEL - CLÍNICA CIRÚRGICA 6. Sobre hipertensão intracraniana, assinale a alterna-tiva correta:a) a pressão de perfusão cerebral é obtida por meio do

seguinte cálculo: Pressão Arterial Média (PAM) - Pres-são Intracraniana (PIC)

ComentáriosClínica Médica

Anatomia e alterações no traumatismo cranioencefálico

Questão 1. O hematoma subdural crônico diz respeito a paciente idoso (>55 anos) com traumas moderados, atro-fi a cerebral (sangramento das “veias em ponte”) e sinais neurológicos que aparecem de 15 dias a 3 meses (distúr-bios de comportamento/perda da iniciativa/apatia/he-miparesia). A tomografi a de crânio demonstra imagem em forma de lente côncavo-convexa hipo ou isodensa com presença de áreas de maior densidade demons-trando sangramento recente, o que não é incomum. O tratamento é cirúrgico. A hidrocefalia de pressão normal (causa reversível de demência) é uma doença insidiosa que acomete, sobretudo, idosos entre 60 e 80 anos, ca-racterizada pela tríade clássica composta por distúrbios da marcha (marcha de pequenos passos ou marcha atá-xica), demência e incontinência vesical. A encefalopatia de Wernicke-Korsakoff é caracterizada por nistagmo, marcha atáxica, paralisia do olhar conjugado e confusão mental (o complexo de sintomas abrange o comprometi-mento do aprendizado e da memória), além de sintomas de início abrupto, estando a doença associada a defi ciên-cia nutricional (tiamina), especialmente em etilistas.Gabarito = E

Questão 2. Nas herniações intracranianas, a insinuação de linguetas de tecido cerebral em espaços exíguos leva à compressão de estruturas vitais. Os efeitos descritos da herniação uncal são a compressão do nervo oculomotor (III), levando a midríase unilateral, e o sinal de Kernohan--Woltman (sinal de Babinski do lado da lesão expansiva). A herniação central decorre de edema cerebral difuso, comprimindo homogeneamente na direção craniocaudal as estruturas diencefálicas pela fenda tentorial. O pa-ciente apresenta coma profundo com pupilas mióticas, sinal de Babinski bilateral, postura de descerebração e hiperventilação central (alcalose respiratória). A hernia-ção subfalcina ou do cíngulo corresponde à herniação de um hemisfério (particularmente do lobo frontal) para o lado oposto por debaixo da foice do cérebro. Pode comprimir 1 ou ambas as artérias cerebrais anteriores, ocasionando infarto hemorrágico de seu território. Na hérnia de amígdalas, há a entrada das amígdalas cerebe-lares no forame magno, um espaço só ocupado pela me-dula cervical, além de ser bilateral. As amígdalas tomam forma cônica e comprimem o bulbo, causando disfunção

geralmente irreversível do centro respiratório, levando a parada respiratória.Gabarito = A

Questão 3. O trauma cranioencefálico é a causa mais comum de hemorragia subaracnóidea, devido à sua alta frequência e incidência. Gabarito = A

Questão 4. Analisando as alternativas:a) Correta. A PAS deve estar acima de 90mmHg ou a PAM >65mmHg.b) Correta. A paciente não pode estar com temperatura central <32 a 35°C.c) Correta. A paciente não pode estar sob efeito de dro-gas com ação depressora do sistema nervoso central.d) Correta. A paciente não pode estar em hipoglicemia e acidose metabólica que possam ser a causa da alteração cerebral.e) Incorreta. Cerca de 95% dos que evoluem para morte encefálica desenvolvem diabetes insipidus, ocasionando hipernatremia. Portanto, quando há causa óbvia da lesão cerebral e do coma irreversível (como a questão refere trauma cranioencefálico grave), fi ca descaracterizada a correlação do distúrbio eletrolítico com a piora do coma.Gabarito = E

Questão 5. A hiperventilação, com uso de ventilação mecânica para diminuir a paCO2 para 27 a 30mmHg, demonstra reduzir rapidamente a PIC pela vasoconstri-ção, à hipocapnia, e o volume de sangue intracraniano. O efeito da hiperventilação na PIC inicia-se quase ime-diatamente, mas é de curta duração, a alcalose induzi-da pela hiperventilação é que determina seu efeito, e este se perde à medida que a alcalose é revertida pela eliminação renal de bicarbonato. A hiperventilação es-tará indicada se houver sinais clínicos de herniação ou PIC >20mmHg. A noradrenalina pode ser usada com a fi -nalidade de aumento da pressão arterial média, visando manter uma pressão de perfusão adequada, porém ne-cessita do uso de medidas redutoras de PIC em conjunto. Gabarito = A

Questão 6. Valores da PIC: - PIC <10mmHg – normal;- PIC entre 11 e 20mmHg levemente elevada;- PIC entre 21 e 40 moderadamente elevada;- PIC >40mmHg;- PIC ≥20 gatilho para início do tratamento.

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Clínica Médica - Amazon S3...Portugal (Diretrizes 2010 - ILCOR). Diretor científico do Instituto Paulista de Treinamento e Ensino (IPATRE). Secretário nacional da Associação