CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà Nội, ngày ........ tháng ........ năm 20..

ĐỀ NGHỊ CẤP NƯỚC SẠCH

Kính gửi: Công ty Nước sạch số 2 Hà Nội

Tên cơ quan :........................................................................................................................................

Điện thoại:...........................Điện thoại nhận tin nhắn:.................................Email:.............................

Người đại diện: ........................................................................... Chức vụ:.........................................

Địa chỉ trụ sở: ......................................................................................................................................

Tài khoản số: .................................... Tại ngân hàng: .........................................................................

Mã số thuế………………………………………………………........................................................

Địa chỉ đề nghị lắp đặt cấp nước: Số nhà:............ Ngõ/ ngách /hẻm:..................................................

Đường phố /tổ/thôn/xóm: ...............................……………...………..………....................................

Phường /thị trấn/xã: .............................................Quận /huyện: .........................................................

Lượng nước dự kiến sử dụng:....................... m3/tháng.

Mục đích sử dụng: Hành chính sự nghiệp (HCSN):

Sản xuất (SX):

Kinh doanh dịch vụ (KDDV):

Hình thức thanh toán tiền nước hàng tháng:- Qua ngân hàng: Tên ngân hàng:..............................Trích nợ tự động: Internetbanking: - Qua trung gian thanh toán: MoMo: Viettelpay: Payoo: VNpay:

Cơ quan cam kết :- Chấp thuận tạm đóng nguồn cấp nước khi không sử dụng nước 03 tháng liên tục.- Thực hiện đầy đủ mọi quy định; quy chế hiện hành về lắp đặt, quản lý sử dụng nước sạch của Thành phố và của Công ty.

ĐẠI DIỆN CƠ QUAN/ĐƠN VỊ(Ký tên, đóng dấu)

Ngày ……. tháng ……. năm …… Người hướng dẫn và tiếp nhận hồ sơ

MẪU CƠ QUAN Mã đơn:……......

MẶT SAU

KHÁCH HÀNG VẼ SƠ ĐỒ CHỈ DẪN ĐẾN ĐỊA CHỈ ĐỀ NGHỊ CẤP NƯỚC