ÇocuklÇocukluk uk Çağında Çağında Uykuda Solunum Uykuda Solunum

BozukluklarıBozukluklarıDoç. Dr. Ayşe Tana ASLANDoç. Dr. Ayşe Tana ASLAN

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim

DalıDalı

Obstrüktif Uyku Apne SendromuObstrüktif Uyku Apne Sendromu(OUAS)(OUAS)

Uykuda üst solunum yoluUykuda üst solunum yolu oobstrüksiyonubstrüksiyonu

Uykuda normal solunum örüntüsünü Uykuda normal solunum örüntüsünü bozulmasıbozulması

3

Tonsil büyümesi

Mikro ya da

retrognati

Burun tıkanıklığı

Büyük dil

Normal

Horlama

Apne

OUOUASASApne, desaturasyon, hiperkarbiApne, desaturasyon, hiperkarbi

İstemli solunum kontrol

Uyanma, Arousal

Uykuda Solunum Uykuda Solunum BozukluklarıBozuklukları

Basit horlamaBasit horlama– Gürültülü solunumGürültülü solunum

Üst solunum yolu rezistans Üst solunum yolu rezistans sendromusendromu– Gürültülü solunum+bölünmüş uykuGürültülü solunum+bölünmüş uyku

Obstrüktif hipoventilasyonObstrüktif hipoventilasyon– Gürültülü solunumGürültülü solunum±±bölünmüş uyku+ ↑CObölünmüş uyku+ ↑CO22 ve ve

veya ↓SaOveya ↓SaO2 2 Obstrüktif uyku apnesiObstrüktif uyku apnesi

– Gürültülü solunumGürültülü solunum±±bölünmüş uyku+ ↑CObölünmüş uyku+ ↑CO22 ve ve veya ↓SaOveya ↓SaO2 2 + hava akımının olmaması+ hava akımının olmaması

OUASOUAS

Yenidoğan Yenidoğan Adolesan Adolesan

Prevalansı %1-3 Prevalansı %1-3

K=E K=E

Risk faktörleriRisk faktörleri

Majör risk Majör risk faktörlerifaktörleri– A&T hipertrofiA&T hipertrofi– ObesiteObesite– Nöromuskular Nöromuskular

hastalıkhastalık– Kranifasiyal Kranifasiyal

anomalileranomaliler

Diğer risk Diğer risk faktorlerifaktorleri– LaringomalaziLaringomalazi– Metabolik ve genetik Metabolik ve genetik

hastalıklarhastalıklar– Faringeal flap Faringeal flap

cerrahisicerrahisi– Orak hücreli anemiOrak hücreli anemi– Beyin kökünde Beyin kökünde

yapısal yapısal malformasyonlarmalformasyonlar

Yaş Uyku süresi (saat)

Yenidoğan 16-17

3 aylık 15

1 yaş 14

5 yaş 11

9 yaş 10

14 yaş 9

18 yaş 8

Pediatr Clin NPediatr Clin North orth Am Am 20062006

Kardiyovasküler Kardiyovasküler sekellersekeller Kor pulmonaleKor pulmonale Kalp yetmezliğiKalp yetmezliği Ventriküler hipertrofiVentriküler hipertrofi Polisitemi Polisitemi Sistemik hipertansiyonSistemik hipertansiyon Pulmoner hipertansiyonPulmoner hipertansiyon

Nörokognitif sekellerNörokognitif sekeller

Dikkat eksikliği/hiperaktiviteDikkat eksikliği/hiperaktivite Davranış problemleriDavranış problemleri Gündüz uykululuğuGündüz uykululuğu BBüyüme geriliğiüyüme geriliği Okul performansında bozulmaOkul performansında bozulma

DiğerDiğer

EnürezisEnürezis Yorgunluk Yorgunluk BaşağrısıBaşağrısı İştahsızlıkİştahsızlık

Gündüz aşırı uykululuk hali erişkin Gündüz aşırı uykululuk hali erişkin OUAS ın önemli bir bulgusu iken OUAS ın önemli bir bulgusu iken çocuklarda gündüz aşırı çocuklarda gündüz aşırı uykululuğu değerlendirmek uykululuğu değerlendirmek güçtür güçtür

16

Tonsil büyümesi

Mikro ya da

retrognati

Burun tıkanıklığı

Büyük dil

PolisomnografiPolisomnografi (PSG) (PSG)ttanıda altın standartanıda altın standart

21

Pediatrik PSG

Teknisyen gözlemi Video Kamera

Sao2

Bacak EMG (2)

Mikrofon

EKG

Çene EMG (2)

EEG EOG

Nazal EtCO2

Record behaviorTeknisyen notu

Solunum Eforu

Nazal Oral hava akımı

Çocuklar:Daha fazla REM uykusu (infantlarda %50)Daha fazla Evre 3-4 uyku (%40’a kadar)Daha az ‘arousal’Genç Erişkin:%25’ e kadar REM Evre 3-4 yaşla birlikte azalır. Toplam uyku zamanı azalır. Yaşlı erişkinler:Evre 3-4 < %10Daha fazla ‘arousal’ ve uyku düzensizliği

Tanıda polisomnografinin Tanıda polisomnografinin yeriyeri

Tanısal kriterlerTanısal kriterler OUAS ile basit horlama ayırımıOUAS ile basit horlama ayırımı OUAS ciddiyetini belirlemekOUAS ciddiyetini belirlemek Ayırıcı tanı (örn narkolepsi)Ayırıcı tanı (örn narkolepsi) Tedavi başarısını değerlendirmekTedavi başarısını değerlendirmek

Pediatrik Pediatrik polisomnografipolisomnografi

Erişkinlerin aksine çocuklarda:Erişkinlerin aksine çocuklarda: Obstrüktif hipoventilasyon (COObstrüktif hipoventilasyon (CO22 ölçümü) ölçümü) Daha az obstrüktif apne Daha az obstrüktif apne Apne-hipopne periyodları daha çok REM deApne-hipopne periyodları daha çok REM de Kısa apne-hipopnelerde desaturasyonKısa apne-hipopnelerde desaturasyon

– Yüksek solunum hızıYüksek solunum hızı– Düşük FRCDüşük FRC– Daha az oksijen depolamaDaha az oksijen depolama

Daha az kortikal arousalDaha az kortikal arousal Uyku yapısı korunmuşUyku yapısı korunmuş

Nap çalışmasıNap çalışmasıOUAS şiddeti ?OUAS şiddeti ?REM uykusu ?REM uykusu ?

Evde PSGEvde PSGTeknik zorluklar Teknik zorluklar Yalnış negatiflik Yalnış negatiflik

Tüm gece pulse oksimetreTüm gece pulse oksimetreVideo ve ses kayıtları Video ve ses kayıtları

ÖYKÜ (Burun tıkanıklığı,allerji öyküsü, ağız solunumu, boyun hiperekstansiyonu,horlama, uyku apnesi, terleme, gece uyanma sıklığı, öğrenme davranış problemleri,sek. enürezis,nöromusküler hastalık, sabah uyanmada güçlük, sabah başağrıları )

OUAS TANISI

FM (Kraniofasiyal anomaliler, VKI, nazal tıkanıklık, tonsil hipertrofisi, ağız solunumu, pulmoner hipertansiyon bulgusu,)

LAB (Sefalometrik inceleme, arteriel kan gazı, EKO, Ph monitörizasyonu, PSG,nap PSG, gece oksijen saturasyonu takibi, ses ve video kayıtları )

OUASOUASÇocuklarÇocuklar ErişkinlerErişkinler

PrevalansPrevalans %2%2 %2-4%2-4YYaşaş 2-6 yaş2-6 yaş 30-60 yaş30-60 yaşCinsiyet Cinsiyet Kız=Kız=EErkekrkek Erkeklerde fazlaErkeklerde fazlaVucut ağırlığı Vucut ağırlığı Normal, azalmış, Normal, azalmış,

artmış artmış Artmış Artmış

En önemli sebepEn önemli sebep Tonsil ve adenoid Tonsil ve adenoid büyümeleribüyümeleri

ObesiteObesite

Birlikte görüldüğü Birlikte görüldüğü durumlardurumlar

Kraniofasiyal Kraniofasiyal anomalianomaliNörolojik Nörolojik

hastalıklarhastalıklar

Postmenapozal Postmenapozal

OUASOUASPolisomnografi Çocuklar Erişkinler

Gaz değişim anormalllikleri

Sık Genellikle mevcut

Obstrüktif apne süreleri

Hepsi anormal > 10 sn anormal

Anormal AHİ 1- 4 hafif5- 9 orta> 10 ağır

>5

Uyku yapısı Genellikle normal Genellikle bozulmuş

Hareket/uyanma Nadir Sık

OUASOUASKomplikasyonlar Çocuklar ErişkinlerNörodavranışsal Hiperaktivite

Gelişme geriliğiOkul başarısızlığıGündüz uyku hali

(nadir)

Gündüz aşırı uykululukKognitif

bozukluklar

Kardiyopulmoner Pulmoner hipertansiyonKor pulmonale

Diyastolik hipertansiyon

Sistemik ve pulmoner

hipertansiyonAritmiler

Tedavi AdenotonsillektomiPozitif hava yolu

basıncıCerrahi

Pozitif hava yolu basıncı

Ayırıcı tanıAyırıcı tanı

Yapısal anomalilere bağlı sabit üst Yapısal anomalilere bağlı sabit üst solunum yolu obstrüksiyonu solunum yolu obstrüksiyonu

Uyku ve uyanıklıkta obstrüksiyon Uyku ve uyanıklıkta obstrüksiyon stridorstridor

Non obstrüktif alveolar hipoventilasyon Non obstrüktif alveolar hipoventilasyon

Desaturasyon ve hiperkapni Desaturasyon ve hiperkapni (Horlama (Horlama ØØ))

Nonobstrüktif hipoventilasyon +OUASNonobstrüktif hipoventilasyon +OUAS

Ayırıcı tanıAyırıcı tanı

Ayırıcı tanıAyırıcı tanı NarkolepsiNarkolepsi

PLMPLM

Uyku ilişkili epilepsiUyku ilişkili epilepsi

OUAS TedaviOUAS Tedavi Cerrahi TedaviCerrahi Tedavi

– AdenotonsillektomiAdenotonsillektomi

– UvulopalatofaringoplastiUvulopalatofaringoplasti

– TrakeostomiTrakeostomi

– Glossopeksi… Glossopeksi…

OUAS TedaviOUAS Tedavi Cerrahi TedaviCerrahi Tedavi

– AdenotonsillektomiAdenotonsillektomi

– UvulopalatofaringoplastiUvulopalatofaringoplasti

– TrakeostomiTrakeostomi

– Glossopeksi… Glossopeksi…

14 ÇALIŞMANIN METAANALİZİ•T&A cerrrahi sonrası AHİ de 13.92 azalma•PSG bulgularının normalleşmesi % 82.9•İyileşme %77•Hastaların %23(>1/5) hastada rezidüel problemlerT&A etkili ama etkinliği %100 ün altında

Tonsillar HypertrophyTonsillar Hypertrophy

The degree of The degree of tonsillartonsillar hypertrophy does not hypertrophy does not correlate with the presence of OSAScorrelate with the presence of OSAS

Adenotonsiller hipertrofiAdenotonsiller hipertrofi++

OUASOUAS

AdenotonsilleAdenotonsillektomiktomi

OUAS TedaviOUAS Tedavi Kortikosteroid- lokotrien antagonistleriKortikosteroid- lokotrien antagonistleri PoPozzitiitif Solunum yolu Basınç f Solunum yolu Basınç CPAP/BPAP CPAP/BPAP Kilo verilmesiKilo verilmesi Diyet ile primer tedavi kombinasyonu Diyet ile primer tedavi kombinasyonu

(PAP, dental işlemler, cerrahi)(PAP, dental işlemler, cerrahi) Oral apOral apareylerareyler PoPozisyon tedavisizisyon tedavisi Uyku hijyeniUyku hijyeni

2-14 yaş, 27 çocuk, AHİ indeks 1-10, 2-14 yaş, 27 çocuk, AHİ indeks 1-10, Budesonid 50mcg/gun 4 haftaBudesonid 50mcg/gun 4 hafta

KKortikosteroidler ve ortikosteroidler ve Lökotrien antagonistleri Lökotrien antagonistleri

Allerjik rinitAllerjik rinit Allerji öyküsü olanAllerji öyküsü olan A&T cerrahisi sonrası ödemA&T cerrahisi sonrası ödem Hafif- orta şiddette OUAS Hafif- orta şiddette OUAS

..lı hastalarda ..lı hastalarda denenebilirdenenebilir

Oral apareylerOral apareyler

Am J Respir Crit Care Med 165; 123–127, 2002

Çocukluk çağı OUAS için Çocukluk çağı OUAS için ATS önerileriATS önerileri

1.1. Tüm horlayan çocuklar OUAS Tüm horlayan çocuklar OUAS açısından değerlendirilmeli açısından değerlendirilmeli

2.2. Yüksek riskli hastalar deneyimli Yüksek riskli hastalar deneyimli merkezlerde değerlendirilmelidirmerkezlerde değerlendirilmelidir

3.3. Kardiyopulmoner yetmezliği olan Kardiyopulmoner yetmezliği olan hastalar acil değerlendirilmelidirhastalar acil değerlendirilmelidir

Çocukluk çağı OUAS için ATS Çocukluk çağı OUAS için ATS önerileriönerileri

4. Basit horlama ile OUAS arasında 4. Basit horlama ile OUAS arasında ayırıcı tanı yapılmalıdır ayırıcı tanı yapılmalıdır

5. Adenotonsillektomi birçok hasta 5. Adenotonsillektomi birçok hasta için ilk tedavi seçeneğidir. CPAP için ilk tedavi seçeneğidir. CPAP cerrahi uygulanamayan cerrahi uygulanamayan hastalarda ya da cerrahiye hastalarda ya da cerrahiye yanıtsız hastalarda tedavi yanıtsız hastalarda tedavi seçeneğidirseçeneğidir

OUAS düşündüren bulgular1. Öykü

Sık horlamayla birlikte güç solunumGözlenen apneHuzursuz uykuGündüz nöro-davranışsal

anormallikler ya da uykuya eğilim

2. Fiziksel muayenede Gelişim anormalliğiNazal obst bulguları,Adenoid yüz, büyük tonsiller. İkinci kalp sesi artmış pulmonik komponent

“Hastanın muyanede anormal bulgusu olmayabilir”

Horlayan çocuk

OUAS düşündüren

yakınma ve bulgular

var mı?

Evet

Hayır

Normal sağlık kontrolüne devam

Yüksek risk grubuinfantlarKraniofasiyal hastDown sendromuSerebral palsiNöromuskuler hastKronik akciğer hastalığıOrak hücreli anemiSantral hipoventilasyon sendromuGenetik/metabolik depolama hast

Yüksek risk

taşıyan bir hasta mı

Kardiyak SolunumsalYetmezlik kanıtları var mı?

OUAS için

değerlendir

PediatristPulmonolog

Nörolog Yoğun bakım

Otolaringolog

Hayır

Evet

Hayır

Evet

PSG

Diğer çalışmalar Dikkate alınmalı

Tüm gece ses kaydıTüm gece pulse

oksimetreEv çalışması

Nap çalışması

Diğer çalışmalar Pozitif mi?

OUAS dökümante

edilir Hayır

Daha ileri klinik değerlendirme ve tedavi

PSG

Obesite/ A&T hipertrofi?Allerjik rinit

ObesiteA&T hipertrofiAllerjik rinit Kraniofasiyal anomali

Hasta A&T cerrahisi için

aday mı?

HayırDiğer tedavi alternatifleri

PAPDiğer cerrahi tekniklerKilo yönetimi Steroid/ Lökotrien antOral apareyler

Cerrahi başarılı mı?

Hayır

Tüm hastalar yeniden klinik değerlendirmeye alınmalıdır. Yüksek riskliler objektif teste alınmalıdır.

Doktoru düzenli izleme ve gözlemlemeye devam etmelidir.

Yüksek riskli hastalarPost op yatan hasta gibi izlenmelidir

Evet

TEŞEKKÜRLER…TEŞEKKÜRLER…