1

ÇOCUKLUK DÖNEMİNDE ZEHİRLENME OLGULARINA GENEL YAKLAŞIM

Doç. Dr. Hayri Levent YILMAZ

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Tıp Birimi

Zehirlenme olgularında bir çok durumda öykü, fizik muayene ve laboratuvar tetkikleri ile etken olan ilaç veya zehir saptanabilmektedir. Doğal olarak etken maddeyi saptamak için yapılan işlemler asla “yaşam kurtarıcı destekleyici tedavi yöntemlerinin” gecikmesine neden olmamalıdır.

1 Hastanın yaşamsal

öneme sahip işlevleri garanti altına alınır alınmaz, hekim alınan maddenin henüz mide-barsak sisteminden emilmiş olan kısmının biyokullanımını nasıl önleyebileceğini veya en aza indirebileceğini, eğer varsa kullanacağı karşıt-maddenin (antidotun) hangisi olduğunu belirlemeyi ve alınan maddenin vücuttan daha hızlı ve daha fazla miktarda atılabilmesi için diğer uzaklaştırma (eliminasyon) yöntemlerini kullanıp kullanamayacağını belirlemesi gerekmektedir.

1

Önemi açısından tekrar etmek gerekirse “Zehirlenen bir çocuğa yaklaşımda hem zehirlenme etkeninin araştırılması, hem zehirlenmenin şiddeti, hem destekleyici tedavi hem de gerekli ise dekontaminasyon girişimleri aynı anda yürütülmelidir”. Bunların içinde en öncelikli olanının ise hastanın havayolu-solunum-dolaşım(ABC) güvenliğinin sağlanması olduğu unutulmamalıdır.

Aşağıda sıralanan noktalar zehirlenen bir hastaya yaklaşımdaki anahtar bilgileri oluşturmaktadır:

1. Başlangıç stabilizasyon önceliklerinin belirlenmesi

2. Öykü (Tablo 1)

a. Hangi madde?

b. Ne zaman aldı?

c. Ne kadar aldı?

d. Hangi yolla?

e. Ek madde alımı var mı?

3. Yaşamsal bulguların (Ateş, nabız, solunum, kan basıncı, SpO2 gibi) belirlenmesi

4. Özenli fizik muayene

5. Toksidrom sendromlarından birine uyup uymadığının araştırılması

6. Gastrointestinal dekontaminasyon ve ileri uzaklaştırma yöntemlerinin gerekliliğinin belirlenmesi

7. Gerekli laboratuvar tetkiklerinin kararlaştırılması

8. Karşıt maddesi olup olmadığının belirlenmesi ve gerekli ise verilmesi

9. Bulguya yönelik destekleyici tedavinin uygulanması

10. Hastanın acil gözleme veya yoğun bakıma yatırılması veya önerilerle eve gönderilmesi kararının verilmesi

11. Ailenin zehirlenmeden korunma ve çocuğa karşı sorumlulukları konusunda bilgilendirilmesi

Öykü

Zehirlenme tanısı için çok iyi bir öykü almak ve şüpheci olup iyi seçilmiş sorularla gerekli bilgileri toplamak çok önemlidir. Tablo 1’de alınacak öyküde bulunması gerekli bilgiler yer almaktadır.

Zehirlenme olasılığı mevcut olan bir hastada öyküden zehirlenme konusunda yeterli bilgi alınamıyor ise evdeki tüm ilaçların tek tek kontrol edilmesi, eksik ilaç olup olmadığı, evde kullanılan her türlü kimyasal maddenin yerinde olup olmadığı, kapaklarının açık olup olmadığı öğrenilmelidir. Aile yeterli bilgi veremiyor ise eve gidilip bakılması veya evde birileri varsa telefon edilip bu bilgilerin kontrol edilmesi sağlanmalıdır. Bazen zehirlenen çocuğun yakınları çeşitli nedenlerle doğru bilgi vermeyebilir, ısrarla zehirlenme olasılığını kabul etmeyebilirler. Bu durumda hastanın klinik bulguları zehirlenme olasılığını elememizi gerektiriyorsa hasta ve/veya hasta yakınlarına zehirlenme ile ilgili soruları bir dedektif gibi şüpheleri ortadan kaldırmaya yönelik olarak, çeşitli zamanlarda farklı farklı cümleler ile sormamız gerekebilir.

Zehirlenme şüphesi olan hastanın tüm cepleri ilaç tableti bulunma olasılığı nedeniyle muhakkak araştırılmalıdır.

2

Tablo 1- Öyküden elde edilmesi gerekli önemli noktalar

Olası Toksik Etken

İlaç veya zehrin adı

Etken maddesi

Katkı maddeleri

Son kullanma tarihi

Konsantrasyonu

Önerilen tedavi edici doz

Hasta Yaş, ağırlık

Tıbbi öyküsü

Önceki kazalar veya zehirlenmeler

Alerji öyküsü

Önceden ve şu anda kullandığı ilaçlar

Şu andaki ilaç/zehri hangi yoldan aldı? (Ağız, solunum, cilt, kas-içi, damar yolu)

İlaç/zehir tek defada mı, tekrarlanan dozda mı alınmış? Yoksa süreğen bir maruziyet mi sözkonusu?

Aldığı miktar (Tablet sayısı, tabletteki etken madde miktarı, sıvı ise miktarı ve etkenin konsantrasyonu)

Zehirlenmenin yanlışlıkla mı yoksa özkıyım amaçlı mı olduğu

Bulguların başlama zamanı

Bulgu ve belirtiler

Bulguların ilerleme hızı

İlaç/zehrin alımı ile hastaneye geliş arasındaki süre

Daha önce başka bir hastaneye gitmişse yapılan işlem ve tedavi yöntemleri

Bulunduğu Ortam

Fiziksel Ortam

Evde, arabada ya da garajda mevcut ilaç, zehir ya da çeşitli kimyasal maddeler

İlaç tedavisi alan aile üyeleri

Etkene maruz kalma süresi

Son yaptığı seyahat veya ziyaret

Son oyun oynadığı yer

Son yediği yitecekler, gittiği lokanta

Olası suçlu yiyecekler, içecekler

Evde, özellikle hastanın odasında, çevrede, oyun sahasında

ağzı açık kutular,

yaprağı parçalanmış, dalı koparılmış bitkiler

ağzı açılmış veya yere dökülmüş kimyasal ürünler

yerde ilaç tabletlerinin olup olmadığı

Sosyal Ortam

Aile ve yakın akrabalarda hastalık veya hasta ev hayvanı (verilen ilaçlar)

Psikiyatrik rahatsızlığı olan aile üyeleri ve kullandıkları ilaçlar

Ebeveyn-Çocuk ilişkisi (davranış sorunları, güç mücadelesi, başarıya odaklı ilişki vs)

Düzensiz, kavgalı-gürültülü ev ortamı, çocukla ilişki azlığı vs

Aynı ailede sık kaza, zehirlenme öyküsü

Çocuk suistimali olasılığı veya Munchausen syndrome by proxy

3

Fizik Muayene

Zehirlenen hasta acile geliş anında fizik muayene bulguları çok değişkendir. Bu değişkenlik zehrin alınış yoluna, miktarına, geliş zamanına, önceden yapılmış ilk yardım ve tedavilere, zehre maruz kalma süresine, zehirlenme etkenine, hastanın yaşına ve özkıyım amaçlı olup olmamasına bağlıdır.

Özenli yapılmış bir fizik muayene ile hem zehirlenme etkeninin tahmini kolaylaşabilir hem de öyküde bahsedilen etkenin doğruluğunun sağlaması yapılabilir. Aynı zamanda hastanın sonraki tedavi planının belirlenmesine yardımcı olur. Bu tip hastalarda bir kez yapılan fizik muayene yetersizdir, bu nedenle belirli aralıklarla fizik muayene tekrarlanmalıdır, yani “fizik muayene monitorizasyonu” yapılmalıdır.

Fizik muayene esnasında özellikle önem verilmesi gereken noktalar şunlardır:

Vucut ısısı değişiklikleri

Kan basıncı ve kalp hızı değişiklikleri

Solunumsal bozukluklar, akciğer ödemi bulguları

Pupil değişiklikleri

Cilt bulguları

Nöromuskuler anormallikler

Bilinç değişiklikleri

Deri ve mukozalarda yanık

Barsak sesleri

Mesane globu olup olmadığı

Karakteristik kokular (Bu kokular herkes tarafından hissedilemeyebilir)

Yaşamsal Bulgular

Ateş, nabız, kan basıncı, solunum, ritim kontrolu ve oksijen satürasyonu (SpO2) hem hastanın stabilizasyonunda hem de ayırıcı tanı listesinin daraltılmasında çok önemlidir. Tablo 2’de vucut ısısında değişiklik yapan etkenler, Tablo 3’de kalp hızını etkileyenler etkenler, Tablo 4’de kan basıncını etkileyen etkenler Tablo 5’de solunumu etkileyen etkenler gösterilmiştir.

Tablo 2: Vucut ısısında değişiklik yapan maddeler Hipertermi Artmış ısı üretimi

Kaslarda hiperaktivite veya rijiditeye bağlı Sempatomimetikler (Kokain, Amfetaminler,

Metamfetamin/Ecstasy, Fenilpropanolamin, Efedrin, Epinefrin, Psödoepinefrin, Fenilefrin)

Antikolinerjikler Santral etkili halusinojenler (Fensiklidin, LSD (Liserjik asit

dietilamid), “MDMA (Ecstasy), MDEA gibi amfetaminler”) Tekrarlayan nöbet nedeni ilaçlar (İzoniazid, Teofilin) MAO inhibitörleri

İlaç geri-çekilme tepkimeleri esnasında (etanol,

dopamin agonistleri, sedatif-hipnotikler vs) Lityum, siklik antidepresanlar, Striknin Nöroleptik malign sendrom (Haloperidol, flufenazin,

trifluoperazin) Serotonin sendromu (“Dekstrometomorfan-MAO

inhibitörü etkileşimi”, “meperidin-MAO inhibitörü etkileşimi”, “Selektif serotonin reuptake inhibitörü (SSRI)-MAO inbibitörü etkileşimi”, SSRI dozaşımı)

Malign hipertermi (Halotan, süksinilkolin) Azalmış ısı kaybı Yetersiz terlemeyen neden olan Antikolinerjik Ajanlar (Antihistaminikler, Fenotiyazinler) Trisiklik antidepresanlar (TSA) Belladon alkaloidleri (atropin, skopolamin), Lidokain

Artmış metabolik hız Salisilatlar Dinitrofenol, Pentaklorofenol Tiroid hormonları Arsenik

Hipersensitivite tepkimeleri Metal dumanı ateşi (Metal fume fever) (Bakır oksit, Çinko oksit buharı) Polimer dumanı ateşi (Polymer fume fever) Antibiyotikler, Alfa-Metildopa, Rezerpine, Prokainamid, Kinidin Antineoplastik ilaçlar, İyotlar, Hidralazin Paraldehid, difenilhidantoin

Diğer Kafein, Diüretikler, Demir, Halotan, Primakin Butirofenonlar (Haloperidol, droperidol) Pentazosin, Süksinilkolin Alfa adrenerjik agonistler, Simetidin, Bakır Nonsteroidal antienfilamatuvar ilaçlar Hidrokarbon aspirasyonu

Hipotermi Vazodilatasyon Siklik antidepresanlar, Etanol, Fenotiyazinler Soğuğu algılamada yetersizlik Karbon monoksit, Etanol, Opyatlar Sedatif-Hipnotikler (Benzodiyazepinler, Barbitüratlar, Alkoller, Likör) Baskılanmış hipotalamik/santral sinir sistemi işlevi Sedatif-Hipnotikler, Barbitüratlar, Etanol, Opyatlar, Fenotiyazinler Substrat tükenmesi Etanol, Hipoglisemik ajanlar, insülin

Azalmış ısı üretimi/metabolik aktivite Beta adrenerjik antagonistler, siyanür, hidrojen sülfid, Kolinerjik ajanlar (organofosfatlar) Diğer Sempatolitikler (Beta blokerler, Klonidin, Kalsiyum kanal blokerleri, Alfa adrenerjik antagonistler Genel anestetik ajanlar Flask koma nedeni ilaçlar Karbamezepin Antipsikotikler, Lityum

4

Tablo 3- Kalp hızını etkileyen maddeler Bradikardi Alfa-1 agonistler (fenilpropanolamin, fenilefrin, fentermin vs)

Santral alfa-2 agonistler (klonidin, metildopa vs) Antiaritmikler, Beta blokerler, Kalsiyum kanal blokerleri Steroid hormonlar (glukokortikoidler, mineralokortikoidler, östrojen, progesteron, androjen) Bitki içeren kardiyak glikozidler (Oleander, yüksük otu(foxglove), inci çiçeği/müge(Lily of the valley)), dijitaller, karakurbağası Terapötik kolinesteraz inhibitörleri (fizostigmin, piridostigmin, neostigmin gibi)

Kolinerjik ajanlar (Organofosfor, karbamat vs) Opyatlar, sedatif-hipnotikler (barbitüratlar, benzodiyazepinler vs) Baklofen, MAO inhibitörleri, sumatriptan Ciguatera toksini, siyanür, ergot alkaloidleri İmidazolinler (Tetrahidrozolin, oksimetazolin vs) Yohimbin, Ağır metaller (Bakır vs), Etanol ve diğer alkoller Disülfiram tepkimeleri (erken dönem) Guanabenz, Guanfasin, yüzeyel imidazolin, Karbon monoksit (geç dönemde), muskarinik mantarlar

Taşikardi Alfa-1 antagonistler Sempatomimetikler (kokain, efedrin, psödoefedrin, teofilin, amfetaminler, kafein, metilfenidat) Beta agonistler (salbutamol, teofilin, izoproterenol, terbutalin, kafein vs) Metilksantinler, Salisilatlar, kolşisin Kalsiyum kanal blokerlerinin dihidropiridin sınıfı (nifedipin, amlodipin) Karbon monoksit, Solvent suistimali Kolinerjik ajanlar(Organofosfor, karbamat) (Bazen) Terapötik kolinesteraz inhibitörleri (fizostigmin, piridostigmin, neostigmin gibi) Mantarlar (Amanita phalloides gibi) Halojenli hidrokarbonlar Demir, Arsenik, Talyum, Siyanür, Nikotin, Nitrit

Fensiklidin, Tiroid hormonları Antikolinerjikler [Antihistaminikler, Belladon içeren bitkiler, TSA (erken dönem), Lomotil (atropin ve difenoksilat) bazı fenotiyazinler, antiparkinsonlar, kas gevşeticileri, klozapin] İlaç geri-çekilme tepkimeleri esnasında (Etanol, barbitürat, sedatif-hipnotikler, opyat) Kolinerjik ajanlar (bazen) Santral etkili halusinojenler (“MDMA, MDEA gibi amfetaminler”, LSD, fensiklidin) Disülfiram tepkimeleri (geç dönem) Disülfiram-Etanol etkileşimi Prodisritmikler (Amiodaron, kloral hidrat, dijitaller, difenhidramin, flekainid, prokainamid, kinidin) Hidrojen sülfid, oksidize ajanlar, sodyum azid

Tablo 4: Kan basıncını etkileyen maddeler Hipotansiyon Beta blokerler

Teofilin Kalsiyum kanal blokerleri Kardiyak glikozidler [Digitalis purpurea, digoksin, oleander, sıçan otu (red squill), bufotenin] Siyanür, Kolşisin, Eroin ve diğer opyatlar Ağır metaller (Demir, arsenik) (Erken dönemde) Disülfiram tepkimeleri (geç dönem) Rezerpin ve diğer antihipertansifler

Santral alfa-2 agonistler (klonidin, metildopa, imidazolinler vs) Periferik alfa-1 antagonistler (prazosin) Sıvı yüklenmesine neden olan ilaçlar [metilksantinler, diüretikler, salisilatlar, organofosfor ve karbamatlar, kene tohumu (Castor bean), mantar, demir, arsenik] Nitrat / Nitritler TSA, sedatif-hipnotikler Karbon monoksit (geç dönem) Toksik alkoller (izopropil alkol)

Hipertansiyon Epinefrin, Norepinefrin, Dopamin, Efedrin alkalodi (Efedra) Psödoefedrin, Fensiklidin, Amfetaminler, Kokain, Nikotin Diğer sempatomimetikler Kortikosteroidler, steroid hormonlar Disülfiram tepkimeleri (erken dönem)

Yohimbin, Ergotaminler, MAO inhibitörleri Tiroid hormon ve türevleri Antikolinerjikler [Antihistaminikler, TSA (erken dönem), bazı fenotiyazinler, antiparkinsonlar, kas gevşeticileri, klozapin] Santral etkili halusinojenler (“MDMA, MDEA gibi amfetaminler”, LSD, fensiklidin) Kolinerjik ajanlar (bazen)

Tablo 5: Solunumu etkileyen maddeler Taşipne veya Hiperventilasyon

Sempatomimetikler (kokain, efedrin, teofilin, amfetaminler, kafein, nikotin) Santral etkili halusinojenler (“MDMA, MDEA gibi amfetaminler”, LSD, fensiklidin) Antikolinerjikler, Salisilatler İlaç geri-çekilme tepkimeleri esnasında Pentaklorfenol, dinitrofenol

Asetaminofen, amanita türü mantarlar Hücresel asfiksi yapan maddeler (Karbon monoksit, siyanür, hidrojen sülfid, methemoglobinemia) Akciğer ödemine neden olan maddeler (Opyatlar, pulmoner irritanlar) Metabolik asidoza neden maddeler (Metanol, Etilen glikol, alkolik ketoesidoz, Demir, izoniazid)

Bradipne veya Hipoventilasyon

Santral sinir sistemi baskılayıcıları (Opyatlar, sedatif hipnotikler, alkoller, antidepresanlar, antipsikotikler, sempatolitikler, uçucu inhalantlar, kolinerjik ajanlar, kas gevşeticileri, antikonvülzanlar)

Solunum kaslarında yetersizlik yapan maddeler (Botulizm, nörotoksini olan yılan zehiri, nöromusküler blokerler, nikotin (geç dönemde), paralitik kabuklu deniz hayvanı zehirleri (Saxitoxin), kirpi balığı zehiri (Tetrodoxin), striknin)

Nabız oksimetresi ile hastanın oksijenasyonu da yakından izlenmelidir. Tablo 6’da hipoksi/hipoksemiye neden olan etkenler gösterilmiştir. Ancak bazı durumlarda nabız oksimetrenin “yanlış olarak normal” sonuç gösterebileceği de akılda tutulmalıdır. Bu durumlar özellikle anormal hemoglobin (karboksihemoglobin,

methemoglobin gibi…) oluşumuna neden olabilen durumlardır. Bu olgularda laboratuvarda arteriyel kan gazı, methemoglobin veya karboksihemoglobin düzeyleri çalışılmalıdır. Unutulmaması gereken bir nokta nabız oksimetresi sadece oksijen satürasyonunu yansıtır, hastanın asid-baz dengesini veya ventilasyonunu değerlendirmemize yardımcı olamaz.

5

Göz Bulguları

Zehirlenen hastada göz muayenesi dikkatlice yapılmalıdır. Pupil boyutları ve diğeriyle karşılaştırılması çok yararlı bilgiler sağlar. Normal pupil çapı yaşa göre değişmekle birlikte 2,5-5,5 mm’dir. Miyozis pupil çapının 2,5 mm’den daha küçük olması, midriyazis ise 6 mm ve daha geniş olması şeklinde tanımlanmaktadır (Bu tanımlamalar yenidoğan ve süt çocuğu dönemini kapsamamaktadır).

Midriyazis en çok antikolinerjik ve sempatomimetiklerle olan zehirlenmelerde görülmektedir. Miyozis ülkemizde en sık olarak kolinerjik zehirlenmelerde görülmekte olup zehirlenmenin erken döneminde huzursuzluk, hırçınlık-saldırganlıkla birlikte, geç döneminde ise bilinç baskılanması ile birliktedir. “Miyozis-Bilinç baskılanması” birlikteliği opyat zehirlenmelerini de akla getirmelidir. Miyozis eğer hipotansiyonla birlikte ise klonidin zehirlenmesi öncelikle araştırılmalıdır.

Horizontal nistagmus lityum, barbitüratlar, sedatif-hipnotikler, antiepileptikler (en çok fenitoin ve karbamezepin) zehirlenmelerinde görülmektedir. Ergenlik döneminde ise alkolleri de nistagmusun önemli bir nedeni olarak düşünmemiz gerekmektedir. Vertikal ve rotatuvar nistagmus ise fensiklidine özgü bir bulgudur ve “Groucho’nun gözleri (Groucho’s eyes)” olarak da tanımlanmaktadır. Görme kaybı ve optik nörit ise metanol zehirlenmesine işaret etmektedir. Tablo 7’de zehirlenme etkenlerinin göz bulguları toplu halde incelenebilir.

Zehirlenmelerde retinal muayene bulguları ise şu şekilde özetlenebilir: Metanol retinal hiperemiye; siyanür retinal venlerin arteriyolizasyonuna; A vitamini dozaşımı, metanol, ve kinin papil ödemine; damar-içi uyuşturucu kullananlarda fundusta embolilere; karbon monoksid ve metaqualon ise retinada hemorajiye neden olabilmektedir.

Cilt Bulguları

Dikkatli bir cilt muayenesi zehirlenmenin ayırıcı tanısında vazgeçilmez bir yer tutmaktadır (Tablo 8). Muayeneye başlarken beraber hastanın elbiseleri çıkartılmalı ve elbiselerde dikkat çeken bir koku olup olmadığı not edilmelidir. Ardından cildin rengi, görünümü, kuru veya nemli olup olmadığı ve ısısı kaydedilmelidir. Nemli/aşırı terli bir cilt varlığı antikolinerjik (kuru cilt) ve sempatomimetik (ıslak cilt) ilaç zehirlenmelerinin ayırıcı tanısında önemli bir ipucu sağlamaktadır.

Ciltte herhangi bir yara veya ısırık-sokma izi örümcek, akrep, yılan ısırık-sokmalarını akla getirmelidir. Ciltte döküntü ve büllöz lezyonlar da ayırıcı tanıda yararlı olmaktadır. İğne izleri damar içi yolla kullanılan opyat ve kokaini, eroin, fensiklidin ve barbitüratları düşündürtmelidir.

Ciltte siyanoz derin hipoksiyi ya da methemoglobin ve sulfhemoglobin gibi anormal hemoglobin oluşumlarında görülmektedir.

Flushing ve kırmızı yüz antikolinerjik, niasin, borik asit zehirlenmeleri, disülfiram reaksiyonu, scombroid (uskumrugillerden bir deniz hayvanı) zehirlenmesi ve Çin Lokantası sendromu gibi çok sayıda durumda ortaya çıkmaktadır. Flushing eğer başağrısı ve hipertansiyon birlikte ise tiramin içeren yiyeceklerle birlikte bir MAO inhibitörü ilaç alınmış olabileceği düşünülmelidir.

Asit ve korozif madde alımlarında ağız, dudak ve dilde yanık izleri mutlaka aranmalıdır.

Parmak yataklarının muayenesinde Mees’ çizgileri (Şekil 1) ve lökonişi (leukonychia) gibi tranvers çizgilerin görülmesi arsenik zehirlenmesini düşündürmelidir. Ancak unutulmamalıdır ki aynı durumlar akut ve süreğen bir çok hastalıkla birlikte bulunabilmektedir.

Tablo 6: Hipoksi veya hipoksemiye neden olan maddeler Oksijen diffüzyonunun bozulması Opyatlar, Salisilatlar, kokain, Duman inhalasyonu, Paraquat, Hidrokarbonlar (Aspirasyon pnömonisi yaparak), Fosgen ve Klor

Santral sinir sistemi (SSS) baskılanması Opyatlar, Barbitüratlar, Etilen glikoli metanol, etanol, isopropil alkol, Sedatif-Hipnotikler (daha çok bir diğer SSS baskılayıcı bir ilaçla birlikte alınmışsa), TSA, klonidin

Solunum kaslarında paralizi Nöromukuler blokerler (Pankuronyum, vekuronyum, süksinilkolin vs), Organofosfor, karbamat, PAM, Nörotoksini olan yılan ısırması, Tetanoz toksini, Striknin, Botulinum toksini

Komplikasyon yoluyla SSS baskılayıcı ilaçların tümü aspirasyon riskini kolaylaştırır.

Basit ve kimyasal asfiktanlar (Akciğerlerde oksijenin yerini almak) Metan, Propan, Nitrojen, Karbon dioksit

Hücresel asfiktanlar (Hücre düzeyinde oksijenin kullanımı ve taşınımında yetersizlik) Karbon mononoksit, Methemoglobinemi, Siyanür, Sulfhemoglobinemi,

6

Tablo 7: Göz bulguları veren ilaç ve toksinler

Midriyazis Sempatomimetikler Amfetamin, Metilfenidat, Efedrin, Kafein, Kokain,

Fenilefrin

Halusinojenler LSD, Psilosibin, Meskalin, MDMA, MDEA gibi

amfetaminler

İlaç geri-çekilme tepkimeleri Etanol, Benzodiyazepin, Barbitürat, Diğer sedatif-

hipnotikler, opyatlar

Antikolinerjikler Atropin, Skopolamin, TSA, Antihistaminikler, Kas gevşeticiler,

Antispazmodikler, bazı fenotiyazinler, Antiparkinson ilaçlar, Belladona alkaloidi içeren bitkiler

Diğer MAO inhibitörleri, Alkoller, Glutetimid, Meperidine, Nikotin,

Kinin, Serotonin sendromu

Hipoksik durumlar

Miyozis Sedatif-Hipnotikler Barbitüratlar, Benzodiyazepinler, Alkoller (derin

komada iken), Zolpidem

Opyatlar Morfin, Hidromorfon, Oksikodon, Hidrokodon, Eroin,

Propoksifen, Pentazosin, Kodein

Santral alfa-2 agonistler Klonidin, guanfasin, guanabenz, imidazolinler

Kolinerjikler Kolinesteraz inhibitörleri (Organofosforlar, Karbamatlar, Sinir

gazları), Fizostigmin, Edrofonyum, Pilokarpin,

Sempatolitikler

Antipsikotikler, Tetrahidrazolin, Oksimetazolin, Klonidin

Diğer Fensiklidin, Fenotiyazin

Nistagmus Fensiklidin (özellikle vertikal nistagmus), Fenitoin, Etanol, Toksik alkoller, MAO inhibitörleri, Lityum, Striknin, Organofosfatlar, Ketamin, Serotonin sendromu, İzoniazid, Barbitüratlar ve birçok sedatif-hipnotikler

Okulojirik kriz

Metoklopramid, Nöroleptikler, Amantadin, Benzodiyazepinler, Karbamazepin, Klorokin, Sisplatin, Diazoksid, İnfluenza aşısı, Levodopa, Lityum, Nifedipin, Pemolin, Fensiklidin, Rezerpin, TSA, Haloperidol ve diğer antipsikotikler

Oftalmopleji Botulizm, Sedatif-hipnotikler, Tetrodoksin, “Nörotoksin içeren yılan zehiri”, “Paralitik etkili zehirli kabuklu deniz hayvanları”, Akrepler

Tablo 8: Zehirlenmelerde cilt bulguları ve nedenleri

Flushing

ve kırmızı yüz

Antikolinerjikler (Antihistaminikler, TSA, Atropin, Fenotiyazinler, Skopolamin, Belladona alkaloidleri)

Disülfiram tepkimeleri (Disülfiram, Sefalosporin, Solventler, Koprinus mantarı, metronidazol, sülfonilüre, kloral hidrat, griseofulvin, karbon disülfit, trikloretilen ile Etanol’un etkileşimleri sonucunda)

Fotosensitivite tepkimelerine neden olan ilaçlar (Tetrasiklin, Kaptopril, TSA, Furosemid, Nonsteroidal antienfilamatuvar ilaçlar (özellikle piroksikam), Fenotiyazinler, Warfarin, Antihistaminikler, Griseofulvin, Sulfonamidler)

Borik asit, Niasiz, Rifampin, Karbon monoksit (nadir), Scombroid balık zehirlenmesi, Monosodyum glutamat (Çin Lokantası sendromu), Siyanür (nadir), Kloral hidrat, Toksik şok sendromu

Soluk ve nemli cilt

Sempatomimetikler (Kokain, Kafein, Amfetamin, Teofilin, Efedrin, Fenilpropanolamin)

Santral halusinojenler (LSD, Fensiklidin, Meskalin, Psilosibin,” MDMA, MDEA gibi amfetaminler”)

Kolinerjik ajanlar (Organofosfor, karbamat, sinir gazları)

Arsenik, salisilat

Siyanoz Methemoglobinemi, Sulfhemoglobinemi, Siyanür, Ergotamin, Nitrat, Nitritler, Anilin boyaları, Fenazopiridin, Dapson, Hipoksi/Hipoksemi, Benzokain,

Akne benzeri döküntü

Bromidler, Klorlu aromatik hidrokarbonlar

Bül oluşumu Barbitüratlar ve diğer sedatif-hipnotikler, Karbon monoksid, Metadon, Meprobomat, glutetimid, imipramin, nitrazepam

Deskuamasyon Ağır metaller (Arsenik, Civa, Talyum), Borik asit, Toksik şok sendromu, Steven-Johnson sendromu, Allerjik tepkimeler

Tırnaklar Mees’ çizgileri: Arsenik ve Talyum zehirlenmeleri; Beau çizgileri (Tırnak yatağındaki horizantal çentikler): Antineoplastik ilaç verilen hastalarda görülür.

Tırnağın renklenmesi: İodin ile kahverengi; nikotin ile sarımsı kahverengi; bakır sülfat ile mavi; civa ile kırmızı; formaldehid ile gri renk alır.

Saç rengi Bakır sanayisinde uzun süreli çalışan işçilerde saç yeşilimsi bir renk alır.

7

Şekil 1: Tırnak yatağında lökonişi ve Mees’ çizgileri

Lökonişi (leukonychia) Mees’ çizgisi

Koku

Bazı zehirler kendine özgü bir kokuya neden olarak tanıyı tahmin etmemizde yardımcı olmaktadır. Örneğin metilsalisilat keklik üzümü (wintergreen); organofosfatlar sarımsık kokusuna neden olabilirler. Siyanür zehirlenmesindeki acıbadem kokusu gibi bazı zehirlenme olgularında ise hastaların çoğunda koku

hissedilmeyebilir veya hissedilemeyecek kadar hafif bir koku yayar. Hidrojen sülfür ve sülfür dioksit gibi çok güçlü koku yayan (çürük yumurta kokusu) durumlar da olabilir (Tablo 9). Bu kokuları hastanın elbisesinde, cildinde, terinde, idrarında, gaitasında, nefesinde, kusmuğunda, nazogastrikten gelen sıvıda hissedebiliriz.

Tablo 9: Zehirlenmelerde koku yayan maddeler Koku Madde Acı badem veya gümüş cilası Siyanür Amonyak Üremi yapan etkenler Armut Kloral hidrat, Paraldehid Aseton, meyva kokusu Metanol, Etanol, Aseton, İzopropil alkol (İzopropranolol), Kloroform, Salisilat, Diyabetik ketoasidoz,

Kloral hidrat, Vernik Ayakkabı cilası Nitrobenzen Balık Fosfitler (alüminyum, çinko) Benzin Hidrokarbonlar, Organofosfat, Paration, Petrol türevleri Çürük yumurta Hidrojen sülfür, Sülfür dioksit, disülfiram Havagazı Karbonmonoksit Havuç Sığır baldıranı (Water hemlock) (Cicutoxin içerir) Keklik üzümü (wintergreen) yağı kokusu

Metilsalisilat

Menekşe Neft yağı Meyva Amilnitrit Naftalin Naftalin, Kafur veya kamfor (Camphor) Sarımsak Arsenik, Arsin gazı, Organofosfat, Fosforlar, Talyum, Dimetil sülfoksit (DMSO), Selenyum Sert ve keskin bir koku Etklorvinol (Ethchlorvynol) Tutkal kokusu Toluen ve diğer solventler Tütün Nikotin Yanmış halat kokusu Marijuana Yeni biçilmiş ot kokusu Fosgen (Phosgene) Yer fıstığı ezmesi Vacor (rodentisit)

Ağız

Ağız muayenesi bazı zehirlenmelerin tahmininde ipucu veren bulgular sağlayabilir (Tablo 10).

Tablo 10: Zehirlenmelerde ağız ve özefagus ile ilgili bulgular

Artmış tükrük salgısı (salya artışı) Kolinerjik maddeler (Organofosfor, Karbamat), Bazı mantarlar, Nikotin, Fensiklidin, Kostikler, Arsenik, Striknin, Ketamin, Yabancı cisimler

Kuru ağız mukozası Atropin, Belladona alkaloidleri, Salisilatlar, Lityum, Kolşisin, Antikolinerjikler (TSA, Antihistaminikler vs), Narkotikler, Botulizm, Antipsikotikler

Ağrı Kostikler, Paraquat, Ciguatera, Yabancı cisimler

Enfilamasyon Kostikler, Metaller, Fenol, Fenitoin, Fosforlar

Disfaji/Odinofaji Kostikler, Tetrodoksin, Paralitik kabuklu deniz hayvanı zehirlenmesi, Yabancı cisimler, Botulizm, Striknin, Civa Tuzları, Paraquat, Diquat

8

Solunum sistemi

Zehirlenmiş bir çocukta solunum sistemi muayenesi anahtar bilgiler verebilir. Solunum sayısı ve niteliği, hipoksemi yapan nedenler Tablo 5 ve 6’da gösterilmektedir. Akciğerlere doğrudan toksik etki

gösteren bazı maddeler de kardiyojenik veya non-kardiyojenik akciğer ödemine neden olmaktadır. Salisilatlar, opyatlar gibi maddeler non-kardiyojenik ödeme neden olabilirken beta-blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri gibi negatif inotropik etkili ilaçlar ise kardiyojenik akciğer ödemine neden olabilmektedir (Tablo 11).

Tablo 11: Akciğer toksik etkili maddeler

Asfiktanlar Nitrojen, Metan, Etan, Karbon dioksit, Propan, Hidrojen, Helyum

İrritanlar Amonyak, Hidrojen klorid, Nitrojen dioksit, Sülfür dioksit, Klor, Kloramin, Fosgen, Fosfin (Phosphine), İzosiyanat

Doğrudan akciğer hasarı yapan maddeler

Opyatlar, Salisilatlar, Karbon monoksit, Amfetamin, İrritan gazlar, Lidokain, Kokain, Bleomisin, Organofosforlar, Paraquat, Fenobarbital, Fenotiyazinler, Propoksifen, Meprobomat, Metadon, Yılan-Akrep zehirleri

Non-kardiyojenik akciğer ödemine neden olan maddeler

Opyatlar, Sedatif-hipnotikler, Hücresel asfiktanlar (Siyanür, Karbon monoksit), İrritan gazlar (Amonyak, Klor, Hidrojen sülfür, Azot oksit, Metal oksit, Asit ve alkalen gazlar, Aldehitler, İzosiyanat, Polimerler), Uçucu hidrokarbon inhalanlar (Benzin, gaz yağı, Bütan), Salisilat, Berilyum, Organofosfatlar, Fensiklidin, Paraquat, Etilen glikol, Ağır metaller, Sempatomimetikler, Beta blokerler, Kalsiyum kanal blokerleri

Kalp-Dolaşım sistemi

Doğru karar, doğru yaklaşım için çocuklardaki normal değerlerin bilinmesi çok önemlidir. Türkiye’de hem çocuk hem de erişkin hastaların aynı acil serviste muayene ve tedavisinin yapıldığı hastanelerde erişkin nabız ve tansiyon değerlerine alışık hekimler tarafından gereksiz ve abartılı tedaviler uygulanabilmektedir. Ayrıca kan basıncı ölçümü için çocuklara uygun boyutta manşonun olmadığı acil servislerin de bulunduğu hesaba katıldığında olayın ciddiyeti daha da artmaktadır.

Taşikardi, bradikardi, hipotansiyon ve hipertansiyon yapan nedenler Tablo 3 ve 4’de gösterilmektedir. İlaç ve zehirler kalp-dolaşım sisteminde kan basıncını yükselterek veya düşürerek, pompa yetmezliğini tetikleyerek, iletim anormallikleri ve disritmiler yaparak hasar oluşturabilmektedir. Kalpte iletim anormalliği ve disritmi yapan bazı maddeler Tablo 12’de gösterilmektedir. Bu etkiler hem dinleyerek, hem nabız palpasyonuyla hem de kardiyak monitorizasyon ile saptanmaktadır. Zehirlenmelerdeki EKG bulguları için laboratuvar başlığı altındaki “EKG” altbaşlığına bakınız.

Tablo 12: Kalpte iletim bozukluğu yapan maddeler

İletim anormallikler Alfa-1 antagonistler, Alfa-2 agonistler , Antidisritmikler, Arsenik, Beta blokerler, Bupivakain, Fenotiyazinler, Kalsiyum kanal blokerleri, Karbamezepin, Kardiyak glikozidler (Digoksin ), Kokain, Pentamidin, Propoksifen, Siklobenzaprin, TSA

Disritmi Akrep zehri, Antidisritmikler (Tip IA, IC, III), Ciguatera toksini, cQT aralığını uzatan ilaçlar, Etanol, Fenotiyazinler, Halojenli hidrokarbonlar (Uçucu veya inhalan), Karbamezepin, Kloral hidrat, Kokain, Metilksantinler, Propoksifen, TSA

Hematolojik yönden kemik iliği baskılanması, trombositopeni, trombosit işlev bozukluğu, koagülasyon bozukluğu, hemoliz gibi etkilerle akut veya süreğen zehirlenmelerde karşılaşılabilmektedir.

Sinir Sistemi

Özellikle bilinci baskılanmış hastalarda tam ve özenli bir nörolojik muayene çok değerli bilgiler sağlar. Glasgow koma skalası skoru ile zehirlenmenin gidişatı arasındaki ilişki travmanın aksine çok küçüktür. Zehirlenmelerde beyin hasarı olan hastalardan farklı olarak nadiren yerel nörolojik bulgular ortaya çıkmaktadır. Zehirlenmelerde yerel nörolojik bulguların ortaya çıkması, komanın beklenenden uzun

sürmesi, midbrain pupiller işlev kaybı, deserebre veya dekortike postur oluşması durumunda zehirlenmeden uzaklaşıp nörolojik bir hastalık ya da travma yönünden araştırmalar yapılmalıdır. Ancak şiddetli barbitürat zehirlenmesinde derin koma meydana gelebilir ve beyin ölümünü taklit edebilir. Zehirlenmelerde nöbet görülme olasılığı yüksektir, bu nedenle nöbet oluşturan etkenler listesi çok kabarıktır. Nörolojik muayene bulguları arasında kas fassikülasyonları (organofosfor zehirlenmesi), tremorlar (Lityum ve metilksantinler), rijidite (Tetanoz, Striknin) ve distonik hareketler (Nöroleptik ajanlar, metoklopramid) gibi bulgular önemlidir. Tablo 13’de zehirlenmelerde görülen nörolojik bulguların bazıları ve nedenleri yer almaktadır.

9

Tablo 13: Zehirlenmede görülen nörolojik bulgular ve nedenleri

Bilinç baskılanması ve Koma

Antikolinerjikler (Antihistaminikler, Belladona alkaloidleri, Fenotiyazinler), Antidepresanlar (TSA, Selektif, serotonin reuptake inhibitörleri, MAO inhibitörleri), Antipsikotikler, Basit asfiktanlr (İnert gazlar, karbon dioksit), Hücresel asfiktanlar (Karbon monoksit, Siyanür, Hidrojen sülfür), Lityum, Kolinerjik ajanlar (Organofosforlar, Karbamat), Sempatolitikler (Beta blokerler, Kalsiyum kanal blokerleri, Klonidin), Sedatif-hipnotikler (Barbitüratlar, Benzodiyazepinler), Kas gevşeticileri, Hipoglisemik ajanlar, Ağır metaller, Opyatlar, Antiepileptikler, Mantarlar, Salisilatlar, Gamma hidroksibütirik asit, Uçucu inhalanlar, Alkoller

Bilinç uyarılması (Huzursuzluk, Hırçınlık, saldırganlık)

Sempatomimetikler (Amfetamin, Kokain, Kafein, Fenilpropanolamin, Teofilin), Amantadin, Antikolinerjikler (Antihistaminikler, Atropin, Beladona alkaloidleri içeren bitkiler, Skopolamin, TSA, Fenotiyazinler, Antispazmodikler), Santral etkili halusinojenler (LSD, Fensiklidin, Meskalin, Psilosibin, Ketamin, MDMA türü amfetaminler), Kas gevşeticileri, Salisilatlar, Lityum, Lokal anestetikler (Lidokain), Simetidin, Hipoglisemik ajanlar, ağır metaller

Nöbet oluşturabilen maddeler

Ağır metaller, Ağızdan hipoglisemikler (Sülfonilüre), Akrep zehiri, Antiaritmikler, Antibiyotikler (İmipenem, Penisilinler), Antidepresanlar, Antihistaminikler (nadir), Antikolinerjikler, Antipsikotikler (Fenotiyazin, Klozapin), Bakır, Beta blokerler, Borik asit, Digoksin, Fenitoin, Fensiklidin, Florid, Geri çekilim tepkimesi (etanol, sedatif-hipnotikler), Hidrokarbonlar, (İnhalanlar(asfiksi oluşturan), İnsülin, İzoniazid, Kafein, Kafur (Camphor), Karbamazepin, Karbon monoksit, Kinin, Klorfenoksi herbisitler, Kokain, Lindane, Lityum, Lokal anestetikler (Lidokain), Mantarlar (Gyromitra türü), MDMA türü amfetaminler, Metilfenidat, Nikotin, Opyatlar (propoksifen, meperidin), Orfenadrin, Organofosfatlar, Piretirinler (pyrethrins), Rodentisitler, Salisilatlar, Sığır baldıranı (Water Hemlock), Siyanür, Teofilin, TSA, Yılan zehiri (Nörotoksini olanlar)

Tremorlar

Myoklonus

Sempatomimetikler (Amfetamin, Kokain, Kafein, Salbutamol, Teofilin, Metilfenidat), Antipskotikler, Lityum, Antikolinerjikler (Antihistaminikler, TSA), Meperidin, İlaç geri çekilme tepkimeleri, Ağır metaller

Distonik tepki

Rijidite

Parkinsonizm

Sempatomimetikler (Kokain, Amfetaminler), Antipsikotikler (Nöroleptikler), Metoklopramid, Karbon monoksit, etilen glikol, Metanol, Amoksapin, Fensiklidin, NAO inhibitörleri, Serotonin sendromu, Karadul örümcek (Black widow) sokması, MPTP tipi meperidinler, Metaqualon, Lityum, Striknin, Mangan, Siyanür, Karbon disülfür, Postanoksik beyin hasarı (herhangi bir nedenle)

Koreoatetoz Antiepileptikler (Fenitoin, Karbamazepin), Antikolinerjikler (Antihistaminikler, TSA),

Güçsüzlük

Paralizi

Kolinerjik ajanlar (Organofosfor, Karbamat), diğer insektisitler, Botulizm, Ağır metaller (Civa, talyum), Baryum (Hipokalemi yaparak), Magnezyum, Nikotin, Yılan zehri (Nörotoksini olan), Solvent suistimali (Toluen, gaz yağı), Deniz ürünü zehirlenmesi [Paralitik kabuklu deniz hayvanı zehirlenmesi, Balon ya da kirpi balığı (Pufferfish)]

Laboratuvar Bulguları

Zehirlenme olgularında çoğu zaman laboratuvar yöntemlerine başvurmak gereklidir. Bu laboratuvar tetkikleri etkenin bilinmemesi, biliniyorsa etken maddenin cinsi ve zehirlenmenin şiddeti gibi çeşitli etmenlere bağlı olarak her olgu için değişebilmektedir. Laboratuvar için kan (5-10 ml, heparinize), idrar (100 ml, ilk idrar), kusmuk, mide içeriği (mide yıkama işleminde ilk alınan sıvı) ve bazen ter sıvısı kullanılmaktadır.

Zehirlenme olgularında laboratuvar bulgularının ortaya çıkması için birkaç saat geçmesi gerektiğinden acilde hastanın yönetimine çok az katkı sağlar. Buna karşın yoğun bakım veya servise yatırılan zehirlenme olgularında hem etkenin saptanmasında hem etkenin doğrulanmasında ve ayırıcı tanısında hem de hastanın yönetiminde önemli bir yer tutabilmektedir.

Kan şekeri, Kan gazları, Serum biyokimyası, Serum osmolalitesi, Gebelik testi

Zehirlenmelerde en sık istenen tetkik kan şekeridir. Zehirlenen hastalarda, özellikle bilinci bozulmuş hastalarda hipoglisemi görülme olasılığı yüksektir. Bu nedenle dışlanması gereklidir. Zaten hipoglisemi hasta başı glukoz çubukları ile kolaylıkla

tanı konulabilen ve kolaylıkla tedavi edilebilen bir durumdur.

Serum elektrolitleri, BUN, kreatinin, HCO3 düzeyi ve kan gazları sıklıkla istenmesi gerekmektedir. Ayrıca serum osmalalitesinin belirlenmesi çoğu zaman önemli ipuçları elde etmemizi sağlamaktadır. Bazı durumlarda aminotransferazların da istenmesi gerekmektedir. Bu laboratuvar sonuçları çıktıktan sonra zehirlenme tanısı için ipucu verecek olan 4 adet önemli “açık” yakalamış olacağız. “Zehirlenmenin dört açığı” olarak tanımlayabileceğimiz “anyon açığı”, “ozmolar açık”, “delta açığı” ve “oksijen satürasyon açığı” ayırıcı tanıda işimize çok yarayan bilgiler vermektedir.

Anyon Açığı

Anyon açığını hesaplamak “bilinmeyen bir madde ile zehirlenmiş hastalarda” ayırıcı tanıyı daraltmada ve tedavi önceliklerinin belirlenmesinde ileri derecede yarar sağlamaktadır. Anyon açığı hesaplanırken serumdaki ölçümlerin mEq/L cinsinden olmasına dikkat edilmelidir. Hesaplama işlemi aşağıdaki denklemle kolaylıkla hesaplanmaktadır.

Na+ - (Cl

- + HCO3

-)

Normal anyon açığı 8-12 mEq/L olarak kabul edilmesine rağmen aslında göz önüne alınabilir ölçüde değişken olduğunu bilmekte yarar vardır. Artmış anyon

10

açığı ile birlikte olan metabolik asidoz organik olarak etkin asitler tarafından oluşturulmaktadır. Bir çok zehirlenmenin ve çeşitli hastalıkların belirleyici özelliklerinden biridir (Tablo 14). Bazı durumlarda ise azalmış anyon açığı ile birlikte metabolik asidoz bulunabilir (Tablo 14).

Anyon açığı hesaplanan olgularda aynı sonucu veren zehirlenme dışındaki hastalık durumlarının (ketoasidemi, dehidratasyon, üremi, laktik asidemi gibi) ayırıcı tanıda dışlanması gerekmektedir. Bir çok zehirlenmede artmış anyon açığının gelişebilmesi 10-12 saatlik bir süreyi gerektirdiği için zehirlenmenin ilk döneminde normal anyon açığı saptanabileceği ayırıcı tanıda göz önüne alınmalıdır.

Delta Açığı ve Delta Oranı

Bazı hastalarda karma asit-baz bozukluğu meydana gelmektedir. Bunu tanımlayabilmek için anyon açığındaki artma ile HCO3 düzeyindeki düşme arasındaki dinamik ilişkiyi değerlendirmek gereklidir. Bu nedenle aynı amaca hizmet eden iki ayrı formül önerilmiştir. Bunlardan birisi olan “delta açığı” aşağıdaki gibi hesaplanmaktadır. Bu formüldeki HCO3 yerine venöz CO2’i kullanmayı yeğleyenler de vardır. Delta açığı bazı kaynaklarda “HCO3 açığı” olarak da tanımlanmaktadır.

∆ Anyon Açığı = Hesaplanan anyon açığı – Normal anyon açığı*

*: Bu formülde normal anyon açığı 12 mEq/L olarak kabul edilmektedir.

∆ HCO3 açığı = Normal HCO3 değeri* – Ölçülen HCO3 değeri

*: Bu formülde normal HCO3 değeri 24 mEq/L olarak kabul edilmektedir.

Delta Açığı = ∆ Anyon Açığı - ∆ HCO3 açığı

Delta Açığı’nın kolay bir hesaplanış şekli de vardır: Delta Açığı = (Na

+ - Cl

-) – 36*

*: Anyon açığı 12 mEq/L ve normal HCO3 değeri 24 mEq/L kabul edildiğinde sabit değer “36”

olmaktadır.

Delta Açığı’nın normal değeri -6 ile +6 arasındadır. Eğer artmış anyon açığı ile birlikte metabolik asidozu var ve Delta Açığı +6’dan daha büyük ise anyon açığında gözlenen değişikliğe göre serum HCO3 düzeyinde beklenenden daha az bir düşme gerçekleşmiş demektir. HCO3 düzeyinde beklenen düşme gerçekleşmediğine göre metabolik asidozla birlikte metabolik bir alkalozun da olduğu yani artmış anyon açığı olan karma bir asit-baz bozukluğu ile karşı karşıya olduğumuzu ve/veya solunumsal asidozu kompanse etmek için HCO3 atılımının azaltıldığını göstermektedir. Eğer artmış anyon açığı ile birlikte metabolik asidozu var ve Delta Açığı -6’dan daha düşük ise anyon açığında gözlenen değişikliğe göre serum HCO3 düzeyinde beklenenden daha fazla bir düşme ya da serum HCO3 düzeyinde gözlenen değişikliğe göre beklenenden daha az bir anyon açığı gerçekleşmiş demektir. Serum HCO3 düzeyinde beklenenden daha fazla bir düşme gerçekleşmesi solunumsal alkalozu kompanse etmek için böbreklerden HCO3 atılımının arttığını ve/veya beklenenden daha az bir anyon açığının gerçekleşmiş olması bir hiperkloremik metabolik asidozun olaya eşlik ettiğini göstermektedir. Bu hesaplamanın klinik önemi “asit içeren ilaç” alan hastaları ayırt etmede işe yaramaktadır. Örneğin demir ve salisilat dozaşımlarında asidoz ve kusma bir arada olduğunda karma asit-baz bozuklukları meydana gelmektedir.

Delta Oranı da Delta Açığı ile aynı anlamı ifade etmektedir. Delta Oranı = ∆ Anyon Açığı ÷ ∆ HCO3 açığı şeklinde hesaplanmaktadır. Delta Oranı’nın normal değeri 1-2’dir. Delta Oranı 0,4’den az olduğunda normal anyon açığı olan hiperkloremik asidozu, 1’nin altında olması artmış ve normal anyon açığı olan asidozu, 1-2 arasında olması anyon açığı olan saf metabolik asidozu, laktik asidozu (oran yaklaşık olarak 1,6’dır) veya diyabetik ketoasidozu (oran yaklaşık olarak 1’dir) göstermekte iken 2’den büyük ise artmış anyon açıklı metabolik asidoz ile birlikte metabolik alkaloz olduğuna veya önceden mevcut bir kompanse solunumsal asidozu olduğuna işaret etmektedir.

11

Tablo 14: Anyon açığını etkileyen ilaç ve zehirler

Artmış anyon açığı (Asidoz yok)

Karbenisilin, Sodyum tuzları, İzopropanol, Hipoalbüminemi, Hiperlipidemi

Artmış anyon açığı (Metabolik asidoz ile birlikte)

Asetaminofen (75-100 gr.dan fazla alanlarda)

Asetazolamid

Alüminyum fosfat

Amilorid

Aminokaproik asit

Amfetaminler

4-Aminopiridin

Amonyum klorür

Askorbik asit

Benzalkonyum klorür

Benzen

Bialaphos

2-Butanon

2-Butoksietanol

Dapson

Demir

Didanozin

Dietilen glikol

Dimetil sülfat

Dinitrofenol

Efedrin

Endosülfan

Etil alkol (alkolik ketoasidoz)

Etilen dibromür

Etilen glikol

Epinefrin (İV, dozaşımı)

Fenelzin

Fenilbutazon,

Fenol

Flor

Floroasetat

Formaldehid

Fosforik asit

Fruktoz (İV)

Fenformin (Market harici)

Fenol

Funnel web spider (Avustralya’da bulunan bir örümcek)

Glikol eterler

Glifosat

Fenoprofen

Hidrojen sülfür

Hücresel asfiktanlar

İbuprofen (300 mg/kg üzerinde alanlarda)

İnorganik asit

İyot

İzoniazid

Kalıtsal metabolik bozukluk

Karbon monoksit

Ketamin

Ketoprofen

Kireç kükürdü (Lime sulfur)

Kloramfenikol

Klozapin

Kobalt,

Kolşisin

Metenamin mandelat

Misoprostol

Margosa yağı

Metaldehid

Metformin

Metil alkol

Monoklor asetik asit

Nalidiksik asit

Naproksen

Nefopam

Niasin

Nitroprussid

Papaverin

Paraldehid (hippürik asit)

Pennyroyal (Yarpuz, Filisgin, Habak) yağı

Pentaboran

Pentaklorofenol

Polietilen glikol (düşük molekül ağırlıklı)

Propofol

Propilen glikol

Psödoefedrin

Salisilatlar

Sempatomimetikler (Kokain, teofilin, Kafein, Salbutamol)

Sentrimonyum bromür

Sitrik asit

Siyanür

Sodyum azid

Sorbitol (İV)

Steroid olmayan antienfilamatuvar ilaçlar

Streptozosin

Striknin

Kükürt

Sultiam

Surfaktan herbisidler

Teofilin

Tetrasiklin (Son kullanma tarihi geçmiş)

Tienilik asit

Tiyamin eksikliği

Toluen (hippürik asit)

Tranilsipromin

Trietilen glikol

Vakor

Valproik asit

Verapamil

Zidovudin (6 aydan fazla kullanımlarda)

Azalmış anyon açığı (Metabolik asidoz ile birlikte)

Asetazolamid

Amilorid

Amonyum klorür

Amfoterisin B

Bromür

Diyare

Fialuridin (FIAU)

Hızlı İV sıvı uygulaması

Hidroklorik asit

Hiperalimentasyon

Hipermagnezemi

Hiperkalsemi

İyot

Kalsiyum klorür

Kamboçya çayı

Kolestiramin

Lityum

Polimiksin B

Magnezyum klor

Pankreatik fistül

Posthipokapni

Renal tübüler asidoz

Spiranolakton

Sulfamilon

Sulindak

Toluen, Topiramat

Trometamin

Ureteroenterostomi

Ozmolar Açık

Zehirlenme ayırıcı tanısındaki önemli açıklardan bir diğeri ozmolar açık’tır. Ozmolar Açık = Ölçülen ozmolalite – Hesaplanan ozmolarite şeklinde hesaplanmaktadır. “Ölçülen ozmolarite” laboratuvarda direkt olarak ölçülen serum ozmolaritesi değeridir. “Hesaplanan ozmolarite” ise (2 x Na+) + (Kan şekeri ÷

18) + (BUN ÷ 2,8) + (Etil alkol ÷ 4,6) şeklindedir. Tüm değerler mmol/L olmalıdır. Eğer hasta metil alkol, etilen glikol veya izopropil alkol (izopropanol) almışsa bu formülun uyarlanarak hesaplanması daha doğrudur. Bu durumda etil alkol yerine (metil alkol ÷ 3,2) veya (etilen glikol ÷ 6,2) veya (izopropil alkol ÷ 6,0) konulmalıdır. Eğer hasta aynı anda hem alkol hem de

12

toksik alkol almışsa etil alkol formülden çıkartılmadan alınan toksik alkol formüle eklenmelidir.

Ozmolar açığın normal değeri -2 ile +6 arasıdır. Ancak Ozmolar açığın yorumlanmasında normalin üst sınırı olarak +10 değeri kabul

edilmektedir. Artmış Ozmolar açığın bilindik toksikolojik nedenleri etilen glikol, etil alkol ve izopropanol zehirlenmeleridir. Ayrıca yüksek ozmotik bileşiklerin tümü Ozmolar açığın artmasına neden olmaktadır (Tablo 15).

Tablo 15: Artmış ozmolar açığa neden olan maddeler

İlaç ve Katkı maddeleri

İzoniazid

Mannitol gibi ozmotik diüretikler

Radyokontrast madde

İV immünglobülin (maltoz)

Propilen glikol

Gliserol

Sorbitol

Glisin

Hastalıklar

Kronik böbrek yetmezliği

Laktik asidozis

Diyabetik ketoasidozis

Alkolik ketoasidozis

Hiperlipidemi

Hiperproteinemi

Hipermagnezemi (>9,5 mEq/L)

Toksik alkoller

Etil alkol (eğer formüle dahil edilmemişse)

Etilen glikol /Glikolaldehid

İzopropanol

Metanol /Formaldehid

Diğer kimyasal maddeler

Etil eterleri

Aseton

Trikloretan

Glikol eterler

İyot (?)

Oksijen Satürasyon Açığı

Arteriyel kan gazında hesaplanan oksijen satürasyonu ile co-oksimetri (nabız oksimetrisi gibi) ile ölçülen oksijen satürasyonu arasında %5’in üzerinde fark olması “oksijen satürasyon açığı” olarak tanımlanmaktadır. “Oksijen satürasyon açığı”na neden olan etkenler Tablo 16’da görülmektedir.

Methemoglobinemide nabız oksimetre ile ölçülen oksijen satürasyonu yalancı olarak yüksek saptandığı için “oksijen satürasyon açığı” hesaplaması yaparken bu durum dikkate alınmalıdır. Yüksek venöz oksijen içeriği (venöz kanın arteriyolizasyonu) siyanür ve hidrojen sülfür zehirlenmesinin belirleyici bir özelliğidir.

Tablo 16: Oksijen satürasyon açığına neden olan maddeler

Karbon monoksit

Hidrojen sülfür (olası)

Siyanür (?)

Sulfhemoglobinemi

Methemoglobin

Nitratlar

Gebelik Testi

Çocuk doğurabilme çağına gelmiş tüm kız çocuklarında gebelik testi yapmak çok önemlidir.

Toksikolojik Tarama

İki tür toksikolojik tarama vardır. Bunlardan birisi kalitatif taramadır ve çoğul ilaç alımı öyküsü olan ya da bilinmeyen nedene bağlı zehirlenmesi olan hastalarda kullanılmaktadır. Diğeri ise kantitatif taramadır ve öyküsünde aldığı ilaç bellidir, böylece özgül ilaç düzeyi ölçümü yapılır.

Kalitatif toksikolojik taramanın uygulamada değeri çok azdır, maliyeti yüksektir ve sonuçlanması için geçen zaman uzundur. Ayrıca sınırlı sayıdaki ilaç ve maddeleri taradığı için sonucun menfi olması zehirlenme tanısını dışlatmaz.

Kantitatif tarama ise öykü ve fizik muayenenin işaret ettiği ilacın düzeyini ölçmemizi sağlamaktadır. Nedeni saptanamayan zehirlenmelerde Türkiye’de en

sık rastlanan iki zehirlenme nedeni olan antidepresan ve parasetamol düzeyinin ölçülmesi akılcı bir yaklaşım olacaktır.

İdrar Tetkiki

İdrarda toksikolojik tarama yapılabileceği gibi hızlı hastabaşı testler de yapılabilir.

Demir Klorür (Fe3Cl) Testi salisilat ve fenotiyazin zehirlenmelerinde kullanılmaktadır. Bu testte hastanın 1 ml.lik idrarına 1 ml demir korür eklenir, idrar rengi koyulaşıp “koyu menekşe” rengine dönüşürse test pozitif kabul edilir. Test pozitif olsa bile eğer hasta semptomatikse zehirlenmeyi doğrulamak için ilaç düzeyi ve elektrolitlerin çalıştırılması gerekmektedir.

Etilen glikol (antifiriz) zehirlenmelerinde idrarda kalsiyum oksalat kristallerinin görülmesi tanı koydurucudur. Ancak zehirlenmenin erken döneminde saptanmayabilir veya zamanında tedavi uygulanmaya

13

başlanmışsa hiç görülmeyebilir. Wood’s lambası kullanılarak floresans tespit etmek suretiyle etilen glikol zehirlenmesi tanısı konulabileceği 1990 yılında önerilmiş olmasına rağmen 2001 yılında bu işlemin önemli sayıda yalancı pozitif sonuç verdiği gösterildiği için uygulanmamaya başlanmıştır. Eğer yine de idrarda floresans testi yapılacaksa muhakkak normal birinden alınan idrar örneği ile karşılaştırmalı çalışılmalıdır.

Çubukla yapılan idrar tetkiki ile birlikte mikroskopik incelemenin aynı zamanda yapılması

önemlidir. Çubukla yapılan idrar tetkikinde hemoglobin varlığı mevcutken mikroskopik incelemede alyuvarlar görülmüyorsa hemoliz ve miyoglobinüri olasılığını düşünmek gereklidir.

İdrar rengi tanısal anlamda önemli bir ipucu sağlayabilir (Tablo 17). Salisilat veya amitriptilin zehirlenmesi gibi sodyum bikarbonat tedavisi uygulanan hastalarda idrar pH monitorizasyonu yapılması gereklidir.

Tablo 17: İdrar renginde değişiklik yapan maddeler

Kırmızı

Aminopirin Aminosalisilik asit Anilin boyaları Antipirin Bakır Böğürtlen Civa Deferoksamin Doksorubisin Eritrositler Fenasetin Fenazopiridin Fenitoin Fenotiyazin Hmoglobin Işgın (Ravend) İbuprofen Kinin Klorokin Metildopa Miyoglobin Naftalin Pancar Porfirin Rifampin Uratlar

Sarı

Aloe Bakla Işgın (Ravend) Nitrofurantoin Primakin Sulfametoksazol Asetanilid Akriflavin Akut ateşli hasta-lıklar Havuç Fenasetin Riboflavin

Kahverengi

Akdiken kabuğu (Cascara) Akut ateşli hastalık-lar Alkaptonüri Bakır Bakla Benzen Civa Demir Dinitrofenol Fenasetin Fenilhidrazin Fenitoin Fenoller Fenotiyazin Hemoglobinüri Karbon tetraklorür Kinin Klorokin Krezol Levodopa Metildopa Metokarbamol Metronidazol Naftalin Nitrofurantoin Primakin Senna alkaloidi Sülfonamidler

Portakal-Kırmızımsı portakal

Aminopirin Anilin boyaları Antipirin Civa Dantrolen Deferoksamin Dehidratasyon Doksorubisin Fenasetin Fenazopiridin Fenazopiridin Fenazopiridin Fenitoin Fenolftalein Fenotiyazin Furazolidin İbuprofen Klorzosakson Klorzosakson Rabdomiyolizis Rifampin Salisilazosulfapiridin Süreğen bakır zehirlenmesi Warfarin

Yeşilimsi Mavi

Akriflavin Amitriptilin Antrakinonlar Arbutin Bakır sülfat Biliverdin Borik asit Çivit mavisi (İndigo blue) Fenilsalisilat Fenoller İndometazin Klorofil (Buğu tedavisi) Magnezyum salisi-lat Metilen mavisi Propofol Timol Toluidin mavisi Triamteren

Siyahımsı

Akdiken kabuğu (Cascara) Alkaptonüri Demir Fenasetin Fenazopiridin Fenilhidrazin Fenoller Homogentisik asit Kinin Krezol Levodopa Melanin Metakarbamol Metildopa Naftalin Nitrobenzen Sulfonamidler Timol Tirozinozis

Pembe

Aminopirin Aminosalisilik asit Ampisilin Sefalosporin Anilin boyaları Bakır Böğürtlen Civa Deferoksamin Doksorubisin Fenasetin Fenazopiridin Fenitoin Fenolftalein Fenotiyazin İbuprofen Kinin Klorokin Naftalin Pancar Porfirinler Rifampin

Elektrokardiyografi (EKG) Bulguları

Nedeni bilinmeyen tüm zehirlenme olgularında 12 derivasyonlu EKG çekilmesinin çok yararlıdır. Herhangi bir kardiyotoksik ajanla meydana gelen zehirlenmelerde sık veya devamlı EKG monitorizasyonu yapılması gereklidir. Kardiyak

monitorizasyon özellikle sempatomimetik ajanlar, siklik antidepresanlar, dijitaller, beta-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, antihipertansif ajanlar, arsenik, siyanür ve karbon monoksit zehirlenmesinde özellikle kullanışlıdır. Birçok zehirlenme olgusunda EKG bulguları tanıda çok yararlı olmaktadır (Tablo 18).

14

Tablo 18: Zehirlenmelerde elektrokardiyografik bulgular

AV

Blo

k /

Sin

üs

Bra

dik

ard

isi

Alfa-adrenerjik agonistler (Fenilpropanolamin, Klonidin, İmidazolin)

Arsenik

Beta blokerler

Bupivakain

Edrofonyum

Fenotiyazin

Fizostigmin, Neostigmin

Kalsiyum kanal blokerleri

Karbamezepin

Kardiyak glikozidler

Kolinerjik ajanlar (Organofosfor, Karbamat)

Lityum

Magnezyum

Opyatlar

Pentamidin

Propoksifen

Sedatif-hipnotikler

Siklobenzapirin

Tip I antiaritmik ajanlar

Trisiklik antidepresanlar

Sin

üs

/

Su

pra

ve

ntr

ikü

ler

Ta

şik

ard

i

Antikolinerjikler

Antihistaminikler

Atropin

Fenotiyazin

Klozapin

Skopolamin

TSA

Sempatomimetikler

Amfetaminler, Teofilin

Dobutamin, Dopamin

Epinefrin, Efedrin, Psödoefedrin

Kafein, Kokain

Metilfenidat

Salbutamol

Etil alkol

Hücresel asfiktanlar

İlaç geri çekilme tepkimesi

Karbon monoksit

Tiroid hormonları

Trisiklik antidepresanlar

Ventriküler Taşikardi

Antidepresanlar (TSA)

Antipsikotikler (Fenotiyazin)

Flor

Klorlu hidrokarbonlar (Kloral hidrat, Solventler)

Kardiyak glikozidler

Potasyum, Tip I antiaritmikler

Sempatomimetikler (Kokain, Amfetamin, Teofilin vs)

Ge

niş

lem

iş Q

RS

v

e/

ve

ya

QT

ara

lığ

ı Antimikrobiyaller

Amantadin

Klorokin

Eritromisin

Pentamidin

Kinin

Antipsikotikler (Fenotiyazinler)

Antidepresanlar (Trisiklikler, Maprotilin)

Antihistaminikler (Difenhidramin, Astemizol, Terfenadin)

Arsenik

Etilen glikol (hipokalsemi ile)

Beta blokerler

Flor

Kalsiyum kanal blokerleri

Lityum

Organofosforlar

Propoksifen

Sitrik asit

Talyum

Tip I antiaritmikler

İskemik Bulgular

Hipoksemi yapan ilaçlar Hipotansiyon yapan ilaçlar Hücresel asfiktanlar (Siyanür, Karbon monoksit)

Radyolojik Tetkikler

Bazı zehirlenme olgularda yararlı bilgiler verebilir. Pulmoner aspirasyon veya zehrin kalp ve solunum ile ilişkili komplikasyonlarını değerlendirmek amacıyla kullanılabilir. Ayrıca bazı zehirlenme etkenleri radyoopak olabilir, böylece direkt grafilerle bu etkenler gösterilebilir. Radyoopak olan bazı etkenler şunlardır: Kloralhidrat, Ağır metaller, Fenotiyazinler,

Enterik-kaplı ilaçlar (bazı salisilat preparatları gibi), Yavaş salınan ilaçlar (bazı teofilin preparatları gibi)…

Toksik Sendromlar (Toksidromlar)

Bazı zehirlenmeler bilindik bulguların bir arada olduğu klinik bir seyir izlemektedir. Ortaya çıkan çok sayıdaki bulgu birleşimine toksik sendrom veya toksidrom denilmektedir. Özellikle nedeni bilinmeyen zehirlenmelerde çok yararlı olabilmektedir (Tablo 19).

15

Tablo 19: Toksidromlar Toksidromlar Örnek Maddeler Bilinç Durumu Yaşamsal Bulgular Pupiller Diğer Bulgular

An

tik

oli

ne

rjik

ler

Antihistaminikler

Antiparkinson ilaçlar

Antispazmodikler

Atropin

Baklofen

Belladona alkaloidleri

Benztropin

Fenotiyazinler

Orfenadrin

Propantelin

Skopolamin

TSA

Hırçın, Huzursuz

Aşırı ihtiyatlı

Halüsinasyonlar

Ağzında geveleyerek konuşma

Koma

Hipertermi

Taşikardi

Hipertansiyon

Taşipne

Midriyazis Kuru kızarmış cilt

Kuru mukozalar

Flushing

Barsak peristaltik seslerinde azalma

İleus

İdrar retansiyonu

Myoklonus

Koreoatetoz

Nöbetler (nadir)

Bulanık görme

Disritmiler

Ko

lin

erj

ikle

r

Betanekol

Drofonyum

Fizostigmin

Karbamatlar

Nikotin

Organofosfatlar

Pilokarpin

Sinir gazları

Ürekolin

Bilinç bulanıklığı

Koma

Bradikardi

Hipertansiyon veya hipotansiyon

Taşipne veya bradipne

Miyozis Lakrimasyon, Salivasyon

İdrar ve gaita inkontinansı

Diyare, Kusma

Diyaforezis

Karın ağrıları, kramplar

Bronkokonstriksiyon

Fassikülasyon

Zayıflık, güçsüzlük

Nöbetler

Op

ya

tla

r

Dekstrometorfan

Difenoksilat

Eroin

Metadon

Morfin, Hidromorfon

Oksikodon

Pentazosin

Propoksifen

SSSƒ baskılanması

Koma

Hipotermi

Bradikardi

Hipotansiyon

Hipopne

Bradipne

Miyozis Hiporefleksi

Akciğer ödemi

Solunum durması

Barsak peristaltik seslerinde azalma

Şırınga izleri

Se

mp

ato

mim

eti

kle

r* Amfetamin

Efedrin

Fenilpropanolamin

Kafein

Kokain

Psödoefedrin

Teofilin

Salbutamol

Aşırı uyanık

Hırçın, Huzursuz

Halüsinasyonlar

Paranoya

Hipertermi

Taşikardi

Hipertansiyon

Geniş nabız basıncı

Taşipne

Hiperpne

Midriyazis Diyaforezis

Tremorlar

Hiperrefleksi

Nöbetler

Rabdomiyolizis

Yaygın damariçi koagülasyon

TS

A

Amitriptilin

Desipramin

Doksepin

İmipramin

Klomipramin

Nortriptilin

Bilinç bulanıklığı

Hırçınlık, huzursuzluk

Koma

Hipertermi

Taşikardi

Hipertansiyon sonra hipotansiyon

Hipopne

midriyazis Nöbetler

Miyoklonus

Koreoatetoz

Disritmiler ve iletim anormallikleri

16

S

ed

ati

f-H

ipn

no

tik

ler Alkoller

Barbitüratlar

Benzodiyazepinler

Glutetimid

Karizoprodol

Meprobamat

Zolpidem

Propofol

SSSƒ baskılanması

Konfüzyon

Stupor

Koma

Halüsinasyonlar (Bazen)

Hipotermi

Bradikardi

Hipotansiyon

Hipopne

Bradipne

Miyozis Hiporefleksi

Akciğer ödemi

Solunum durması

Barsak peristaltik seslerinde azalma

Ha

lüsi

no

jen

ik Fensiklidin

LSD, Kokain

MDMA, MDEA tipi amfetaminler

Meskalin

Psilosibin

Halüsinasyonlar

Algılamada bozulma

Kimliksizleşme

Duyum ikiliği (Sinestezi)

Huzursuzluk

Hipertermi

Taşikardi

Hipertansiyon

Taşipne

Midriyazis (Genellikle)

Nistagmus

Ek

stra

pir

am

ida

l

Haloperidol

Fenotiyazin

Risperidon

Olanzapin

Hırçınlık

Huzursuzluk

Bilinç bulanıklığı

Koma

Hipertermi

Taşikardi veya bradikardi

Hipotansiyon ve hipertansiyon

- Koreoatetoz

Tremor

Rijidite

Distonik hareketler

Opistotonus

Trismus

Hiperrefleksi

Se

rato

nin

se

nd

rom

u

Fluoksetin

Paroksetin

Sertralin

Trazodon

Klomipramin

MAO inhibitörü (tek başına)

MAO inhibitörü ile birlikte kullanılan TSA, SSRI, Meperidin, Dekstrometomorfan, L-triptofan

Ecstasy

İzoniazid

Bilinç bulanıklığı

Hırçınlık

Huzursuzluk

Koma

Hipertermi

Taşikardi

Hipertansiyon

Taşipne

Tremor

Miyoklonus

Hiperrefleksi

Klonus

Diyaforezis

Flushing

Trismus

Rijidite

Diyare

Ürperme, titreme

*: Saf beta-adrenerjik ajanlar taşikardi, hipotansiyon, tremor, miyozis; saf alfa-adrenerjik ajanlar hipertansiyon,

bradikardi, midriyazis yaparlar.

ƒ: SSS kısaltması santral sinir sistemi anlamında kullanılmıştır.

Tüm bu değerlendirmeleri yaptıktan sonra zehirlenme etkenine göre değişmekle birlikte 6-12 saatte (nadir zehirlenmelerde 24 saat) hiçbir bulgu ortaya çıkmamışsa önerilerle evine gönderilmelidir. Zehirlenme bulguları gözlenmişse zehirlenmenin şiddetine bağlı olarak hastaya çocuk acil gözlemde ya çocuk servisinde ya da çocuk yoğun bakımda izlenmelidir. Aşağıdaki bulgu ve durumlar mevcutsa hastanın çocuk yoğun bakıma yatırılması gerekmektedir.

1. Solunum baskılanması (PaCO2 > 45 mmHg)

2. Acil entübasyon

3. Nöbet

4. Disritmiler (ikinci-üçüncü derece AV blok)

5. Sistolik kan basıncı < 80 mmHg

6. Sözel uyarıya yanıtsızlık

7. GKS < 12

8. Acil diyaliz, hemoperfüzyon, devamlı arteiyovenöz hemofiltrasyon veya ECMO gereksinimi

9. Metabolik asidozun tedaviye rağmen ilerlemesi

10. Akciğer ödemi

11. Hipotermi veya hipertermi

17

12. TSA veya fenotiyazin zehirlenmesi (Eğer

antikolinerjik sendrom bulguları gelişmiş, nörolojik anormallikler mevcut, QRS süresi > 0,12 sn veya QT aralığı > 0,5 sn ise)

13. Acil cerrahi müdahale

14. Organofosfor zehirlenmesinde tedavisinde PAM verilmesi

15. Hayvan ısırık-sokmalarında antivenom verilmesi

16. Devamlı nalokson infüzyonu gereksinimi

17. Dijital dozaşımına bağlı hipokalemi veya digoksin-immün antikor Fab fragmanı uygulanması

DESTEKLEYİCİ TEDAVİ, DEKONTAMİNASYON ve DETOKSİFİKASYON

ABC (Havayolu-Solunum-Dolaşım’ın sağlanması ve garanti altına alınması)

Zehirlenme nedeni ile gelen hastalar genellikle bilinci açık, yaşamsal bulguları (ateş, nabız, solunum, kan basıncı, oksijen satürasyonu gibi..) normal sınırlar içindedir. Çok daha az sıklıkla bilinç düzeyi değişmiş, şokta veya aktif olarak havale geçiriyor olabilir. Bu tip hastalarda öncelikle ABC

sağlanmalı ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlar uygun şekilde yönetilmelidir.

Hipotansiyon için serum fizyolojik veya laktatlı Ringer solusyonu ile sıvı yükleme tedavisi ilk seçenek olmalıdır. Eğer sıvı tedavisine dirençli ise yüksek doz vazopressor tedavi yaşam kurtarıcı olabilir. Yine de tedaviye yanıt alınamıyorsa, olası ise santral hemodinamik monitorizasyon ve intra-aortik balon pompa son seçenek olarak kullanılabilir. Tablo 20’de hipotansiyona neden olan bazı ilaçlarda özgün tedavi yaklaşımı görülmektedir.

Tablo 20- Hipotansiyona neden olan ilaçlara özgün tedavi

Zehirlenme Etkeni Önerilen İlaç Yorum / Diğer seçenekler Beta-adrenerjik agonistler (salbutamol, metoproterenol, teofilin)

Beta-adrenerjik blokerler Astımı olan hastalarda hışıltının ortaya çıkmasına neden olabilirler. (Propranolol veya esmolol gibi)

Beta-adrenerjik blokerler Glukagon Kalbin kasılma gücünü hızını artırır. Diğer ilaçlar amrinon, epinefrin, dopamin, dobutamin, izoproterenol.

Kalsiyum kanal blokerleri Kalsiyum Diğer vazopressörler, glukagon, amrinon, epinefrin, dopamin, dobutamin, izoproterenol…

Klonidin Nalokson (?) Dopamin Alfa antagonistler veya fenotiyazinler

Özgün tedavisi yok. Dopamin VERME! Norepinefrin ve fenilefrin verilebilir.

Trisiklik antidepresanlar EKG’de QRS interval >0,10 ise sodyum bikarbonat, 1-2 mEq/L IV bolus 10-20 ml/kg serum fizyolojik

Yararlı olmazsa; norepinefrin, dopamin tercih edilir.

Kolinerjik ilaçlar Atropin Dopamin Opyatlar Nalokson Dopamin Magnezyum Kalsiyum Dopamin

Konvülsiyon varsa diyazepam 0,2-,0,5 mg/kg (en yüksek doz 5 yaş altı için 5 mg, 5 yaş üstü için 10 mg) veya midazolam 0,1-0,2 mg/kg (en çok 4 mg) damar yolundan verilir. Difenilhidantoin veya fenobarbital 15-20 mg/kg dozunda yavaş infüzyonla yükleme yapılır, idamesi gerekirse 5 mg/kg olarak devam edilebilir. Difenilhidantoin 100 mg.lık toplam doza kadar 50 ml, 200-500 mg için 100 ml, 501-1500 mg için 250 ml.lik serum fizyolojik ile sulandırarak süt çocuğu için en çok 0,5 mg/kg/dk, daha büyük çocuklar için 1 mg/kg/dk (en çok 50 mg/dk) hızında infüze edilmelidir. Fenobarbital için sulandırma sıvısı olarak serum fizyolojik yanı sıra %5 dekstroz veya ringer laktat solusyonu da kullanılabilir. Toplam doz 100 mg.ın altında ise 50 ml, 100 mg.ın üstünde ise 100 ml. içinde sulandırılmalıdır. En çok 1 mg/kg/dk (60 mg/dk’yı aşmamalı) hızında infüze edilebilir.

Miyokardiyal baskılanma kalsiyum kanal blokerleri ve beta-blokerlerle oluşan zehirlenmelerde sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Kalsiyum kanal blokerleri

ile oluşan zehirlenmelere bağlı şokta öncelikle epinefrin, norepinefrin ve diğer katekolaminler kullanılmalıdır. Katekolaminlere dirençli olgularda ise kalsiyum klorür ikinci sıradaki tedavi seçeneğidir. Bu olgularda glukagon da hipotansiyon tedavisinde başarılı sonuç verebilmektedir.

Zehirlenmelere bağlı aritmiler, birkaç istisna dışında, genellikle standart ACLS (İleri Kardiyak Yaşam Desteği) yöntemleri ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Trisiklik antidepresanlara bağlı ventriküler disritmilerin ve hipotansiyonun tedavisinde ilk tercih ilaç sodyum bikarbonattır. İkinci sırada ise daha az etkili olabilen hiperventilasyon (tartışmalı) ve hipertonik salin kullanımı göz önüne alınabilir. Tablo 18’de kardiyak ritim bozukluklarına neden olan ilaçlar görülmektedir.

Zehirlenmeye bağlı veya nedeni belli olmayan bilinci kapalı hastalarda;

%100 oksijen uygulanmalıdır.

18

Olası ise “hasta başı-kan şekeri tetkiki” sonrası hipoglisemi varsa veya “zehirlenme kuşkusu var, ancak etken tahmin edilemiyor ve kan şekerine hızla bakılamıyorsa” kan şekeri sonucu beklenmeden 0,5-1 gr/kg %25 dekstroz (2-4 ml/kg) veya %10 dekstroz (5-10 ml/kg) solüsyonu en az 5 dk.lık süre içinde İV bolus uygulanabilir. Kan şekerini 60-100 mg/dl arasında tutmak hedef olmalı ve asla kan şekerinin aşırı yükselmesine neden olunmamalıdır. Hipoglisemik hastalara uygulanacak dekstroz solusyonunun dozu hesaplanırken akılda kalıcılığı artırmak açısından 0,5 gr/kg dozu için “50’ler kuralı”, 1 mg/kg dozu için “100’ler kuralı”nı anımsamakta yarar vardır.

50’ler kuralı %5 Dekstroz için 10 ml/kg (5 x 10 = 50) %10 Dekstroz için 5 ml/kg (10 x 5 = 50) %25 Dekstroz için 2 ml/kg (25 x 2 = 50) %50 Dekstroz için 1 ml/kg (50 x 1 = 50)

100’ler kuralı %5 Dekstroz için 20 ml/kg (5 x 20 = 100) %10 Dekstroz için 10 ml/kg (10 x 10 = 100) %25 Dekstroz için 4 ml/kg (25 x 4 = 100) %50 Dekstroz için 2 ml/kg (50 x 2 = 100)

Bu tip olgular için erişkinlerde uygulanan tiyaminin alkol alma olasılığı olmayan veya malnütre olmayan çocuklarda ampirik olarak uygulanması gerekli değildir.

Son yıllarda ülkemizde de madde bağımlılığı sorun olmaya başladığı için ampirik olarak nalokson kullanımı düşünülebilir. Yine de her hasta için ayrı ayrı değerlendirme yapmak daha doğru bir yaklaşım olacaktır.

Flumazenil kullanımı ise eğer hasta benzodiyazepin zehirlenmesi değilse hasta için zararlı olabileceği, hatta ülkemizde çok sık karşılaşılan trisiklik antidepresan zehirlenmelerinde konvülsiyonu indükleyebileceği için “benzodiyazepin zehirlenmesi” düşünülmüyorsa kullanılmamalıdır.

DEKONTAMİNASYON ve DETOKSİFİKASYON

Zehirlenme olgularında son on yılda en sık tartışılan konulardan biri gastrointestinal dekontaminasyondur. Bu konuda sıklıkla sorgulanan ve yanıtları tartışılan soru şu idi: Zehirlenmelerde alınan etken maddeyi nötralize etmek veya vücuttan uzaklaştırmak her zaman gerekli midir, gerekiyorsa ne zaman, nasıl ve hangi yöntem(ler) kullanılarak yapılmalıdır? Bu yazının geri kalan bölümlerinde bu sorunun yanıtları verilmeye çalışılacaktır.

1. İpeka Şurubu: Artık zehirlenmelerde (özellikle çocuklarda özkıyım amacı taşımayan zehirlenmelerde) zehrin etkisinden korunmak için ipeka şurubu kullanılması önerilmemektedir. Zaten bu ilaç ülkemizde bulunmadığı için bunu uygulama olanağımız da yoktur. İpeka şurubunun kusmayı uyarmadaki etkinliği tartışılamayacak kadar güçlüdür. Buna karşın “zehirlenmeye neden olan etkeni” uzaklaştırmadaki etkinliği zayıftır ve zehirlenmenin şiddetini azaltma gücü ise hiç bir çalışmada kanıtlanamamıştır. Bu olumsuz bilgilerin yanı sıra sıklıkla uzamış kusma yakınmalarına neden olması hem çocuklar için hoş olmayan bir duruma hem de vücut sıvı-elektrolit dengesine olan olası etkilerinden dolayı çocuğun durumunun daha fazla kötüleşmesine zemin hazırlayabilmektedir. Uzamış kusma yakınması aynı zamanda “ipeka şurubuna mı bağlı, yoksa zehirlenmenin devam eden bir bulgusu mu?” şeklindeki yanıtlanması zor bir sorunun doğmasına da neden olabilmektedir.

2. Mide Yıkaması: Bu işlem de artık çok kısıtlı durumlarda önerilen, nadiren uygulanabilen bir girişim olarak karşımıza çıkmaktadır. Yaklaşık 200 yıldan beri ağızdan alınan maddelere bağlı zehirlenmelerde kullanılan bu girişim günümüzde sınırlı endikasyonu nedeniyle tedavide önemli bir yer tutmaktan çok tarihsel bir öneme sahiptir. Mide yıkaması işlemi eğer zehirlenmeye neden olan madde yaşamı tehdit edebilecek kadar fazla miktarda alınmışsa veya alınan madde güçlü toksik etkiye sahipse (siyanür, kalsiyum kanal blokerleri, kolşisin, klorokin, trisiklik antidepresanlar…) ve alımından sonra en fazla bir saat kadar bir zaman geçmişse uygulanması önerilmektedir. Ancak mide boşalmasını geciktiren nadir durumlarda (antikolinerjikler, opyatlar gibi…) iki-dört saate kadar yapılmasını ve aktif kömürle bileşik oluşturamayan madde (demir, lityum gibi…) alımlarında mide yıkanmasını önerenler de bulunmaktadır. Eğer endikasyonu olmayan durumlarda hastanın midesi yıkanırsa yararlı olma olasılığı olan işlemlerin (örneğin; aktif kömür uygulaması….) yapılmasını geciktirdiği için zararlı da olabileceği unutulmamalıdır. Mide yıkaması işleminin asla yapılmaması gerekli olduğu durumlar da vardır. Bunlar: yetersiz öğürme refleksi olan veya bilinç düzeyinde azalma olduğundan havayolu risk altında olanlar, korozif etkili madde alımları, uçucu özelliğe sahip madde (petrokimyasallar, hidrokarbonlar…) alımları…

Eğer zehirlenmiş hasta için “mide yıkaması uygundur” kararı verilmişse havayolunun açıklığı ve güvenliği garanti altına alınarak sol-yan dekübitis pozisyonuna getirilmeli ve çocuklar için 16-28 French (F), ergenlik dönemindekiler için 36 F orogastrik tüple işlem yapılmalıdır. Orogastrik tüp yerleştirildikten sonra sıvı vermeden önce mide içeriği boşaltılmalı ve toksikolojik inceleme için ayrı bir kaba alınmalıdır. Mide yıkaması için kullanılacak en uygun sıvı vücut

19

ısısına yakın sıcaklıktaki serum fizyolojik veya %0,45’lik serum fizyolojiktir. Mideye her veriş-alış için çocuklarda 10 ml/kg (yaklaşık 50-100 ml), ergenlik dönemindekilerde 200-300 ml serum fizyolojik veya %0,45’lik serum fizyolojik kullanmak uygundur, daha fazlasını uygulamak doğru bir yaklaşım değildir. Verilen sıvı tümü ya enjektörle çekilerek ya da yer çekiminin etkisiyle kendiliğinden akması sağlanmak suretiyle olası ise geri alınmalıdır.

Mide yıkaması işlemi sırasında nadiren de olsa bazı istenmeyen etkiler oluşabilir. Bunlar: 1- Mide içeriğinin pilordan barsaklara geçişini artırabilir. Bu geçişi azaltmak ve tüpten mide içeriğinin geri alınışını kolaylaştırmak için sol-yan dekübitis pozisyonu tercih edilmektedir., 2- Özefagus ve midede yaralanmalar ve perforasyon bazı çalışmalarda bildirilmiştir. 3- Mide içeriğinin/aktif kömürün aspirasyonu,

4- Aspirasyon

pnömonisi, 5- Laringospazm, 6- Orogastrik sondanın

yanlışlıkla trakeaya yerleştirilmesi, 7- Solunumun bozulması, 8- Vagal uyarı sonucu yaşamı tehdit edecek boyutlara varabilen bradikardi, 9- Hipotermi, 10- Burun kanaması.

3. Aktif Kömür: Organik maddelerin (odun, çürümüş yosun, Hindistan cevizi kabuğu gibi…) önce oksijensiz ortamda 500-900

oC’lik yüksek

ısı etkisiyle

yanarak toz haline getirilmesi sonucunda üretilen çözünmeyen toz şeklinde bir maddedir. Daha sonra yine 500-900

oC’lik yüksek ısıda buhar, hava, karbon

dioksit, oksijen, çinko klorür, sülfürik asit veya fosforik asitle veya bunların kombinasyonuyla bir arada işlenerek aktif kömürün toksinleri bağlama gücü daha da artırılmaktadır. “Aktif” terimi toplam yüzey alanını artırmak amacıyla karbon granüllerine parçalanmasını anlatmak amacıyla kullanılmaktadır. 1 gr aktif kömürün kapladığı alan yaklaşık 950 m

2’dir. Bu

nedenle alınan toksinin miktarı belli ise her 1 birim toksine 10 birim aktif kömür hesabıyla verilmelidir. Alınan madde (toksin/ilaç) miktarı çoğu zaman bilinemediği için genel bir doz hesabı kullanılır. Bu durumda 1 yaşına kadar 1 gr/kg, 1-12 yaş için 25-50 gr ve ergenlik döneminde 50-100 gr dozunda verilmelidir. Aktif kömür alkoller (aseton, etil alkol, etilen glikol, izopropanol, metil alkol), esansiyel yağlar, hidrokarbonlar (alkanlar, alkil halidler, aromatik hidrokarbonlar), petrol ürünleri, pestisidler, ağır metaller (demir, arsenik, civa, çinko, kadmiyum, vs), inorganik iyonlar (lityum, potasyum,sodyum, kalsiyum, magnezyum, flor, iyot), DDT (Diklorodifeniltrikloroetan), siyanür (çok az etkin), borik asit, çamaşır suyu ve kostik maddeler (asit ve alkaliler) dışındaki bir çok madde için güçlü bir adsorbandır.

Aktif kömürün etkinliği ne kadar erken verilirse o kadar artmaktadır. Yapılan çalışmalarda zehirlenmenin ilk 1 saati içinde verildiğinde daha etkili olduğu, hatta 1 saatten sonra verilen aktif kömürün etkinliğinin ya hiç kalmadığı ya da çok azaldığı ileri sürülmüştür. Gönüllülerle yapılan çalışmalarda toksik

madde alımından sonraki ilk yarım saatte aktif kömür verildiğinde toksinin %69,1’i, ilk bir saatte verildiğinde ise %34,4’ünün bağlanabildiğini saptamışlardır.

3 Bu

bilgiler nedeniyle günümüzde hastane öncesinde, özellikle evlerde aktif kömür uygulanmasının önemi kuvvetle vurgulanmaya başlanmıştır. Keyes ve ark.larının

3a yaptıkları 34 olguluk bir çalışmada

zehirlenme olgularında evde aktif kömür verildiğinde toksik madde alımından sonra ortalama 28 dk.da, evde verilmeyip hastanede aktif kömür uygulananlarda ortalama 118 dk.da işlem tamamlanmış olmaktadır. Bu çalışma hastane öncesinde aktif kömür uygulanmayıp hastaneye ulaşıncaya kadar beklendiğinde altın saatlerin kaybedildiğini göstermektedir. Ancak aktif kömürün hastane öncesinde eğitilmiş sağlık personeli tarafından kullanılmasından çok evde sağlık personeli olmayanların kullanması nedeniyle oluşabilecek komplikasyonların göz önüne alınması ve evde aktif kömür bulunduranların gerekli eğitimi almaları zorunluluğu vurgulanmalıdır.

Günümüzde 1 gr.ının 2000 m2’lik yüzey

kapladığı süper-aktif kömürler (Charcoaid 2000, Requa Inc., Greenwich, CT, USA) de üretilmektedir.

Çoğul doz aktif kömür uygulaması: Antikolinerjikler gibi gastrointestinal motiliteyi yavaşlatan ilaçlarla veya “yavaş salınan / yavaş emilen” ilaçlarla olan zehirlenmelerde çoğul doz aktif kömür kullanmak mantıklı bir yaklaşım olarak düşünülebilir. Benzer bir şekilde toksin vücuttan emildikten sonra enterohepatik veya enteroenterik dolaşımdan “gastrointestinal diyaliz” olarak da isimlendirilen işlemi gerçekleştirmek için çoğul doz aktif kömür kullanılabilir. Aynı mantık nedeniyle bazı ilaçların (teofilin, fenobarbital gibi…) damar-içi verilmesi ile oluşan zehirlenmelerde de çoğul doz aktif kömür kullanılabilir. Teorik olarak mantıklı olan bu önerilerle ilgili olarak 1999 yılında American Academy of Clinical Toxicology ve European Association of Poison Centres and Clinical Toxicologists tarafından hazırlanan ve sonradan Canadian Association of Poison Control Centres’in de katıldığı o ana kadar yapılmış her türlü çalışmayı ve olgu sunumlarını inceleyip yayınladıkları bir raporda çoğul doz aktif kömür uygulamasının sadece yaşamı tehdit edecek miktarda alınmış karbamazepin, nadolol, dapson, fenobarbital, kinin-kinidin ve teofilin zehirlenmelerinde kullanılmasını önermişlerdir. Aynı yazıda gönüllülerle yapılan çalışmalarda çoğul doz aktif kömür uygulanmasının amitriptilin, dekstropropoksifen, digitoksin, digoksin, dizopiramid, nadolol, fenilbutazon, fenitoin, piroksikam ve sotalol zehirlenmelerinde vücuttan uzaklaştırılmalarını kolaylaştırdığının gösterilmiş olmasına karşın uygulanmasını veya uygulanmamasını önerecek kadar yeterli bilgi olmadığını rapor etmişlerdir. Salisilat zehirlenmesinde çoğul doz aktif kömür uygulanması halen tartışmalıdır. Bu konuda sunulan olgulardaki veriler çoğul doz aktif kömür uygulanmasını önermeye yeterli kanıt

20

sunamamaktadır. Deneysel veya klinik çalışmaların sonuçlarına göre astemizol, klorpropamid, doksepin, imipramin, meprobamat, metotraksat, fenitoin, sodyum valproat, tobramisin ve vankomisin zehirlenmelerinde çoğul doz aktif kömür uygulanmasının yararlı olmadığı gösterilmiştir.

Aktif kömür kullanımı ile ilgili olarak son-söz şu şekilde toparlanabilir: Aktif kömür ya “aşırı dozda alınmış, yan etkileri yaşamı tehdit edebilecek özellikte olan bir maddeyle oluşmuş zehirlenme olgularında” ya da “yaşamı tehdit edecek boyutta bulgu vermiş zehirlenme olgularında” havayolu güvenliği sağlanarak olası olan en kısa sürede verilmelidir. Aktif kömür verilmeden önce mide yıkaması işlemi hasta ilk 1 saat içinde gelmişse yararlı olabilir, ancak daha geç kalınmış olgularda yararı gösterilmemiştir, aktif kömürün verilmeye başlanmasını geciktirebileceği için zararlı da olabilir. Aktif kömürle birlikte katartik kullanılmasının çocuklarda elektrolit dengesine olumsuz etkileri nedeniyle kullanılmaması önerilir. Ergenlik dönemindeki olgularda ise sadece bir doz katartik verilmesi önerisi tartışmalı bir konudur, yararı bilimsel çalışmalarla kanıtlanmamıştır.

4. Katartikler ve Tüm Barsak Yıkama: Çocukluk çağındaki zehirlenmelerde tek başına katartiklerin kullanımının yeri yoktur. Hatta aktif kömürle birlikte rutin olarak kullanımını destekleyen veriler de yoktur. Bununla birlikte göreceli olarak daha yeni bir yöntem olan dengeli ozmotik sıvılarla yapılan “tüm barsak yıkama” çok yararlı bir tedavi yöntemidir. Ancak uygulanması çocuğu ileri derecede rahatsız edici bir yöntem olmasının yanı sıra az sayıdaki olguda elde edilen deneyimlere dayanarak tedavideki yerinin tam belirlenmemiş olması güçlü bir öneri olarak sunulabilmesine engel olmaktadır. Bununla birlikte ciddi yan etkileri yok gibi görünmekte ve demir, aktif kömürle bağlanamayan diğer ilaçlar, “yavaş salınan ilaçlar”, enterik kaplı ilaçlar, kalsiyum kanal blokerleri, “çinko, kurşun ve arsenik gibi metaller” ve ruhsatlandırılmamış ilaçlarla olan zehirlenmelerde kullanılmasının yararlı olabileceği iddia edilmektedir.

4,7,9

İşlem polietilen glikol elektrolit solusyonu ile ağızdan veya nazogastrik sonda yoluyla 30 ml/kg/sa ya da 6 yaşından küçüklerde 0,5 L/sa, 6-12 yaş arasında 1 L/sa ve 12 yaşından büyüklerde 1,5-2 L/sa hızında verilerek uygulanması önerilmektedir. İşleme barsaktan göreceli olarak berrak sıvı gelene kadar devam edilmelidir.

4,9

Gastrointestinal patoloji veya disfonksiyonu olan olgularda (obstrüksiyon, ileus, hemoraji, perforasyon gibi…) ve havayolu açıklığı garanti altına alınmamış olgularda bu işlem yapılmamalıdır.

5. Cilt ve Göz Dekontaminasyonu:

Toksik madde cilt ile temas etmişse tüm elbiseler çıkartılmalı, sabunlu su ile yıkanmalı ve

ardından durulanmalıdır. Sıcak sudan, güçlü deterjanlardan ve yıkama işlemi sırasında cildin sertçe ovulmasından kaçınılmalıdır. Bu sırada işlemi yapan kişi eldiven ve tüm vücudu kaplayan dayanıklı giysiler giymelidir.

Göze alkali veya asit bulaşmış ise bunu uzaklaştırmak için litrelerce serum fizyolojik ile göz yıkanmalıdır. Bu işlem sırasında konjonktival keseden pH ölçümleri yapılmalıdır. İşleme pH 7,4 olana dek devam edilmelidir.

6. Zorlu Diürez:

Salisilat ve barbitürat zehirlenmelerinde önceden önerilen bir tedavi yöntemi idi. Günümüzde ise sıvı yüklenmesi riski nedeniyle kaçınılması gerekli bir yöntem olarak kabul edilmektedir.

7. İyonize Diürez:

İdrarın alkalileştirilmesi zayıf asidik ilaçların atılımını artırmak amacıyla kullanılır. Normalde ilaçların non-iyonize olan bölümü böbreklerden süzülür ve ardından yeniden emilir. İdrarın alkalize edilmesi tübüllerde ilaçların iyonize bölümünün artmasına neden olur ve yeniden absorbe olmalarının önüne geçilmiş olur. Bu işlemden yarar gören zehirlenmeler şunlardır: salisilat, izoniazid, fenobarbital, mefobarbital, metotreksat, klorpropamid, primidon, kinolon antibiyotikleri, diklorofenoksiasetik asit, flor, uranyum zehirlenmeleri… İdrarın alkalileştirilmesi için sodyum bikarbonat 1-2 mEq/kg IV olarak 1-2 saat içinde gidecek şekilde başlanabilir. İnfuzyon hızı idrar pH’sı 7,5-8,5 olacak şekilde ayarlanmalıdır. Diğer bir yöntem 0,6 x Hastanın Ağırlığı (kg) x 5 mEq = Sodyum bikarbonat miktarı (mEq) formülü kullanarak hastaya 4 saatlik süre içinde verilecek sodyum bikarbonat miktarı belirlenebilir. Hipokalemiye, hipokalsemiye ve hipernatremiye neden olabilir, bu nedenle yakından izlenmelidir. Konjestif kalp yetmezliği, akciğer ödemi, böbrek yetmezliği olan hastalarda idrar alkalizasyonu uygulanmamalı ya da sodyum yüklenmesi ve sıvı yüklenmesi konusunda uyanık olunmalıdır.

İdrarın asitleştirilmesi zayıf alkalik ilaçların atılımını artırmak amacıyla kullanılır. Bu amaçla amonyum klorür kullanılmaktadır. Bu işlemden amfetamin, striknin, kinin, kinidin ve fensiklidin zehirlenmelerinde yararlanılabilir. Ancak asidozis ve hiperamonyemi gibi tehlikeli yan etkileri bu endikasyonlarda yararından daha ağır basar, bu nedenle günümüzde önerilen bir tedavi yöntemi değildir.

8. Diyaliz: Hemodiyaliz “seçilmiş olgularda (şiddetli

zehirlenmeler veya böbrek yetmezliği gibi…)” kullanılması gerekli olabilir. Düşük moleküler ağırlıklı (<500 dalton), yüksek suda çözünür özelliğe sahip, düşük dağılım hacmi (2 L/kg) ve proteinlere zayıf bağlanma isteği olan maddelerle oluşan

21

zehirlenmelerde diyaliz daha etkin olur. Örneğin; salisilat, metanol, etilen glikol, vankomisin, lityum, izopropanol (Tablo 21-22).

Hemoperfüzyon ise suda çözünürlüğü az olan

toksinlerle/ilaçlarla olan zehirlenmelerde daha etkili

olarak toksini/ilacı vücuttan uzaklaştırabilmektedir. Bu tip toksinler/ilaçlar daha adsorbandır, kan ve periferik dokular arasında hızla denge kurabilirler ve plazma proteinlerine zayıf bağlanma özelliğine sahiptirler. Bunlara örnek olarak karbamazepin, barbitüratlar ve teofilin gösterilebilir. (Tablo 22 ve 23)

Tablo 21- Diyaliz ve Hemoperfüzyonla uzaklaştırılabilen ilaç ve maddeler (Zayıf uzaklaştırılabilenler parantez içinde belirtilmiştir) 4-Metilpirazol Allopurinol Amfetaminler (Amiodaron) Ampisilin Arsenik Asetofenetidin Atenolol Aztreonam Basitrasin Bredinin Butabarbital Demeton Sulfoksid Dibekasin (Digoksin) Diquat (Enkainid) Ethanol Etklorvinol (Flekainid) Folik Asid Fosinopril Glufosinate Imipenem Izopropanol Kanamisin Karbenisilin (Ketokonazol) (Klaritromisin) Kloral Hidrat (Klorokinin) (Kurşun)* Mannitol Mesillinam (Metotreksat) Metiprilon Metilprednizolon Moksalaktam Neomisin Ofloksasin (Ökaliptus yağı) PAS (Pindolol) (Potasyum Dikromat)* Primidon Ramipril Salisilik Asid Sefalotin Sefazolin Sefoksitin Sefotiam Sefradin (Seftriaxone) (Sikloserin) Sisomisin Sotatol Sulfonamidler Tetrasiklin Tiosiyanat Toluen (Trisiklikler) Yılan ısırması

5-Fluorositozin (Aluminyum)* (Amfoterisin) (Amitriptilin) Amrinone Asebutolol Aseton (Azatioprin) (Bakır)* Betaksolol (Bretilyum) (Civa)* (Demir)* Didanozin (Dikloksasilin) (Doksisiklin) (Enoksasin) Ethiamate Etosuksimid (Floksasilin) Foscarnet Gallamine Glutetimid (Itrakonazol) (Kalay) Kapreomisin Karbon Monoksid Kinapril Klavulinik Asid (Kloksasilin) (Klorpropamid) (Lidokain) MAO Inhibitorleri Metil alkol (Mezlosilin) Metsuksimid Metoprolol Nadolol Netilmisin Ornidazol Paraldehid Penicillin Piperasilin Potasyum Klorat Prokainamid Ranitidin Sefadroksil Sefamandol Sefiksime (Sefonisid) (Sefoperazon) Sefroksadin Sefuroksim Silastatin Sodyum Streptomisin (Talyum)* Tikarsilin Tiyol Tranilsipromin Valproik Asid Zidovudine

5-Fluorourasil Amanitin Amikasin Amobarbital Anilin Asetaminofen Asiklovir (Azitromisin) Barbital Boratlar Bromid (Diazepam) (Difenilhidramin) Dimethoate (D-Propoksifen) (Eritromisin) Etilen Glikol (Fenelzin) (Flukonazol) Fosfat Gansiklovir (Heroin) Izokarboksazid (Kalsiyum Kanal Blokerleri) Kaptopril (Karbon Tetraklorid) (Kinidin) Klindamisin) (Kloramfenikol) Kolistin Lisinopril (Magnezyum) (Metaqualon) (Mikonazol) Metilciva Metronidazol (Nafsilin) Nitrofurantoin (Organofosfatlar) Paraquat (Pentamidine) Pirizinamid Praktolol Propranolol (Ribavirin) Sefaklor (Sefapirin) Sefmenoksim Seforamid (Sefotaksim) Sefsulodin (Sekobarbital) Siklobarbital (Simetidin) Sodyum Klorat Strontiyum Temosilin (Timolol) Tobramisin Trikloroetilen (Vankomisin)

Alkil Fosfat (Amantadine) Aminofilin Amoksisilin Aprobarbital Asetilsalisilik Asid Asipimoks Azlosilin Baryum Borik Asid Busulfan (Çinko) (Diazoksid) (Difenilhidantoin) Dinitro-O-Cresol Enalapril Etambutol Etilsalisilat Fenobarbital Fluroksasin Fosfomisin Gentamisin (Imipramin) Izoniazid Kamfor Karbamazepin Karbromal (Kinin) Klonidin (Klordiazepoksid) Kromik Asid Lityum Meprobamat (Metisilin) (Minosiklin) Metildopa Moklobemid N-Asetilprokainamid (Norfloksasin) (Ouabain) (Pargylline) Pentobarbital Potassium (Praziquantel) Quinalbital (Rifampin) Sefaleksin Sefasetril Sefmetazol Sefotetan Sefpirom Seftazidim Siklofosfamid Siprofloksasin Sodyum Sitrat Sulfisoksazol Teofiline Tinidazol Tokainid Trimetoprim Vidarabin

NOT: ( ) : işlemin zayıf etkili olduğunu; ( )*: Şelatör bir ajanla birlikte işlemin yapılması daha uygun olur. KAYNAK: Gurland HJ, Samtleben W, Lysaght MJ, et al: Extracorporeal blood purification techniques: Plasmapheresis and hemoperfusion, in Jacobs C, Kjellstrand CM, Koch KM, et al (eds): Replacement of Renal Function by Dialysis (ed 4). Kluwer Academic Publishers, Boston, MA, 1996, p 472

22

Hemofiltrasyon ise yüksek moleküler ağırlıklı

(500-40.000 dalton)bileşiklerin vücuttan uzaklaştırılmasında etkilidir. Özellikle teofilin ve aminoglikozid dozaşımında yararlıdır. Demir ve lityum dozaşımında ise yararlı olabilir. Benzodiazepinler, trisiklik bileşikler, fenotiyazinler, klordiazepoksidler ve dekstropropoksifen gibi bazı ilaçlar ise ekstrakorporeal uzaklaştırılması ya yeterli değildir ya da çok zayıf uzaklaştırılabilirler (Tablo21).

Hemodiyaliz veya hemoperfüzyon için genel klinik endikasyonlar Tablo 23’de görülmektedir. Peritoneal diyaliz daha çok küçük çocuklarda ve nadiren gerekli olan bir yöntemdir. Etkinliği hemodiyalizin ancak 1/6’sı kadardır. Etilen glikol,

lityum, metanol, fenobarbital, salisilatlar, sodyum klorat zehirlenmelerinde etkili olabilir.

1. Exchange transfüzyon ve plazmaferezis:

Her iki yöntem de zehirlenmelerde nadiren de olsa kullanılabilmektedir.

Bu yöntemler özellikle

plazma proteinlerine sıkıca bağlanan maddelerle (kromik asid gibi) olan zehirlenmelerde özellikle hemoliz ve methemoglobinemi komplikasyonları (sodyum klorik asit zehirlenmesinde olduğu gibi) meydana gelmiş ise kullanılması uygundur.

2. Antidotlar:

Zehirlenmelerde kullanılabilen sınırlı sayıda antidot vardır. Bunlar Tablo 7’de görülmektedir.

Tablo 22- İlaç dozaşımında hemodializ (HD) ve hemoperfuzyon (HP) kararı İlaç veya toksin Yöntem/Yorum Karbamazepin HP tercih edilir. Bilinen yöntemlere yanıtsız derin koması olan, konvülsiyon ve kardiyotoksisite bulguları gelişmiş

hastalarda uygulanabilir. Etilen Glikol, Metanol

HD tercih edilir; HP etkin değildir. Kanda yüksek düzeyde olduğu kanıtlanmış, aşırı dozda alınmış olgularda, yüksek ozmolar açık veya metabolik asidozu olan olgularda kullanılabilir. Beraberinde etanol damla infüzyonla verilirse toksik metabolitlerin üretilmesinin önüne geçilmesinde yardımcı olabilir.

Lityum IV hidrasyon yapılan ve yeterli idrar çıkışı sağlanabilen hastalarda daha ileri yöntemler gerekmeyebilir. Ancak anürik/oligürik hastalarda veya belirgin santral sinir sistemi toksisitesi gelişmiş olgularda HD uygulanabilir. HP etkili değildir.

Teofilin Durdurulamayan konvülsiyonların olduğu akut veya kronik dozaşımlarında veya akut dozaşımında kandaki düzeyi >90-100 mg/L olan hastalarda uygulanabilir. Hem HP hem de HD etkili olabilir (HP>HD).

Salisilatlar Böbrek yetmezliği, akciğer ve beyin ödemi veya şiddetli metabolik bozukluklar gelişmiş hastalarda ya da dozaşımında kandaki düzeyi >90-100 mg/L olan hastalarda HD uygulanabilir.

Valproik asid Sınırlı sayıdaki olgu sunumları kanda yüksek düzeylere (>800-1000 mg/L) ulaşan valproik asid dozaşımlarında belirgin toksik etkilere sahip olduğu ve beyin ödemine, uzamış ensefalopatiye neden olabileceği ileri sürülmüştür. HD tercih edilir.

Fenobarbital Çok yüksek plazma konsantrasyonuna (> 100 mg/ml) neden olmuş dozaşımında HP>HD Glutetimid Çok yüksek plazma konsantrasyonuna (> 40 mg/ml) neden olmuş dozaşımında HP Parakuat Çok yüksek plazma konsantrasyonuna (> 0,1 mg/ml) neden olmuş dozaşımında HP>HD HP = hemoperfüzyon; HD= hemodializ

Tablo 23- Zehirlenmelerde hemodiyaliz veya hemoperfüzyon endikasyonları 1. Yapılan tedavilere rağmen kliniğin giderek kötüleşmesi 2. Hipoventilasyon, hipotermi ve hipotansiyona neden olan santral sinir sistemi baskılanması. 3. Pnömoni veya septisemi gibi koma komplikasyonlarının gelişmesi. 4. İlaç/toksinin uzaklaştırılmasında diğer yöntemlerin yetersiz kalması 5. Metabolik etkilere veya gecikmiş bulgulara neden olabilen maddelerle (metanol, etilen glikol ve paraquat gibi…) olan zehirlenmelerde. 6. Beraberinde düzeltilemeyen asid baz dengesi ve plazma elektrolit bozuklukları varsa

KAYNAK: Winchester JF. Dialysis and hemoperfusion in poisoning. Adv Ren Replace Ther 2002;9:26-30.

23

Tablo 24- Zehirlenmelerde etken için ya da ortaya çıkan klinik bulgular için kullanılan antidot ve tedaviler

Etken madde veya neden olduğu klinik bulgu Antidot veya Tedavi Altın Dimerkaprol Anafilaksi Adrenalin, difenhidramin Antikoagülanlar Vitamin K, pıhtılaşma faktörleri, taze donmuş plazma Antikolinerjik ilaçlar Fizostigmin Antimon bileşikleri Dimerkaprol Arsenik (asrine hariç) Dimerkaprol, penisilamin Bakır Dimerkaprol, penisilamin Benzodiazepinler Flumazenil Beta blokerler Adrenalin infüzyonu, glukagon Bizmut bileşikleri Dimerkaprol Civa (monoalkil civa hariç) Dimerkaprol, penisilamin Çinko Dimerkaprol Demir Desferrioksamin Digoksin Digoksin-bağlayan antikorlar Ekstrapiramidal etkiler Difenhidramin Etilen glikol Etanol/fomepizol, folik asid, tiyamin, piridoksin Heparin Protamin Hidroflorik asid Kalsiyum Hidrojen sülfit Sodyum nitrit Hiperkalemi’nin kardiyak etkileri Kalsiyum Hipoglisemik ilaçlar Glukagon, octreotid, dekstroz Hipokalsemi Kalsiyum İzoniazid Piridoksin, sodyum bikarbonat Kalsiyum antagonist dozaşımı Kalsiyum, insülin, dekstroz, glukagon Karbamatlar Atropin Karbon monoksit Oksijen Kromiyum bileşikleri Dimerkaprol Kurşun (Alkil kurşun bileşikleri hariç) Dimerkaprol, penisilamin, EDTA Lityum Sodyumun yerine konması, düşük doz dopamin Malign hipertermi Dantrolen Metabolik asidoz Sodyum bikarbonat Metaklopramid Prosiklidin Metanol Etanol, folik asid, alkol dehidrogenaz inhibitörü (fomepizol) Methemoglobinemi Metilen mavisi Metotreksat Kalsiyum Lökoverin (folinik asid) Nikel Dimerkaprol Opyat analjezikler Nalokson, nalmefen Organofosfatlar Atropin, pralidoksim Parasetamol N-asetilsistein Propranolol Aminofilin, glukagon Sempatomimetikler Beta-blokerler Siyanür Sodyum nitrit, amil nitrit, sodyum tiyosulfat, hidroksi kobalamin Talyum Prusya mavisi Tiroksin Propranolol Tungsten Dimerkaprol

EDTA: Ethylenediamine tetra-acetic acid.

KAYNAKLAR:

1. Erickson TB, Aks SE, Gussow L, Williams RH. Toxicology update: A

rational approach to managing the poisoned patient. Emergency Medicine

Practice 2001; 3: 1-28

2. Tucker JR. Indications for, techniques of, complications of, and

efficacy of gastric lavage in the treatment of the poisoned child. Curr Opin

Pediatr 2000; 12: 163-5

3. Burns MM. Activated charcoal as the sole intervention for

treatment after childhood poisoning. Curr Opin Pediatr 2000; 12: 166-71

4. Henry JA, Hoffman JR. Continuing controversy on gut

decontamination. Lancet 1998; 352: 420-1

5. Vale JA, Krenzelok EP, Barceloux GD. Position statement and

practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the

treatment of acute poisoning. American Academy of Clinical Toxicology;

European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. J

Toxicol Clin Toxicol 1999; 37: 731-51

6. Salyer S, Battista R. Managing the acutely poisoned patient.

Physician Assistant 2001; 25: 41-9

7. Bryant S, Singer J. Management of toxic exposure in children.

Emerg Med Clin North Am 2003; 21: 101-19

8. Bond GR. The role of activated charcoal and gastric emptying in

gastrointestinal decontamination: A state-of-the-Art review. Ann Emerg Med

2002; 39: 273-86

9. Riordan M, Rylance G, Berry K. Poisoning in children 1: General

management. Arch Dis Child 2002; 87: 392-6

10. Ellenhorn MJ (ed). Ellenhorn’s Medical Toxicology: Diagnosis and

Treatment of Human Poisoning. Gut Decontamination, Second edition,

Williams & Wilkins, Baltimore, 1997: 66-78

11. Osterhoudt KC, Shannon M, Henretig FM. Toxicologic

Emergencies. Fleisher GR, Ludwig S (eds) In: Textbook of Emergency

Medicine. 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000:

888-99

12. Mokhlesi B, Leiken JB, Murray P, Corbridge TC. Part I: General

Approach to the Intoxicated Patient. Chest 2003; 123:577–592

13. Erickson TB, Ahrens WR, Aks SE, Baum CR, Ling LJ. Pediatric

Toxicology: Diagnosis & Management of the Poisoned Child. 1st edition, Mc

Graw Hill, New York, 2005

14. Velez L, Shepherd JG, Goto CS. Approach to the child with occult

toxic exposure. In: Uptodate 14.1, Rose BD, editor. UpToDate, Waltham,

MA,, Last update: September 13, 2005.

15. Mannenbach MS. An update on pediatric toxicology. Pediatric

Emergency Medicine Reports, 2004; 9: 93-103

16. Calello DP, Osterhoudt KC, Henretig FM. New and novel antidotes

in pediatrics. Pediatr Emerg Care 2006; 22: 523-30

17. Eldridge DL, Holstege CP. Utilizing the laboratory in the poisoned

patient. Clin Lab Med 2006; 26: 13-30

18. Watson ID. Laboratory support for the poisoned patient. Ther Drug

Monit 1998; 20: 490-7

19. Wolf AD. Poisoning by unknown agents. Pediatrics in Review

1999; 20: 166-70

20. Zimmerman JL. Poisoning and overdoses in the intensive care

unit: General and specific management issues. Crit Care Med 2003; 31:

2794-801

21. Abbruzzi G, Stork CM. Pediatric toxicologic concerns. Emerg Med

Clin North Am 2002; 20: 223-47

22. Judge BS. Differentiating the causes of metabolic acidosis in the

poisoned patient. Clin Lab Med 2006; 26: 31-48