様式第二十五号の十一(第十九条の三関係) 月 月 日 月 月 月 単独決算 (千円) 単独決算 (千円) （備考欄） 連絡先 所属等 Ｅ-mail 年 コード コード 大臣 知事 大臣 知事 年 ① 処理の区分 年 日～至 令和 年 単独決算又は連結決算の別 (1単独決算 2.連結決算) 当期減価償却実施額 前期減価償却実施額 1 主たる営業所の所在地 1 （1.法人 2.個人） 期間 自 期間 自 期間 自 0 3 5 日～至 年 殿 日～至 月 藤井 清二 (用紙Ａ４) 経営状況分析申請書 建設業法第27条の24第2項の規定により、経営に関する客観的事項の審査のうち経営状況の分析を申請をします。 年 月 代理人 この申請書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。 登録経営状況分析機関代表者 株式会社 ＮＫＢ 年 代表取締役 0 1 申 請 年 月 日 日 令和 0 2 許可番号 許可年月日 号 許可番号 第 許可年月日 日 月 年 許可 審 査 基 準 日 0 4 審査対象営業年度 0 年 年 ② 日 審査対象営業年度の 前審査対象営業年度 0 6 日 ② ① 処理の区分 法人又は個人の別 0 8 審査対象営業年度の 前々審査対象営業年度 0 7 日 処理の区分 ① ② 令和 号 1 3 0 9 1 0 月 代表者又は個人の氏名 の フ リ ガ ナ 商 号 又 は 名 称 の フ リ ガ ナ 1 前回の申請の有無 商 号 又 は 名 称 1 2 代表者又は個人の氏名 1 4 郵便番号 5 主たる営業所の電話番号 1 6 連絡先 1 , 書類作成者 株式会社ＮＫＢ 経営状況分析業務委託約款を承認のうえ 申請します。 氏名 1 , , , , 8 7 電話番号 ﾌｧｯｸｽ番号 日 前回の申請時の許可番号 申請時の許可番号 申請者 , 月 前回の申請の有無 (1.有 2.無) 許可 第 項 番 印 日 月 年
