日看管会誌 Vol 12, No 1, 2008　37

The Journal of the Japan Academy of Nursing Administration and Policies Vol 12, No 1, pp 37─48, 2008

看護師─医師関係における会話の特徴と 協働関係形成の条件

Characteristics of Conversation in the Nurse-Physician Relation,

and Conditions for the Formation of a Collaborative Relationship

中川典子1）　林　千冬2）

Noriko Nakagawa　Chifuyu Hayashi

Key words : nurse-physician relation, conversation, discourse, interaction, collaboration

キーワード：看護師─医師関係，会話，発話，相互作用，協働

AbstractA qualitative induction study was performed with the purpose of clarifying the characteris-

tics of how nurses and physicians interact via their mutual conversations in the patient-care set-ting, including the thinking that lies behind their respective discourse. Data was collected by means of participant observation at nurse-physician conversation sites and via semi-structured interviews with nine nurses and nine physicians.

As results, the following were found in the nurse-physician discourse : “Cues for Action,” “Cues for Reconsideration,” “Acquisition of Information and Opinions,” and “Provision of Infor-mation and Opinions.”

As for “Cues for Action” and “Cues for Reconsideration,” characteristics observed were that nurses question the opinions of physicians and use “cues” when intentionally offering informa-tion, thereby stimulating the development of the care process.

As for “Acquisition of Information and Opinions,” and “Provision of Information and Opin-ions,” characteristics observed were that more information, both in terms of quantities and kinds, is provided by nurses to physicians─ especially observed was the provision by nurses of much information regarding changes in patients as well as concerning patient families during the course of the treatment. Also, in settings of conversations between nurses and physicians, in cas-es where there were differences in their respective opinions, there were not a few cases where, due to not providing verbally to the other party the thought processes supporting one’s opinion, no development was seen in the mutual interaction process.

From the above results, it was thought that, for the formation of a collaborative relationship between nurses and physicians, it became clear that it is required to exchange “Cues for Action,” “Cues for Reconsideration,” after a nurse and a physician share the idea which care as a patient goal, or the view and background of a plan and both sides in everyday life by exchange of “Ac-quisition of Information and Opinions,” and “Provision of Information and Opinions.”

Also as conditions for the formation of a collaborative relationship, it was suggested that, on the side of nurses, there needs to be the ability to make clinical decisions on the basis of their specialty expertise, an understanding of patients including their families, and the ability to make clear and convincing communications, while on the side of physicians, there needs to be a deep-ening of their understanding of care and of the expertise of nursing, and cooperation via positive and clear expressions, including a conscious expression of information, opinions, policies, and intentions concerning care and treatment, etc.

受付日：2007年3月14日　　受理日：2008年4月14日1）　京都第二赤十字病院　Kyoto Second Red Cross Hospital2）　神戸市看護大学　Kobe City College of Nursing

報告

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Ⅰ．はじめに

医療の高度化・複雑化により知識や技術の専門分化が進んだ現代社会において，さまざまな医療職が専門性を発揮する「チーム医療」が不可欠である．そして，患者に良質な医療サービスを提供するためには，それぞれの専門職が個々の専門性を発揮し活動するとともに，方向性の統一や情報などを共有しともに活動する協働関係を形成する必要がある．

Coluccioらは協働を「患者の健康・病気のニーズを満たすというゴールのために，それぞれの専門家独自の特質や能力を尊重しながら，ともに話し合い意思決定するプロセス」（Coluccio &

Magure, 1983）と述べており，アメリカ看護協会は協働を可能にするために「自職種と他職種の双方の尊重が重要な要素のひとつである」と示している（アメリカ看護協会，1998）．このように，専門性や価値観の異なる職種が良質の医療の提供という同じ目標を目指す協働関係を形成するために

は，職種間における良好なコミュニケーションが不可欠である．職種間のコミュニケーションに焦点を当てた先行研究をみると，海外では多職種からなるヘルスケアチームのミーティングにおける相互作用を分析したもの（Feiger & Schmitt, 1979）や，看護師と医師間の権力関係をコミュニケーション場面の参与観察から明らかにしようとしたもの（Porter，1991）などが報告されている．一方日本においては，海外で開発された協働の測定尺度を用いたもの（田村，1998），質問紙による協働関係の影響要因を検討したもの（宇城，中山，2002，2006），参与観察と看護師へのインタビューから看護師が医療チームの連携をよくするために〈手配する〉などの5つの技術を駆使していることを明らかにしたもの（近澤ら，1996）などが報告されている．しかしいずれも，看護師と医師双方の視点から相互作用の過程や交流パターンを明らかにしたものではなかった．以上のことから本研究の目的は，患者ケアに関

要　　旨患者ケアに関わる場面で看護師と医師が会話を通してどのように連携しているのか，それぞれの発話の背景にある考えを含めて特徴を明らかにすることを目的に質的記述研究を行った．データは，看護師と医師との会話場面の参与観察と看護師と医師各9名に対する半構成面接により収集した．その結果，看護師と医師の発話から，【行動化の促し】【再考の促し】【情報・見解の獲得】【情報・見解の供与】というカテゴリが見出された．【行動化の促し】【再考の促し】において看護師は，質問や情報提供という発話を用いて医師の指示の明確化や指示の変更を促すという特徴がみられた．【情報・見解の供与】【情報・見解の獲得】では，看護師から医師へ提供される情報のほうが多く，特に時間の経過に伴う患者の変化や家族についての情報提供が多いという特徴がみられた．また看護師と医師が見解を交換する場面では，双方の見解が異なる場合に，その見解の背景にある考えが相手に供与されないと相互作用の過程に進展がみられないことも少なくなかった．以上のことから，看護師と医師との協働関係を形成するためには，看護師と医師が日頃から

【情報・見解の供与】【情報・見解の獲得】の交換によって患者目標や計画，双方の見解とその背景にある考えを共有したうえで，【行動化の促し】や【再考の促し】を交換することが必要であることが明らかになった．また協働関係を形成するためには，看護師には専門性に基づく臨床判断能力や家族も含めた患者理解，明瞭で説得力のあるコミュニケーション能力が，一方医師には，ケアや看護の専門性に対する理解を深めること，ケアや治療についての情報や意見・方針などを意図も含め積極的に表明するなどの努力が必要と考える．

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わる場面で看護師と医師双方が会話を通してどのように連携しているのか，それぞれの発話の背景にある考えを含めて特徴を明らかにすることである．これにより，看護師と医師が協働関係を形成するための条件を検討する．

Ⅱ．研究方法

1.研究デザイン本研究は，質的記述研究のデザインをとった．

2.調査協力者と調査期間主たる調査協力者は，調査協力の同意が得られ

た看護師9名，医師9名であった．調査は，2004

年7月～10月に300～500床の急性期型病院3施設において，1施設あたり5～6週間行った．

3.用語の定義発話とは，話し手が発した有限の長さの話や言

葉とし，会話とは複数人で発話を交わすこととする．

4.データ収集方法調査対象となる病棟のナースステーションや病

室において，研究者が「観察者としての参加者」としての立場で，概要調査として病棟の構造，病床数，病床利用率などの物理的要因，体制，病棟で共有されている規範や手順などのルール，看護師同士・看護師と医師・医師同士が関わる場面を参与観察した．同時に，調査協力の同意が得られた患者に対して，医療が提供される場面において看護師と医師との関わりについて，会話場面を中心に観察，記述した．また両者が共有する記録物などからも手がかりを得た．参与観察後，看護師と医師に対し，観察場面に

関するエピソードを研究者とともに振り返り，協力者の意図や解釈を確認するとともに，患者に関わるうえで大切にしていること，職場で看護師と医師で共有しているルールなどについて半構成インタビューを行った．

5.分析手順と方法1）参与観察で得られた看護師と医師の会話場面

については，観察内容の概要を記述するとともに，プロセスレコードを作成した．

2）まず，観察された183場面の中で看護師または医師の意図を確認することができた48場面を分析対象にした．発話の初期コードを「この行動を看護師と医師の相互関係・相互作用という視点から見るとどのような発話か」という視点から抽象化し，相互関係・相互作用対応コードとして命名した．このとき，インタビューで観察場面における当事者の意図を確認し，当事者の意図に沿ったコード命名となるようにした．次に看護師・医師の発話ごとに命名したコードを，看護師・医師それぞれにとってどういう相互関係・相互作用の体験なのかという持続比較の問いをかけ，発話の性質の共通性に着目し類型化した．

3）類型化した15のサブカテゴリについて，その発話の目的の類似性に着目し，カテゴリとして命名した．

4）カテゴリとサブカテゴリを用いて，看護師・医師それぞれの発話の特徴とカテゴリ間の関係性について検討した．

Ⅲ．倫理的配慮

特定の患者への医療提供過程の参与観察については，患者に診療録の閲覧を含む研究の趣旨，研究参加の任意性，結果の公表，個人情報の守秘などについて文書と口頭で説明し同意を得た．看護師，医師に対しても同様の内容について文書または口頭で説明し同意を得るとともに，インタビューについては同意が得られた者のみ録音した．また，データ収集・分析過程において，人名や施設名などはすべて記号化し，個人や施設が特定されないようにした．なお本研究は，神戸市看護大学倫理委員会の承認を得て実施した．

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Ⅳ．結果

1.発話の類型183場面で観察された看護師の発話295と医師

の発話282を類型化した結果，15のサブカテゴリからなる【行動化の促し】【再考の促し】【情報・見解の供与】【情報・見解の獲得】という4つのカテゴリが見出された（表1）．

2.各カテゴリにおける特徴1）【行動化の促し】【行動化の促し】は，相手に対して行動を促したり要求する働きかけである．サブカテゴリには，〔示唆する〕〔依頼する〕〔要求する〕〔指摘する〕が看護師・医師に共通して，〔要望する〕〔説得する〕が看護師にのみ，〔指示する〕が医師にのみ含まれていた（表1）．サブカテゴリの定義を以下に示す．〔示唆する〕

は，相手の意思を確認することで注意を喚起し行動化を促す発話である．〔依頼する〕は，相手に役割遂行や行動化してもらいたいことなどを頼む発話である．〔要求する〕は，相手が役割上すべきことの行動化を求める発話である．〔指摘する〕は，問題となる行動をそれとわかるように知らせる発話である．〔要望する〕は，相手に対して行動化の希望を表明する発話である．〔説得する〕は，相手に対して依頼・要求したことについて，行動化もしくは承諾されない場合に，説得して納得させることで行動化を促す発話である．〔指示する〕は，医師が投与薬剤の変更や酸素投与などのような診療に関わる意思決定事項を，診療録を介した通常の指示系統や口頭で看護師に対して公的に提示し，看護師の行動化を求める発話である．医師の【行動化の促し】においては，医師自身が

望む看護師の行動化を〔依頼する〕〔要求する〕として明確に表出していること，看護師への〔依頼する〕は時間的な制約から自分では行うことのできない業務を補完するために行っているという特徴が観察された．一方看護師では，「Dさん，MRI

の造影でアレルギーのこと先生から説明聞いて，

卵アレルギーあるからって，とても心配してます．説明は受けてるんですけど」（A病院場面12）などのような一見すると患者の状態に関する情報提供と受けとれる発話がみられた．看護師に発話の意図を確認すると，「MRIの説明をしたのは研修医で，どうもそのことも患者さんの不安の一つのようで．上の先生からもう一度説明してもらえたらと思って言ったんですけど……」（フィールドノートより）と語り，医師が患者に対して検査説明を行うことを意図した働きかけであることがわかった．このように【行動化の促し】では，看護師は〔示唆する〕を用いて医師に行うべき行動を促すという特徴がみられた．2）【再考の促し】【再考の促し】は，看護師・医師双方とも相手に対して注意を喚起し再考を促す働きかけである．サブカテゴリとして，看護師・医師に共通して〔再考を促す〕が含まれていた（表1）．〔再考を促す〕は，相手に情報の提供や相手の意思を確認することで注意を喚起し，思考の整理や再考を促す発話である．看護師の場合は，医師が患者の膝の関節可動域を診察している場面で，医師が「結構，自分で曲げられるなー，いらんかなー」と自問自答しているのを見ていた看護師から「朝は曲げにくいみたいで，80°ぐらいでした」（C病院場面19）と一見すると情報提供と受けとれる発話がみられた．この看護師に発話の意図を確認すると「先生が良く伸びてるとか曲がってるって言わはった時に，その朝のROMがね曲がりが悪かったんですよ，伸びも悪かった．あの人はね，朝は一番，午前中，曲がりが悪い，少し身体を動かすとだんだん昼から良くなる方やったんで，ちょっとCPM必要かなって私自身は思ったんですよ．で良く伸びてるしいらんわって多分言わはると思ったし，朝はこういう状態でしたっていうことを報告して，先生に判断してもらおうと思って報告をしたんです」（インタビューより）と語り，情報提供することで医師に再考を促していることがわかった．このように看護師は，診療や診療の補助につい

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表1　カテゴリとサブカテゴリおよびサブカテゴリにおける特徴的な発話

カテゴリ サブカテゴリ 特徴的な発話

【行動化の促し】 〔示唆する〕 看護師は医師に，「Dさん，MRIの造影でアレルギーのこと先生から説明聞いて，卵アレルギーあるからって，とても心配してます．説明は受けてるんですけど」と話した．（A病院場面12）

〔依頼する〕 医師はリーダー看護師に，「（熱が）8度越えたらオペ止めますんで，コールしてください」と言い，ナースステーションから出て行った．（A病院場面27）

〔要求する〕 看護師は医師に，「そんな具体的に退院いつとかはわからないと思うけど，だいたいの目安を教えてあげて欲しいんです．主治医は患者さんに何も言わないから，患者さん不安を抱えてるんです，先生から話してあげてください」と話した．（B病院場面43）

〔指摘する〕 看護師が医師に入院療養計画書を見せ，「先生，もう少しこのあたりを書いていただかないと．これではちょっと……」と話した．（B病院場面37）

〔要望する〕（看護師のみ） 看護師が医師に，この日の検査結果で輸液の継続が決まるのに対し，残量がわずかなため，「結果はまだですけど，（指示）出してもらえるとありがたいんです」と話した．（A病院場面24）

〔説得する〕（看護師のみ） この日退院する患者の紹介状が，前日から依頼していたにもかかわらず，まだ記載されていなかった．そのため，看護師は医師がナースステーションに来たのを見て，書くように求めた．しかし医師は「そんなん書くことないで」と言って書こうとしない．看護師はさらに，「書いてもらわないと，渡さないといけないんで」と，紹介状を書くように言った．（B病院場面19）

〔指示する〕（医師のみ） 「点滴の指示出したから夕方の分からいって」（B病院場面2）

【再考の促し】 〔再考を促す〕 医師が患者の膝の関節可動域を診察している場面で医師が「結構，自分で曲げられるなー，いらんかなー」と自問自答しているのを見ていた看護師が「朝は曲げにくいみたいで，80°ぐらいでした」と言った．（C病院場面19）

【情報・見解の供与】 〔情報を提供する〕 イレウスの診断を検討している医師に看護師が「おなかのはりとか自分ではあんまり症状ないんです」と話した．（B病院場面2）

〔見解を表明する〕 看護師は術後1日目で酸素投与中の患者について医師に，「Hさん，酸素2 lでいってるんですけどSO2良ければOFFでもいいですか？」と聞いた．（C病院場面28）

〔説明する〕 看護師から患者の外転不可の理由を聞かれ，医師は「自力で外転してはいけないんです．看護師さんが動かすとか，外力で動かす分はいいんですが，自力で動かすと脱臼しやすいんです．再OPなんで通常とちがうアプローチをしてるんです」と答えた．（C病院場面3）

〔意思を伝える〕 医師は看護師に「抜管（の介助）は，ICUの退室が午後からになるので，午前にしてもらいたいんですが」と声をかけた．（A病院場面53）

【情報・見解の獲得】 〔情報を収集する〕 医師は看護師に「セフメタのテスト結果教えてください」と尋ねた．（A病院場面87）

〔相談する〕 医師が看護師に「Mさんって，ホーム帰っても外来くるの難しいかな？」と聞いた．（B病院場面6）

〔確認する〕 薬剤のパンフレットと処方箋を医師に見せながら，看護師は「先生，処方箋には○○（薬剤名）27 mlって書いてあるんですけど，このバイアル10 mlで溶かすって（パンフレットに）書いてあるんですけど？」と確認したが，医師の応答を受けても疑問は解消せず，さらに「こっちのパンフレットには，100 mgを10 mlで溶解するように書いてあるんです．これって溶解するって書いてあることは，粉の薬ですよね」（A病院場面3）

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て医師の見解を確認したり情報提供することで医師の注意を喚起し，医療の過程が滞りなく展開するように再考を促していた．一方医師の【再考の促し】は，今回の調査ではほとんど観察されなかった．3）【情報・見解の供与】【情報・見解の供与】は，自分のもつ情報や見解などを相手に伝えるための働きかけである．サブカテゴリとして看護師・医師に共通して〔情報を提供する〕〔見解を表明する〕〔説明する〕〔意思を伝える〕が含まれていた（表1）．サブカテゴリの定義を以下に示す．〔情報を提

供する〕は，自分のもつ情報を相手に与える発話である．〔見解を表明する〕は，自分の考えを相手に伝える発話である．〔説明する〕は，物事の内容の理解や相手に対する働きかけや自分の発話に対して理解を得るためにその意味や理由などを述べる発話である．〔意思を伝える〕は，相手の働きかけに対して何らかの意思を伝える発話である．発話の特徴としては〔情報を提供する〕では，看

護師から医師へ提供される情報のほうが量・種類とも多く，特に時間の経過に伴う患者の変化や家族についての情報提供が多かった．また看護師は，医師が患者の状態を正確に判断するために有用な情報を提供していた．〔見解を表明する〕では，看護師が診療や診療の補助について提案するという発話は観察されたが，医師が看護ケアについて提案するものは全く観察されなかった．医師の場合，自ら表明する見解の内容は方針や指示などが多く，診療や患者の状態などについての考えや意図は看護師からの問いの応答として表明することが多いという特徴がみられた．看護師の場合は，医師から専門的な判断に基づく見解を求められ表明する場面はあまり観察されなかった．また診療・診療の補助・ケアに対する提案では，見解を表明する形をとる場合と「昨日全抜糸したんですけどシャワーいいですか」（A病院場面34）のような医師に質問し確認するという形をとる場合が観察され，ここでも看護師は間接的な表現を用いるという特徴がみられた．さらに看護師の場合は，

事前に看護師間で意見交換や意思統一をしてから医師へ提案するという特徴も観察された．4）【情報・見解の獲得】【情報・見解の獲得】は，自分の役割遂行や業務遂行に活用・利用する目的で，相手のもつ情報や知識，見解，意図を得るための働きかけである．サブカテゴリには，看護師・医師に共通して〔情報を収集する〕〔相談する〕〔確認する〕が含まれていた（表1）．サブカテゴリ〔情報を収集する〕は，自分の職務の遂行などに活用・利用する目的で，相手のもつ情報を質問によって獲得する発話である．また〔相談する〕は，自分の役割遂行などに活用・利用する目的で，相手に意見を求める発話である．そして〔確認する〕は，相手のもつ情報・見解の理解や治療・ケアの実施上の確実性・安全性の確保のためなどに，相手に確認する発話である．発話の特徴としては，看護師・医師とも相手のもつ情報や見解・知識などを主に質問の形で獲得していた．診療に関して〔情報を収集する〕場合，看護師は「Eさん，なんで外転だめなんですか？」（C病院場面3）のように治療に関する疑問などを解決するために情報収集し，医師は「（化学療法後の）Fさんの尿量わかりますか？」（A病院場面90）のように患者の診療に必要な具体的な情報を得るために情報収集する傾向がみられた．また患者や家族への病状説明に関して〔情報を収集する〕場合，看護師は医師が患者に説明した病状説明の内容を把握するために，医師の場合は病状説明によって患者や家族がどのような反応を示したのかを把握するために情報を収集していた．しかし，医師が看護師のケアについて自ら情報収集する場面は全く観察されなかった．また〔確認する〕において看護師は，指示が出された意図，治療方針・方向性など看護展開に不可欠な内容を医師に確かめたり，治療実施上の指示は実施上の安全性や確実性を確保するため曖昧な点は疑問が解決されるまで繰り返し医師に質問し確認する，という特徴が観察された．

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3.看護師と医師の発話の関係次に，前述した【行動化の促し】【再考の促し】

【情報・見解の供与】【情報・見解の獲得】という発話が，どのように関係し合い看護師と医師の相互作用の過程に影響を及ぼすのかについて，実際に観察された場面を例示し検討する．場面1；

G看護師が小走りでナースステーションに来て，

リーダー看護師に「Hさん，血小板ほとんど終わ

りかけやのに，顔に発疹が出て，ソルメドいっ

たけどひかない……主治医に連絡しないと」「発

疹だけでなく，喉がイガイガするって」と，患者

の異常症状について話した．ところが主治医は

不在のようで，リーダー看護師は「主治医，今院

外だから I先生に連絡して」と告げた．それを聞

いたG看護師は，I医師に電話で患者の状態を報

告した．看護師は，医師から電話で口頭指示を

受け「ポララミンですね」と復唱した．

（A病院場面46）

場面1のように，片方の職種から【行動化の促し】が発せられ，続いて受け手側の職種からも【行動化の促し】が発せられるという【行動化の促し】の交換が行われると，相互作用の過程は患者にとって望ましい方向へと発展していく．しかし【行動化の促し】や【再考の促し】は，その発話の働きかけによって行動するか再考するかは受け手の側に委ねられているため，場面2のように相互作用の過程が発展しない場合もある．場面2；看護師： 前日入院した患者が夜間咳き込んだこ

と，本人が喘息の既往があると話して

いること，喘息発作時の指示が出てい

ないことなどを医師に伝えた．

医　師： 「喘息かどうかわからない，本人がそう

言ってるだけで，ほんとかどうかわか

らない，医学的所見を見ないと診断は

つけられない．鵜呑みにするのは危険．

僕は喘息じゃないと思う」

看護師： 「夜も咳き込んで，軽かったので5分ほ

どそばにいたらおさまりましたけど」

医　師： 「喘息だったらそばにいても落ち着かな

いよ」

看護師：「……」　 （B病院場面21）

この場面では，看護師は喘息発作の指示が出ていないことを医師に告げた後に夜間の患者の状態を報告した．しかし，医師から病態生理の裏づけの曖昧さを指摘され，喘息発作時の指示は再考されないまま会話は終了した．一方，場面3にみられるように，看護師は【再考の促し】が医師に受け取られるように，巧みに【情報・見解の供与】を用いている．場面3；看護師： 「Jさん，精神科診とか出されます？」

医　師： 「いや，アルツハイマーって診断ついて

るから」

看護師： 「アルツハイマーの程度とか，痴呆の段

階とかもう少しはっきりしないかと

思って」

医　師： 「他で診断受けててフォローもされてる

し」

看護師： 「家の人が1か所だけでは……と言われ

てて，セカンドオピニオンみたいなこ

とも言われてたんです」

医　師： 「家の人がそう希望されているならわか

りました，精神科診出してCTでもとっ

てもらいましょうか」と言い，明後日の

精神科診察の手配をした．

（B病院場面7）

この場面で，看護師は提案に対して医師の同意が得られないのをみて，患者の家族の受診希望という戦略的な【情報・見解の供与】を行った．このように【情報・見解の供与】は，情報などを共有するためだけでなく【行動化の促し】や【再考の促し】を補強する形で発せられることも多い．しかし場面4に例示されるように，双方の職種が単に【情報・見解の供与】を行うだけでは，患者の目標に向けてのそれぞれの考えが共有されるわけではない．場面4；看護師： 「TKさんの家，2階で階段らしいです．

44　日看管会誌 Vol 12, No 1, 2008

平屋だったら移動できるんですけど」

医　師： 「外泊でも，外出でもいいよ．階段は無

理やろ．階段は，おんぶやで」

看護師：「リハビリしても無理でしょうか」

医　師： 「リハビリしても良くなる前に病気が悪

くなる．1回落ちた筋力は戻らんやろ．

水平移動やったらできる．トイレいっ

て座るぐらいできたらいいやろ．（リハ

ビリして筋力が回復する）そこまで待っ

てたら病気が悪くなるで」

（A病院場面37）

この場面では，看護師は医師に，退院に向けてのリハビリテーションについて【情報・見解の供与】をした．看護師は，患者の家族から患者が入院前にはよく散歩に出かけていたことを聞き，患者の行動範囲が少しでも広がることを考えてリハビリテーションを提案していた（フィールドノートより）．一方医師は，イレウス症状が腫瘍によって引き起こされたものであり，いずれ同じような症状が出ることを予測していたため，患者のQOLを考え早期退院を考えていた（インタビューより）．このように，看護師も医師も患者のQOL

の向上を目指していたものの，双方がその見解を発した理由について語らなかったため，患者の目標に向けての双方の計画や考えは共有されなかった．一方，看護師と医師の双方がそれぞれの見解の

理由を語り共有していた場面5では，患者目標と計画が共有され実施に至っている．場面5；医師がナースステーションに来て看護師に対し

て，「Lさんの低血圧の原因が，嚥下性のものか，

ヘッドアップの姿勢によるものか判断がつきに

くい．奥さんが頭を90°まであげて食事をさせた

いという希望があり，何が原因で血圧が下がる

のか，その辺の情報が欲しいようだ．嚥下させ

ずに血圧がどう変動するのか，嚥下するとどう

かみたい．それをみて奥さんと話をしていこう

と思う．あした嚥下なしでヘッドアップしても

らって，次の日に嚥下して……」と計画の実施を

依頼した．看護師は医師の依頼を受け，「わかり

ました，じゃあまず頭上げて血圧はかって，1回

フラットにして，そのあとしばらくしてから

ヘッドアップして嚥下してみます．そしたら1

日でわかるし」と修正計画を提案した．医師は

「それでいいです．これでヘッドアップのリスク

が，奥さんにもわかってもらえる．内服もそれ

を見て調整したい」と答えた．その後看護師は，

L氏の受け持ち看護師にこの計画を伝達した．そ

の数日後，L氏の受け持ち看護師により計画が実

施された． （B病院場面18）

計画を実施した受け持ち看護師は，「本人も奥さんも在宅を希望されているので，安全に快適な形で帰すというのを目標に，先生と1個1個相談しながらやっていった」，「経口摂取は，嚥下評価でだめだったけど，奥さんと本人の思いを先生が一番尊重しはってね，でちょっとがんばってみようかって言って，今回少しですけど楽しみ程度の形で（経口摂取ができるようになり）帰れた」（インタビューより）と，目標設定やケア提供過程において患者と家族の希望を重視し，【情報・見解の供与】だけでなく〔相談する〕などの【情報・見解の獲得】の交換によって医師と情報や見解を共有していたことを語っていた．医師は「ここの病棟のナースは現場の判断で提案があったりするので，自立しているという印象がある」（インタビューより）と，看護師と医師が日頃から意見交換していることを語っていた．

Ⅴ．考察

1.【行動化の促し】【再考の促し】における特徴場面で観察された看護師と医師の発話を分析した結果，【行動化の促し】や【再考の促し】において，看護師は医師の意思確認や情報提供という間接的な働きかけを多用して，医師の行動化や再考を促すという特徴が明らかになった．看護師が間接的な働きかけで促す内容は，診療に関わる医師の専門領域であるため明確な提案はしにくい．したがって看護師は，医師の指示の明確化や患者の経

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過に応じた指示の変更が必要と判断した場合に，質問や情報提供という発話を用いて，医療の過程の展開を促しているものと考えられた．

Bennerは「患者に不必要な苦痛をもたらす，何度も繰り返し起こる医師の指示変更の遅れ」の存在を述べている（Benner, 1984）．看護師は，このような医師の指示が滞ることで起こる患者の不利益を懸念し，一見すると単に医師に意見を尋ねたり情報提供しているようにみえる発話を用い，医師から適切で時宜にかなった対応を引き出しているのである．また調査中，看護師が医師へ患者へのMRI検

査の説明を示唆した場面が観察された（A病院場面12）．侵襲を伴う検査について患者へ説明するのは当然行うべき医師の責務であるため，看護師は医師に〔依頼する〕や〔要求する〕を用いてもよかったと考えられる．この場面において，看護師がなぜこのような発話を用いたのかは語られなかったが，看護師が〔示唆する〕を用いた背景に看護師と研修医の指導者である上席医師との間にパワーの不均衡が存在していたことが推察された（Stein, 1967）．

2.【情報・見解の供与】【情報・見解の獲得】における特徴【情報・見解の供与】【情報・見解の獲得】においては，看護師は医師が情報を活用することを考えて情報収集・提供するのに比し，医師は自分の行う診療のために情報収集・提供するという点で異なるという特徴がみられた．また，看護師から医師に提供される情報のほうが量も種類も多かった．さらに，看護師は医師が治療や診断に関して有用な情報を提供していたが，医師は看護師が患者に提供しているケアについての情報を自ら獲得しようとしたり提案することはなかった．そのうえ医師が看護師のケアについて自ら情報収集する場面は観察されず，医師のケアに対する関心の低さがうかがわれた．これらのことは，看護師が医師にどのような情報を提供すれば患者の診療に有効活用できるのかという視点をもっているのに比

し，医師は看護師のケアに有効に活用されるための情報提供という視点が乏しいということを示唆している．一方，「全抜糸したからシャワーいいですか？」

（A病院場面34）などのように，看護師が独自の判断で実施できる看護ケアに関して医師に許可を求める場面も観察された．保清は保健師助産師看護師法に規定されている看護師の業務である療養上の世話であり，原則として医師の指示は必要ないが（土井，2003），患者の状態によっては医師に意見を求めるべきか判断しなければならない（川村，2003）．この場面の患者の場合，医師にシャワー浴の指示を得るべき状態かは確認できなかった．しかし，患者が医師に意見を求めるべき状態であったとしても，看護師はシャワー浴が看護師の裁量権の範囲であるため，まず当該患者へのシャワー浴の実施についての自己の見解を述べたうえで，医師の見解を確認したり提案してもよかったのではないか．これについては，同じ看護単位の別の看護師が，「ここでは外科系の術後患者については医師にシャワーの許可を得るというルールがある」（インタビューより）と語っていたことから，看護単位で共有されているルールの存在が看護師の自律や主体性・専門性の発揮に影響を及ぼしていると考えられた．

3.看護師と医師との発話の関係性と協働関係の形成の条件（図1）結果3で示したように，場面1では看護師と医

師が【行動化の促し】を交換することによって患者のリスクは回避され，双方の専門性の発揮と協力による協働関係が成立していたと考えられた．場面2の場合，看護師は医師から病態生理の裏づけの曖昧さを指摘され患者の喘息時の指示は再考されなかった．一方，看護師の提案により医師が精神科受診を決定した場面3では，看護師の提案に反した見解を表明した医師に，看護師が事前に把握していた家族の希望を追加情報として提供することによって提案の了解を得るに至った．これらのことから【情報・見解の供与】は，【行

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動化の促し】【再考の促し】を補強する機能ももつと考える．そしてこの機能が発揮されるためには，看護師側に知識や経験に基づく看護の専門性に裏づけられた臨床判断能力や，医師を説得できるような多面的な患者理解に基づく明確で説得力のあるコミュニケーション能力が必要である．さらに場面3の看護師が「受け持ちが関わらないと治療の方向性が決まっていても看護の方向性が決まらなかったり遅れたりすることにもなる」（フィールドノートより）と受け持ち看護師としての役割や責任の自覚について語っていたことから，看護提供方式が看護師の主体性や積極性に影響を及ぼすことが示唆された．場面5においては，看護師と医師双方が見解を

述べたり意見を求めることで患者の目標やケア計画が共有されていた．一方場面4では，看護師・医師ともに患者のQOLについて考えていたもの

の，話し合いの不十分さから見解の相互理解や目標，計画の共有につながらなかった．専門職間の協働とは，本来領域の異なる専門職同士が意見交換することで，患者を多面的に捉え多様な対応策を考えることに意義がある．にもかかわらず見解が異なる場合に，その見解の背景にある考えが相手に伝えられず相互作用の過程が終了してしまうことも少なくなかった．このことから，看護師と医師との相互作用の過程が発展するためには，【情報・見解の供与】【情報・見解の獲得】の交換によって，それぞれの見解の背景にある考えを共有することが必要と考えられた．これまで述べてきたことから，看護師と医師が協働関係を形成するためには，まず看護師と医師それぞれが専門性を発揮し責務を遂行することが必要であること，その前提の上で形成される相互信頼が看護師と医師との協働の基盤となると考え

患者にとって望ましい医療の実現

看護師と医師それぞれの専門性の発揮信頼関係

看護師

条件 条件・知識・経験・看護の専門性に裏づけられた臨床判断能力・家族も含めた広い視野からの深い患者理解・明瞭で説得力のあるコミュニケーション能力

医師

・ケアや看護の専門性に対する理解・ケアや治療についての情報・意見の積極的な提供・見解の意図を含めた積極的な表明

【情報・見解の獲得】【情報・見解の供与】

【行動化の促し】【再考の促し】

目標や情報・見解と見解の背景にある考えの共有

図1　看護師と医師における協働関係形成の条件

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る．そして，看護師と医師の関係が協働へと発展するためには，目標を共有することはもちろん，情報や見解を率直に交換し共有する相互作用の過程がきわめて重要である．その相互作用の過程を支えているのが，看護師・医師が目標や情報だけでなく双方の考えも含めて共有するために交換する発話である．以上のことから，看護師と医師との協働関係を

形成するためには，看護師と医師が日頃から【情報・見解の供与】【情報・見解の獲得】の交換によって患者目標や計画，双方の見解とその背景にある考えを共有したうえで，【行動化の促し】や【再考の促し】を交換し，相互作用の過程を発展させることが必要であることが明らかになった．また発話による相互作用を有効に機能させるための条件として，看護師には専門性に基づく臨床判断能力や家族も含めた患者理解，明瞭で説得力のあるコミュニケーション能力が，一方医師には，ケアや看護の専門性に対する理解を深めること，ケアや治療についての情報や意見・方針などを看護師と共有するためにその意図も含め積極的に表明するなどの努力が必要と考える．

Ⅵ．研究の限界と課題

本研究は，研究参加の同意が得られた300～500床の総合病院3施設でデータ収集を行ったため，結果を一般化するには限界がある．さらに観察場面においての相互作用のため，それまでの二者関係のありようや時間が経過したあとで相互作用の結果が現れた場合などについての把握に限界があった．また今後の課題として，今回の結果から明らか

になった協働関係を形成するために看護師に必要な臨床判断能力や患者を把握する能力やコミュニケーション能力・自律的態度が，医師との関係の中でどのように発現され作用するのか，さまざまな規模の施設の看護単位や外来・緩和ケアチームなどの多職種チームにおいて調査・検討が必要と考える．

Ⅶ．結論

本研究では，臨床における看護師と医師との会話場面の参与観察とインタビューを行い，看護師・医師それぞれの発話とその後の過程について記述・分析した．その結果，看護師と医師の発話から，【行動化の促し】【再考の促し】【情報・見解の獲得】【情報・見解の供与】というカテゴリが見出された．【行動化の促し】【再考の促し】において看護師は，医師の指示の明確化や指示の変更が必要と判断した場合には，見解を質問したり情報を意図的に提供する発話を用いて，医療の過程の展開を促すという特徴がみられた．また【情報・見解の供与】【情報・見解の獲得】においては，看護師と医師との見解が異なる場合に，その見解の意図や考えが相手に伝えられないまま意見が交換されても目標達成や計画の共有にはつながらず，相互作用の過程には進展がみられなかった．以上のことから，看護師と医師との協働関係を

形成するためには，看護師と医師が日頃から【情報・見解の供与】【情報・見解の獲得】の交換によって患者目標や計画，双方の見解とその背景にある考えを共有したうえで，【行動化の促し】や【再考の促し】を交換することが必要であることが明らかになった．また発話による相互作用を有効に機能させるための条件として，看護師には専門性に基づく臨床判断能力や家族も含めた患者理解，明瞭で説得力のあるコミュニケーション能力が，一方医師には，ケアや看護の専門性に対する理解を深めること，ケアや治療についての情報や意見・方針などを意図も含め積極的に表明するなどの努力が必要と考える．

謝辞：本研究にご協力くださいました3施設の患

者，看護師，医師の皆様に深謝申し上げます．

なお本研究は，2005年度神戸市看護大学大学院修

士論文の一部に加筆修正したものである．

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