Çölyak Hastalığı

Doç. Dr. Gökhan Tümgör Çukurova Üniversitesi TF, Ç. Gastroenteroloji BD

Tanım

Çölyak hastalığı genetik yatkınlığı olan kişilerde buğday gliadini ve ilişkili prolaminlerin sindirimi ile ortaya çıkan sistemik immün bir hastalıktır

Tarihçe İlk kez Kapadokyalı

Aretaesus 2. yüzyılda kitabında ÇH’dan bahsetmiş “koilliakos”

İngilizce “celiac” Türkçe “çölyak”

denilmiştir

Bugünkü bilinen çölyak hastalığı ise ilk kez Samuel Gee tarafından tanımlanmış

Tarihçe 1950 Hollandalı çocuk

doktoru Dicke “patogenezde buğday ve çavdar var”

Jejunal biyopsiler ve mukozal lezyonların gösterilmesi- 1969

Avrupa Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Birliği (ESPGHAN) çölyak hastalığı kriterleri oluşturuldu

Tahıl Proteinleri

Tahıl Proteinleri ÇH için

• Buğday, çavdar ve arpa toksik (Taksonomik olarak benzer) • Pirinç ve mısır nontoksik (Taksonomik olarak farklı) • Yulaf tartışmalı

Glutensiz diyetin bir parçası olarak yulafın

kullanımının remisyonda erişkin hastaları etkilemediği, yeni tanılı hastalarda mukozal iyileşmeyi önlemediği bildirilmektedir.

Bunun yanında bazı çölyaklı olgular yulafı tolere edememektedir.

Buğday toksisitesi gliadin protein fraksiyonundan

buğday dışındaki tahılların toksisitesi,

gliadine eş prolamin fraksiyonu ile ilişkili

Gliadin proteinde 33-mer peptidi

Gluten peptid fragmanı

ÇH gelişmesini etkileyen diğer çevresel etkenler ÇH riski glutenin çok miktarda alımı ile

artmakta Anne sütü çölyak hastalığına karşı koruyucu

• Anne sütü alırken glutenle tanışan çocukta ise risk düşük

Süt çocuğu diyetine hangi yaşta gluten girmesi gerektiği tam olarak bilinmemektedir ancak 4 aydan önce ve 7 aydan sonra glutenle tanışmanın çölyak hastalığı gelişmesi açısından riskli olduğunu bildiren yayınlar vardır.

“uygun diyet ile çölyak hastalığı önlenebilir mi? veya bu hastalık riski azaltılabilir mi?”

Genetik yatkınlığı olan kişilerde ilk bir yaşta beslenme alışkanlıklarına müdahale edilerek çölyak hastalığının engellenebileceği düşünülmekte

Diğer Çevresel Etkenler

Diğer Çevresel Etkenler Enfektif faktörler Enfeksiyon atakları, artmış antijen penetrasyonu ile

bağırsak geçirgenliğindeki artış, immün sistemde Th1 cevabını artırarak katkıda bulunmaktadır

• Sık rotavirüs enfeksiyonu geçirme ÇH riskini

• Rotavirüs nötralize protein VP7 ve doku

transglutaminaz arasındaki benzeyiş rapor edilmiştir

Ivarsson A. J Epidemiol Community Health 2003; 57:36-39

Stene L.C. Am J Gastroenterol 2006; 101:2333-2340

Çölyak Genetiği 1. derece akrabalarda %10

Monozigotik ikizler %75 HLA eş kardeşlerde %30

Auricchio S. Gastroenterol Int 1988; 1:25-31.

Genetik işaretler HLADQ2 haplotip

(DQA1*0501/DQB1*201) Çölyaklı olguların %90’ında (normal popülasyonun 1/3’ünde)

Çölyaklı olguların %5’inde HLA-DQ8 (DQA1*0301/DQB1*0302)

HLA çölyakta kalıtımsallığın %40'ını açıklar iken %60 kadar nonHLA bilinmeyen gen vardır.

nonHLA risk faktörleri tanımlandıkça, yüksek riskli kişilerde hastalığın

önceden tespiti ve önleme stratejilerinin gelişmesi

sağlanacaktır

Epidemiyoloji Semptomatik ÇH prevalansı 1/1000

canlı doğumdur. Dünyada popülasyonun %0.6-1’ini

etkilemektedir. • İsveç’te 1/250 • Danimarka’da 1/4000 Almanya’da %3

• Finlandiya’da %2.4

Popülasyon temelli çalışmalar tanı konulmuş ÇH’larının buz dağının görünen kısmı olduğunu ortaya koymaktadır.

Son Finlandiya çalışmasında biyopsi ile doğrulanmış çölyak hastalığı sıklığı 1/99 saptanmıştır.

Maki M. N Engl J Med 2003; 348:2517-2524.

Çölyak Sıklığı Kadınlarda prevalans erkeklere göre 1.5-2

kat fazla Birinci derece akrabalarda %10-15 Tip I DM’lu olgularda %3-16 Hashimoto Tiroiditinde %5 Down sendromunda %5 Turner sendromunda %3 IgA eksikliğinde %9

Tarama çalışmaları her tanı alan bir çölyak hastası için 7 tanı alamayan hasta olduğunu göstermiştir.

Ülkemizde Prof Dr. Buket Dalgıç tarafından organize edilen ve hemen hemen Türkiye’deki tüm Çocuk Gastroenterologlarının katıldığı bir çalışmada 20190 olgu taranmış ve ÇH prevalansı okula giden sağlıklı Türk çocuklarında 1/212 olarak saptanmıştır

Dalgic B. Am J Gastroenterol. 2011 Aug;106(8):1512-7

Patogenez

Patoloji 1- Parsiyel- total

villöz atrofi

2- Kript sayısında artış

3- Kriptlerde mitotik indekste artış

4- İntraepitelyal lenfosit artışı

5- Lamina propria da plazma hücre ve lenfositlerin artışı, mast hücre, eozinofil ve bazofillerin artışı

6- Epitelyal hücrelerde anormallikler, fırçamsı kenar yokluğu, düzleşmesi, kuboidal hal alması

Patoloji

Patolojik olarak benzer durumlar İnek sütü veya soya protein alerjisi Süt çocuğunun dirençli ishalleri Ağır seyirli giardiyazis Primer immün yetmezlik Tropikal sprue Bakteriyel aşırı çoğalma İntestinal lenfoma

Lezyon tipi

Preinfiltratif

İnfiltra tif

İnfiltratif hiperplas

tik

Düzleşmiş villüsler Total atrofik

hipoplastik Modifiye

skor Marsh 0 Marsh 1 Marsh 2 Marsh

3a Marsh

3b Marsh 3c Marsh 4

10 enterosit için İEL

<40 >40 >40 >40 >40 >40 >40

Kript Hiperplazi

- - + + + + -

Villüs atrofi

- - - Hafif Orta Total Total

Çölyak Hastalığı Histopatolojik Sınıflama

Klinik

Klasik hastalık (GİS semptomları)

Atipik hastalık (ekstraintestinal)

Asemptomatik hast (sessiz)

Potansiyel Çölyak (latent hastalık)

Olgulara çok farklı yakınmalar ile doktora başvurabilirler. 200’den fazla bulgu ve belirti bu hastalıkla ilişkili bulunmuştur. Belirtiler; • Yavaş yavaş veya hızlı bir şekilde başlayabilir

ve olgular hafif veya çok ağır bir tablo ile başvurabilir

Hacettepe Ü’den Balamtekin ve ark’ları • GİS bulguları %59 • GİS dışı bulgular %36 • Asemptomatik %7

Balamtekin N, et al. Turk J Pediatr 2010;52(3):239-44.

Klasik hastalık İshal ile birlikte

malabsorbsiyon (özellikle steatore), kilo kaybı, vitamin ve diğer besin eksiklikleri

Serolojik pozitiflik ve patolojik villöz atrofi

Bu özellikler glutensiz diyet ile tamamen gerilemektedir

Karın şişliği Karın ağrısı Gastroözofageal reflü İshal veya kabızlık Gaz Hipoglisemi İştahsızlık Laktoz intoleransı Bulantı ve kusma Yağlı dışkılama Açıklanamayan kilo kaybı

Çölyak Hastalığı GİS bulguları

Ektraintestinal semptomlar Artrit/atralji Aftöz stomatit Dental enemal defekt Hepatit Demir eksikliği anemisi Pübertal gecikme Rekürren karın ağrısı Boy kısalığı Kusma

Yaşın ilerlemesi ile birlikte ekstraintestinal semptomlar daha çok artar ve hemen tüm organları etkileyebilir.

Hem erişkin hem çocuklarda en sık

gözlenen ekstraintestinal bulgu, demir eksikliği anemisidir.

Asemptomatik hastalar (Sessiz ÇH)

Serolojik testler pozitif

Patoloji: kript hiperplazisi ve villöz atrofi

Glutensiz diyetle minör semptom var ise düzelir

Potansiyel Çölyak (Latent ÇH)

Seroloji (+) Semptom yok veya minör Patoloji; normal jejunal mukoza

Çölyak ile İlişkili hastalıklar Organ sistemleri Hastalıklar Dermatolojik Dermatitis herpetiformis, alopesi, aktöz stomatit Endokrin Tiroid: otoimmün tiroidit en sık görüleni, hipotiroidi hipertiroidiye göre daha sıktır

Kemik: Vit D/kalsiyum eksikliği, osteoporoz, osteopeni Tip I DM

Jinekolojik İnfertilite,kadın ve erkekte, spontan veya tekrarlayan düşük, endometriyozis

Kardiyak Miyokardit, idiopatik dilate kardiyomiyopati, iskemik hastalık riskinde artış

İmmünolojik Selektif IgA eksikliği olanların %8’inde Çölyak saptanmış, Çölyaklı olguların %1-2’sinde de Selektif IgA eksikliği var. Selektif IgA eksikliğinde ÇH için en iyi tarama testi doku transglutaminaz IgG’dir.

Nöropsikiyatrik Sinirlilik, depresyon, migren başağrıları, periferik nöropati, gluten ataksi, epilepsi

Kollajen- vasküler Sjögren sendromu, Romatoid artrit Hematolojik Demir eksikliği, B12 eksikliği, folat eksikliği, hiposplenizm Pulmoner İdiopatik pulmoner hemosiderozis (Lane-Hamilton sendromu) Genetik Down sendromu (%16 olguda çölyak hast saptanmış), Turner sendromu, Williams sendromu

Renal IgA nefropati; Çölyaklı hastaların 1/3’ünde glomerüler IgA birikimi olabilir, kompleman aktive olmayabilir ve renal disfonksiyon gelişmeyebilir.

Erişkinde ÇH Çölyak hastalığı genellikle çocukluk çağı

hastalığı olarak düşünülmektedir. Bu nedenle erişkindeki belirti ve bulguları sıklıkla gözden kaçabilir ve tanı gecikebilir.

Amerika BD’de semptomların başlangıcından tanıya kadar geçen süre ortalama 10 yıldır.

Laboratuvar Bulguları Son rehberler anti TTG IgA'nın ilk

seçenek test olduğunu, şüpheli olduğu durumlarda anti endomisiyal antikor IgA bakılmasını önermekte

Serum IgA eksikliği olan olgularda EMA ve TTG IgG antikorları bakılmalı

HLA Çölyaklı olguların %2'sinde HLA DQ2

(%90-95) ve HLA DQ8 (yaklaşık %5 olgu)'in her ikisi de negatiftir. • Glutensiz diyet alan çölyaklı olguların dışlanmasında

• 1. derece akraba taranmasında • Tip I DM ve Down sendromu gibi riskli gruplarda çölyak hastalığını dışlamak için önemli

TANI Son ESPGHAN kriterlerine göre ÇH

tanısı için iki özellik gerekli 1- Kript hiperplazisi ile villöz

atrofi, anormal yüzey epiteli 2- Glutensiz diyet sonrası tam

remisyon sağlanması

ÇH’da serolojik testler

Test Sensitivite (%) Spesifite (%)

Antigliadin antikor IgG IgA

75-85 80-90

75-90 85-90

Deamine antigliadin antikorlar

94 97

Doku transglutaminaz antikor (IgA)

90-98 95-97

Antiendomisyal antikor (IgA)

85-98 95-97

Hızlı ÇH testi

Gluten Challenge Başlangıç tanı şüpheli ise, yani

başlangıç biyopsisi yoksa, biyopsi yetersiz veya tipik çölyak hastalığını göstermiyorsa

Gluten challenge yedi yaş öncesi ve puberte döneminde yapıldığında istenilen sonucu vermeyebilir.

Challenge da biyopsi 3-6 ay sonra alınmalıdır.

Serolojik test sonuçları negatif ancak biyopsi sonuçları çölyak düşündüren olgularda, şüpheli tanılarda subepitelyal antiTTG IgA antikor birikimin gösterilmesi önemlidir.

ESPGHAN;2012 Semptomatik hastalarda tanı;

• Semptomlar, seroloji (+) ve histoloji Tipik semptomları olan ve yüksek titrede

TTG IgA (normalin 10 katı ) olan olgularda, HLA genotip (+) ve EMA (+) ise biyopsiye gerek olmaksızın çölyak hastalığı tanısının konulabileceğini bildirmektedir.

TEDAVİ

Sıkı glutensiz diyet

İntestinal hasar yapabilecek en düşük gluten miktarı 10-50mg/gündür (25gr ince dilim ekmek yaklaşık 1.6gr gluten içermektedir)

Yeni Beslenme Kodeksinde 20ppm değerine kadar olan kontaminasyonlara glutensiz denilmektedir.

Glutensiz diyetin devamı ile antikorlar kaybolur ve intestinal hasar 6-24 ay içerisinde iyileşmektedir.

Destek ve eğitim, hastaların yeni diyete uyumunu kolaylaştırmaktadır.

YASAKLAR Arpa, buğday, çavdar ve yulaf katkılı her türlü ürün

(un, bulgur, irmik, makarna, şehriye, kuskus, kepek gibi). • Galeta ununa veya una batırılarak kızartılmış tavuk, balık gibi et ürünleri, • Malt kullanılan İçecekler (bira, votka, cin vb,). • Hazır çorbalar, pilav, köfte, pane harcı. • Gluten içeren çikolata ve sakızlar.

Neler Yiyebilir? Mısır, pirinç, patates, kestane unu, nohut unu, bezelye unu, bakla unu, soya

unu, üzüm çekirdeği unu. • Yumurta, reçel, bal, baharat ve bitki içermeyen meyve sirkesi, domates ve tuz içeren salça, kabuklu kuruyemiş (yerfıstığı, ay çekirdeği, kabak çekirdeği, badem vb; glüten içerdiği için paketlenmiş, işlenmiş, tuzlu kuruyemişler yasak). • Beyaz ve kırmızı et (unlanmamış ve baharat katılmamış). • Balık (unlanmamış, baharat katılmamış, taze veya dondurulmuş), kendi suyunda ya da yağında saklanan balık konservesi. • Midye, karides, yengeç vb. deniz ürünleri (unlanmamış, daha önce unlu gıdaların kızartıldığı yağda kızartılmamış). • Tüm sebze ve meyveler. • Her tür bakliyat (kuru fasulye, mercimek, nohut, kırmızı ve yeşil mercimek, barbunya, soya fasulyesi, börülce vb.) ve bunların unları. • Tüm katı ve sıvı yağ çeşitleri • Tüm şeker çeşitleri (toz şeker, pudra şekeri, kahverengi şeker).

Üreticisine bağlı olarak gluten içerebilecek yiyecekler Dondurma Sütten üretilmeyen

krema Meyveli yoğurt Sıcak çikolata Hazır kahve ve çay Bulyon küpleri Çorba karışımları Konserve çorbalar Salata sosları

Sosis ürünleri İşlenmiş konserve

kırmızı ve beyaz et Et sosları Hardal Ketçap Domates sosu Fıstık ezmesi Peynirler

Takip; Hastaların diyete uyumlarının

denetlenmesi Çölyak’ın serolojik testlerle kontrolü Osteoporoz ve otoimmün tiroid

hastalıkları gibi ilişkili hastalıkların monitorizasyonu için gerekli

Gluten diyetten çıkarıldıktan sonra cevap genellikle dramatiktir.

Glutensiz diyet hem semptomatik, hem asemptomatik hastalara önerilmektedir.

Sema Aydogdu Dig Dis Sci (2009) 54:2183–2187

ÇH glutensiz diyet sonrası ortalama • 6-12 ayda kilo • 2-3 yılda boy persentillerini yakalayabilmektedir

ÇH’da erken tanı büyümenin yakalanması ve uzun dönem komplikasyonlarının önlenmesi açısından ana faktördür

Diyete yanıtsızlığın en sık nedeni diyete uyulmamasıdır

Refrakter Çölyak Hastalığı Refrakter çölyak hastalığı 12 aydan uzun süredir glutensiz diyet almasına rağmen biyopsisinde villöz atrofi saptanmış, persistan veya tekrarlayan malabsorbtif semptom ve bulguları olan hastalar

ÇH tedavisi için çalışmalar

SON SÖZLER Ülkemizde Çölyak hastalarının

ortalama tanı yaşı 5 yaştır. • Türk diyetinde buğdayın önemli yeri, erken dönemde yüksek miktarda glutenle karşılaşma (küçük çocukta yanlış tanılar İBS, Fonksiyonel KA)

• Yeterli sayıda Çölyak derneği olmaması

Arikan C, Aydogdu S. Dig Dis Sci. 2007;52:2133–2139

Ege Çölyakla Yaşam Derneği