COGRAFÍA ECOGRAFÍA

Middleton · Kurtz · Hertzberg

ECOGRAFÍA

Originalmente publicado comoUltrasound. Traducido del inglés segúncontrato con Elsevier.

MARBÁN

9 788471 015617

ISBN 84-7101-561-7ISBN 978-84-7101-561-7

Este proyecto arrancó con la intención de presentar unamateria compleja de una forma sencilla. En lugar de ungran volumen de contenido exhaustivo optamos por unlibro que los residentes pudieran leer con relativa facilidaddurante sus rotaciones en el servicio de ecografía.

Pretendíamos que cada vez que el residente retomara el libro fuese obteniendo una visiónmás completa de la técnica ecográfica. Sus comentarios y sugerencias resultaron de granvalía, y la impresión final fue que todo el esfuerzo invertido se había visto recompensadocon creces.

Ya habíamos previsto que los avances tecnológicos y las nuevas perspectivas frente aciertas cuestiones clínicas harían necesaria una revisión de los contenidos en seis o sieteaños. Así sucedió, y cinco años después de que se publicara la primera edicióncomenzamos a trabajar en esta nueva edición. Quizá el cambio más determinante fueincluir a la doctora Barbara Hertzberg entre los autores. Consideramos que compartirnuestras experiencias, conocimientos y técnicas nos permite ofrecer una visión máscompleta del campo de la ecografía.

Nos advirtieron de que, para poder publicar una nueva edición, necesitábamosmodificar como mínimo un 30% de los contenidos del libro original, los tres autorescoincidimos en que eso no era suficiente para reflejar todos los avances producidos enecografía. Superamos totalmente ese porcentaje de mejora alcanzando una renovacióntotal y absoluta del trabajo. Se ha incorporado un capítulo sobre anomalías abdominalesque no tenían cabida en ninguno de los anteriores sobre órganos específicos. Además seaportan nuevos datos sobre el tracto genitourinario inferior y el tórax, así como unasección importante sobre ecografía musculoesquelética. Los capítulos sobre el primertrimestre del embarazo y el embarazo ectópico se han unido en uno solo, ampliándose loscontenidos sobre este último tipo de gestación. Lo mismo ha sucedido con las anomalíasfetales.

Ya que las imágenes lo son todo (o al menos lo más importante), hemos cuidado almáximo su selección y hemos procurado que tengan la mayor calidad aportando al tiempoun gran número de ejemplos. Se ha intentado incluir en una sola figura la mayor cantidadde casos representativos de una enfermedad determinada. Estamos convencidos de que asíel lector reconoce más fácilmente las características ecográficas más importantes de lasanomalías más frecuentes, y puede apreciar las que se solapan aunque pertenezcan alesiones diferentes. Estas imágenes también constituyen una importante referencia visualcuando tropezamos con una anomalía a la hora de establecer un diagnóstico diferencial.

A pesar de todo, nos aferramos al principio de que es mejor dominar una versiónsimplificada de cualquier materia que malinterpretar u olvidar una más complicada.


ECOGRAFÍA

MARBÁN

EC

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RA

FÍA

MiddletonKurtz

Hertzberg

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Middleton residente 20/3/07 13:47 Página 1

v

1. Física práctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2. Vesícula biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3. Hígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

4. Vía biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

5. Riñón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

6. Aparato genitourinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

7. Páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

8. Bazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

9. Abdomen general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

10. Cuello y tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

11. Extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

12. Directrices para la exploración obstétrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

y la obtención de mediciones adecuadas

13. Crecimiento y bienestar fetales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

14. Primer trimestre y gestación ectópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342

15. Sistema nervioso central fetal: cabeza y columna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374

16. Tórax fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414

17. Tracto gastrointestinal fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431

18. Tracto genitourinario fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451

19. Sistema musculoesquelético fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473

20. Placenta, cordón umbilical y cérvix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486

21. Gestación múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515

22. Pelvis y útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530

23. Anejos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587

Sección I Ecografía general y vascular

Sección II Ecografía obstétrica y ginecológica

Conten ido

32 Sección I • Ecografía general y vascular

A B

S

Fig. 2-7. Importancia de la visualización del cuello de la vesícula en su totalidad. A. El corte longitudinal de la vesículamuestra una luz aparentemente libre de cálculos. B. Corte longitudinal mostrando una mayor porción del cuello de la vesí-cula demuestra un cálculo con sombra acústica (S) dentro de un segmento plegado del cuello de la vesícula biliar.

A B C

D E F

Fig. 2-8. Cálculos biliares en diferentes pacientes. A. Cálculo típico con sombra acústica bien definida. B. Cálculo faceta-do. C. Cálculos múltiples de pequeño tamaño en la porción declive de la vesícula biliar. D. Cálculos muy pequeños con unasombra acústica apenas visible en la porción declive de la vesícula. E. Cálculo con una sombra acústica clara inmediata-mente adyacente a un asa intestinal con gas y con sombra acústica borrosa. F. Cálculo inusual con sombra acústica sucia.

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la zona focal. El perfil del haz es más estrecho en la zona fo-cal, por lo que debería valorarse en la profundidad del cálcu-lo, de modo que éste absorba el mayor porcentaje del haz deultrasonidos (véase Fig. 2-9C y D). Si existe colelitiasis múl-tiple puede valorarse colocando al paciente de forma que loscálculos se sitúen juntos (véase Fig. 2-9E y F).

Los principales diagnósticos diferenciales son los póliposde vesícula biliar y acúmulos de barro biliar (Tabla 2-2). Lospólipos son estructuras de partes blandas adheridas a la paredde la vesícula biliar. No se movilizan ni producen sombra

acústica. Los acúmulos de barro biliar (barro tumefacto) casisiempre son móviles, pero no causan sombra. Además, losacúmulos de barro biliar, generalmente, son de tamaño algomayor que los cálculos sin sombra.

Es más difícil reconocer una vesícula completamente ocu-pada por cálculos que con bilis. Todo lo que se observa esuna estructura ecogénica con sombra en el hipocondrio de-recho, que podría confundirse con un asa intestinal con gas.Si se identifica la vesícula biliar perfectamente reconocibleen cualquier otra localización, el problema está resuelto. Sino, las características de la sombra son importantes. En lamayoría de los casos, los cálculos producen una sombra cla-ra y el gas causa una sombra borrosa o sucia (véase Fig. 2-8E).En ocasiones, existen excepciones para esta regla (véase Fig.2-8F) y, probablemente, son el resultado de diferencias en lascaracterísticas de la superficie de los cálculos. Otro signo quepodría ayudar a diferenciar una vesícula repleta de cálculosde un asa intestinal con gas es el complejo pared-eco-som-bra (WES). Consta de tres líneas arqueadas seguidas de unasombra (Fig. 2-10). La primera es ecogénica, y correspondea la grasa pericolecística y la interfase entre la pared vesicu-

Capítulo 2 • Vesícula biliar 33

A B C

D E F

Fig. 2-9. Importancia de los parámetros técnicos en la demostración de los cálculos con sombra en diversos pacientes. A.El corte transversal de la vesícula con 3,6 MHz muestra cálculos, pero sin sombra. B. Un corte similar con 6 MHz muestrasombra claramente detectable. C. El corte de la vesícula en la zona focal, situada en la profundidad del campo de corte,muestra sólo una sombra acústica apenas visible secundaria a colelitiasis. D. Otro corte, con la zona focal situada a niveldel cálculo, muestra una clara sombra acústica. E. El corte de la vesícula biliar con el paciente en decúbito lateral izquier-do muestra material ecogénico en el cuello de la vesícula, pero sin sombra acústica definida. F. Un corte similar, pero conel paciente en decúbito supino, causa la concentración del material y la producción de una sombra acústica que confirmaque corresponde, con más probabilidad, a pequeños cálculos que a barro biliar.

Características ecográficas Frecuente Infrecuente

Con sombra acústica y movilidad Cálculos Ninguna otra patología

Sin sombra y con movilidad Barro biliar Cálculos (<3 mm)

Sin sombra ni movilidad Pólipos Barro biliar

TABLA 2-2 ALTERACIONES INTRALUMINALES DE LA VESÍCULABILIAR


40 Sección I • Ecografía general y vascular

A B

Fig. 2-15. Colecistitis alitiásica. Cortes longitudinal (A) y transversal (B) mostrando aumento de la vesícula (49 × 121 mm)y engrosamiento de su pared, pero sin cálculos detectables.

A B

C

Fig. 2-16. Colecistitis enfisematosa. De A a C. Tres cortes dife-rentes que muestran los hallazgos característicos consistentesen ecos brillantes desde la porción no declive de la vesícula aso-ciados a sombra acústica sucia. En C se observa un artefactoring-down causado por el aire.


Capítulo 2 • Vesícula biliar 41

A B C

D E F

G H I

++

D

Fig. 2-17. Carcinoma de vesícula biliar en diversos pacientes. A. Masa homogénea hipoecoica (cursores) que oblitera laluz de la vesícula biliar englobando un cálculo. B. Gran masa heterogénea (cursores) que oblitera la luz de la vesícula en-globando un cálculo. C. Masa homogénea (cursores) que oblitera parcialmente la luz de la vesícula. D. Engrosamiento fo-cal de la pared de la vesícula (cursores) en la región del fundus. E. Engrosamiento focal (cursores) de la porción medial dela pared de la vesícula. F. Masa polipodea de gran tamaño (cursores) en el fundus vesicular. G. Masa polipoidea sésil demenor tamaño (cursores) en el cuerpo de la vesícula biliar. H. Masa hipoecoica (cursores) en la fosa de la vesícula biliarque invade el hilio hepático y causa obstrucción de la vía biliar, con dilatación de los conductos biliares intrahepáticos (D).I. Masa hipoecoica (cursores) que engloba un cálculo e invade el hilio hepático y atrapa la arteria hepática (punta de flecha).


458 Sección II • Ecografía obstétrica y ginecológica

El oligoamnios tiene múltiples causas que incluyen dife-rentes procesos patológicos de distinta severidad y edad deinicio (Tabla 18-2; Fig. 18-8). La obstrucción completa deltracto urinario, ya sea bilateral a nivel del riñón o del uréter,o unilateral a nivel de vejiga o de uretra, originará un oligo-amnios severo desde el segundo trimestre. La agenesia renalbilateral (Fig. 18-9), o una disfunción o malformación renalsignificativa (Fig. 18-10), también causará un oligoamniossevero precoz.

Los pulmones precisan de ciertos factores para su normaldesarrollo, siendo uno de los más importantes el líquido am-

OLIGOHIDRAMNIOS E HIPOPLASIA PULMONAR

A B

C D

Fig. 18-8. Oligoamnios secundario a una rotura prematura de membranas. Imágenes longitudinal (A) y axial (B) a nivel dela vejiga urinaria (flecha) en un feto de 23 semanas que evidencia un oligoamnios severo. C y D. Imágenes del mismo fetoa las 17 semanas, antes de la rotura de membranas, mostrando un volumen normal de líquido amniótico. La vejiga y los ri-ñones no se muestran pero parecían normales. H, cabeza fetal; flecha, húmero.

TrimestreCausas habitual Grado

Rotura espontánea Tercero Moderado a severode membranas (a veces normal)

Anomalía renal bilateral, Segundo Severodisfunción u obstrucción

Obstrucción a nivel de Segundo Severola vejiga, o inferior

Retardo importante del Tercero Moderadocrecimiento, habitualmenteasimétrico

Muerte fetal, ≥5 días Cualquiera VariableGestación abdominal (raro) Cualquiera Variable

TABLA 18-2 CAUSAS DE OLIGOAMNIOS


Capítulo 18 • Tracto genitourinario fetal 459

A

B

C

A

B

C

Fig. 18-9. Oligoamnios secundario a una agenesia renal bilateral en unfeto de 24 semanas. A. Estudio longitudinal que evidencia la ausencia delíquido amniótico y la no visualización de la vejiga urinaria en su sitio teó-rico en la pelvis (flecha). B, vejiga materna. B. Exploración axial del abdo-men fetal (A) confirmando la ausencia de líquido amniótico y que no logralocalizar los riñones en su localización paraespinal. C. Imagen longitudi-nal de la fosa renal izquierda mostrando la glándula suprarrenal (flechas)como una estructura alargada e hipoecoica. No debe confundirse la glán-dula suprarrenal con el riñón.

Fig. 18-10. Oligoamnios secundario a válvulas de uretra posterior. A. Ima-gen longitudinal del riñón derecho evidencia pielocaliectasia (flecha cor-ta), ureterectasia (flecha larga) y oligoamnios. B. Imagen longitudinal delriñón izquierdo que muestra también pielectasia (flecha corta), quistes re-nales displásicos (flechas largas) y oligoamnios. C. Imagen coronal del ab-domen y la pelvis fetales mostrando una vejiga (B) aumentada de tamaño,y confirma el oligoamnios visto en A y en B.



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Este proyecto arrancó con la intención de presentar unamateria compleja de una forma sencilla. En lugar de ungran volumen de contenido exhaustivo optamos por unlibro que los residentes pudieran leer con relativa facilidaddurante sus rotaciones en el servicio de ecografía.

Pretendíamos que cada vez que el residente retomara el libro fuese obteniendo una visiónmás completa de la técnica ecográfica. Sus comentarios y sugerencias resultaron de granvalía, y la impresión final fue que todo el esfuerzo invertido se había visto recompensadocon creces.

Ya habíamos previsto que los avances tecnológicos y las nuevas perspectivas frente aciertas cuestiones clínicas harían necesaria una revisión de los contenidos en seis o sieteaños. Así sucedió, y cinco años después de que se publicara la primera edicióncomenzamos a trabajar en esta nueva edición. Quizá el cambio más determinante fueincluir a la doctora Barbara Hertzberg entre los autores. Consideramos que compartirnuestras experiencias, conocimientos y técnicas nos permite ofrecer una visión máscompleta del campo de la ecografía.

Nos advirtieron de que, para poder publicar una nueva edición, necesitábamosmodificar como mínimo un 30% de los contenidos del libro original, los tres autorescoincidimos en que eso no era suficiente para reflejar todos los avances producidos enecografía. Superamos totalmente ese porcentaje de mejora alcanzando una renovacióntotal y absoluta del trabajo. Se ha incorporado un capítulo sobre anomalías abdominalesque no tenían cabida en ninguno de los anteriores sobre órganos específicos. Además seaportan nuevos datos sobre el tracto genitourinario inferior y el tórax, así como unasección importante sobre ecografía musculoesquelética. Los capítulos sobre el primertrimestre del embarazo y el embarazo ectópico se han unido en uno solo, ampliándose loscontenidos sobre este último tipo de gestación. Lo mismo ha sucedido con las anomalíasfetales.

Ya que las imágenes lo son todo (o al menos lo más importante), hemos cuidado almáximo su selección y hemos procurado que tengan la mayor calidad aportando al tiempoun gran número de ejemplos. Se ha intentado incluir en una sola figura la mayor cantidadde casos representativos de una enfermedad determinada. Estamos convencidos de que asíel lector reconoce más fácilmente las características ecográficas más importantes de lasanomalías más frecuentes, y puede apreciar las que se solapan aunque pertenezcan alesiones diferentes. Estas imágenes también constituyen una importante referencia visualcuando tropezamos con una anomalía a la hora de establecer un diagnóstico diferencial.

A pesar de todo, nos aferramos al principio de que es mejor dominar una versiónsimplificada de cualquier materia que malinterpretar u olvidar una más complicada.


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