Colostomias D GallotP LasserJP Lechaux Enciclopedia Medico Quirurgica 40 540

Introducción

La colostomía es el abocamiento del colon al exterior paradar salida al contenido intestinal. Este abocamiento puedeser temporal o definitivo. Se deben respetar algunos impera-tivos técnicos: la colostomía debe ser de ejecución fácil y nodebe implicar una morbilidad propia, debe derivar todas lasmaterias fecales y ser fácilmente manejable por el propiopaciente.Se tratarán sucesivamente:— las colostomías laterales y la cecostomía;— las colostomías terminales;— el acceso laparoscópico;— las colostomías continentes.

Colostomías laterales

COLOSTOMÍA LATERAL ILÍACA O TRANSVERSASOBRE VARILLA

La exteriorización del colon sin interrupción de su continui-dad sólo es posible en un segmento móvil, no fijo. Por consi-guiente, las colostomías laterales son transversas o sigmoi-deas (fig. 1). Casi siempre son provisionales.

La elección del lugar de la colostomía depende de la patolo-gía implicada y de la secuencia quirúrgica en la que se inclu-ya la derivación cólica, debiendo relativizarse el principio deestablecer la colostomía lo más cerca posible de la lesiónintestinal [2, 11, 19]. Esto se ha comentado en otro artículo en elcaso de los cánceres oclusivos, y también es cierto para lasenfermedades inflamatorias.Existen relativamente pocas indicaciones para las colosto-mías transversas izquierdas, ya que impiden la correcta su-cesión de maniobras quirúrgicas, dificultando o impidiendola movilización del colon izquierdo.

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Colostomías

D GallotP LasserJP Lechaux

Resumen. – Se revisan las diferentes modalidades de abocamiento del colon al exterior. Lascolostomías laterales sólo se pueden realizar en un segmento móvil del colon: colon ilíacoizquierdo o colon transverso. Para ser eficaces, deben derivar todas las materias fecales. Se rea-lizan y se cierran mediante un acceso electivo lateral. La cecostomía no es una intervención dederivación, sino de descompresión, útil en ciertas seudoobstrucciones (síndrome de Ogilvie). Lascolostomías terminales suelen ser ilíacas izquierdas y definitivas. El bienestar del operado depen-de en gran parte de la elección del lugar en que se realiza el abocamiento. Las técnicas lapa-roscópicas parecen aportar un efecto beneficioso en los carcinomas obstructivos. Las colosto-mías continentes tienen poca utilidad en la práctica, salvo quizás la técnica de Schmidt, que sedescribe en este artículo.

Palabras clave: colostomía, cecostomía, oclusiones cólicas.

© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Denis Gallot : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service, service de chirurgiegénérale et digestive B, groupe hospitalier Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018Paris, France.Philippe Lasser : Praticien hospitalier, chef du département de chirurgie, institut Gustave Roussy,39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex, France.Jean-Pierre Lechaux : Chirurgien, clinique Geoffroy Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy Saint-Hilaire,75005 Paris, France.

1 Segmentos cólicos mó-viles en los que se hacenlas colostomías laterales:transverso y sigmoide.

■ Vías de acceso

La vía de acceso necesaria para confeccionar una colostomíalateral es la misma, tanto si se hace aisladamente, medianteun acceso electivo, como si tiene lugar en una intervenciónquirúrgica compleja que implique, por ejemplo, un tiempode exéresis realizado por vía media.Se pueden utilizar tres vías de acceso: ilíaca izquierda, transversaderecha y transversa izquierda (fig. 2).La incisión cutánea es el tiempo más importante de esta vía deacceso: es la que condiciona el lugar donde se hará la colos-tomía y su facilidad de manejo. Por tanto, no debe ser dema-siado grande, tiene que estar a distancia suficiente de unrelieve óseo (reborde costal o cresta ilíaca) y no debe entor-pecer una eventual incisión media. Su longitud depende dela morfología del paciente.Estas incisiones se practican en el borde externo de la aponeu-rosis de los músculos rectos: una vez atravesados los planoscelulograsos subcutáneos, se abre la hoja anterior de la apo-neurosis del recto y la aponeurosis del oblicuo mayor (fig. 3).Para disminuir el riesgo de eventración postoperatoria, esimportante no seccionar el músculo recto, sino rechazar elcuerpo muscular, si es preciso después de haber liberado susfibras de la aponeurosis. Esta forma de proceder presentaademás, en las localizaciones transversas derechas e ilíacasizquierdas, la ventaja de producir un rechazo del asa eferen-te por el músculo, lo que refuerza el efecto de espolón.A continuación, se hace una incisión en la hoja posterior dela aponeurosis y en el peritoneo, que se localiza e identificainmediatamente mediante cuatro puntos.

■ Exteriorización del colon

En caso de acceso electivo a través de una vía limitada, lalocalización del colon es más o menos fácil según las cir-cunstancias, y no debe haber dudas en la identificación delsegmento cólico observado. Se reconoce el colon sigmoidepor sus apéndices epiploicos, y el colon transverso por lainserción del epiplón mayor.Si se interviene porque existe una oclusión, la distensión cólicapuede suponer un obstáculo para la exteriorización: por tanto,primero hay que descomprimir el intestino. Esta evacuaciónprevia sólo concierne a los gases. Puede ser necesaria una pun-ción: se hace una pequeña bolsa en el colon en el punto elegi-do para su exteriorización, y se punciona en su centro con untrocar (si es posible con un trocar con toma de aire lateral, detipo Potain). Una vez que se han evacuado los gases intestina-les, se cierra la bolsa, obturando el punto de punción, que estáen la parte alta del bucle exteriorizado. Todo este tiempo debehacerse aislando el campo quirúrgico del resto de la cavidadabdominal mediante compresas o mechas.Se exterioriza el intestino con una pinza atraumática de tipoDuval. Después se pasa un dren o una varilla de plástico através del mesocolon. En caso de exteriorización del colontransverso, puede ser necesario despegar parcialmente elepiplón del segmento exteriorizado.

■ Fijación cólica

Este tiempo resulta determinante para prevenir las retraccio-nes del estoma y las evisceraciones parastómicas (figs. 4, 5).El colon se fija al plano peritoneal con los cuatro puntos dereferencia colocados previamente, abarcando todo el espesorde la seromuscular cólica. Se pueden poner puntos interme-dios si la abertura peritoneal es amplia. Algunos autores norealizan esta fijación cólica.El mantenimiento de una tracción suave sobre el asa cólicadurante su fijación ayuda a formar un espolón cólico. Éste serealiza mediante el adosamiento de los dos pies del asa cóli-ca con algunos puntos (hilo 0000 de reabsorción lenta).

■ Cierre cutáneo parietal

Cuando se interviene por vía electiva, puede ser necesariocerrar muy parcialmente la incisión aponeurótica a amboslados del colon exteriorizado, mediante uno o dos puntoscon hilo de reabsorción lenta. La incisión cutánea se cierrasin estrechar el intestino, con uno o dos puntos pasados decada lado.

■ Abertura del colon y colocación del dispositivocolector

El colon, exteriorizado así sin ninguna tracción, se abre al finalde la intervención (tras cierre de una eventual incisión media-na asociada). La abertura se hace mediante colotomía trans-versal en la parte alta del bucle (fig. 6). Debería hacerse conbisturí frío, ya que se han comunicado casos de accidentesexcepcionales durante la abertura con electrobisturí. Es preci-so hacer hemostasia mediante coagulación de los vasos sub-mucosos. Se puede completar esta colotomía transversalmediante una prolongación en «T» en la rama aferente de lacolostomía.Una vez abierta, se coloca inmediatamente en la colostomíauna bolsa autoadhesiva transparente que se pasa bajo lavarilla y se pega lo más cerca posible del intestino.

■ Manejo postoperatorio del dispositivo colector

Lo ideal es poder colocar de entrada, en el quirófano, unabolsa de gran tamaño que se pueda vaciar. Este tipo de bolsapuede mantenerse durante 1 semana, permitiendo el accesoa la colostomía: puede ser útil hacer un tacto el día siguien-te a la operación para asegurarse de que no hay problemas.Se retiran el dren y la varilla al décimo día, siendo posible

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E – 40-540 Colostomías Técnicas quirúrgicas

2 Incisiones electivaspara la colostomía la-teral. Siempre están enel borde externo de losmúsculos rectos.

3 Incisión de la hoja super-ficial de la aponeurosis delmúsculo recto. Las fibrasmusculares se empujan ha-cia dentro.

entonces colocar un dispositivo con una bolsa más pequeña.Incluso cuando no hay complicaciones (prolapso), las colos-tomías laterales son siempre voluminosas, y no se puedenutilizar protectores del estoma de tamaño reducido. En prin-cipio, a los pacientes con una ostomía temporal no se les pro-ponen las irrigaciones cólicas, y el régimen de alimentaciónpuede ser normal.

■ Cierre

El cierre de una colostomía es una intervención de cirugíacólica relativamente importante [23].

Se realiza una sutura cólica, habiéndose asegurado de que noexista ningún obstáculo distal; para hacerla hay que prepararel colon con enemas para el segmento distal, y con irrigaciones(manitol, polietilenglicol, sen, etc.) para el segmento proximal.Esta sutura cólica no se puede realizar sin riesgos antes deque haya pasado cierto tiempo, necesario para la madura-ción del estoma y para que desaparezcan los fenómenosinflamatorios locales: Los autores del artículo refieren unperíodo de 2 a 3 meses.El cierre comienza por una incisión que circunscribe el esto-ma y que abarca algunos milímetros de piel en torno almismo (fig. 7). Después, se separa el colon del tejido celularsubcutáneo. La liberación del plano musculoaponeurótico yperitoneal a veces es laboriosa; dicha liberación debe sercompleta. Una vez separado, el colon se presenta mediantedos pinzas de tipo Babcock y los márgenes del estoma seescinden con economía, haciéndose la hemostasia de losvasos submucosos mediante coagulaciones finas. Los már-genes cólicos deben ser flexibles, estar bien liberados, y sedeben poner en contacto sin ninguna tracción. Con una sutu-ra continua extramucosa con hilo de reabsorción lenta se cie-rra transversalmente el intestino (fig. 8), que después seintroduce de nuevo suavemente en el abdomen, lo más lejosposible de la abertura parietal.En ciertos casos, las modificaciones locales imponen unaresección muy corta y una anastomosis terminoterminalinmediata. No se ha demostrado que entonces aumente elriesgo de dehiscencia.La abertura musculoaponeurótica se cierra en dos planoscon hilo 0 de reabsorción lenta, puntos simples o en «X». Lapiel se cierra sobre un drenaje filiforme o, excepcionalmente,se deja abierta con un apósito graso.

VARIANTES TÉCNICAS

La técnica que se toma como referencia, utilizada habitual-mente por los autores, deriva de las técnicas del ano sobrevarilla de Maydl y del ano con espolón de Quenu.

■ Variantes secundarias

Se han propuesto numerosas variantes secundarias:— vía de acceso: algunos autores proponen en principio unavía mediana, lo que parece poco justificado, incluso en casode oclusión intestinal completa por cáncer;— situación de la colostomía: la localización mediana, en par-ticular a la altura del ombligo, tiene cierto predicamento enAmérica;

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Técnicas quirúrgicas Colostomías E – 40-540

4 A. Adosamiento en espolón de las dos ramasdel asa exteriorizada.B. El espolón permite una derivación total.

A

B

5 La fijación del colon al peritoneopreviene las evisceraciones parastó-micas.

6 Abertura del colon: esposible prolongar laincisión en «T» sobre larama proximal.

— modalidades de confección del espolón: es suficiente el simpleadosamiento de las dos asas cólicas mediante puntos inte-rrumpidos de hilo de reabsorción lenta. En la práctica, la inter-posición de un cuña parietal según Quenu se ha abandonado;— la abertura inmediata de las colostomías laterales es lapráctica utilizada por los autores. Para algunos, esta abertu-ra es diferida: en caso de oclusión, podría ser preferible espe-rar 48 horas hasta que las adherencias rellenen el trayectotransparietal y eviten la contaminación de fuera adentro dela pared o de la cavidad peritoneal. Los autores opinan queeste retraso conlleva ciertos riesgos (distensión cólica, man-tenimiento de la infección, etc.), y no lo estiman indispensa-ble si se tiene la precaución de fijar cuidadosamente el colona la pared y cerrar ésta correctamente;— la colostomía «no abierta» (fig. 9) ha tenido bastante acepta-ción en el marco de las colostomías de protección [6]. Dicho pro-cedimiento consiste en exteriorizar el colon transverso dere-cho por encima de una anastomosis de alto riesgo (anastomo-sis baja, sigmoiditis, obstrucción cólica, etc.) comprimiendo elsegmento cólico distal con la varilla, que se moviliza y se fija ala piel con dos hilos de nylon. Esta «oclusión yatrógena» semantiene durante 8 días, mientras se continúa la aspiracióngástrica: entonces se controla la anastomosis mediante opaci-ficación con un producto hidrosoluble. En caso de fístula anas-tomótica, se abre la colostomía. En caso contrario, el colon se

reintegra simplemente bajo anestesia. Según sus defensores,este método es «muy manejable, de ejecución rápida y sim-ple». En la misma línea, Chapman [4] propone una aberturaretardada en la cabecera del enfermo mediante la simple apli-cación de la grapadora GIA a las 48 horas;— se ha propuesto la utilización de grapadoras automáticassegún dos modalidades. Chung la propone para la confec-ción de la ostomía lateral, mediante grapado directo colocu-táneo con grapadora circular [5]; si bien esta técnica no resul-ta recomendable, no sólo por su coste, sino también porqueprecisa un acceso por vía mediana, y sobre todo porque nose crea ningún espolón y sólo consigue una derivación muyincompleta. Por el contrario, el cierre del extremo distalmediante grapadora lineal puede ser un adyuvante intere-sante, que terminaliza una colostomía lateral (fig. 10). Estaterminalización puede completarse con la colocación de uncatéter para irrigaciones del segmento distal. No obstante, esimportante destacar que esta exclusión mediante grapado estemporal, y que en un período de algunos meses las grapasdesaparecen, abriéndose de nuevo el orificio distal de lacolostomía lateral al paso de las materias fecales. En ciertassituaciones (exclusión de un recto afectado por la radiotera-pia, por ejemplo), esta restitución del tránsito puede ser muymolesta; antes que el grapado simple se deben preferir lasección y el cierre del segmento distal, siempre y cuando esteúltimo no se encuentre estenosado.

■ Variante principal

Está representada por la localización cecal del estoma.La cecostomía (o tiflostomía según los autores antiguos) es elabocamiento del ciego al exterior. No se debe considerarcomo una auténtica colostomía, ya que sólo deriva parcial-mente el contenido fecal: es una intervención de descompre-sión, una fistulización lateral, sobre todo eficaz para permi-tir la evacuación de los gases.

Cecostomía lateral

La facilidad de ejecución es la gran ventaja de esta técnica,que no presenta prácticamente ningún riesgo, cualquieraque sea el estado del paciente y la experiencia del cirujano.

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7 Incisión alrededor del estoma,que elimina algunos milímetrosde piel.

8 Tras la liberacióncompleta y la reseccióneconómica de los már-genes, una sutura con-tinua transversal cie-rra el estoma. Tambiénes posible hacer unaresección circunferen-cial muy corta.

9 Colostomía con abertura diferida: la varilla «aplasta» la rama distal(A, B).

A

B

La cecostomía es eficaz si se realiza correctamente: permitela reanudación del tránsito, sin necesidad de proceder alavados cólicos peroperatorios. Tras la colectomía, la cecos-tomía puede representar una protección de la sutura, acor-tando asimismo el período entre la derivación y la exéresis.Pero la cecostomía no puede constituir una derivación defi-nitiva: si durante el segundo tiempo se descubre un tumorinextirpable o se observa que es imposible restablecer la con-tinuidad, es imprescindible suprimir la cecostomía y reem-plazarla por una colostomía terminal.

Vía de acceso (fig. 11)

Bajo anestesia local o locorregional, se realiza una incisióncircular de la piel de unos 25 mm en la fosa ilíaca derecha,centrada sobre la prominencia timpánica del ciego, traslocalización en la radiografía simple de abdomen, en gene-ral en el punto de MacBurney. La incisión parietal es la dela apendicectomía. Se hace una incisión en la aponeurosisdel músculo oblicuo mayor en el sentido de sus fibras. Sehace una incisión transversal de la línea blanca externa, conuna corta abertura del músculo transverso, y se empuja elcuerpo muscular del recto. Tras la abertura prudente delperitoneo, el ciego distendido se encuentra inmediatamen-te por debajo.

Punción y exteriorización del ciego (figs. 12, 13 y 14)

Se coloca una mecha impregnada de povidona yodada entrela pared abdominal y el ciego, de forma que se aísle el lugarde la punción. Ésta se realiza con el trocar de Potain contoma de aire lateral, para algunos autores directamente, sinconfeccionar previamente una bolsa. La aspiración inmedia-ta evacua el contenido aéreo y líquido del colon, y reduce elmeteorismo de forma espectacular. El trocar se mantiene enel lugar y en aspiración, dos pinzas de Babcok sujetan lapared cecal, ahora fláccida, a ambos lados del lugar de pun-ción y la exteriorizan. Entonces se saca el trocar y se obturala abertura mediante una pinza de Duval. Tras la ablación dela mecha, se completa la exteriorización mediante tracciónsuave, de manera que se obtenga un cono cecal de unos 3cm, cuya base se sutura a la piel con puntos interrumpidosextramucosos con hilo de reabsorción lenta. Entonces, espreferible reemplazar la pinza de Duval por la sutura tem-poral de la abertura.

Colocación del dispositivo colector

Inmediatamente se coloca un dispositivo con un adhesivoexactamente adaptado al tamaño del estoma. A través de laabertura del depósito, que se puede vaciar, se abre de nuevoel orificio cólico y después se agranda con un electrobisturíhasta obtener un tamaño de unos 15 mm, lo que debe sersuficiente. Se prosigue de inmediato con el vaciamiento cóli-co, que a menudo es muy abundante.

Cierre (fig. 15)

En la indicación más frecuente, la obstrucción cólica izquier-da por cáncer, el cierre de la cecostomía, que es el tercer tiem-po de la secuencia, tiene lugar 2 semanas después de su con-

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10 Terminalización de un estomalateral mediante aplicación de unagrapadora lineal que cierra la ramadistal.

11 Cecostomía: peque-ña incisión circular enla fosa ilíaca derecha.

12 Primera punción delciego tras aislamientomediante una mecha depovidona yodada.

13 Exteriorización de un cono cecal.

fección. Bajo anestesia local o locorregional, la desinserciónparietal resulta sencilla en esta fase precoz. Las adherenciasperitoneales laxas se liberan digitalmente. Con la grapadoraautomática lineal se cierra el lugar del estoma sin ningúnriesgo de estenosis. No es necesario ocultar la sutura. El cie-rre de la pared abdominal se hace en dos planos mediantesuturas continuas con hilo de reabsorción lenta. La suturacutánea puede ser hermética sobre un drenaje aspirativo quesuprima cualquier riesgo séptico.Esta técnica parece estar especialmente indicada para la des-compresión de las seudoobstrucciones cólicas (síndrome deOgilvie), tras el fracaso de la exuflación endoscópica [21].

Colostomías terminales

COLOSTOMÍAS LATERALES TERMINALIZADAS

La preocupación por conseguir una derivación total de lasmaterias fecales ha originado diversos procedimientos decolostomía que tienen en común una sección cólica, conresección de un segmento intestinal o sin ella. Estas técnicasconllevan la confección de un doble estoma: estoma deentrada productivo y estoma de salida no productivo(mucous fistula).

■ Ano en puente

Actualmente se utilizan poco. Se basan en la intervenciónpropuesta por Witzel en 1890. El inconveniente de estas téc-nicas de ano en puente era que complicaba el manejo deldispositivo colector. No obstante, recientemente se han des-crito diversas variantes. Ein [7] propone una colostomía ter-minalizada (divided loop colostomy) de localización transver-sa, con un trayecto subcutáneo suficientemente largo paraprevenir el riesgo de prolapso. Sigurdson [25] propone un gra-pado del segmento distal destinado a reducir el tamaño delestoma de salida y a facilitar el manejo del dispositivo.

■ Ano en «cañón de escopeta»

Casi siempre se trata de un ano ilíaco izquierdo que se hacedespués de una resección del asa sigmoidea, y por tanto es,en sentido estricto, una colostomía terminal. No obstante, suinclusión en este apartado está justificada por el manejo deldispositivo colector, los cuidados postoperatorios y las con-diciones de restablecimiento de la continuidad.El conjunto de la intervención (resección sigmoidea y colos-tomía) se suele designar con el término de operación deBouilly-Volkmann. Generalmente, se realiza por vía ilíacaizquierda. El asa sigmoidea, que en esta indicación es larga,primero se exterioriza mediante una incisión lateral, y des-pués se secciona su meso (fig. 16).Tras la resección del asa sigmoidea, con la peritonización delmesocolon se aproximan las dos ramas cólicas, que se uneny fijan al peritoneo parietal (fig. 17). A continuación, se sutu-ra su hemicircurferencia en el lado mesocólico, realizándoseasí el plano posterior de una anastomosis colocólica. Los pla-nos anteriores se suturan a la piel, y la incisión se cierra aambos lados (fig. 18). El restablecimiento de la continuidades similar al de la colostomía lateral, por vía electiva y en lostiempos habituales.La indicación típica, aunque infrecuente, de esta interven-ción es la resección de un dolicosigma, siempre y cuando lascondiciones generales o locales no permitan una colectomíaideal.

COLOSTOMÍAS TERMINALES

Siempre implican una sección del intestino. Se pueden hacerde forma aislada o ser la conclusión de una intervención deresección.

■ Colostomía terminal ilíaca izquierda

Vías de acceso y lugar de elección para el abocamientoexterior

La vía de acceso es casi siempre una laparotomía media: unacceso lateral selectivo sólo permite realizar una colostomíalateral terminalizada, según alguna de las modalidades yadescritas.La elección del lugar para el abocamiento exterior es esen-cial [2]: en caso de colostomía definitiva, esto condiciona elbienestar del paciente.En el caso de una intervención programada, se debe adver-tir previamente al paciente acerca de la posible necesidad determinar la operación con una colostomía. Se le mostraránlas técnicas de manejo del dispositivo y de irrigación, y lavíspera de la intervención se aplicarán unas gotas de azul demetileno en el lugar elegido para la colostomía. Este puntodebe ser visible para el paciente en posición ortoestática, yencontrarse a distancia suficiente de los relieves óseos, fuerade un pliegue abdominal, sobre todo en posición sedente, yen el centro de una zona relativamente plana.Cuando se interviene de forma urgente, sin haber podidohacer esta localización topográfica, hay que recordar que elclásico punto medio de la línea ilioumbilical está demasiadobajo y demasiado externo, y que al cirujano siempre le pare-ce que la posición adecuada de una colostomía terminal estádemasiado cerca de la línea media.

Exteriorización cólica

Son posibles dos trayectos:— trayecto directo, si se estima que la colostomía debe sertemporal;— trayecto subperitoneal en caso de colostomía definitiva.

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14 Fijación de un conocecal.

15 Cierre con grapado-ra tras la desinserción.

• Trayecto directoSe comienza por una pequeña incisión circular en el puntoelegido para el estoma (fig. 19), después se realiza una incisióndel tejido subcutáneo enfrente, lo que expone la cara anteriorde la aponeurosis del recto, en la que se realiza una incisión encruz para, seguidamente, empujar el músculo hacia dentro.Entonces se abren la hoja posterior de la aponeurosis y el peri-toneo. El colon se cierra de forma que no se produzca ningunafuga parietal (si es posible, mediante la aplicación de una gra-padora automática); se tira de él hacia fuera y se sutura elmesocolon al peritoneo parietal para obturar el surco parieto-cólico. A continuación, se sutura la colostomía a la piel (fig. 20).

• Trayecto subperitonealLa travesía parietal se hace de forma idéntica hasta el peri-toneo, que no se abre, sino que se despega progresivamentede la cara posterior de los músculos transversos del abdo-men. De este modo, se deja libre un paso subperitoneal quese une a la abertura peritoneal realizada mediante la seccióndel mesocolon durante la resección sigmoidea o rectal. Se

tira del colon, cerrado, con una pinza atraumática haciafuera del abdomen (fig. 21).Es necesario desnudar el colon en un centímetro de largo, y aveces hay que cortar varios apéndices epiploicos antes desuturar el intestino a la piel con puntos interrumpidos (fig. 22).

Abertura cólica y fijación a la piel

La línea de grapado sólo se corta tras el cierre y protecciónde la incisión mediana. La hemostasia de la submucosa serealiza mediante coagulaciones finas y se fija el colon a lapiel mediante una serie de puntos que abarcan todo el espe-sor cutáneo y el intestino sin incluir la mucosa.Habitualmente se necesitan de ocho a diez puntos, de talforma que el enfrentamiento mucocutáneo sea perfecto.Inmediatamente después se coloca una bolsa transparenteautoadhesiva a la medida del estoma.

Cuidados postoperatorios

Los hilos de reabsorción lenta utilizados para la sutura colo-cutánea se caen espontáneamente.La colocación inmediata en el postoperatorio de un disposi-tivo adhesivo moderno con protector cutáneo es un elemen-to esencial para el bienestar del paciente. Los materiales queactualmente se comercializan son muy numerosos y permi-ten responder a cualquier situación.

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16 Intervención de Bouilly-Volk-mann: se exterioriza el asa sigmoideay se secciona su meso. El asa cólica seexcluye mediante dos ligaduras.

19 Incisión cutáneapara una colostomía ter-minal ilíaca izquierda.La incisión abarca todoel espesor de la grasasubyacente, entre la piely la aponeurosis.

20 Sutura colocutáneatras la peritonización.

17 Tras fijar las dos ramas cólicas alperitoneo parietal, se secciona elintestino con un margen suficientepor encima del plano cutáneo paraevitar cualquier riesgo de retracción.

18 Abocamiento colocutá-nea: aspecto final.

La utilización de irrigaciones cólicas mejora considerable-mente el bienestar de los pacientes, ya que en lugar de llevaruna bolsa, se utilizan unos pequeños dispositivos protecto-res provistos de filtros para desodorizar los gases.Estas irrigaciones deben iniciarse a partir del octavo al déci-mo día del postoperatorio. Generalmente, los pacientes lasaceptan muy bien, y comprenden rápidamente su interés.No obstante, cabe señalar que los resultados de estas irriga-ciones son inciertos cuando se realiza radioterapia. En cier-tos casos, puede ser útil sugerir al enfermo que reciba aseso-

ramiento de una enfermera especializada en los problemasdel manejo del dispositivo colector. Actualmente, existenformaciones especiales para estos «estomaterapeutas».Asimismo, establecer contacto con una asociación de pacien-tes con estomas puede contribuir eficazmente a la rehabilita-ción social y profesional del paciente.

■ Variantes técnicas

Las condiciones patológicas que llevan a la confección deuna colostomía terminal pueden imponer una resección cóli-ca más o menos amplia; por tanto, el lugar donde se realicela colostomía es variable. No obstante, se deben destacar dospuntos:— es importante intentar mantener la mayor longitud posi-ble de colon. Se reduce así el volumen de las heces, aumentasu consistencia y se mejora la eficacia de las irrigaciones cóli-cas. Por tanto, se debe considerar que una colostomía trans-versa derecha es poco confortable;— indudablemente, el lugar de la colostomía depende delsegmento cólico conectado a la piel, pero se mantienen lasreglas generales: debe estar alejada de los pliegues y losrelieves óseos. Estas colostomías «ectópicas» se suelen hacerpor un trayecto directo.

Técnicas laparoscópicas

Varios artículos [11, 12, 17, 18, 20] han propuesto estos últimos añosla utilización de la vía de acceso mediante laparoscopia parala confección de una colostomía, ya sea lateral o terminal(figs. 23, 24, 25A).Evidentemente, esta vía de acceso se considera sólo cuando lacolostomía es una intervención aislada. Sus principales indi-caciones son las enfermedades inflamatorias colorrectales,fundamentalmente la enfermedad de Crohn complicada conuna fístula rectovaginal y, sobre todo, las lesiones tumoralesinextirpables. Este acceso miniinvasivo también se ha pro-puesto para el tratamiento de ciertas lesiones traumáticas [1].La técnica implica, en el preoperatorio, la localización cutá-nea del lugar de abocamiento del colon, según las reglas yadescritas. El primer tiempo es exploratorio, mediante un tro-car óptico colocado en el ombligo o en un flanco, la mayoríade las veces el derecho, distanciado del sitio previsto para elestoma. A continuación, se colocan uno o dos trocares ope-ratorios (fig. 25B), se localiza el asa sigmoidea o el colontransverso y se evalúa su movilidad. Se puede hacer unamovilización del colon izquierdo por despegamiento de lafascia de Toldt izquierda: el colon debe llegar muy fácilmen-te a la altura del punto elegido para su exteriorización. En-tonces, se hace una incisión parietal y se tira del colon haciael exterior, ya sea para una colostomía lateral, o bien despuésde sección mediante grapadora lineal, para una colostomíaterminal.El interés de esta técnica, aparte de la evaluación bastantecompleta de la extensión de un cáncer [11], se debe esencial-mente a que, en ciertas situaciones difíciles, permite evaluarmejor las posibilidades de exteriorización [22] y evitar, ya seauna laparotomía amplia y traumática, o bien dos incisiones(ilíaca y después subcostal) cuando, en caso de no podermovilizar el colon sigmoideo, hay que conformarse con unacolostomía transversa.Las otras ventajas proclamadas por los defensores de la téc-nica son más discutibles (beneficio estético, baja morbilidad,reducción del tiempo de hospitalización, etc.).

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21 Colostomía terminal definitiva (según Hartmann): el colon pasa a tra-vés de la pared en un trayecto en «zigzag» de acceso subperitoneal.

22 Sutura colocutánea tras peritonización (se puede colocar un dren aspi-rativo en contacto con el corto muñón rectal).

Colostomías continentes

COLOSTOMÍA CONTINENTE CON ANILLO MAGNÉTICO

Concebida en Erlangen (Alemania) por Feustel y Henning,esta técnica ha conocido un gran éxito entre 1975 y 1980 [10].Consiste en hacer pasar el colon, antes de unirlo a la piel, através de un anillo magnético colocado en la cara anteriordel plano musculoaponeurótico, y aislado del intestino porel tejido celular o la fascia superficial suturada a la aponeu-rosis. Tras la maduración del estoma, la continencia se ase-gura con la colocación de un obturador magnético.Husemann [13], que revisó en 1984 los 240 casos de la serie deErlangen, constató que sólo el 43 % de los operados estabansatisfechos con este dispositivo y aconsejaba, como conclu-sión, su abandono.Semejante a esta técnica es el uso de un obturador magnéti-co externo propuesto por Baumel [2] en asociación con las irri-gaciones cólicas, y que sólo implica la colocación de un ani-llo magnético ligero conectado a un adhesivo fijado sobre lapiel que rodea al estoma. Evidentemente, este obturador estáprovisto de un filtro de carbón.

COLOSTOMÍA CONTINENTE DE KOCH

Koch describió [14] una técnica de colostomía continente deri-vada del principio de su ileostomía: esta técnica no se puedeutilizar en el colon izquierdo debido a la consistencia semi-sólida de las materias fecales. Por tanto, se trata sobre todode cecostomías; Koch ha publicado 30 de estos casos. Téc-nicamente, el reservorio cecocólico derecho se conecta a lapiel a través de un asa ileal invaginada sobre sí misma paraconstituir la válvula. En manos de Koch, esta técnica com-pleja ha dado resultados funcionales satisfactorios, pero susindicaciones parecen ser excepcionales y muy discutibles.

COLOSTOMÍA CONTINENTE POR AUTOINJERTO MUSCULAR

Esta técnica, también desarrollada en Alemania, fue publica-da inicialmente por Schmidt en 1978.Utiliza [8] el principio de una compresión circular del colonantes de la colostomía mediante un anillo de la capa muscu-lar cólica extraído de la pieza de exéresis. Este anillo de mús-culo liso no parece atrofiarse pese a la desnervación; no senecrosa y se integra inmediatamente en la vascularización

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23 Colostomía laterallaparoscópica. En la técni-ca de Lyerly, el trocar ópti-co está en el ombligo y elúnico trocar operatorio,colocado en el lugar elegi-do para el estoma, permiteel paso de una pinza quetira del colon.

24 El trayecto del trocar se agranda; a continuación, tras exteriorizar elasa, se coloca una varilla como en la cirugía abierta. 25 Para la confección de una ostomía terminal se necesitan dos trocares. El

primero, colocado en el lugar elegido para el estoma, permite tirar del asa quese va a exteriorizar. El segundo deja pasar una pinza de grapado y sección;se necesitan al menos dos cargadores para el intestino y el meso (A y B).

A

B

local; por otra parte, conserva sus posibilidades de contrac-ción durable y de relajación bajo el efecto de una hiperpre-sión proximal al anillo. Según los defensores de esta técnica,los pacientes, después de esta intervención «simple», nonecesitan una bolsa de recogida en el 80 % de los casos [8, 16].

■ Técnica de Schmidt [3, 6, 7, 8]

En el transcurso de la amputación abdominoperineal del rectoque se efectúa de forma habitual, a ser posible con un equipodoble, se extraen de 8 a 10 cm de colon de la pieza resecada dis-talmente a la sección cólica (fig. 26A). Ésta se hace mediantegrapado mecánico, evitando así cualquier tiempo sépticodurante el descenso del colon al perineo. El fragmento cólicose libera de su meso y de sus apéndices epiploicos y se colocaen una solución antibiótica (ornidazol: 2 g). La presencia dedivertículos en el injerto no es una contraindicación. Tras con-seguir la amputación del recto, la hemostasia de la cavidadpélvica debe ser perfecta. Durante el tiempo perineal, la reali-zación de una colostomía perineal no debe modificar los impe-rativos oncológicos de la extensión de la incisión cutánea y dela escisión de los tejidos blandos. El ángulo cólico izquierdo semoviliza con ligadura de la vena mesentérica inferior en elborde inferior del páncreas, lo que permite su descenso sintracción hasta la piel del perineo. En general se asocia una epi-ploplastia, pediculizada sobre la arteria gastroepiploicaizquierda, mediante sección del ligamento gastrocólico.El injerto cólico se prepara invirtiéndolo en «dedo de guan-te» sobre una bujía de Hégar para poder despojarlo de sumucosa (fig. 26 B, C). Esta disección se efectúa con bisturífrío. A continuación se hace una incisión longitudinal. Así, seobtiene un rectángulo seromuscular que se repliega sobre símismo transversalmente, con la cara serosa hacia el interior,alcanzando una altura de 2 a 3 cm. Este rectángulo se fija alcolon descendido mediante puntos interrumpidos de hilo noreabsorbible (polipropileno 000), en una tenia, a 2 cm delextremo distal (fig. 27). La cara muscular del injerto se aplicasobre la cara serosa del colon. A diferencia de la técnica ori-ginal de Schmidt, que rodeaba el colon y su meso, el injertopuede enrollarse pasando a través de una ventana mesocóli-ca, para evitar una compresión de la arcada que lo bordea yuna eventual isquemia.El paso del injerto a través del mesocolon puede facilitarsecolocando dos lazadas de tracción divergentes en una venta-na avascular (fig. 28A). A continuación, se estira el injerto almáximo y se enrolla sobre sí mismo alrededor del colon, loque corresponde habitualmente a una vuelta y media.Seguidamente, se fija sobre sí mismo con puntos interrumpi-dos de polipropileno (fig. 28 B, C). Schmidt ha demostrado ensus estudios experimentales [24] que un fragmento de músculo

cólico se retraía un 80 % cuando se liberaba de todas sus adhe-rencias. Por este motivo, el injerto debe fijarse alrededor delcolon con una tensión máxima, de tal forma que mantenga sufuerza de contracción óptima (60 g/mm2). Para evitar unaretracción transversal, los bordes superior e inferior tambiénse unen bajo tensión a la pared cólica.A continuación, se baja el extremo cólico al perineo, se abrey se fija a la piel con puntos interrumpidos (fig. 29). En lamujer, la colostomía debe situarse a igual distancia del cóc-cix y del orificio vulvar.El epiplón se dispone por detrás del colon descendido, paraevitar una adherencia posterior y una cicatriz que perjudiqueal buen funcionamiento de la colostomía. Esta epipoplastiano es necesaria si la pelvis es estrecha o el mesocolon volu-minoso. El extremo del colon debe alcanzar el perineo sinninguna tracción, pero hay que evitar el descenso de una lon-gitud excesiva a la pelvis, que pueda causar una hernia peri-neal secundaria. El drenaje de la cavidad pélvica se garantizamediante dos drenes aspirativos presacros exteriorizados enla pared abdominal. Se deja una sonda de Foley en el colondescendido para facilitar las primeras irrigaciones.

■ Cuidados postoperatorios

Las irrigaciones cólicas forman parte de la técnica, y sonindispensables para garantizar la ausencia de fugas y el bien-estar de los pacientes.Se realizan con el material de irrigación habitual de las colos-tomías ilíacas. Las primeras irrigaciones se hacen a partir deltercer o cuarto día, sin esperar a la reanudación del tránsito,con una inyección diaria de 200 ml de agua tibia con elpaciente en decúbito lateral. Progresivamente, se aumenta lacantidad de líquido y, a partir del noveno o décimo día, el

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26 Colostomía continente según Schmidt: extracción y preparación del segmento de músculo liso (A, B y C).

A B C

27 Sutura del «injerto» muscularsobre una tenia, 2 cm por encima dela sección cólica.

propio paciente hace las irrigaciones mediante el cono delirrigador.Las irrigaciones son diarias durante las 3 primeras semanas.Posteriormente, puede ser suficiente con una irrigación de 1a 1,5 l cada dos días, por la mañana.

■ Complicaciones

A corto plazo, las dehiscencias cutáneas parciales o las supu-raciones perineales retrasan la cicatrización, aunque no com-prometen el resultado funcional. Ante una estenosis por uninjerto demasiado apretado, puede ser precisa la dilataciónpara permitir la evacuación completa.A largo plazo, se puede observar una eventración perineal,probablemente favorecida por una epiploplastia demasiadovoluminosa. El prolapso mucoso de la colostomía no sueleprecisar una reparación quirúrgica [8].

■ Indicaciones

La principal ventaja es de tipo psicológico y reside en elmantenimiento de la integridad corporal. Esta preocupaciónes primordial en determinados grupos étnicos, para evitar elrechazo social de los pacientes que han sufrido una amputa-ción abdominoperineal.La colostomía perineal también permite realizar un controlclínico y eventualmente ecoendoscópico, para poder detec-tar precozmente recidivas pélvicas en el varón.El principal inconveniente reside en la imposibilidad decolocar cualquier dispositivo en caso de fracaso funcional, loque impone una reintervención para hacer una colostomíailíaca izquierda.Sólo puede hacerse una colostomía perineal seudocontinen-te en los pacientes perfectamente informados sobre su fun-cionamiento y sus resultados tras haber mantenido variasconsultas con el cirujano y también con el estomaterapeuta yel personal de enfermería: el 50 % de los pacientes que hansido informados de esta forma rechazan someterse a la téc-nica propuesta.Las contraindicaciones están relacionadas con el paciente yel tumor. Hay que descartar a todos los pacientes que, por suedad avanzada, el contexto psíquico o social desfavorableparecen incapaces de comprender o de encargarse de las irri-gaciones. La obesidad es un elemento desfavorable. La posi-ción sedente prolongada por motivos profesionales no esuna contraindicación.Hay que renunciar a esta técnica en caso de tumor avanzadocon alto riesgo de recidiva local y, por tanto, de invasión o decompresión de la ostomía perineal, o cuando parece necesa-ria la radioterapia postoperatoria. No son buenas indicacio-nes los carcinomas epidermoides del ano tratados por radio-quimioterapia y exéresis quirúrgica ampliada, debido a laesclerosis inducida por la radioterapia. La quimioterapiaadyuvante no es una contraindicación.

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28 El injerto muscular se estira y se sutura a sí mismo, dando vuelta y media alrededor del colon (A, B y C).

A B C

29 Colostomía perineal: aspecto final.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Gallot D, Lasser P et Lechaux JP. Colostomies. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris,tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-540, 2002, 12 p.

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Bibliografía

Documents

Colostomias D GallotP LasserJP Lechaux Enciclopedia Medico Quirurgica 40 540