CREUF Périgueux 2012

Coma (non traumatique) de l’enfant et du Nouveau Né

aux Urgences

Dr Jean Bergounioux,

Réanimation Pédiatrique et néonatale,

Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris

Jean.bergounioux@nck.aphp.fr

Urgent, grave et clinique

• Définitions: – Coma : Altération non réversible de l’état de conscience /Perte des

activités de veille et de l’ouverture spontanée des yeux

– Définition: GCS < 8 et durée > 1h

– Défaillance neurologique avancée,

• Fréquence 30/100.000/an - Incidence âge spécifique (1)

– 160 /100,000 < 1 an

– 40 per/100,000 pour les enfants de 2 à 16 ans

– Plus fréquent avant 6 ans

• Pronostic : • étiologie, durée et cinétique

• Mortalité 26-46% (Rivière)

(1) Wong CP et al. Arch Dis Child 2001;84(3):193–9.

Physiologie

• Atteinte diffuse du fonctionnement des hémisphères

• Atteinte du système réticulé du tronc

• Atteinte des deux structures

Conscience et mouvement

Avec la permission du Dr P. Sachs, hôpital Robert Debré, Paris

Clinique

• Urgences Vitales : identification et traitement

• Orientation étiologique:

– Causes évidentes / curables

• Examens Paracliniques

– EEG

– Ponction Lombaire

– Scanner

Urgences vitales

• Hémodynamique:

– Choc

– HTA maligne

• Respiratoire:

– Apnée

– Respiration neurologique inefficace

– Non protection de VAS

– Oedème neurogénique

• Neurologique:

– HTIC

– Engagement

– Dysautonomie

– Etat de mal

ARRET CARDIO RESPIRATOIRE

Prise en charge hémodynamique

• Correction du Choc (Abaques)

• Respect de l’hypertension non maligne – objectif +2DS pour l’âge

Prise en charge ventilatoire (1)

• Libération des VAS, O2 systématique.

• Intubation et ventilation mécanique :

– Glasgow <8

– et/ ou absence de protection des VAS

– et/ou IRA (Sat<92% sous O2)

• Glasgow < 8 ?? ?

Score de Glasgow chez l’enfant

Kirkham FJ et al. Developmental Medicine & Child Neurology (2008) Ledoux D et al. Réanimation (2008)

- Indispensable - Imprécis 3; 8-10; > 13 - Évolutif /15min

Prise en charge ventilatoire (2)

• Pas d’HTIC et « réveil rapide » espéré :

Libération des VAS, O2 systématique,

Surveillance rapprochée

• Coma sur IRA hypercapnique : VNI ?

• Glasgow <8 …

Induction Midazolam/morphino-mimétiques (SFAR/SRLF grade C)

– HTIC : Fontanelle; sutures; coucher de soleil;

modification rapide du GCS

DTC

Engagement

Dysautonomie: Apnée/tachypnée Tachy/bradycardie

hypo/hypertension

– Localisation

– Etat de mal

Prise en charge Neurologique (1)

Viguéa B et al. (2007) Réanimation 16:538-545 White H, Venkatesh B. (2006) Intensive Care Med 32:981-994

Prise en charge Neurologique (2)

• Positionnement

• Identification et traitement d’une localisation

• Pression de perfusion cérébrale

• Ventilation assistée

• Agents hyperosmolaires:

sérum salé hypertonique > Mannitol

Recommandations 2012 TBI Gwer et al. BMC Pediatrics 2010

Sédation/Intubation et mise en condition

• Surveillance par Monitoring rapproché

• Trois types de présentation:

– Coma avec signes de localisation

– Coma sans signe de localisation avec syndrome méningé

– Coma sans signe de localisation ni syndrome méningé

Patient stabilisé

Bates D. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993 Jun;56(6):589-98

Complément « pédiatrique »

• Anamnèse: « TC non accidentels »

• infection materno-

foetale,

• Croissance PC

• Vaccinations

Prise en charge du patient stabilisé

P. Sachs et al. Réanimation (2011) 20:408-418

TDM TDM

PL

TDM IRM

PL

EEG

Biologie

première

ligne

Biologie

seconde

ligne

toxicologie

TDM IRM

Biologie du COMA

• Biologie de première ligne : – Gaz du sang – Glucose sanguin – Lactates – NH4 – Bilan hépatique complet – Ionogramme sanguin, Urée, Créatininémie – Analyse urinaire : corps cétoniques/ Glycosurie

• Biologie de deuxième ligne :

– Chromatographie des AA sanguins et urinaires – Chromatographie des acides organiques – Dosage des acylcarnitines

Bowker R, Green A, Bonham JR. Ann Clin Biochem. 2007 Nov;44(Pt 6):506-11.

• Examen indispensable infectieux/hémorragique

• Méningite purulente = HTIC ≠ Coma

• Engagement 5% des méningites/ TDM normal

• Après l’antibiothérapie

• Scanner trop fréquent

Ponction Lombaire « on ne discute pas une ponction lombaire, on la fait »

17ème conférence de consensus méningites aigues communautaires.

• Indications à réaliser une TDM – Signes d’engagement

– Crises convulsives focales ou généralisées > 5 ans

– Crises hémi-corporelles < 5ans

– Glasgow < 11

• CI Absolues avant et après TDM – Signes d’engagement

– Effet de masse ou engagement sur le TDM

Ponction Lombaire

17ème conférence de consensus méningites aigues communautaires.

Prise en charge

• Inutile dans le diagnostic d’HTIC

• Chez un patient stabilisé

– TC bilan lésionnel. – Coma + signes de localisation. – Coma inexpliqué après bilans de première ligne

• IRM : souvent en deuxième ligne mais : encéphalites nécrosantes, maladies métaboliques, pathologies démyélinisantes, AVC récent, …

Scanner/IRM

Causes

Plum F, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma. Philadelphia: F.A. Davis;1966. 1972, 1980.

• Etat de mal clinique – Benzodiazépines = Clonazépam

– Puis rapidement phénytoine, phénobarbital, midazolam… penthotal (EEG recommandé)

• Coma post critique: à respecter à priori

• Etat de mal infra clinique: – Traitement d’épreuve benzodiazépines

– EEG rapide devant coma prolongé inexpliqué

• Diagnostic encéphalite

EEG

Coma de l’enfant

Urgent, grave et clinique

Infectieux très souvent, toxico-métabolique souvent et de causes rares fréquemment

Stabilisation/orientation diagnostique/traitement parallèles

Sources utiles

Prise en charge en situation d’urgence et en réanimation des états de mal épileptique www.sfmu.org/documents/consensus/RFE.EME.pdf

Management of the Child with a Decreased Conscious Level http://www.nottingham.ac.uk/paediatric-guideline/index2.htm

Méningites bactériennes aiguës communautaires http://www.infectiologie.com/site/consensus_recos.php

Coma du nourrisson et de l’enfant : prise en charge initiale

P Sachs et al.Reanimation September 2011, Volume 20, Issue 5, pp 408-418