Come individuare le priorità di sanità pubblica: proposta di un

modello

Pirous Fateh-Moghadam, Laura FerrariAzienda provinciale per i servizi sanitari

Formazione amministratori locali ed operatori sanitari per la costruzione dei piani per la salute

Trento, 17 ottobre 2008

Le tre fasi della costruzione del piano per la salute

definizione e descrizione della comunità raccolta/analisi dati sanitari quantitativi e qualitativi profilo di salute ed elenco problemi di sanità pubblica

elenco in ordine di importanza

1.Valutazione

2. Prioritarizzazione

Individuazione degli interventi da realizzare

3. Azioni

Il processo di prioritarizzazione

Le valutazioni di comunità esitano in una lunga lista di problemi

Impossibile lavorare su tutti i problemi contemporaneamente

Scopo della prioritizzazione è decidere dove dovrebbero essere focalizzati gli sforzi di pianificazione del programma, per lo meno all’inizio

Il processo ha valore di per sè, specialmente se si fa lo sforzo di coinvolgere la comunità

Fasi della prioritarizzazione

Selezionare i criteri

Implementare il processo

Considerare le strategie di sanità pubblica che possono essere utilizzate dai diversi portatori d’interesse

Esempi di criteri

• criteri oggettivi e soggettivi:

Persone esposte al problema Numero di persone colpite dal problema Anni di vita potenziale persi (YPLL) Gravità del problema (in che misura il problema interferisce

con la qualità della vita) Costi economici reali o potenziali del problema Sensibilità al problema nell’opinione pubblica Esistenza di misure efficaci di prevenzione del problema Differenziale tra interventi già in essere e bisogni reali Disegualianza sociale nella diffusione del problema Criteri locali particolari

Fonte: Health assessment and prioritization del Dipartimento di Sanità Pubblica del Minnesota (USA)

Per ogni ambito di problemi individuati viene assegnato un punteggio da 1 a 3 (basso-

medio-alto) ad ognumo dei criteri

L’assegnazione si basa sui dati rilevati e sull’esperienza

Il risultato : solida base di discussione, non certezze scientifiche inconfutabili

Implementare il processo di prioritizzazione

Numero di persone potenzialmente colpite

• Chi è a rischio per il problema?• Rappresenta una stima• Dovrebbe essere basato sulla vostra

conoscenza della comunità, sui dati di salute e l’epidemiologia del problema

• Pensare quali sono i gruppi a rischio e quanto sono grandi questi gruppi

Numero di persone colpite di fatto

• Delle persone a rischio, quante sono di fatto colpite

• Può anche implicare stime basate sui dati sullo stato di salute e sulla vostra conoscenza del problema e della comunità

• Sarà più piccolo del numero delle persone a rischio

Morte prematura (YPLL)

• Misura chiave del peso sociale ed economico per la società

• Considerare solo i dati di mortalità presenta una visione distorta dei problemi più gravi poiché i tassi di mortalità sono molto più alti per le persone più anziane

• YPLL bilancia questo prendendo in considerazione l’impatto della morte prematura

Impatto sulla qualità della vita

• Il grado in cui il problema limita la capacità di una persona di vivere la vita nel modo in cui lo desidera

• Include non solo la disabilità ma anche disagi (per es., impossibilità di bere l’acqua locale, difficoltà nella alimentazione per cattivo stato della dentatura, problemi di mobilità per mancanza trasporti pubblici, ecc.)

Impatto economico

• Spesso è un argomento potente per affrontare un problema

• Dove possibile, si dovrebbe prendere in considerazione i costi monetari per la comunità, come la perdita della produttività e delle tasse pagate, i costi per l’assistenza sanitaria, e i costi per fornire altri servizi

Grado di preoccupazione pubblica

• Dal momento che il pubblico alla fine dei conti sostiene e finanzia la sanità pubblica, le sue preoccupazioni dovrebbero essere considerate

• Nello stesso tempo, tuttavia, le opinioni del pubblico non dovrebbero necessariamente ribaltare i risultati di un processo di pianificazione sistematico e razionale

Capacità della sanità pubblica di prevenire il problema (Prevenzione primaria)

• La prevenzione primaria è quello che separa la sanità pubblica dall’assistenza sanitaria

• I problemi che possono essere prevenuti dovrebbero ricevere una priorità maggiore

• Un problema è prevenibile se ha:– Un agente o una causa identificabili (biologici, di stile di

vita, fisici, o dovuti all’ambiente sociale)– Un ospite identificabile (persona o gruppo di persone

che soffrono per l’agente o la causa)– Un modo efficace di rompere il legame tra la causa e

l’ospite– A questo punto, è da prendere in considerazione non il

costo, ma la fattibilità politica

Dimensione dello scarto tra interventi in atto e bisogni

• Valutazione del grado in cui le risorse disponibili nella comunità coprono il problema

Potenziale di riduzione delle diseguaglianze sociali

• Valutazione della possibilità di ridurre le diseguaglianze sociali affrontando un particolare problema di salute

Risultato

• Un elenco di problemi in ordine di priorità

Non certezze scientifiche ma una solida base di discussione con tutti gli interessati

Dall’analisi all’azione

Per i problemi risultati prioritari:– Individuazione dei determinanti– Ricerca delle possibili soluzioni– Stesura di un progetto

Obiettivo finale

Patto per la salute

Ambito diintervento

Il governoprovinciale

può:L’amministrazione

locale può:L’APSS

può:I cittadinipossono

Determinantisocio-economici        

Determinantiambientali        

Stili di vita        

Determinantilegati ai servizisanitari        

Un esempio concreto:Gli incidenti stradali nei bambini

Primo passo: raccolta di dati(il profilo quantitativo)

Il database MITRIS (http://mitris.itc.it)

49 48

97

0

20

40

60

80

100

120

pedoni conducenti trasportati

maschi

femmine

tot

174 incidenti con 194 feriti < 15 anni (tot incidenti = 4000) raccolti negli anni 2000-2003.

Gli incidenti con feriti in età pediatrica rappresentano il 4,4%.

Il 50% dei feriti è “trasportato”.

Feriti per incidente stradale in età pediatrica. Tipologia di utente.

Il database MITRIS (http://mitris.itc.it)

240

30 20 20 3 2 2 2 20

50100150200250300

Incidenti con feriti in età pediatrica. Veicoli coinvolti.

• 322 veicoli coinvolti:• 74,5% autovetture private• 9,3% biciclette • 6,2% autocarri e ciclomotori

Il database MITRIS (http://mitris.itc.it)

109

22 229 6 3 2 1

020406080

100120

Incidenti con feriti in età pediatrica. Tipologia della strada

strada urbana nel 63%, a dispetto della percezione corrente della relativa sicurezza delle strade urbane rispetto a quelle extraurbane

Monitoraggio dispositivi di sicurezza bambini da zero a dieci anni nel comune di Trento

Anno 2004

Scuola Si cinture

No cinture

Seggiolino con cinture allacciate

Seggiolino con cinture

slacciate

Totale

Nido 2 3 57 (80%) 9 (13%) 71

Materna 15* 33 (52%)

11 (17%)

5 64

Elementare 26** 54*** (55%)

11(11%)

5 98

Totale 43 90 79 19 233

% 18 39 34 8 100

Controllo cinture e seggiolini : 20 aprile – 31 maggio 2004

di cui sul sedile anteriore: (*) 4; (**) 20; (***) 26

Solo il 52% viaggia in condizioni di “sicurezza”.

Riassumendo

– Dal punto di vista quantitativo la fascia di età 0-14 non è particolarmente colpita

– La maggioranza dei bambini incidentati è trasportata su strade urbane

– I casi più gravi sono conducenti di motorini– Il seggiolino/cinture sono usate poco e male

specialmente dai 3 anni in su

Modello Minnesota applicato ai traumi da traffico in età pediatrica

Popolazione potenzialmente esposta: di 73.070: punteggio 2

Popolazione colpita: circa 400: punteggio 1

YPLL: 300 (4 casi mortali nel 2002): punteggio 2

Severità: punteggio 2

Costi economici: punteggio 2

Sensibilità nella popolazione: punteggio 3

Interventi di prevenzione: punteggio 3

Differenziale interventi/bisogno: punteggio 3

Criteri locali: bassa prevalenza d’uso seggiolini: punteggio 3

Totale punteggio: 21/ 27

Su quale ambito intervenire?

•sicurezza in bicicletta

•sicurezza in macchina

•sicurezza motorini

•sicurezza pedoni

Esposti Colpiti YPLL Gravità Opinione Prevenzione Differenziale TOT.

Trasportati 3 2 3 1 2 3 3 17

Pedoni 3 2 2 3 1 1 3 15

Bicicletta 2 2 1 3 1 2 3 14

Motorini 1 2 1 3 3 2 2 14

Individuazione delle priorità mediante applicazione del metodo Minnesota

Conclusioni

• I traumi da traffico in età pediatrica rappresentano un importante problema di sanità pubblica

• Possibili sottocategorie di intervento:•seggiolini/cinture•pedoni•bicicletta (casco)•motorino

intervento su seggiolino: buon punto di partenza…

maggioranza dei feriti è trasportata

prevalenza d’uso basso

disponibili interventi di provata efficacia

Informazione

Azione

Promozione dell’uso del seggiolino nel comune di Trento – Anno 2005

Obiettivi

avviare un intervento pilota di incremento dell’uso del seggiolino tramite sensibilizzazione dei genitori e successivi controlli e sanzioni

Coinvolgimento intersettoriale:

― Scuola

― Comune (Polizia Municipale)

― Azienda sanitaria

misurare l’efficacia dell’intervento

Metodo e partecipanti

prima fase: sensibilizzazione con distribuzione di materiale informativo (mar.05)

seconda fase: controlli e sanzioni (apr./mag.05)

monitoraggio delle modalità di trasporto dei bambini, utilizzando un modulo standard, in tre momenti:

prima dell’intervento di educazione (feb.2005)

successivamente a questo (apr.05)

dopo i controlli e le sanzioni (mag.05)

RisultatiValutazione efficacia

61

46

37

0 20 40 60 80

Seggiolinocon cintureallacciate

%

pre-int n=371

post-edu n=261

post-sanzioni n=234

Confronto monitoraggio uso del seggiolini pre/post-intervento. Totale delle scuole osservate. Valori percentuali.

Confronti pre-int/post-sanzioni: p<0,001

Confronti pre-int/post-edu: p=0,02

…dopo 6 mesi

3746

61 64

010

20304050

6070

pre-intervento

post-educazione

post-sanzioni

dopo 6 mesi

%

pre-intervento post-educazione post-sanzioni dopo 6 mesi

La raccolta di dati qualitativi:focus group con genitori per capire meglio: “perché non si usano i seggiolini?” e “cosa si può fare per

promuovere l’uso?”

• motivi del non utilizzo dei seggiolini: – scarsa informazione sui rischi degli spostamenti

brevi in ambiente urbano– riluttanza a spostare i seggiolini da un’auto

all’altra– false convinzioni (p.es.: seggiolino provoca mal

di macchina)– scarsi controlli e sanzioni

• possibili azioni di promozione: – più informazioni sui rischi e sulle modalità

d’utilizzo – educazione stradale ai bambini – maggiori controlli

Nel 2006: estensione ad altri comuni del Trentino

(Mezzolombardo, Pergine e Lavis)

33

5060

010

2030

4050

6070

pre-intervento(n=372)

post-educazione(n=274)

post-controlli(n=295)

%

Seggiolino con cinture allacciate

Nel 2007

• Ulteriore estensione dell’intervento da parte della polizia municipale

• Preparazione campagna informativa (tenendo conto dei risultati del focus)

– Conferenza stampa– Disco orario tematico– Opuscolo multilingue– Filmato promozionale (10min) per TV

locali

Nel 2008• Diffusione del materiale informativo:

– Scuole materne– Polizia municipale

Riassumendo: i messaggi chiave

Profilo di salute affrontare razionalmente i problemi di sanità pubblica

Necessaria la raccolta di dati quanti- e qualitativi

Formulare problemi Individuare le priorità Individuare le risorse Indicare le strategieValutare l’efficacia

Partecipazione comunità

A. Perra (modificato da OMS)

Analisi problemi Scelta problemi prioritari

Identificazione obiettivi

Scelta strategie

Identificazione risultati attesi/attività

Cronogramma

Previsione risorse

Realizzazione

Supervisione

Monitoraggio

Valutazione

Punto di partenza