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I determinanti della salute ed il ruolo delle amministrazioni pubbliche nel
rendere facili le scelte salutari
Pirous Fateh-MoghadamAzienda provinciale per i servizi sanitari
Formazione Amministratori locali e operatori sanitari per la costruzione dei piani per la salute, Trento, 10 ottobre 2008
Questa presentazione
• Il concetto di “Salute” • I determinanti della salute• Contesto epidemiologico: malattie croniche e
fattori di rischio comportamentali• Promozione della salute: che ruolo hanno le
amministrazioni pubbliche? • Esempi concreti:
– Consumo di tabacco – Consumo di alcol– Sovrappeso ed obesità
Salute Definizione OMS (1948):
“Stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice
assenza di malattia”
Non è una condizione statica ma il risultato di un equilibrio dinamico tra diversi fattori (determinanti della salute) di natura individuale, socioeconomica ed ambientale
I determinanti della salute
Dahlgren G and Whitehead M (1991)
I determinanti della salute
Stili di vita50%
Ambiente20%
Fattori genetici20%
Accesso ai servizi sanitari 10% .
Contesto epidemiologico: malattie croniche e fattori di rischio
comportamentali
The burden of chronic disease and the need for evidence - David McQueen
Chronic diseases in the 21st century: from individual choices to community policies. Rome 24-26 October 2007
Malattie croniche
59,8%
Traumi 9,1%
Malattie infettive, Problemi di salute materno-infantili, Malnutrizione
31,1%
Cause di morte
Pianeta Terra - terzo millennio
• Causa principale di malattia e morte
― 86% dei decessi
― 77% delle malattie
• Solo pochi fattori di rischio sono
responsabili per una grossa quota di tali
malattie
Malattie croniche in Europa
Fonte: WHO, Gaining health. The European Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases, 2006
L’importanza dei comportamenti
Fonte: WHO, European Strategy on Noncommunicable Diseases, 21.11.2005
– alta pressione del sangue– fumo di tabacco– elevato consumo di alcol– troppo colesterolo nel
sangue– sovrappeso– scarso consumo di frutta e
verdura– scarsa attività fisica
Oltre la metà delle cause di morte più frequenti sono il risultato di 7 fattori di rischio:
Deprivazione socioeconomica e rischio di dipendenza da alcol, nicotina e droghe, Gran Bretagna, 1993
I determinanti sociali della salute, I fatti concreti (II edizione - 2003)A cura di Richard Wilkinson e Michael MarmotEDIZIONI PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO, ASSESSORATO ALLE POLITICHE PER LA SALUTE, Trento 2006
Determinanti sociali della salute
Differenze della speranza di vita nelle classi occupazionali, Inghilterra e Galles, 1997-1999
I determinanti sociali della salute, I fatti concreti (II edizione - 2003)A cura di Richard Wilkinson e Michael MarmotEDIZIONI PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO, ASSESSORATO ALLE POLITICHE PER LA SALUTE, Trento 2006
Chi è responsabile per la salute?
“la promozione della salute non è responsabilità esclusiva del settore sanitario, e supera anche la mera proposta di modelli di vita più sani, per aspirare al benessere”
Ottawa-Charta (OMS, 1986)
Il ruolo delle amministrazioni pubbliche
• Governo dovere di prendersi cura dei bisogni delle persone– come individui – collettivamente
• Occorre garantire un contesto ambientale che rende possibile: – una vita sana – la riduzione delle disuguaglianze sociali nella
saluteFonti: •WHO, 2000: World Health Report•King’s Fund, 2005: Karen Jochelson Nanny or Steward, The Role of Government in Public Health•Nuffield Council on Bioethics (2007): Public Health – Ethical Issues
Obiettivi dell’intervento pubblico (1/2)
• Ridurre il rischio per la salute che deriva dal comportamento di terzi
• Norme che garantiscono un ambiente salubre: – aria, acqua, alimenti, abitazioni
• Attenzione speciale a bambini ed altri gruppi più vulnerabili della società
• Rendere facili le scelte salutari
Fonte: Nuffield Council on Bioethics (2007): Public Health – Ethical Issues
Obiettivi dell’intervento pubblico (2/2)
• Rendere disponibili informazioni e tecniche/abilità specifiche per superare problemi
• Accessibilità equa ai servizi sanitari
Fonte: Nuffield Council on Bioethics (2007): Public Health – Ethical Issues
Come realizzare questi obiettivi?
La scala degli interventi
• Non fare nulla – monitorare la situazione• Dare informazioni• Rendere possibile la scelta
– Mettere a disposizione programmi
• Condizionare la scelta– la scelta sana è automatica– la scelta sana è sovvenzionata– la scelta malsana è costosa
• Ridurre la scelta• Non ammettere la scelta
Fonte: Nuffield Council on Bioethics (2007): Public Health – Ethical Issues
Il principio dellaEvidence based Public health
• Tutte le misure di sanità pubblica dovrebbero essere basate su prove di efficacia:– avere dati aggiornati e dettagliati sui
comportamenti e sui problemi di salute della propria comunità
– avere/raccogliere le prove di efficacia degli interventi proposti
Primo esempio: fumo di tabacco
• Uno dei principali fattori di rischio per numerose patologie cronico- degenerative
• Il maggiore fattore di rischio evitabile di morte precoce
Legge anti-fumo
• La legge nazionale n. 3 del 16 gennaio 2003 art. 51 e la legge provinciale n.13 del 22 dicembre 2004:– divieto di fumo nei locali aperti al
pubblico, a tutela della salute dei non fumatori, in Italia e in Provincia di Trento
Percentuali di fumatori che hanno fumato meno/hanno provato di smettere a causa della nuova legge. APSS Trento, Studio PASSI 2005
Non fumaFuma24%
Tenta di smettere 21%
Fuma meno 31%
No effetto 48%
Fumatore= chi ha fumato almeno 100 sigarette nella vita e attualmente fuma
1.200
1.250
1.300
1.350
1.400
1.450
1.500
1.550
2004 2005 2006 2007
tons
Legge anti –fumo
Vendite di sigarette Trentino Alto-Adige 2004-2006
(Fonte: Amministrazione Autonoma Monopoli di Stato)
• Rispetto al 2004, nel 2005 le vendite di tabacco si sono ridotte del 9% (circa 5,6 milioni di pacchetti), una percentuale superiore alla media nazionale (6%).
• Anche per il 2006 e 2007, si osserva un ulteriore calo, più contenuto, delle vendite
Il rispetto della legge (“sempre o quasi sempre”) nei locali pubblici e sul posto di lavoro
Risultati del sistema di monitoraggio PASSI (dati raccolti dal 1.4.07 al 31.3.08)
71
9283 86
96 93
0
20
40
60
80
100
Campania Emilia-Romagna
Trentino
%
Locali pubblici Luogo di lavoro
Secondo esempio
Consumo di alcol
Consumo di alcol in Trentino Risultati del sistema di monitoraggio PASSI (dati raccolti dal 1.4.07 al 31.3.08; n=928)
• In provincia il 68% della popolazione tra 18 e 69 anni beve bevande alcoliche (87% degli uomini e 50% delle donne), – il 6% circa può essere considerato un forte bevitore– il 15% beve fuori pasto – l’11% è un bevitore binge
• il 24% ha un consumo ad alto rischio (forte consumo, o fuori pasto o binge)
• Considerando solo i bevitori che hanno guidato nell’ultimo mese in Trentino, il 13% circa degli intervistati dichiara di aver guidato sotto l’effetto dell’alcol – più frequente negli uomini ed in chi ha un basso livello di
istruzione.
Bevitori binge per regione Risultati del sistema di monitoraggio PASSI 2007
Definizione Bevitore binge:Chi ha bevuto nell’ultimo mese almeno una volta 6 o più unità di bevanda alcolica in un’unica occasione
Cosa si può fare?
Possibili interventi delle amministrazioni dei Comuni
• Delibere su feste autorizzate dai Comuni:– Divieto di intitolare la manifestazione ricorrendo a
termini ascrivibili a prodotti alcolici– Divieto di somministrazione di superalcolici– Sospensione della mescita dopo le ore 2– Obbligo di esibire materiale informativo sul consumo
nocivo– Prezzo dell’alcol non inferiore a quello normale– Almeno una serata senza alcol– Intensificare controlli delle FF.OO. per guida in
ebbrezza
Altri possibili interventi
• In generale maggiori controlli con etilometro• Intensificare controlli su bar, supermercati,
negozi su applicazione della recente legge provinciale su alcol e minori (lg.179/2007)
• Opporsi agli happy hour• Alle feste più bevande analcoliche di buona
qualità• Limiti alla sponsorizzazione• Predisporre trasporti alternativi
Terzo esempioSovrappeso ed obesità
• In aumento continuo in tutto il mondo
• Diffusione dello stile di vita “occidentale”– Cibi ad alto contenuto calorico– Sovrabbondanza di cibi– Scarsa attività fisica
Sovrappeso ed obesità (IMC >25) Sistema PASSI 2007
45%
40-44%
<40%
Sovrappeso ed obesità in Trentino Risultati del sistema di monitoraggio PASSI
Persone in eccesso ponderale. Sistema PASSI 2007- 08
37,935,233,7
41,436,6
0
10
20
30
40
50
60
Provincia Trentinoorientale
Trento Valle di Sole eNon
Trentinosudoccidentale
%
Importanza sanitaria
• Sovrappeso ed obesità rischio aumentato per:– Diabete mellito tipo II– Ipertensione, malattie cardiovascolari – Disturbi delle articolazioni– Tumori
• La terapia è molto difficile• Prevenzione e promozione della salute
enorme importanza
Possibili interventi da parte dell’amministrazione pubblica
• Etichettare gli alimenti– Comprensibile per tutti (semaforo)
• Tasse su alimenti ad alto contenuto calorico e basso valore nutritivo
• Urbanistica– Limite a ristoranti fast-food, – Parchi, piste ciclabili, percorsi sicuri per
raggiungere le scuole, ecc
Lawrence O. Gostin, Law as a Tool to Facilitate HealthierLifestyles and Prevent Obesity, JAMA, January 3, 2007—Vol 297, No. 1
Non rendere più difficile la scelta salutare
• Menu dei ristoranti
• Distributori automatici con cibi salutari facilmente raggiungibili nelle scuole e nei posti di lavoro
George Loewenstein et al., Asymmetric Paternalism to Improve Health Behaviors, JAMA, November 28, 2007—Vol 298, No. 20
Guadagnare Salute
• Il governo nazionale e quelli locali sono tenuti a rendere più facili le scelte salutari e meno facili le scelte nocive attraverso:– informazione, che può aumentare la consapevolezza– azioni regolatorie, incluse in strategie intersettoriali
per modificare l’ambiente di vita– allocazione di risorse specifiche per sostegno di
azioni esemplari mirate– ad accelerare, a livello locale, l’inizio di un
cambiamento nell’ambiente di vita
Riassumendo:
i messaggi chiave
Riassumendo: i messaggi chiave
Maggiore problema di salute: malattie croniche Determinanti: comportamenti individuali e fattori
sociali Intera società responsabile per salute e stili di
vita sani Amministrazioni hanno un ruolo molto importante
nella promozione della salute Occorre stabilire un piano di azione intersettoriale
basato sull’analisi del contesto: profilo di salute priorità piano di azione verifica
Come si inserisce questo corso nell’ottica di guadagnare salute?
• Terza giornata del corso:– Presentazione profilo di salute della comunità
elenco di problemi– Discussione e aggiunta di problemi segnalati da parte
degli amministratori locali– Individuare l’ambito prioritario di intervento– Individuare possibili interventi intersettoriali per
affrontare il problema– Stabilire un piano (chi fa che cosa)