Comentario

Reactivación del virus DNA varicela Zoster, bien en los ganglios dorsales espinales o en el ganglio trigeminal. Desplazamiento centrífugo del virus a través

de las vías nerviosas hasta llegar a nivel epitelial.

El 4% de la población sufre Herpes Zoster. No hay modelo animal para el Herpes Zoster.

CARACTERÍSTICAS DEL HERPES ZOSTER (1)

1

Comentario

Enfermedad paraneoplásica. Pacientes inmunodeprimidos. Clínica de la enfermedad: - Erupción y exantema vesiculopapuloso. - Dolor unilateral metamérico. - Duración 3-15 días. Diagnóstico: * Clínica del paciente. * Confirmación diagnóstica: biopsia.

CARACTERÍSTICAS DEL HERPES ZOSTER (2)

2

Comentario

Fases del Herpes Zoster.

- Fase prodrómica. Fiebre, malestar y dolor en dermatomas

afectos, con características de: urente, lancinante,

pruriginoso, superficial o profundo, continuo o intermitente

(48 - 72 horas antes de exantema).

- Fase eruptiva. Exantema papulo - vesicular, siguiendo

trayecto del dermatoma, con resolución en 2-4 semanas.

- Neuralgia Postherpética. Persistencia o aparición de dolor,

con duración de mas de 4-12 semanas después de curación

del exantema.

CARACTERÍSTICAS DEL HERPES ZOSTER (3)

3

Comentario

Tratamiento:

A) Profilaxis: no efectiva.

B) Terapéutica: * Antivirales. * Idoxuridina. * Corticoides ???? * Antisépticos locales. * Analgesia: bloqueos simpáticos, analgésicos, antiepilépticos ???

CARACTERÍSTICAS DEL HERPES ZOSTER (4)

4

Comentario

Persistencia o aparición de dolor, con duración de mas de 8-12 semanas después de la curación del exantema generado por la infección del herpes zoster agudo.

10% de los herpes zoster.

Distribución metamérica. Predisposición por los dermatomas torácicos y 1ª rama del trigémino.

MARCO DE REFERENCIA DE LA NEURALGIA POSTHERPÉTICA (NHP) (1)

5

Comentario

Factores que favorecen el implante de la NPH:

- Edad > 60 años.

- Inmunodeprimidos.

- Pacientes diabéticos y oncológicos .

- Zonas post-radioterapia.

- Post-infeccioso.

- Factor genético.

MARCO DE REFERENCIA DE LA NEURALGIA POSTHERPÉTICA (NHP) (2)

6

Comentario

Gran reacción inflamatoria en la epidermis.

A diferencia de otros cuadros de dolor

neuropático, se afectan el SNC y SNP.

Inflamación, hemorragia y en último extremo, la necrosis del ganglio dorsal, con apoptosis celular.

Inflamación y daño de las terminaciones sensitivas periféricas.

ESTUDIO PATOLÓGICO DE LA NPH (1)

7

Comentario

Pérdida de fibras mielinizadas y axones del nervio periférico ligado al dermatoma afecto.

No hay cambios de sustancia P, ni reducción de la cantidad de receptores opioides en los niveles afectados.

Pérdida de las fibras gruesas, manteniéndose el número de las pequeñas (A-delta y C).

Ghatak et al. Arch.Path. 73

Watson et al. Pain 88 y Pain 91

ESTUDIO PATOLÓGICO DE LA NPH (2)

8

Síntomas neurológicos referidos(Descritos por el paciente y por tanto

independientes del estímulo).

CLÍNICA DE LA NPH (1)

Dolor quemante continuo.

Crisis de dolor paroxístico y lancinante.

Parestesias.

Disestesias.

Comentario

9

Comentario

Sígnos evocados(Provocados por el explorador y por tanto

dependientes del estímulo).

CLÍNICA DE LA NPH (2)

Hiperalgesia mecánica y térmica.

Hiperalgesia al pinchazo.

Alodinia.

10

Comentario

Síntomas referidos. Signos explorados. Completar exploración neurológica: * Dolor a la presión, posición, vibración... * Características acompañantes (fenómenos positivos y negativos somatosensoriales, motores y vegetativos). Resto de pruebas orientativas: * Utilización Escalas: de dolor Neuropático, VAS, actividad física (ECOG....). * Pruebas: EMG, potenciales evocados, flujos sanguíneos con Doppler...explorados.

DIAGNÓSTICO NPH (1)

11

Comentario

Fenómenos explorados

Fenómenos Negativos: - Motores: paresia, parálisis... - Sensoriales: hipoestesia, analgesia, hipoacusia... - Vegetativos: hipohidrosis, subcianosis, palidez...

Fenómenos Positivos: - Motores: fasciculaciones, distonía... - Sensoriales: parestesia, disestesia.. - Vegetativos: hiperhidrosis...

DIAGNÓSTICO NPH (2)

12

Comentario

1. Realizar profilaxis (si es posible).

2. Alivio del dolor continuo y reducción de las

descargas de dolor paroxístico.

3. Establecimiento del descanso nocturno.

4. Favorecer las habilidades del paciente para hacer frente al dolor o modificar la percepción de éste.

5. Manejo resto de los síntomas y signos.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS EN LA NPH

13

Comentario

Tratamientos efectivos: * Antivirales: aciclovir, vanciclovir..... Tratamientos empíricos y de dudosa efectividad: * Amantadina, adenosina o el interferón parecen reducir la incidencia de NPH. * Los corticoides o los bloqueos simpáticos parecen incidir igualmente, reduciendo la aparición de NPH.

PROFILAXIS DE LA NPH

14

Comentario

Enfoque analgésico más racional y científico:

- Información y psicoterapia adecuada.

- Tratamiento de los Síntomas y Signos del paciente.

NUEVA FILOSOFÍA EN EL MANEJO DE LA NPH

15

Comentario

Fármacos que actúen localmente sobre la zona de la piel y las terminaciones nerviosas periféricas lesionadas.

Fármacos selectivos que modulen la excitabilidad neuronal y la transmisión nociceptiva por los axones.

Último grupo de fármacos que actúen sobre las modificaciones generadas en las sinapsis de las neuronas lesionadas.

ABORDAJE FARMACOLÓGICO DE LA NPH

16

Comentario

- Antidepresivos: amitriptilina, imipramina, mirtazapina, venlafaxina...

- Antiepilépticos (FAE): gabapentina, topiramato, oxcarbapina.

- Anestésicos locales (crema / iv): lidocaína, bupivacaína...

- Mexiletina.

- Capsaicina gel.

- Opioides: tramadol, fentanilo trasdérmico..

- Antagonistas NMDA: ketamina..

- Baclofeno.

- Clonidina.

- Adenosina?.

¿CUÁLES SON LOS FÁRMACOS EMPLEADOS EN LA NPH?

17

Comentario

Bloqueos espinales y simpáticos.

TENS.

Estimulación de cordones posteriores (EEM).

DREZ.

Infusión intratecal de opioides y anestésicos locales.

¿QUÉ TÉCNICAS ANALGÉSICAS PUEDEN UTILIZARSE?

18

Comentario

1. Exploración neurológica adecuada.

2. Diagnóstico de síntomas y signos.

3. Información veraz al paciente sobre

pronóstico a largo plazo.

4. Soporte psicológico.

5. Cumplimentar los objetivos terapéuticos.

6. Tratamiento preventivo si es posible.

DECÁLOGO EN EL MANEJO DE LA NPH (1)

19

Comentario

7. Comienzo precoz del tratamiento.

8. Abordaje del dolor por los síntomas referidos y los signos hallados.

9. Asociación de fármacos y técnicas neuromoduladoras, según los hallazgos encontrados.

DECÁLOGO EN EL MANEJO DE LA NPH (2)

10. Empleo de técnicas invasivas en determinadas indicaciones.

20

Comentario

1. Dolor contínuo: * AINE poco efectivos: metamizol, paracetamol ?? * Opioides: tramadol 25-200 mg/ 8h. En casos muy rebeldes

fentanilo transdérmico. * Capsaizina gel local y crema EMLA.

2. Dolor lancinante (descargas paroxísticas): * Gabapentina: 900-3600 mg. * Amitriptilina: 25-75 mg nocturnos. * Lidocaína 50-200 mg iv (cinco-diez sesiones).

3. Parestesias y disestesias: anestésicos locales iv, FAE....

4. Ansiedad: loracepam, alprazolam.....

ESQUEMA ANALGÉSICO DE LA NPH (1)

21

Comentario

5. Alodinia: * Gabapentina: 900-3600 mg * Amitriptilina: 25-75 mg nocturnos * Ketamina subcutánea * Anestésicos locales en perfusión * Infiltraciones subcutáneas y bloqueos simpáticos.

6. Hiperalgesia: * Antidepresivos y antiepilépticos. * Lidocaína 50-200 mg iv (cinco-diez sesiones). * Capsaizina gel local y crema EMLA. * Baclofeno 25-75 mg día. * TENS.

ESQUEMA ANALGÉSICO DE LA NPH (2)

22

Comentario

En tratamiento con Insulina diaria y/o un hipoglucemiante oral.

Presencia de dolor crónico (>3 meses) localizado en los pies o pies y manos.

Evidencia de una neuropatía distal simétrica: disminución o pérdida bilateral de los reflejos tendinosos profundos y disminución de la sensibilidad para el tacto, pinchazos, frío, o vibración, en los pies o pies y manos.

DESCRIPCIÓN DE LA POLINEUROPATÍA DIABÉTICA SEGÚN LA IASP

1

Comentario

- Evolución crónica sintomática. - Diabetes de larga duración. - La gravedad de la neuropatía estará en relación con la

falta de control de la diabetes. - Polineuropatía mixta con alteraciones simétricas y

distales, preferentemente sensitivas. - Neuropatía frecuente en manos y pies. - Alteración de otros tipos de sensibilidad (térmica). - Alteraciones sensitivas: * Hiperestesias, parestesias, disestesias y alodinia * Dolor: urente, lancinante, profundo e intenso.

CARACTERÍSTICAS DE LA POLINEUROPATÍA DIABÉTICA (ND) (1)

2

Comentario

- Frecuentes alteraciones motoras: * Debilidad motora distal. * Abolición de reflejos tendinosos (precoz). * Ataxia y anomalías en la marcha. * Atrofia muscular.- Otros signos acompañantes: * Pérdida de la bóveda plantar. * Fracturas en huesos del tarso. * Pérdida del sentido vibratorio (precoz). * Frecuentes trastornos de la visión o cardiológicos.

CARACTERÍSTICAS DE LA POLINEUROPATÍA DIABÉTICA (ND) (2)

3

Comentario

Lesión uniforme de las fibras pequeñas (A-delta y C).

Es una lesión mixta, simétrica y distal, de predominio sensitivo.

Temprano no hay alteración de las fibras vegetativas.

Con el paso del tiempo se lesionan las fibras gruesas (A-beta).

Acumulación de productos glicosilados y alcoholes como el sorbitol, sobre las fibras nerviosas.

LESIONES ANATOMOPATOLÓGICAS DE LA ND

4

Comentario

Síntomas referidos(Descritos por el paciente y por tanto independientes

del estímulo, pero bilaterales y simétricos).

CLÍNICA DE LA ND (1)

Dolor quemante continuo. Crisis de dolor paroxístico y lancinante. Parestesias.

Disestesias.

5

Comentario

Signos evocados(Provocados por el explorador y por tanto dependientes

del estímulo, pero bilaterales y simétricos).

CLÍNICA DE LA ND (2)

Hiperalgesia mecánica y térmica. Hiperalgesia al pinchazo. Alodinia.

6

Comentario

Posibilidad de instauración brusca del dolor.

Frecuente aparición o exacerbación nocturna

del cuadro álgico.

A menudo se le asocia un dolor vascular por

microangiopatía, así como en las fases

avanzadas, por artropatías.

CLÍNICA DE LA ND (3)

7

Comentario

Síntomas referidos y Signos explorados, siempre bilaterales y simétricos. Completar exploración neurológica:

* Dolor a la presión, posición, vibración...

* Características acompañantes (fenómenos positivos y

negativos somatoensoriales, motores y vegetativos). Resto de pruebas orientativas:

* Utilización Escalas: de dolor Neuropático, VAS,

actividad física (ECOG....).

* Pruebas: flujos sanguíneos con Doppler...

DIAGNÓSTICO DE LA ND (1)

8

Comentario

Pruebas definitivas serán las de conducción

nerviosa.

Otras: EMG y potenciales evocados.

Biopsia del nervio sural.

DIAGNÓSTICO DE LA ND (2)

9

Comentario

1. Control adecuado de los parámetros metabólicos.

2. Alivio del dolor continuo y reducción de las

descargas de dolor paroxístico.

3. Manejo resto de los síntomas y signos.

4. Restablecimiento del descanso nocturno.

5. Favorecer las habilidades del paciente para

hacer frente al dolor o modificar la percepción de

éste.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DE LA ND

10

Comentario

Nuevo enfoque analgésico más racional y científico:

- Información y psicoterapia adecuada.

- Tratamiento de los Síntomas y Signos del paciente.

ABORDAJE DE LA ND

11

Comentario

- Antidepresivos: amitriptilina, imipramina, mirtazapina, venlafaxina...

- Antiepilépticos (FAE): gabapentina, topiramato, oxcarbapina.

- Anestésicos locales (crema / iv): lidocaína, bupivacaína...

- Mexiletina. - Capsaicina gel (de gran utilidad).- AINE- Opioides: tramadol, fentanilo transdérmico..- Antagonistas NMDA (ketamina), baclofeno, clonidina..

¿ CUÁLES SON LOS FÁRMACOSEMPLEADOS EN LA ND ?

12

Comentario

- Bloqueos espinales y simpáticos con escasa efectividad.

- TENS ???

- Estimulación bilateral de cordones posteriores (EEM).

- Infusión intratecal de opioides y anestésicos locales.

¿ QUÉ TÉCNICAS ANALGÉSICAS PUEDEN UTILIZARSE ?

13

Comentario

1. Exploración neurológica adecuada.

2. Diagnóstico de síntomas y signos.

3. Información al paciente sobre pronóstico a largo plazo.

4. Soporte psicológico.

5. Cumplimentar los objetivos terapéuticos.

6. Control metabólico de la diabetes.

NORMAS EN EL MANEJO DE LA ND (1)

14

Comentario

7. Abordaje del dolor según los síntomas referidos y los signos explorados.

8. Empleo frecuente de la monoterapia analgésica o combinada: (FAE) + opioides (a dosis bajas).

9. Técnicas neuromoduladoras según los hallazgos encontrados.

10. Utilización de las técnicas invasivas ocasionalmente.

NORMAS EN EL MANEJO DE LA ND (2)

15

Comentario

1. Dolor continuo: * AINE (más efectivos que en NPH). * Opioides: tramadol 25-200 mg/ 8h. * Capsaizina gel local y crema EMLA.

2. Dolor lancinante (descargas paroxísticas): * Gabapentina: 900-3600 mg. * Amitriptilina: 25-75 mg nocturnos. * Lidocaína 50-200 mg iv (cinco-diez sesiones).

3. Parestesias y disestesias: fármacos referidos.

4. Ansiedad: loracepam, alprazolam.....

ESQUEMA ANALGÉSICO HABITUAL DE LA ND (1)

16

5. Alodinia: * Gabapentina: 900-3600 mg. * Amitriptilina: 25-75 mg nocturnos. * Ketamina subcutánea. * Anestésicos locales en perfusión.

6. Hiperalgesia: * Antidepresivos y antiepilépticos. * Lidocaína 50-200 mg iv (cinco-diez sesiones). * Capsaizina gel local y crema EMLA. * Baclofeno 25-75 mg día. * TENS.

ESQUEMA ANALGÉSICO HABITUAL DE LA ND (2)

Comentario

17

Comentario a diapo2CARACTERÍSTICAS HERPES ZOSTER (1)

Se define como proceso infeccioso viral relacionado con el virus de la varicela, reactivado a nivel neuronal y con gran incidencia entre la población.

Comentario a diapo3CARACTERÍSTICAS HERPES ZOSTER (2)

Habitualmente comienza con dolor premonitorio o coincidente con la aparición de vesículas, querecorren el territorio nervioso afectado.

Todo paciente que padezca un herpes zosterdebe ser estudiado, al menos, con un analisis de sangre, ya que puede ocultar una neoplasia de desarrollo paralelo.

El diagnóstico lo dará habitualmente la clínica.

Comentario a diapo4CARACTERÍSTICAS HERPES ZOSTER (3)

El cuadro clínico de HZ puede desarrollarse en tres fases: los pródromos, la fase eruptiva y la posibilidad de aparecer una última fase de neuralgia postherpética.

Comentario a diapo5CARACTERÍSTICAS HERPES ZOSTER (4)

El tratamiento del HZ actual se basa en tres puntos: terapia antiviral + antisépticos + analgésicos.

Comentario a diapo6MARCO DE REFERENCIA NEURALGIA POSHERPÉTICA (NPH) (1)

Se considera HPH, según la IASP, al cuadro álgico que permanece tras desaparecer las vesículas del HZ y cuando haya pasado un periodo mínimo de8-12 semanas.

Comentario a diapo7MARCO DE REFERENCIA NEURALGIA POSHERPÉTICA (NPH) (2)

Determinados factores se relacionan con la instauración de la NPH, tras padecer un HZ, si bien puede aparecer sin ninguna causa aparente.

Comentario a diapo8ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO DE LA NPH (1)

Se sabe que hay gran inflamación, tanto en la piel como sobre el nervio dañado.

Comentario a diapo9ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO DE LA NPH (2)

Lesiones de fibras gruesas y con implicación del Sistema Nervioso Periférico, Central y a veces Autónomo.

Comentario a diapo10CLÍNICA NPH (1)

Puede hablarse, según los últimos avances en dolor neuropático, de síntomas referidos por el paciente y los signos explorados por el investigador. Se definen las disestesias como sensaciones dolorosas anormales.

Comentario a diapo11CLÍNICA NPH (2)

Puede hablarse, según los últimos avances en dolor neuropático, de síntomas referidos por el paciente y los signos explorados por el investigador.

Comentario a diapo12DIAGNÓSTICO NPH (1)

• Junto a los síntomas descritos, es relevante una   detallada exploración neurológica para   determinar los signos neurológicos.• Otras pruebas de apoyo pueden ser   ocasionalmente necesarias, para determinarán el   grado de lesión neurológica.• Las Escalas de dolor Neuropático como la de   LANSS son específicas y deberían emplearse de   forma rutinaria en la determinación del dolor   neuropático.

Comentario a diapo13DIAGNÓSTICO NPH (2)

Se describen los fenómenos a explorar por el clínico, para evaluar las alteraciones del SNP, SNC o SNV existentes.

Comentario a diapo14OBJETIVOS EN EL MANEJO DE LA NPH

En el tratamiento se tendrán en cuenta determinados objetivos clínicos, comenzando por los más simples como el descanso nocturno o la reducción del dolor continuo.

Comentario a diapo15PROFILAXIS NPH

Salvo los fármacos antivirales utilizados durante el HZ, el resto de fármacos no tienen una efectividad probada. Una vez instaurada la NPH, actualmente no hay fármacos o medidas que la hagan desaparecer y solamente procederá la terapia sintomática.

Comentario a diapo16ABORDAJE NPH

Según los síntomas y signos, pero siempre llevará acompañada una buena dosis informativa y de psicoterapia. Hay que informar de la irreversibilidad del cuadro álgico y la necesidad de evitar las situaciones estresantes que pueden empeorar la percepción álgica. Así como hablar en términos de alivio del dolor, dificilmente por encima del 60-70% a largo plazo.

Comentario a diapo17/18ABORDAJE FARMACOLÓGICO DE LA NPH

Junto a los fármacos de acción local, escasamente efectivos, pueden utilizarse fármacos de efecto central, según la clínica del paciente. Su correcta asociación entre ellos puede ser altamente efectiva, sobre todo cuando se manejan los antiepilépticos de nueva generación como la gabapentina.

Comentario a diapo19TÉCNICAS ANALGÉSICAS

El TENS resulta efectivo, así como los bloqueos analgésicos, debiendo reservar las técnicas destructivas, al no haber obtenido los resultados esperados a largo plazo.

Comentario a diapo20/21DECÁLOGO DE MANEJO DE LA NPH

Este decálogo resume los principios básicos de manejo de la NPH.

Comentario a diapo22/23ESQUEMA ANALGÉSICO 1 y 2

Sirvan estos ejemplos prácticos para mostrar los fármacos y dosis empleadas para cada uno de los síntomas y signos hallados en estos pacientes.

Comentario a diapo25Descripción de la ND según IASP.

Estos criterios definen de forma abreviada la ND.

Comentario a diapo26CARACTERÍSTICAS DE LA ND (1)

• Se presenta habitualmente en pacientes diabéticos mal   controlados a largo plazo. Esta Neuropatía es diferente   a otras, siendo específica del diabético.• Los pacientes con la ND tienen unas connotaciones   especiales:

· Mayor sensibilidad al dolor crónico de cualquier origen, ya sea una osteoartritis, neuralgia postherpética.... Habitualmente presentan un VAS mayor que otros pacientes con el mismo cuadro y sin diabetes.· Menor percepción del dolor agudo y así una apendicitis o un dolor anginoso pueden pasar desapercibidos y no detectarse a tiempo.

Comentario a diapo27CARACTERÍSTICAS DA LA ND (2)

La ND puede verse asociada frecuentemente a una serie de alteraciones sensitivas y motoras, junto a unos trastornos de la visión.

Comentario a diapo28LESIONES ANATOMOPATOLÓGICAS DE LA ND

• Las características de simetría, bilateralidad y   lesiones de las fibras nociceptivas pequeñas a   nivel distal son típicas de la ND, a diferencia de la   NPH.• Las lesiones nerviosas no siguen en la ND un   trayecto metamérico.

Comentario a diapo29CLÍNICA DE LA ND (1)

Estos síntomas pueden aparecer espontaneamente, predominando el carácter nocturno y deben ser preguntados al paciente con ND, para determinar cuales son los mismos y en virtud de ellos, instaurar el tratamiento oportuno.

Comentario a diapo30CLÍNICA DE LA ND (2)

Esta exploración reglada mediante estímulos resulta imprescindible y servirá para determinar los signos que acompañarán a los síntomas correspondientes.

Comentario a diapo31CLÍNICA DE LA ND (3)

Debe ser valorado por los Servicios de Cirugía Vascular para evaluar la existencia de una posible microangiopatía concomitante y que a veces distorsiona el dolor de la ND.

Comentario a diapo32/33DIAGNÓSTICO DE LA ND (1 y 2)

Junto a los síntomas y signos, la confirmación del cuadro de ND la dará la EMG y el estudio de conducciones nerviosas.

Comentario a diapo34OBJETIVOS TERAPÉUTICOS EN LA ND

Desde el principio, para manejar la ND habrá que plantear diferentes objetivos analgésicos.

Comentario a diapo35ABORDAJE ND

Una correcta dosis de información y psicoterapia colaborarán al éxito del tratamiento.

Comentario a diapo36FÁRMACOS EMPLEADOS EN LA ND (1)

Se cita una gran lista de fármacos, utilizada por el clínico, debiendo ser empleados en virtud de los signos o síntomas que describa.

Comentario a diapo37TÉCNICAS ANALGÉSICAS

Su empleo suele ser poco efectivo y restringirse para situaciones álgicas incoercibles.

Comentario a diapo38/39DECÁLOGO DE MANEJO ND (1 y 2)

Todas las medidas frente al dolor en la ND pueden ser resumidas en 10 medidas.

Comentario a diapo40/41ESQUEMA ANALGÉSICO HABITUAL DE LA ND

El manejo implicará un tratamiento por cada síntoma o signo hallado, siendo diferente la mayoría de las veces. Ya no resulta válida la fórmula analgésica basada en el empleo de un fármaco para todos los síntomas y signos.