AVISO LEGAL: “La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005)”

AESA

AVDA. GENERAL PERON, 40

28020 MADRID

TEL: 91 396 84 10

FAX: 91 770 54 60

AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA

DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA

COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE

INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO

Expediente ……. 111/12

Fecha del Incidente

Iniciado

Terminado

……

….…

……

08.09.2012

26.09.2012

09.05.2013

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AIRPROX DURANTE APROXIMACIÓN FRUSTRADA RWY 33R LEMD

1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE

Fecha : 08/09/2012 Hora (UTC) : 17:58 Notificado por : TWR LEMD Condiciones Meteorológicas : VMC IMC Espacio Aéreo : TMA Madrid Clase : A Posición : Aproximación frustrada de la RWY 33R de LEMD

2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS

TRÁFICO 1 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Aeronave 1 Procedencia : LIMC Destino : LEMD Tipo de Avión : B738 Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : Llegada / Aproximación frustrada Altitud : 6100 ft Nivel de Vuelo : FL -- ACAS : TA RA TIPO :

TRÁFICO 2 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Aeronave 2 Procedencia : LEMD Destino : LEMG Tipo de Avión : A320 Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : Salida / Ascenso Inicial Altitud : 6000 ft Nivel de Vuelo : FL -- ACAS : TA RA TIPO :

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3. CAUSAS

3.1. Causas de nivel 1:

• Causas relativas a Piloto – Aeronave; − Otras: La Aeronave 1 se desvía de su aproximación frustrada.

3.2. Causas de nivel 2:

No hay causas de nivel 2. 4. CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA

• INCIDENTE : AIRPROX; Ningún Riesgo de Colisión • Contribución de ATM : Sin Contribución Severidad : C

• OTRAS CARACTERÍSTICAS :

.- Vulneración de la Separación Mínima

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5. DESCRIPCIÓN

5.1. Generalidades

Se ha producido una situación a consecuencia de la cual TWR LEMD ha notificado un acercamiento de las aeronaves 2 y 1 cuando ésta se encontraba realizando la aproximación frustrada de la RWY 33R de LEMD. Las aeronaves se encontraban en el TMA de Madrid, espacio aéreo clase A. Las condiciones meteorológicas eran VMC. 5.2. Situación Inicial

La Aeronave 2 se encontraba en punto de espera lista para despegar de la RWY 36L de LEMD. La Aeronave 1 se encontraba en aproximación final a la RWY 33R de LEMD. 5.3. Comunicaciones y trazas radar

• 17:57:38.- TWR LEMD DEP instruye a la Aeronave 2 a entrar y mantener en la RWY 36L.

• 17:58:00.- TWR LEMD DEP autoriza a despegue inmediato de la RWY 36L a la

Aeronave 2.

� 17:58:05.- La imagen muestra a la Aeronave 1 a 1,8 NM del área de bloqueo de la RWY 33R, mientras que la Aeronave 2 se encuentra en cabecera de la RWY 36L.

Fig. 1 –Posición de las aeronaves a las 17:58:05

AERONAVE 2

AERONAVE 1

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� 17:58:09.- La imagen muestra a la aeronave AEA106, aproximadamente, a 2,5 NM en final de la RWY 33R de LEMD en descenso a través de 2800 ft.

Fig. 2 –Posición de las aeronaves a las 17:58:09

• 17:58:22.- TWR LEMD autoriza a aterrizar a la Aeronave 1 en la RWY 33R de LEMD.

� 17:58:31.- La imagen muestra a la aeronave 1 a 0,6 NM del área de bloqueo de

la RWY 33R, mientras que la Aeronave 2 se encuentra en carrera de despegue de la RWY 36L.

Fig. 3 –Posición de las aeronaves a las 17:58:31

AERONAVE 1

AERONAVE 2

AERONAVE 2

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� 17:58:49.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en descenso a través de 2300 ft dentro del área de bloqueo de la RWY 33R.

Fig. 4 –Posición de las aeronaves a las 17:58:49

• 17:59:10.- La Aeronave 1 notifica a TWR LEMD que realiza una maniobra de motor y al aire de la RWY 33R de LEMD debido a que tenía 18 kt de viento en cola en corta final. TWR LEMD la transfiere con ACC Madrid Sector DWS.

� 17:59:10.- La imagen muestra a la

aeronave AEA106 en el área de bloqueo de la RWY 33R, mientras que la Aeronave 2 continúa en carrera de despegue de la RWY 36L.

Fig. 5 –Posición de las aeronaves a las 17:59:10

• 17:59:27.- TWR LEMD informa a ACC Madrid de que la Aeronave 1 realiza una aproximación frustrada de la RWY 33R de LEMD.

AERONAVE 1

AERONAVE 2

AERONAVE 1

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• 17:59:33.- TWR LEMD DEP informa a la Aeronave 2 de que una aeronave se

encuentra frustrando de la RWY 33R y la transfiere con ACC Madrid Sector DWS.

• 18:00:04.- ACC Madrid Sector DWS autoriza a la Aeronave 2 a ascender a FL 160. Seguidamente le informa de que tiene por detrás un tráfico que se encuentra realizando maniobra de aproximación frustrada y le instruye a acelerar su ascenso.

� 18:00:04.- La imagen muestra

a la Aeronave 1 ejecutando la aproximación frustrada de la RWY 33R de LEMD manteniendo HDG 330º y en ascenso a través de 3300 ft, mientras que la Aeronave 2 se encuentra en despegue de la RWY 36L de LEMD en ascenso a través de 4200 ft y manteniendo rumbo N. La distancia entre ambas aeronaves es 2,9 NM y 900 ft.

Fig. 6 –Posición de las aeronaves a las 18:00:04

• 18:01:09.- Sector DWS instruye a la Aeronave 1 a volar directo al NDB GE. La Aeronave 1 responde que necesita mantener su rumbo actual. Sector DWS le instruye a mantener su rumbo y le informa de la posición de una aeronave en despegue de LEMD a 2NM y abandonando 6000 ft. La Aeronave 1 responde tener a la vista a dicho tráfico.

AERONAVE 1

AERONAVE 2

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� 18:01:14.- La imagen muestra a la

Aeronave 1 en ascenso a través de 6100 ft y manteniendo rumbo NW, mientras que la Aeronave 2 se encuentra en ascenso a través de 6000 ft y manteniendo mismo rumbo. En este momento se producen las distancias mínimas entre aeronaves, siendo 1,8 NM y 100 ft.

Fig. 7 –Posición de las aeronaves a las 18 :01:14

5.4. Extracto de informes recibidos.

En el Extracto Desidentificado de Notificación y posterio r informe del controlador ejecutivo de TWR LEMD se señala que la Aeronave 1 entró en el área de bloqueo de la RWY 33R de LEMD cuando la Aeronave 2 llevaba 0,5 NM de carrera de despegue de la RWY 36L de LEMD. La Aeronave 1 realizó maniobra de motor y al aire reduciéndose la separación con la Aeronave 2 en despegue. Añade que el procedimiento no separa los tráficos adecuadamente. El comandante de la Aeronave 1 señala en su informe que frustró el aterrizaje por la RWY 33R de LEMD, debido a excesivo viento en cola y cuando se encontraba a unos 50 ft AGL. Debido a formaciones tormentosas que le impidieron continuar con el procedimiento de aproximación frustrada publicado, mantuvo su rumbo y lo notificó a ATC. El comandante de la Aeronave 2 señala en su informe que debido a las condiciones VMC en aquel momento, pudo tener a la aeronave en frustrada a la vista. Indica que no tuvo ningún aviso TCAS y que ACC Madrid no le proporcionó información de tráfico esencial. En el informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid Sector DWN se indica que la aeronave en frustrada [Aeronave 1] de la RWY 33R de LEMD tuvo a la vista a la aeronave en despegue [Aeronave 2] en todo momento, ya que había recibido información del tráfico. La Aeronave 1 manifestó su imposibilidad de proceder al NDB GE debido a meteorología. En el informe del controlador ejecutivo de TWR LEMD [RWY 33R] se indica que se cumplió con el área de bloqueo, pero que dicho procedimiento no separa los tráficos adecuadamente. En el informe de ACC Madrid se indica que TWR LEMD sabe cuándo una aeronave va a frustrar, por lo que existe la posibilidad de parar el despegue antes de que la aeronave alcance V1 si ésta no ha recorrido el primer Km de la RWY 36L de LEMD. Añade que el conflicto lo originó TWR LEMD y se produjo bajo la jurisdicción de su

AERONAVE 1

AERONAVE 2

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ATZ. Termina haciendo referencia a que los pilotos de las aeronaves implicadas se tuvieron a la vista. El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente. 6. CONCLUSIONES

Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen un Incidente de Tránsito Aéreo de tipo AIRPROX, Ningún Riesgo de Colisión y Severidad C. La Aeronave 1 realizó una maniobra de aproximación frustrada de la RWY 33R de LEMD, y al no poder mantener la trayectoria de vuelo publicada debido a condiciones meteorológicas adversas, provocó un acercamiento con la Aeronave 2, que acababa de despegar de la RWY 36L de LEMD, produciéndose una vulneración de las distancias mínimas prescritas. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 1,8 NM y 100 ft. siendo las distancias mínimas prescritas para este espacio aéreo de 3 NM ó 1000 ft. 7. NORMATIVA APLICABLE

NORMATIVA RCA : 4.3.3.1 NORMATIVA RCAO : -- OTROS DOCUMENTOS: Manual Operativo LEMD. Procedimiento gestión área de bloqueo optimizado. 8. ORGANISMOS INTERESADOS

Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de Aena. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas.

9. RECOMENDACIONES

Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse.

10. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS

Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEMD.

Informe de la Aeronave 1

Informe de la Aeronave 2.

Informe del controlador ejecutivo de TWR LEMD.Informe Jefe de Sala TWR LEMD.

Informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid Sector DWNInforme del controlador ejecutivo de TWR LEMD [RWY 33R]Informe Supervisor TWR LEMD.Informe de Jefe de Sala de TWR LEMD.

Informe del controlador ejecutivo de TWR LEMD.Informe de ACC Madrid.

Informe de ACC Madrid Sector APF.

Transcripción de comunicaciones orales.Fichas de progresión de vuelo.Diario de Novedades Técnico y Operativo de TWR LEMD.Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Madrid.Datos Radar.

Información del AIP: AD 2-LEMD SID 11.1

Informe RAT.

La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas yaprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión n° 100/13.

En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea7, 8y9de Mayo de 2013

SECRETARIA DE CEANITAComisión de Incidentes

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