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« Comment évaluer les fuites para prothétiques après TAVI ». High Tech janvier 2012 CHASSAING Stephan. C ardiologie I nterventionnelle I magerie C ardiaque, Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing. Incidence importante !. - PowerPoint PPT Presentation
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« Comment évaluer les fuites para prothétiques
après TAVI »
Cardiologie
Interventionnelle
Imagerie
Cardiaque,
Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing
High Tech janvier 2012CHASSAING Stephan
Incidence importante !
Données de PARTNER A 30 J Aucune 22,6% Trace à légère 65,2 % Modérée à sévère
12,2 %
N Engl J Med 2011;364:2187-98
Données de France 2 30 J aucune 39,3% grade 1 44,6% grade 2 15,7 % grade 3 0,5 % grade 4 0%
HAS 2011
Le pronostic est mauvais !
200 patients (age 80±6,8; EURO-Score:24,48%) avec RAO traités par TAVI (CoreValve n=154, Edwards-SAPIEN n=46).
D. Schewel , ESC 2011
La référence : l’Echographie !
Comment évalue-t-on une IAO ?
Comment évalue-t-on une IAO ?Approche multiparametrique
Critères qualitatifs Extension du jet dans le VG
Grade 1 : fuite localisée sous les sigmoïdes aortiques Grade 2 : le jet ne dépasse pas l’extrémité de la grande valve mitrale Grade 3 : le jet atteint la région médioventriculaire Grade 4 : le jet va jusqu’à l’apex
Critères semi quantitatifs Diamètre du jet à l’origine ( IAO sévère >15 mm) PHT ( IAO sévère < 200 ms) VTD isthme (IAO sévère > 20 cm/s) vena contracta (IAO sévère > 6 mm)
Comment évalue-t-on une IAO ?Approche multiparametrique
Critères quantitatif VR (60 ml) /FR (50%) /SOR (0.3 cm2)
Méthode des volumeso VE = S x ITVo VR = VEAo- Vm
o FR = (VEAo- Vmi)/VEAo x
PISA (zone de convergence)o Qregurgité= 2πr²x Vao SOR = Qr / Vmaxo VR= SOR x ITVIA
Evaluation du retentissement FE, VTD et VTS, diamètre de l’aorte
Comment évalue-t-on une IAO ? Approche multiparametrique
Zoghbi et all JASE 2003;16:777-802
JASE 2003 Paramètres quantitatifs et semi quantitatifs
Echo Moyenne Modérée Sévère limitations
PHT > 500 ms 500-200 ms < 200 ms PTVG
Veina contracta
< 3 mm 3-6 mm > 6 mm Jets multiples
VR ml < 30 ml 30-59 ml > 60 ml IM
FR % < 30 % 30-49 % > 50 % IM
SOR cm2 < 0,1 0,1-0,29 0,3 Jets multiples,excentricé
VTD Isthme 20 cm/s Compliance Aorte
Zoghbi et all Jase 2009
Evaluation qualitative Extension circonférentielle de la désinsertion
prothétique < 10 % moyenne 10-20 % modérée > 20 % sévère
Qu’en est –il pour les IAO post TAVI ?
M Leon et allJacc 2011;57:253-69
Zamorano et all EHJ 2011
ça se confirme !
Quels sont les problèmes ?
1. Excentricité du jet
1. Pathologie mitrale souvent associée
1. Multitudes de jets
1. Population âgée avec des troubles de la compliance artérielle (VTD isthme)
PHTVeina contractaFRVRVTD isthme
Les conséquences :Evaluation Qualitative ou semi quantitative!!!
« Deux fuites minimes paraprothetiques anterieures …»
« une fuite posterieure paraissant moyenne …»
« 1+1 = 2 ou …. » « Différence entre moyenne et
modérée …. »
Quelle alternative !
IRM
Intêret plus à démontrer!
Bonow RO, Carabello BA, Kanu C,
A 8
Grande qualité d’image avec bonne résolution spatiale et temporelle, très reproductible
Evaluation : Positionnement de la valve Du gradient trans prothetique Des IAO Retentissement
FE,VTD, Masse VG
Pourquoi l’IRM :Surveillance
Imagerie de contraste de phase Encodage des vitesses selon un niveau de gris Facilité de réalisation, non injectée Reproductibilité
Evaluation de l’IAO de façon quantitative : FR
FR = 16%
Les problèmes ! 107 IAO évaluées en écho et IRM
Optimisation du site de mesure
Réévaluation des normes de la FR
- Sous estimation des fuites.
- JST- Partie moyenne de l’aorte Ascendante
Gabriel R et all AJC 2011;108:1014-1020
Haemodynamic evaluation of aortic regurgitation after transcatheter aortic valve implantation using cardiovascular magnetic resonanceSherif M et all Euro intervention 2011;6:57-63
16 core valve IAO évaluée en Angio,Echo , IRM
Correlation Echo / angio R = 0,32 Echo / IRM R = 0,37 IRM / Angio R = 0,86
Sous estimation des IAO par l’echo chez 7 malades
6
3
4
3
1
2
1
IRM ECHO
9/20 “fit” parfait
6/20 sous estimation par écho 1 +2/20 sous estimation par l’écho > 1+
3/20 sur estimation par écho 1 +
Technique prometteuse !
Les avantages : Examen plus rapide et moins lourd qu’une viabilité Grande reproductibilité inter et intra observateur Evaluation quantitative des fuites para prothétique Evaluation précise des VTD/FE
Suivi
Les inconvénients : Disponibilité des machines Non réalisable chez les porteurs de PM Impossibilité de différencier les IAO para prothétique et centrale Problème des turbulences dans les AAA
Conclusion L’echographie est manifestement insuffisante pour
évaluer les IAO PP avec une évaluation qualitative ou semi quantitative.
l’Echo 3D et le scanner permettront une meilleur compréhension des mécanismes de ces fuites, et un meilleur screening des patients à risque
Dans cette période d’évaluation des prothèses il est indispensable d’obtenir une évaluation quantitative des fuites
L’IRM dans cette indication me parait incontournable mais reste à valider
E Bouvier Hopital Jacques cartier, Massy
Une fois dépistées il faudra apprendre à les traiter (redilat ?, deuxième valve?)
Le cahier des charges des futures prothèses devra absolument comprendre la résolution de ces fuites paraprothétiques si l’on veux étendre les indications !
Conclusion
« Comment évaluer les fuites para prothétiques
après TAVI »
Cardiologie
Interventionnelle
Imagerie
Cardiaque,
Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing
High Tech janvier 2012