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정책 표제

재정 지원/자선 정책

다음 내용에 해당:

CMH 병원

X OVCH병원 통합치료센터(CCC)

가족건강센터(CFH)

매뉴얼: 원무과(Business Office)

부서: 원무과(Business Office)

통제 번호: HS-FIN303

최종 검토/개정일:

2013년 11월 11일

2017년 개정

I. 취지:

커뮤니티 메모리얼 보건 체제 (CMHS)는 진료를 필요로 하나 무보험자, 부분 보험 가입자,

정부 지원 프로그램 부적격자, 또는 여타 이유로 지불 능력이 없는 개인에 대하여 각각의 재정

상태에 근거하여 의료적으로 필요한 것으로 사료되는 서비스를 위한 자선 진료 또는 재정

지원을 제공하는 것을 그 취지로 하고 있습니다. CMHS는 재정지원 또는 정부 지원에 대한

적격 여부에 관계없이 차별없는 응급 진료를 제공하고 있습니다.

II. 정책:

커뮤니티 메모리얼 보건 체제의 임무는 통합된 진료 행위와 교육을 통하여 모든 환자에게

매일 최상의 진료를 제공하는 것입니다. 커뮤니티 메모리얼 보건 체제는 이들 분야에서

서비스를 통하여 인류를 이롭게 하는 한편 우리가 살고 일하는 터전인 지역사회를 지원하는

일에 매진하고 있습니다. 이같은 책무의 일환으로 커뮤니티 메모리얼 보건 체제는 우리의

임무에 걸맞은 바 재정적 어려움에 처한 환자를 위해 봉사하고 있습니다. 위에 언급된

커뮤니티 메모리얼 보건 체제의 모든 기본 철학은 환자의 필요를 우선시 하는 원칙입니다.

재정 지원으로 지칭되는 자선 진료는 커뮤니티 메모리얼 보건 체제의 자선 임무의 단지

한가지 구성 요인일 뿐입니다. 재정 지원은 진료비 전액 탕감, 진료비 부분 탕감 또는 환자에

대하여 여타 지불 방법 제시 등을 포함합니다. (지불 단계 정책 참조).

주목할 것은 이 정책은 오직 입원환자 및 외래환자 병원 서비스에만 적용되며 본 병원 내에서

진료를 행하지만 이 정책에 해당되지 않는 의료 제공자도 있습니다. 이들의 명단은 첨부 E를

참조하시기 바랍니다.

재정 지원 프로그램을 통하여 부채로부터 구제를 원하는 환자는 커뮤니티 메모리얼 보건

체제가 한정한 서비스 지역내 거주하여야 합니다. CMHS는 자체 부담 환자 또는 부분 보험

환자에게 메디칼 건강보험에 대한 인지도 향상 등 다양한 방법의 도움을 제공합니다. 신청

절차에 관하여 환자를 지원함으로써, CMHS 는 환자가 받을 자격을 갖춘 혜택을 누릴 수

있도록 도와 드립니다.

2

환자 재정 지원 부서는 “건전한 업무 관행”을 실시하며 계정에 대한 병원이 규정한 수금을

위한 “합당한 노력”을 기울일 책임을 갖습니다. CMHS는 “채권의 공정한 추심에 관한 법률”과

“신용 및 추심 전문인 협회”의 윤리 및 전문인 책임 강령을 준수하며 우리의 임무와 가치에

의거하여 환자를 정중히 대합니다

정책에 대한 첨부 사항:

A. 예외조항 목록

B. 용어 정의

C. 적격 소득 및 부채 감소

D. 재정 지원 프로그램 신청서/커버 레터/지침사항

E. 본 정책에 해당하지 않는 CMHS에 속한 의료 제공자 명단

I. 재정 지원 프로그램 정의:

A. 환자 접근 과정

1. 본 정책이 각 입구에 게시됨을 설명하는 재정 지원 프로그램 안내서

2. 환자에게 재정 지원 제공을 알리는 표지판이 눈에 잘 띄도록 전시됩니다.

3. 환자 접근 담당직원은 이 프로그램의 기본사항에 대하여 훈련 받으며, 또한 추가

질문에 있는 환자의 답변 제공처 소개에 대한 훈련을 받습니다.

4. 각 진료비 내역서 뒷면에 CMHS 재정 지원 정책에 대한 설명내용을 인쇄합니다.

o CMHS는 건강 진료가 종종 예기치 않게 발생하며 매우 높은 비용을

초래할 수 있음을 인지하고 있습니다. 우리는 무보험 또는 부분 보험

환자에게 건강 진료 서비스의 지불자에게 제공하는 것과 유사한 할인을

제공합니다. CMHS는 무보험 환자에게 진료비 할인을 제공합니다. 우리는

또한 귀하가 자격이 될 수 있는 재정 지원 프로그램 (자선 진료)을

운영합니다. 적격성 여부 결정을 위해 신청서를 완료하여야 합니다.

구체적 내용은 소비자 서비스 부서에 문의하시기 바랍니다.

B. 재정 상담

1. 지불 수입원과 환자의 지불 능력은 CMHS 재정 옹호담당에 의해 접수된 이후

평가됩니다.

2. 지불 수입원이 없을 경우, 환자 재정 서비스 담당 또는 커뮤니티 메모리얼 보건 체제가

현지, 주 및 연방 프로그램을 통한 상환에 관하여 환자를 지원해 줍니다.

3. 제 3의 지불 수입원이 없는 경우, 환자/보증인은 재정 지원 프로그램에 대한 정보를

제공받습니다.

4. 아무런 지원 (예컨데, 현지, 주, 연방 또는 커뮤니티 메모리얼 보건 체제의 재정 지원

프로그램)을 받지 못한 경우 환자 재정 서비스 담당직원이 환자/보증인에게 분할

납부에 대하여 지원을 제공합니다.

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C. 외부 추심 노력

커뮤니티 메모리얼 보건 체제를 대신하여 부채를 추심하는 추심 기관은

환자/보증인이 추심 기관의 지불 요청을 충족하는데 대한 어려움을 토로할 경우 이들

환자/보증인을 다시 병원으로 재위탁 합니다.

II. 적격여부 및 절차 지침:

A. 신청 절차

1. 재정 지원 신청은 자기 부담 환자에게 미납 잔액이 있으며 재정적 어려움이 있다고

인정될 때 (또는 환자/보증인이 어려움이 있다고 토로할 때) 수입 사이클 과정 중 어느

때든지 완료될 수 있습니다.

2. 신청은 확인이 접수되고 서비스가 자기 부담인 경우 서비스 제공 이전에 완료될 수

있습니다. 재정 지원 프로그램은 성형 시술을 배제하며 의료적 필요성에 대하여만

검토됩니다. 분만 환자는 메디칼이 이 사안을 지원하므로 본 정책에서 제외됩니다.

여타 예외 사항이 적용될 수 있으며, 제외 진료 목록을 참조하시기 바랍니다.

3. 적격성 여부는 신청 절차에 대한 환자의 협조에 달려 있습니다.

4. 신청 절차는 재정 지원 신청서 작성과 증빙 서류 제출을 포함합니다.

a. 신청서 작성이 불가할 경우, 원무국장/환자 재정 서비스 국장은 자체 재량으로

재정 지원 프로그램의 계정 확인 및 승인 여부를 결정합니다.

b. 작성된 신청서 접수 후, 원무국장/환자 재정 서비스 국장 또는 그 지정인은 재정

지원 프로그램 승인 워크시트를 완료하여 적격성에 대한 최종 결정을 마련합니다.

5. 적격성 지속의 확인은 매 3개월마다 갱신됩니다.

6. 재정 지원에 대한 자격이 되며 진료비 해결을 위하여 진심으로 협조하는 환자에

대하여 CMHS는 연장 지불 계획을 제안할 수도 있으며 – 이에 관하여는 지불 단계

정책을 참조하여 주십시오 – 임금 차압이나 일차 주거지에 대한 차압을 강행하지

않으며, 파산을 강요하는 강제조치를 취하지 않으며 미지급 청구서를 외부

추심기관으로 넘기지 않습니다.

7. 작성된 신청서가 접수된 이후 수락 통지서 또는 거절 통지서가 접수일 이후 15일 이내

환자 또는 보증인에게 발송됩니다.

B. 자격 기준 및 이와 관련한 부채 감소: 재정 지원 신청서는 환자/보증인의 아래 항목에 대한

적격성 결정에 사용됩니다:

1. 자선

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a. 재정 지원 부채 감면 탕감은 현재의 미국 연방 빈곤 가이드라인을 사용한 차등제

요금표 (첨부 C)에 근거합니다.

b. 신청인의 재정 지원 신청서 (첨부 D)에 수록된 정보와 증빙 서류는 제외 진료 목록

(첨부 A)에 적용되어 제공될 적격 재정 지원액이 결정됩니다.

c. 증빙 서류는 현재 연방 소득세 신고서와 최근 (현재를 포함한) 3달간의 급여

명세서를 위시한 여타 서류를 포함합니다.

d. 신청인의 순자산액 및/또는 재산 (변제자력조사)이 재정 지원 승인에 대한 결정

요인으로 고려될 수 있습니다.

2. 무보험자, 부분 보험 가입자 또는 재정적 도움이 필요한 자:

a. 재정 지원 부채 감면 탕감은 현재의 미국 연방 빈곤 가이드라인, 소득, 재산,

가족수, 의료적 필요 및 참화적 비용을 고려한 차등제 요금표에 (첨부 C)

근거합니다. 재정 지원은 메디케어 요율과 100% 사이의 범주에 속하며 건강보험

가입 여부에 관계없이 모든 환자에게 제공될 수 있습니다. 건강보험에 가입한

환자도 보험사에 의한 지불분을 제한 잔여 지급분에 대한 (공동 보험/공제액) 재정

지원 대상 자격이 될 수 있습니다. 지불 차등 정책을 참고하십시오.

b. 신청인의 재정 지원 신청서에 (첨부 D) 기재된 정보와 증빙 서류가 제외 진료

목록에 (첨부 A) 적용되어 인가될 재정 지원액이 결정됩니다.

1. 증빙 서류는 신청인의 가장 최근 연방 세금 보고서와 최근 3개월간의

급여명세서를 위시한 여타 자료를 포함합니다.

2. 또한 신청인의 순자산액 또는 자산 (변제자력조사)이 재정 지원 승인에

대한 결정 요인으로 고려될 수 있습니다.

3. 자영업에 종사하는 환자는 수입 증명의 목적으로 손익계산서를

제출토록 요구됩니다.

3. 갑작스럽고 장기간에 걸친 소득 손실을 겪고 있는 환자/보증인도 최근 3개월간의

(현재 포함) 급여명세서 및/또는 사회복지 기관 등이 발급한 소득 소실에 의한 수당

신청 증빙 서류 확인을 통하여 재정 지원 프로그램에 대한 적격 판정을 받을 수

있습니다.

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4. 정부 지원: 개인의 재정 지원 적격 여부 결정을 위해, 여타 카운티 또는 정부 지원

프로그램이 또한 고려될 수 있습니다.

a. 커뮤니티 메모리얼 보건 체제는 제 3의 환자 옹호기관과 계약을 체결하여 적절한

경우 개인의 정부지원 또는 여타 지원 프로그램에 대한 적격성 심사를 지원합니다.

b. 프로그램에 (메디칼 등의) 적격자이지만 의료 서비스가 제공되었을 당시 혜택을

받지 못하였던 환자에 대하여 현재 정부 지원을 신청한 경우에 한하여 재정

지원이 승인될 수 있습니다. 특히 환자가 지속적인 의료 서비스를 필요로 하는

경우 결정이 신중히 처리될 수 있습니다.

c. 신청 과정에서 무응답인 환자에 대하여 재정적 필요에 대한 개별적 평가를 위해

여타 정보 공급원이 사용되어야 합니다. 이 정보를 통해 CMHS는 무반응 환자의

재정적 필요에 대하여 정보에 기초한 결정을 마련할 수 있습니다.

d. 재정적으로 어려운 환자에 대한 지원의 목적으로 재정적 필요에 대한 평가에

제 3기관이 활용되어 환자 정보 검토를 실시할 수 있습니다. 이같은 검토의

목적으로 보건 산업이 인정하는 공공 기록 데이타베이스를 근거로 한 예측가능

모델이 사용됩니다. 이들 공공 기록을 통해 CMHS는 해당 환자가 전통적 신청

과정에 의해 이제껏 재정 지원의 적격 대상이였던 여타 환자들의 유형에 해당하는

지 여부를 평가할 수 있습니다. 환자가 직접 제공하는 정보에 공백이 있는 경우,

또한 적용 가능성 확인 노력이 선결된 이후에 예측 가능한 모델은 재정적 도움이

필요한 환자에 대한 추정 적격성 부여를 위한 체계적 방법을 제시합니다.

e. 예측 가능 모델에 근거하여 제공된 재정 지원은 일회성 지원입니다. 추정 지원이

제공된 환자에게 향후 서비스를 위해 재정 지원 신청절차를 마무리하도록

요청됩니다. 환자가 추정 모델에 의거하여 적격이 아닌 것으로 드러나는 경우

해당 환자는 여전히 주어진 기한 내 증빙 서류를 제출하여 전통적인 재정 지원

신청 절차에 의해 심사받을 수 있습니다. 추정 적격 신분이 부여된 환자의 계정은

해당 계정이 수금 불가로 간주된 싯점, 그리고 추심 기관으로 회부되거나 악성

부채 탕감 이전에 특정 자선 할인 (CHARPRE)이 적용되어 조정됩니다. 제공된

할인은 재정 지원으로 분류되며; 해당 환자의 계정은 추심 기관으로 회부되지

않으며 CMHS의 악성 부채 비용에 포함되지 않습니다.

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f. 추정 적격 신분이 부여된 환자의 계정은 해당 계정이 수금 불가로 간주된 싯점,

그리고 추심 기관으로 회부되거나 악성 부채 탕감 이전에 특정 자선 할인

(CHARPRE)이 적용되어 조정됩니다. 제공된 할인은 재정 지원으로 분류되며;

해당 환자의 계정은 추심 기관으로 회부되지 않으며 CMHS의 악성 부채 비용에

포함되지 않습니다.

III. 여타 부채 감소.

1. 행정적 탕감은 자선 진료로 간주되지 않습니다.

2. 악성 부채는 자선 진료로 간주되지 않습니다

3. 환자/보증인이 지불능력이 없다고 판단되어 제 3자 추심에 의해 되돌려 온 악성 부채

계정은 재정 지원 프로그램 정책에 의거하여 자선 진료로 분류됩니다.

4. 환자/보증인이 재산을 남기지 않고 사망함으로써 잔액이 제로 상태가 된 계정은 증빙

서류에 의해 입증된 경우 자선 진료로 간주됩니다.

5. 파산에 의해 잔액이 제로 상태가 된 계정은 자선 진료로 간주됩니다.

6. 재정 지원을 승인했고 재정 지원 프로그램의 적용을 받아 진료를 제공했다고 하여

커뮤니티 메모리얼 보건 체제가 지속적 치료를 제공해야 할 의무는 없습니다.

IV. 부채 감면 승인

승인 등급 – 모든 재정 지원 신청자는 다음에 의하여 승인이 결정됩니다:

최저 최고 담당

$0 $10,000 노인 환자 계정 담당

$10,001 $100,000 환자 재정 서비스국장

$100,001 그 이상 금액 재무담당 부사장

V. 여타 재정 지원 프로그램의 고려사항:

재정 지원 프로그램에 의해 처리되는 재정 지원 및 여타 제공된 진료에 대한 승인이

결정되었다고 하여 이로써 커뮤니티 메모리얼 진료 체제 계속 진료를 제공해야 할 의무는

없습니다.

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고려되지 않는 요인들:

다음의 요인들은 재정 지원을 위한 제언 및/또는 지원 제공에 있어 고려되지 않습니다: 악성 부채;

계약 조정액; 수술에 대한 인지된 미지급금; 자선 기부를 통해 지급된 사안들; 지역사회 서비스

또는 아웃리치 프로그램; 또는 취업 신분. 다시 말해서, 이들 자금원은 환자의 적격성 여부와

관계가 없습니다.

동등한 기회:

재정 지원에 관한 결정에 있어, 커뮤니티 메모리얼 보건 체제는 인종, 성, 나이, 종교, 출신국,

결혼 여부, 성적 취향, 장애, 군복무 또는 여타 연방, 주 및 현지 법에 의해 보호되는 분류에 의한

차별을 금하는 해당 연방 및 주 법규정을 엄중히 준수합니다.

거절의 사유:

1. 충분한 소득

2. 자산 수준

3. 환자와 함께 해결하기 위한 합당한 노력을 기울였으나 환자의 비협조

4. 환자와 함께 해결하기 위한 합당한 노력을 기울였으나 재정지원 신청서 미완료

5. 보험지급금 및/또는 보험 합의금을 숨김

6. 메디칼 신청을 완료하지 못함

7. 메디칼 적격성 심사에 참여하지 않고 해당 중개인 (vendor)에 협조하지 않은 경우

적용 기간:

커뮤니티 메모리얼 보건 체제에 속한 병원 및 진료소가 제공하는 진료는 이 재정 지원

프로그램의 적용을 받습니다.

환자/보증인에 의해 야기된 진료 및 30일 이상 넘지 않는 향후 진료는 할인 대상에 포함될 수

있습니다. 최초 재정 지원 프로그램 승인 유효 기간을 3 개월 초과하여 진료를 받는

환자/보증인은 자신의 소득 정보에 대한 재검증을 필하여야 합니다.

재정 지원 프로그램 정책에 적용되지 않는 기관: 장기 간병시설, 생활보조 시설, 가정

의료기기/내구성 의료장비 및 전통적 병원 또는 진료소가 제공하지 않는 여타 진료 서비스는

재정 지원 프로그램의 대상에 포함되지 않습니다.

환자에게 제공된 긴급 또는 응급 진료만이 자선 진료로서 자격이 됩니다. 선택적 진료는 재정

지원 프로그램의 가이드라인을 통해 사전에 적격인 것으로 결정된 경우를 제외하고 재정 지원

프로그램을 통한 할인의 대상이 되지 않습니다.

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재정 지원 프로그램에서 제외되는 진료 목록이 본 정책에 첨부되어 있습니다. (첨부 A 참조) 재정

지원 프로그램에서 제외되는 진료- 첨부 A

낙태: 선택적 낙태와 관련된 서비스, 의료용품, 진료 또는 치료.

1. 침시술: 경락, 골막 전기자극, 킬레이션 요법, 면역증강 치료 (IAT), 체온 기록계, 관절

재건 치료, 관절 경화요법, 증식 치료, 또는 인대 강화 주사, 도수 물리치료, 척추

도수치료, 그리고 크레비오젠.

2. 부작용: 지원되지 않는 시술로 인한 부작용.

3. 성형수술: 성형 수술, 또는 레이저 치료, 양성 피부병변 제거 [음부 사마귀 제외], 피부

찰상법, 화학 박피술, 암 발병 전의 피부병변 치료 목적이 아닌 중간 또는 진피 화학

박피술을 포함한 성형 수술로 인한 부작용. 이 예외 항목은 사고로 인한 상해와 관련된,

또는 선천적 기형으로 인해 신체 기능 회복을 위한 목적으로 행하는 성형

외과수술에는 적용되지 않는다.

4. 보호 간호: 의료적 필요가 아닌 개인의필요를 위한 목적이며 특별한 의학 기술 소지

또는 훈련을 받지 않은 개인이 제공하는 간호를 의미한다. 이같은 간호는 다음을

위시한 여타 간호 행위를 포함한다: 환자가 걷고, 침대에 들고 나고, 또한 정상적으로

스스로 행할 수 있는 약 복용을 도와주는 행위.

5. 치과 치료: 의학적중증 또는 사고로 인한 상해와 관련되어 의학적으로 필요한 경우를

제외한 일상적 치과 치료.

6. 운동 프로그램: 의사가 감독하는 심장 재활, 작업치료 또는 물리치료를 제외한 여타

증세에 대한 운동 치료 프로그램.

7. 실험 목적 또는 의학적 불필요: 실험/조사의목적 또는 의학적으로 필요한 것으로

사료되지 않은 진료 및 치료.

8. 위 수술: 체중 감소를 위한 위수술과 관련한 여타 서비스, 의료용품 또는 프로그램.

9. 발기부전: 발기부전 진단 및 치료와 관련된 진료, 치료, 서비스, 의료용품 또는 의약품

9

10. 불임: 불임, 확정불임, 인공수정, 태아 배이식 및 저장 또는 시험관 수정을 위한 진료,

의료용품, 서비스, 진단 및 치료

11. 마사지: 마사지사, 신체 단련가, 체육 강사 또는 헬스클럽 트레이너가 제공하는

서비스

12. 의사 권고사항이 아닌 것: 의사에 의해 권고되거나 승인되지 않은 진료, 치료 서비스

또는 의료용품; 또는 환자가 의사에 의한 정규 진료중이 아닌 상황에서 제공되는 치료,

서비스 또는 의료용품. 정규 진료란 부상 또는 질병에 대하여 적절한 지속적인 의학적

관리 또는 치료를 의미한다.

13. 비만: 다른 질병을 위한 치료 계획의 일환 여부에 관계 없이 비만, 체중 감소 또는

식이 조절에 대한 진료 및 치료

14. 직장상해: 직장 생활중 – 즉, 자영업을 포함한 임금 또는 수익을 목적으로 한 업무

수행중 - 발생한 상해 또는 질병 관련한 진료비. 참여자가 법에 의거한 자신의 권리,

또는 임금 혹은 수익으로부터 발생한 비용을 포기 또는 권리 주장을 하지 않은 경우라

할지라도 이 예외 조항이 적용된다. 그 예로서 한 개인이 자영업에 종사하며, 이같은

업무 수행 중 상해를 입었거나 또는 질병에 걸린 경우, 이 자영업자가 해당 주 또는

연방법에 의한 바 직장상해 프로그램에 참여하지 않기로 선택한 경우 그 진료비는

재정 지원 프로그램을 통해 지원되지 않는다.

15. 개인당직 간호: 개인당직 간호사의 진료, 치료 또는 서비스 관련한 진료비

16.

17. 외과적 불임시술: 선택에 의한 외과적 불임시술

18. 외과적 불임복원 시술: 외과적 불임복원 시술을 위한 진료 및 치료

19. 대리 출산: 전통적 방식의 대리 출산, 대리 출산 계약 또는 합의와 관련된 인공수정,

또는 임신 혹은 시험관 수정에 의한 대리 출산을 목적으로 한 모든 유형의 대리 출산

계약 또는 합의와 관련된 여타 서비스.

재정 지원 프로그램 용어 정의 – 첨부 B

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악성 부채: 의료 서비스에 대한 지불 능력이 있는 것으로 확인되었으나 결국 지불하지 않은

환자에게 제공된 진료로 인하여 발생한 총 진료비. 지불 능력 여부 확인은 신청서 접수, 또는 그

이후 어느 싯점에서든 확정될 수 있다.

자선 진료: 의료 서비스에 대한 지불 능력이 없는 것으로 확인이 되어 커뮤니티 메모리얼 보건

진료소가 궁극적으로 지불을 기대하지 않는 환자에게 제공된 진료로 인하여 발생한 총 진료비.

지불 능력 여부 확인은 신청서 접수, 또는 그 이후 어느 싯점에서든 확정될 수 있다. 추가로, 재정

지원 프로그램은 다음 사항을 또한 포함해야 한다:

서비스 지역: 이 정책의 취지에 따른 병원의 서비스 지역은 벤추라 카운티 서쪽 지역으로 확대된

지리학적 지역을 포함한다.

갑작스럽고 장기화된 소득 상실: 질병의 연유로 최소한 90일간 갑작스럽고 장기화된 소득

상실을 겪고 있는 환자는 재정 지원 프로그램 신청서를 작성하게 된다.

기타 탕감: 의료 서비스에 대한 지불 능력이 있는 것으로 확인되었으나 소송, 분쟁등의 이유로

지불을 요구하지 않기로 행정적 결정이 내려진 환자에게 제공된 진료로 인하여 발생한 총 진료비.

추심 기관에 의해 되돌려진 계정들: 일정 기간이 지난 후, 추심 기관이 수금 불가로 판단된

계정을 되돌려 보낸다. 추심 기관에 의해 해당 환자가 진료비 납부 불능으로 확인된 경우 다시

조사된 계정은 자선 진료로 분류되어 탕감된다.

재산없이 사망: 재산을 남기지 않고 사망한 개인에 대한 미수금 계정은 자선 진료로써 탕감된다.

재산으로부터 병원비 일부가 회수되면, 나머지 미수금은 자선 진료로 분류된다.

파산: 파산을 선언한 개인에 대한 미수금 계정은 자선 진료로써 탕감된다.

소득: 가계가 수령한/벌어들인 현금가

자산: 소득 이외의 자원/소유물. 부동산, 저축, 체킹구좌 및 투자 자산을 포함한 여타 소유물이

이에 포함된다.

순자산: 부채를 빼고 남은 잔여 자산

변제자력조사: 가계 소득의 200%를 상회하는 순 자산은 재정 지원 프로그램의 취지상 소득으로

간주된다.

진료 에피소드: 한정 기간중 의사에 의해 처방된 일련의 치료

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첨부 C

가족 또는

가계 구성원

수

2015 연방빈곤

가이드라인

(FPG)6개월

총소득

FPG 의 200%

조정

FPG 의 201%-300%

조정

301% 이상 재정지원 자선 정책에 회부

1 11,770.00 100% 메디케어 요율 재정지원 자선 정책에 회부

2 15,930.00 100% 메디케어 요율 재정지원 자선 정책에 회부

3 20,090.00 100% 메디케어 요율 재정지원 자선 정책에 회부

4 24,250.00 100% 메디케어 요율 재정지원 자선 정책에 회부

5 28,410.00 100% 메디케어 요율 재정지원 자선 정책에 회부

6 32,570.00 100% 메디케어 요율 재정지원 자선 정책에 회부

7 36,730.00 100% 메디케어 요율 재정지원 자선 정책에 회부

8 40,890.00 100% 메디케어 요율 재정지원 자선 정책에 회부

각 인당 추가액 4,160.00

스케쥴 1 빈곤 가이드라인의 200%는 자선 탕감 환자 책임 없음

가족 규모 소득 가이드라인 소득 가이드라인 소득 가이드라인

단위 석달 육개월 일년

1 $ 5,885 $ 11,770 $ 23,540

2 $ 7,965 $ 15,930 $ 31,860

3 $ 10,045 $ 20,090 $ 40,180

4 $ 12,125 $ 24,250 $ 48,500

12

5 $ 14,205 $ 28,410 $ 56,820

6 $ 16,285 $ 32,570 $ 65,140

7 $ 18,365 $ 36,730 $ 73,460

8 $ 20,445 $ 40,890 $ 81,780

8인 초과 가정의 경우, 각 추가 가족수 당 $4160.00 을 더한다

스케쥴 2

빈곤 가이드라인의 300%는 입원환자에 대한 진료비 40% 또는 메디케어

질환그룹(DRG) 요율의 40% 중 적은 금액

가족 규모 소득 가이드라인 소득 가이드라인 소득 가이드라인

단위 석달 육개월 일년

1 $ 8,828 $ 17,655 $ 35,310

2 $ 11,948 $ 23,895 $ 47,790

3 $ 15,068 $ 30,135 $ 60,270

4 $ 18,188 $ 36,375 $ 72,750

5 $ 21,308 $ 42,615 $ 85,230

6 $ 24,428 $ 48,855 $ 97,710

7 $ 27,548 $ 55,095 $ 110,190

8 $ 30,668 $ 61,335 $ 122,670

8인 초과 가정의 경우, 각 추가 가족수 당 $6240.00 을 더한다

스케쥴 3

빈곤 가이드라인의 500%는 메디케어 요율의 100% 또는 입원환자에 대한

진료비의 17% 및 외래환자 진료비의 12.5%

가족 규모 소득 가이드라인 소득 가이드라인 소득 가이드라인

단위 석달 육개월 일년

13

1 $ 14,713 $ 29,425 $ 58,850

2 $ 19,913 $ 39,825 $ 79,650

3 $ 25,113 $ 50,225 $ 100,450

4 $ 30,313 $ 60,625 $ 121,250

5 $ 35,513 $ 71,025 $ 142,050

6 $ 40,713 $ 81,425 $ 162,850

7 $ 45,913 $ 91,825 $ 183,650

8 $ 51,113 $ 102,225 $ 204,450

8인 초과 가정의 경우, 각 추가 가족수 당 $10,400.00을 더한다

스케쥴 4

빈곤 가이드라인의 700%는 메디케어 요율의 125% 또는 입원환자에 대한

진료비의 21.25% 및 외래환자 진료비의 15.5%

가족 규모 소득 가이드라인 소득 가이드라인 소득 가이드라인

단위 석달 육개월 일년

1 $ 20,598 $ 41,195 $ 82,390

2 $ 27,878 $ 55,755 $ 111,510

3 $ 35,158 $ 70,315 $ 140,630

4 $ 42,438 $ 84,875 $ 169,750

5 $ 49,718 $ 99,435 $ 198,870

6 $ 56,998 $ 113,995 $ 227,990

7 $ 64,278 $ 128,555 $ 257,110

8 $ 71,558 $ 143,115 $ 286,230

8인 초과 가정의 경우, 각 추가 가족수 당 $14,560.00을 더한다

스케쥴 5 총 연소득이 $169,750.00인경우 할인액은 진료비의 40% 이다

14

첨부 D

Community Memorial Health System 직접 방문을 통한 신청 장소:

5855 Olivas Park Dr. 5855 Olivas Park Dr

Ventura, CA 93003 Ventura, Ca 93003

재정 지원 요청서

무보상 자선 진료

신청서

환자 성명___________________________________________________________

환자 계정 번호(들)____________________________________________________

보증인 성명_________________________________________________________

생년월일:_______________________사회보장번호_______-______-__________

전화번호 ( )_________________________________

주소______________________________________________________________

시티, 주, 우편번호___________________________________________________

배우자 성명_____________________사회보장번호________-______-_________

귀하는 미국 시민권자입니까? ____예 ___아니오

아니면, 영주권자입니까 ? ____예 ___아니오

15

아니면, 비영주권자입니까? ____예 ___아니오

가족 구성: 귀하가 부양하는 부양가족 전부를 열거하십시오.

성명 나이 관계 ____________________________ ______ ________________________________ ____________________________ ______ ________________________________ ____________________________ ______ ________________________________ ____________________________ ______ ________________________________ ____________________________ ______ ________________________________ 직장 및 직업: 직장_________________________________________직위:_____________________________ 자영업자인 경우, 사업명_________________________________________________________

직장주소_____________________________________________________________________

전화번호_____________________________________근무기간_________________________

배우자 직장:__________________________________직위:____________________________

자영업자인 경우, 사업명_________________________________________________________

현재 소득 및 지출 내역서 현재 월 소득: 환자 배우자

총 급여 $____________ $____________

사업 소득 (자영업인 경우) $___________ $____________

이자 및 배당소득 $___________ $____________

부동산 또는 개인자산 소득 $___________ $____________

사회보장/은퇴 수당 $____________ $____________

위자료, 양육비 소득 $____________ $____________

실업 수당 $____________ $____________

16

여타 소득 $_____________ $____________

총 월소득 $_____________ $____________

현재 월 지출:

임대료 또는 주택 지급비용 $____________ $____________

부동산 보유세 등 $____________ $____________

공공요금 $____________ $____________

위자료, 양육비 지출 $____________ $____________

교육비 $____________ $____________

식비 $____________ $____________

월급 공제액 $____________ $____________

의료, 치과 및 약품비용 $____________ $____________

기타______________________ $____________ $____________

총 월 지출 $____________ $____________

지출을 차감한 순 월소득 $____________ $____________

이 신청서에 서명함으로써 나는 커뮤니티 메모리얼 보건 체제가 자선 진료 적격여부 판정의

목적으로 나의 직장, 은행 및 여타 정보 제공처에 연락할 수 있으며 또한 신용기록 요청을 수락하는

것에 동의합니다. 나는 자선 진료 지침에 의하여 해당 서비스에 대한 적격대상이 아닌 경우

개인적으로 제공된 서비스 비용에 대한 지불 책임이 있음을 이해합니다. 나는 이 신청서에 기재된

정보가 사실이며 정확함을 보증합니다. 제공된 정보 중 거짓되거나 허위 사실이 있는 경우 자선

진료에 대한 적격 부여가 거부됨을 이해합니다.

나는 이 신청서가 커뮤니티 메모리얼 보건 체제 진료비에만 적용됨을 또한 이해합니다. 모든 의사,

방사선과 전문인력, 오하이 응급실 전문인력, 구급차, 마취 서비스 또는 병리학 검사 서비스는

커뮤니티 메모리얼 보건 체제와는 별도로 청구되며 본 신청서의 적용을 받지 않습니다.

_____________________________________ _________________________

(환자 또는 보증인 서명) (날짜)

17

_____________________________________ _________________________

(환자 또는 보증인 서명) (날짜)

직접 방문하여 신청하시려면 아래 장소로 오십시오:

5855 Olivas Park Dr.

Ventura, CA 93003

업무시간

월 - 금 오전 8:00 – 오후 4:00

재정 지원 요청서

무보상 자선 진료 신청서 지침

날짜: ______________

환자 성명: _____________________________________________

계정 번호(들): ________________________________________

심사를 위한 총 잔액: $_____________________________

상기 계정 번호(들)에 대한 귀하의 재정 지원 요청과 관련하여, 다음의 서류를 이 편지 날짜로부터

십(10)일 또는 그 이내에 제출하여 주십시오.

신청 절차를 완전히 이행하며, 귀하의 진료비 완납 또는 부분 납부 능력 여부를 적절하게 평가하기

위한 목적으로 요청된 모든 정보를 제출하는 것이 중요합니다.

(1) 기재가 완료된 자선 진료 신청서 (이 편지에 동봉)

18

(2) 최근 3개월간의 귀하의 급여 명세서 사본. 또한 수령한 공공 지원 (예컨데, 사회보장, 실업

또는 장애 수당)도 이에 포함해 주십시오. 소득을 현금으로 수령하는 경우 직장으로부터

귀하의 급여에 대한 서면 진술서를 발급받아 제출하십시오.

현재 어떤 소득도 없다면 별도 지면에 귀하의 현재 재정 상황에 대하여 간략히

기술하십시오. 반드시 날짜를 기재하고 서명하십시오. 재정 지원을 받고 있거나 다른

사람과 같이 살고 있다면, 이 동거인이 상황을 서면에 기술하도록 해 주십시오.

(3) 임대 또는 주택융자 증빙서류

(4) 귀하의 최근 3개월간의 은행계좌 내역서 사본 (저축, 체킹, IRA, 금융구좌 등)

(5) 전년도 세금보고서 사본(완료되고 서명된 1040)

제출된 서류는 다시 돌려받지 못하므로 이들 서류의 사본을 제출하여 주십시오.

질문이 있는 경우 (805)_______________로 제게 직접 연락주시면 도와드리겠습니다.

_____________________________________

환자 계정 담당

커뮤니티 메모리얼 보건 진료소

19

첨부 E CMHS 재정 지원 정책에 해당되지 않는 의료 제공자 명단

성 이름 학위 주소 시티

Alberstone Cary M.D. 1700 N Rose Ave. Ste. 250 옥스나드(Oxnard)

Aline Peter M.D. 1901 Outlet Ctr Dr. Ste. 220 옥스나드(Oxnard)

Bahn Duke M.D. 168 N. Brent St. Ste. 402 벤추라(Ventura)

Bale Ronald PhD 260 Maple Court, Ste. 130 벤추라(Ventura)

Barbosa J. Bruce M.D. 147 N. Brent St. 벤추라(Ventura)

Beaty James D.P.M. 115 Pirie Road - Ste. A 오하이(Ojai)

Benson Emily M.D. Ventura County Medical Center 벤추라(Ventura)

Bern Samuel M.D. 1280 S. Victoria - Ste. 201 벤추라(Ventura)

Birdwell Eric M.D. 5850 Thille St. Ste.101 벤추라(Ventura)

Bloom Stuart M.D. 2533 E Main St 벤추라(Ventura)

Brockman Bruce O.D. 1211 Maricopa Highway Suite 101 오하이(Ojai)

Buckingham Robert M.D. 115 Pirie Rd, - Ste. D 오하이(Ojai)

Bundy Logan M.D. 533 Sespe Avenue Ste. B 필모어(Fillmore)

Calderone Rocco M.D. 2486 Ponderosa Ste. D114 까마리오(Camarillo)

Carlson Sebastian D.D.S., M.D. 6555 Telephone Ave., Ste. 1 벤추라(Ventura)

Cernaianu Mirela M.D. 910 Hampshire Road, Suite A 웨스트레이크

빌리지(Westlake Village)

Chauhan Alena M.D. 1306 Maricopa Highway 오하이(Ojai)

Chen George D.O. 4744 Telephone Rd., Ste. 3-320 벤추라(Ventura)

Chronis Carey M.D. 801 S. Victoria Ave., Ste. 200 벤추라(Ventura)

Cole Terry M.D. 3418 Loma Vista Rd., Ste. B 벤추라(Ventura)

Collet John D.P.M. 1643 E Main St 벤추라(Ventura)

Coppa Lilia M.D. 451 W. Gonzales Rd. Ste 130 옥스나드(Oxnard)

Cummings Sharon RNFA 147 N Brent 벤추라(Ventura)

Datlow Michael M.D. 2715 E. Main St 벤추라(Ventura)

Davis Scott M.D. 1320 Maricopa Hwy - Ste. G 오하이(Ojai)

Deitel Kevin M.D. 2221 Wankel Way 옥스나드(Oxnard)

Diesfeld Estela M.D. 1752 S.Victoria Ave, Ste B 벤추라(Ventura)

Domingo-Foraste Desiree M.D. 970 Petit Ave, Ste. D 벤추라(Ventura)

Doonan Ronda Psy.D. 260 Maple Ct., Ste. 130 벤추라(Ventura)

Drake Melissa M.D. 314 W. Junipero 산타 바바라(Santa Barbara)

Edmondson Aura Leaf RNNP Palliative Care 벤추라(Ventura)

Eisenkop Scott M.D. 29525 Canwood St., Ste 205 아고라 힐스(Agoura Hills)

Ekman William M.D. 713 Loma Vista Place 산타 폴라(Santa Paula)

Emami Claudia M.D. Pediatric Subspecialty Network, Inc.

골레타(Goleta)

English Keith M.D. 451 W. Gonzales Ste. 240 옥스나드(Oxnard)

Fauvre Frederick M.D. 1320 Maricopa Hwy - Ste. I 오하이(Ojai)

Feinberg Stephen M.D. 1280 S Victoria Ave. Ste.130 벤추라(Ventura)

Feiss Robert M.D.

Flynn Arthur M.D. 168 N. Brent St., - Ste. 403 벤추라(Ventura)

Garcia Alejandro M.D. 1901 Outlet Center Dr., Ste. 210 옥스나드(Oxnard)

Ghiai Afshan M.D. 1801 Solar Dr. Ste 251 옥스나드(Oxnard)

Gidney Brett M.D. 504 W. Pueblo St., Ste. 101 산타 바바라(Santa Barbara)

Goldie William M.D. 3291 Loma Vista Rd., Bldg. 340, Ste. 302

벤추라(Ventura)

20

Gonzalez Martha M.D. 116 N Brent St 벤추라(Ventura)

Hall Sue M.D. NICU - CMH 벤추라(Ventura)

Hanna Antoine M.D. 1700 N Rose Ave, Ste. 230 옥스나드(Oxnard)

Hantke David M.D. 2807 Loma Vista Rd., Ste. 103 벤추라(Ventura)

Hartenstein Kenneth M.D. 1320 Maricopa Hwy - Ste. F 오하이(Ojai)

Heidari Neda M.D. 1801 Solar Drive, Suite 165 옥스나드(Oxnard)

Hogan W. M.D. 2900 Loma Vista Rd., Ste. 205 벤추라(Ventura)

Hole Theodore M.D. 2937 Loma Vista Rd. 벤추라(Ventura)

Horn Natalie D.O. Valley Oak Family Practice 오하이(Ojai)

Hornstein James M.D. 2793 Loma Vista Rd 벤추라(Ventura)

Inoshita Arthur M.D. 3003 Loma Vista Rd, Ste. B 벤추라(Ventura)

Jacobs James D.D.S. 6555 Telephone Rd., Ste. 1 벤추라(Ventura)

Kanter Lewis M.D. 2412 N. Ponderosa Ste. 111 까마리오(Camarillo

Karlsberg Peter M.D. 1190 S. Victoria Ste. 300 벤추라(Ventura)

Klope William M.D. 2755 Loma Vista 벤추라(Ventura)

Leong Frederic M.D. 555 Marin St., Ste 220 사우전드 오크스(Thousand Oaks)

Lombardo Leo M.D. 1730 S. Victoria Ave., Suite 220 벤추라(Ventura)

Lueg Edgar M.D. 2660 E. Main St. Ste. 201 벤추라(Ventura)

Lyne Alan M.D. 245 N. 10th Street 산타 폴라(Santa Paula)

Mangers Shayna M.D. 3085 Loma Vista Rd. 벤추라(Ventura)

Margolis Wendy F.N.P 2795 Loma Vista Rd. 벤추라(Ventura)

Maryniuk Jerome M.D. OVCH - Emergency Dept. 오하이(Ojai)

Mazurek Robert M.D. 168 N. Brent St. Ste. 501 벤추라(Ventura)

McBreen Thomas M.D. 2929 Loma Vista Rd. Ste. E 벤추라(Ventura)

Menninger Fredrick M.D. 117 Pirie Rd, Ste. E 오하이(Ojai)

Moffatt Robert M.D. 231 N. Dos Caminos Ave. 벤추라(Ventura)

Mohammadzadeh Gholam M.D. 77 Rolling Oaks Dr., Ste. 202 사우전드 오크스(Thousand

Oaks)

Mummaneni Veena M.D. 1700 N Rose Ave, Ste. 440 옥스나드(Oxnard)

Nishida Gary M.D. 933 W. 7th St. 옥스나드(Oxnard)

Odenath Kari PA-C 3525 Loma Vista Rd 벤추라(Ventura)

Olson Bruce D.P.M. 2035 Saviers Rd. Ste. 5 옥스나드(Oxnard)

Orosco Javier M.D. 977 W. 7th St. 옥스나드(Oxnard)

Padour John M.D. 148 N Brent St, Ste. 201 벤추라(Ventura)

Parker Kala M.D. Pediatrics 벤추라(Ventura)

Parmelee Andrea M.D. 3442 Loma Vista Rd 벤추라(Ventura)

Patel Sandhya M.D. 124 N. Brent St. 벤추라(Ventura)

Pattamakom Srisawai M.D. 2945 Loma Vista Rd. 벤추라(Ventura)

Paule William M.D. 3400 Loma Vista Rd., Ste. 9 벤추라(Ventura)

Peterson Margaret M.D. 2895 Loma Vista Rd., Ste. E 벤추라(Ventura)

Phelps Roger O.D. 216 E. Matilija St. 오하이(Ojai)

Poorsattar Gulnar M.D. 400 Camarillo Ranch Rd., Ste. 204 까마리오(Camarillo)

Ramirez Johannes M.D. 650 Hobson Way, Ste. 201 옥스나드(Oxnard)

Rasiah Lakshman M.D. 206 No. Signal St., Ste B 오하이(Ojai)

Richardson Scot M.D. 3555 Loma Vista Rd., Ste. 115 벤추라(Ventura)

Roberg Scot D.P.M. 451 W. Gonzales Rd. Ste. 260 옥스나드(Oxnard)

Rodriguez Anne M.D. 2900 Loma Vista Rd., Ste. 205 벤추라(Ventura)

Rogoff Walter M.D. 3116 W. March Ln., Ste. 200 스톡턴(Stockton)

Rom Christopher M.D.

21

Roney Hibberd Susan RNFA 168 N. Brent St., Ste. 504 벤추라(Ventura)

Salehpour Michael M.D. 2605 Loma Vista Rd., Ste. F 벤추라(Ventura)

Samet Afshin M.D. 4240 Lost Hills Rd., Ste. 3103 아고라 힐스(Agoura Hills)

Sands James M.D. 2715 E Main St 벤추라(Ventura)

Savitch Cary M.D. 2929 Loma Vista, Ste. F 벤추라(Ventura)

Sheehy J. M.D. 4080 Loma Vista Rd Suite # J 벤추라(Ventura)

Shepard Shane M.D. 124 N. Brent St. 벤추라(Ventura)

Simonds Jennifer RNNP M.D.,

CMH - ER 벤추라(Ventura)

Sims Raymond F.A.C.P. 1320 Maricopa Hwy - Ste. D 오하이(Ojai)

Somdahl Jerald D.P.M. 134 N. 10th St., Ste. A 산타 폴라(Santa Paula)

Sparkuhl Michael M.D. 242 E. Harvard Blvd. Suite C 산타 폴라(Santa Paula)

Speitel William M.D. 124 N. Brent St. 벤추라(Ventura)

Steiger Wendy C.N.M. 2795 Loma Vista Rd 벤추라(Ventura)

Stelman Michael M.D. 2967 Loma Vista Rd. 벤추라(Ventura)

Streamer Judith RNFA,C 147 Brent St. 벤추라(Ventura)

Stuhr Frank D.P.M. 2961 Loma Vista Rd 벤추라(Ventura)

Sugasawara Roy M.D. 360 Mobil Ave., Ste. 116 까마리오(Camarillo)

Van der Toorn Vicki

Villaveces James M.D. 4080 Loma Vista Rd. Ste. M 벤추라(Ventura)

Vines Steven D.P.M. 451 Gonzales Rd., Ste. 260 옥스나드(Oxnard)

Wakam Irene M.D. 3555 Loma Vista Rd, Ste. 215 벤추라(Ventura)

Westhoff-Pankratz

Tricia M.D. 2629 Loma Vista Rd. 벤추라(Ventura)

Wilkins Dianne RNFA 147 N Brent St 벤추라(Ventura)

Williamson Timothy M.D. 207 Church Road 오하이(Ojai)

Withee Michelle M.D. 400 W. Pueblo St. 산타 바바라(Santa Barbara)

Wong Ryan M.D. 2103 E. Gonzales Rd. 옥스나드(Oxnard)

Woodburn Douglas M.D. 2929 Loma Vista Rd , Ste. C 벤추라(Ventura)

Woodburn James M.D. 168 N. Brent St., Ste. 504 벤추라(Ventura)

Woodling Bruce M.D. 148 N Brent St., Ste. 102 벤추라(Ventura)

Zhang Xiaolin M.D. CSE Medical Group 시미밸리(Simi Valley)

Advanced Retina Associates 17750 Sherman Way, Ste. 100 레세다(Reseda)

Advanced TeleRadiology P.O. Box 53803 어바인(Irvine)

Aesthetic Eye Plastic Surgeons 17750 Sherman Way, Ste. 100 레세다(Reseda)

Allergy Asthma Medical Group 5720 Ralston Rd., Ste. 205 벤추라(Ventura)

Allergy Care Center dba Coastal Allergy Care 2412 N. Ponderosa Dr., Ste B111 까마리오(Camarillo)

Antulio B. Aroche Jr, DO 601 E. Daily Dr., Ste. 228 까마리오(Camarillo)

Assisted Home Hospice 4450 Westinghouse St. 벤추라(Ventura)

Brent St. Family Practice 168 N Brent St, Ste. 502 벤추라(Ventura)

C.S.Rayhrer, M.D. 2605 Loma Vista Rd 벤추라(Ventura)

CA Cardiac Surgeons 145 N Brent St #102 벤추라(Ventura)

CA Cardiovascular and Thoracic Surgeons 168 N. Brent St., Ste 508 벤추라(Ventura)

CA Retina Consultants 525 E. Micheltorena St., Ste. A 산타 바바라(Santa Barbara)

Cabaret, MD Interventional Pain Specialist 601 E. Daily Dr., Ste. 228 까마리오(Camarillo)

Cabrillo Cardio Med Grp, Inc 2241 Wankel Way, Ste. C 옥스나드(Oxnard)

Cabrillo Radiation Center 2900 Loma Vista Rd., Ste. 100 벤추라(Ventura)

Cardio Assoc Med Group 168 N Brent St, Ste. 503 벤추라(Ventura)

22

Cardiology Associates Medical Group 168 N. Brent St., Ste. 503 벤추라(Ventura)

Center for Women's Well-Being 445 Rosewood Ave. Ste. C 까마리오(Camarillo)

Center for Wound Healing & Hyperbaric Medicine 2705 E. Loma Vista Rd., Ste. 205 벤추라(Ventura)

Central Coast Radiology Associates 2320 Bath St. - Ste. 208 산타 바바라(Santa Barbara)

Central Coast Radiology Associates, Inc. 2320 Bath St., Ste. 208 산타 바바라(Santa Barbara)

Central Pacific Pain Management 1100 Paseo Camarillo 까마리오(Camarillo)

Channel Islands Medical Group 3639 E. Harbor Blvd., Ste. 106 벤추라(Ventura)

CHLA - The Vision Center 4650 Sunset Blvd., MS 88 로스엔젤레스(Los Angeles)

Claudio Bonometti MD Inc 1919 State St., Ste. 302 산타 바바라(Santa Barbara)

Clinicas del Camino Real Inc., El Rio 221 Ventura Blvd., Ste 126 옥스나드(Oxnard)

Clinicas del Camino Real, Inc, 1040 Flynn Road 까마리오(Camarillo)

Clinicas del Camino Real, Inc. 355 Central Ave. 필모어(Fillmore)

Clinicas del Camino Real, Inc., Maravilla 450 W. Clara St. 옥스나드(Oxnard)

Clinicas del Camino Real, Inc., North Oxnard 1200 N. Ventura Rd., Ste. E 옥스나드(Oxnard)

Clinicas del Camino Real, Inc., Ocean View 4400 Olds Rd. 옥스나드(Oxnard)

Clinicas del Camino Real, Inc., Oxnard 1300 N. Ventura Road 옥스나드(Oxnard)

Clinicas del Camino Real, Inc., Ventura 200 S. Wells Rd 벤추라(Ventura)

Coastal Allergy Care 2412 N Ponderosa, Ste. B-111 까마리오(Camarillo)

Coastal Eye Specialists Medical Group Inc., 1700 N Rose Ave, Ste. 200 옥스나드(Oxnard)

Coastal Foot Care Services, Inc. 3901 Las Posas Road 까마리오(Camarillo)

Coastal Pediatric Medical Group 451 W. Gonzales Rd., Ste. 340 옥스나드(Oxnard)

Coastal Pediatrics 451 W. Gonzales Rd., Ste 340 벤추라(Ventura)

Coastal Pediatrics - Oxnard 100 N. Brent St. Ste. 102 벤추라(Ventura)

Coastal Vascular Center 2841 N Ventura Rd Ste 200 옥스나드(Oxnard)

Community Memorial Hospital - 7th Flr 147 Brent St. 벤추라(Ventura)

Diesfeld & Pattamakom OB/GYN Med.Group 168 N Brent Street, #407 벤추라(Ventura)

Dougherty Laser Vision

4353 Park Terrace Drive, Suite 150

웨스트레이크

빌리지(Westlake Village)

Emergency Department 147 N. Brent St. 벤추라(Ventura)

Fert/Surg Med Assoc 325 Rolling Oaks Dr., Ste. 110 사우전드 오크스(Thousand

Oaks)

Foot & Ankle Concepts, Inc. 1901 N. Solar Dr., Ste. 110 옥스나드(Oxnard)

Gastroenterologist/Hepatologist 1835 Knoll Drive 벤추라(Ventura)

Gen Surg Medical Group of Vta Co 1700 N Rose Ave, Ste. 430 옥스나드(Oxnard)

Graduate Medical Education 147 N. Brent St. 벤추라(Ventura)

Grossman Imaging Center 2001 N. Solar Dr. Ste 135 옥스나드(Oxnard)

Gynecologic Oncology Specialists 2900 Loma Vista Rd., Ste. 205 벤추라(Ventura)

Hematology Oncology Specialists 1851 Lombard St., Ste. 105 옥스나드(Oxnard)

Identity Medical Group 243 March St. 산타 폴라(Santa Paula)

Impulse Monitoring, Inc. 10420 Little Patuxent Parkway, Ste. 250

콜럼비아(Columbia)

Island View Gastro. Assoc. 168 N. Brent St., Ste. 404 벤추라(Ventura)

Island View Gastroenterology 168 N. Brent St., Ste. 404 벤추라(Ventura)

Island View Gastroenterology Associates 168 N Brent St, - Ste. 404 벤추라(Ventura)

JillAnne W McCarty MD PhD 1280 S Victoria Ave. Ste. 160 벤추라(Ventura)

Kaiser Permanente 2103 E. Gonzales Rd. 옥스나드(Oxnard)

Kaiser Permanente - Main 2601 E. Main St. 벤추라(Ventura)

Kaiser Permanente Hematology/Oncology 2601 E. Main St. 벤추라(Ventura)

23

Kaiser Permanente Orthopedics 5601 DeSoto Ave. 우드랜드 힐스(Woodland

Hills)

Kaiser Permanente-2200 Oxnard 2200 E. Gonzales 옥스나드(Oxnard)

Kaiser Permanente-2601 Main 2601 E. Main St. Ste 204 벤추라(Ventura)

Kaiser Permanente-Camarillo 2620 E. Las Posas 까마리오(Camarillo)

Kaiser Permanente-Hill 888 S. Hill Road 벤추라(Ventura)

Kaiser Permanente-WH 5601 De Soto Ave. 우드랜드 힐스(Woodland

Hills)

Kasier Permanente 2103 E. Gonzales Road 옥스나드(Oxnard)

Keeler Center 117 Pirie Rd 오하이(Ojai)

Livingston VNA 1996 Eastman Ave., Ste. 101 벤추라(Ventura)

Loma Vista Family Practice 3555 Loma Vista, Ste. 100 벤추라(Ventura)

Miramar Eye Specialists 3085 Loma Vista Rd. 벤추라(Ventura)

Miramar Eye Specialists - Camarillo 3085 Loma Vista Rd 벤추라(Ventura)

Miramar Eye Specialists - Ventura 3085 Loma Vista Rd. 벤추라(Ventura)

Miramar Eye Specialists Medical Group 3085 Loma Vista Rd. 벤추라(Ventura)

Miramar Eye Specialists Medical Group, Inc. 3085 Loma Vista Rd. 벤추라(Ventura)

Neurovascular Institute of Thousand Oaks 2100 Lynn Rd., Ste. 120 사우전드 오크스(Thousand

Oaks)

NICU 147 N. Brent St. 벤추라(Ventura)

NuVasive Clinical Services 812 Avis Dr. 앤아버(Ann Arbor)

Ocean Orthopedics 168 N. Brent St., Ste 505 벤추라(Ventura)

Ojai Multi-Specialty Center 117 Pirie Road, Ste. E 오하이(Ojai)

Ojai Valley Community Hospital 1306 Maricopa Hwy. 오하이(Ojai)

Ojai Valley Family Med Grp 117 Pirie Rd, - Ste. D 오하이(Ojai)

Oral & Maxillofacial Surgery of San Buenaventura

5200 Telegraph Rd., Ste. B 벤추라(Ventura)

Pacific Children's Gastroenterology 5333 Hollister Ave, Suite 250 골레타(Goleta)

Pacific Foot & Ankle Care 2961 Loma Vista Rd. 벤추라(Ventura)

Pacific Pain Management 1752 S. Victoria Ave., Ste. B 벤추라(Ventura)

Pediatric Cardiology Medical Associates 5400 Balboa Blvd., Ste. 202 엔시노(Encino)

Pediatric Hospitalist 147 N. Brent St. 벤추라(Ventura)

Pediatric Subspecialty Network 5350 Hollister Ave. Ste. F 골레타(Goleta)

Pediatric Subspecialty Network, Inc. 5350 Hollister Ave., Ste. F 골레타(Goleta)

Pediatrix Medical Group of California NICU West Hills Hospital 웨스트힐스(West Hills)

Perinatal Diagnostic Center 29 N. Brent St 벤추라(Ventura)

Pickart Plastic Surgery, Inc. 3438 Loma Vista Rd. 벤추라(Ventura)

Premier Endocrinology 3655 W. 5th St. 옥스나드(Oxnard)

Primary Medical 2953 Telegraph Rd. 벤추라(Ventura)

Primary Medical Group 10885 Telegraph Rd. 벤추라(Ventura)

Pueblo Radiology Medical Group, Inc. 2320 Bath St., Ste. 113 산타 바바라(Santa Barbara)

Rassetti Gynecology 1700 N. Rose Ave., Ste. 360 옥스나드(Oxnard)

Real Time Neuromonitoring Assoc. of CA, PC 336 22nd Avenue N. 내슈빌(Nashville)

Real Time Neuromonitoring Associates of CA, PC

336 22nd Ave., North 내슈빌(Nashville)

Renal Consultants of Ventura Co. 2438 N. Ponderosa Dr. Ste. C-101 까마리오(Camarillo)

San Buenaventura Urology Center 2705 Loma Vista Rd., Ste. 206 벤추라(Ventura)

Saumil M. Gandhi, M.D., Inc 3291 Loma Vista Rd., Bldg. 340, Ste. 502

벤추라(Ventura)

24

SJRMC - NICU 1600 N. Rose Ave. 옥스나드(Oxnard)

Southern California Reproductive Center 450 N. Roxbury Dr., Ste. 500 베벌리힐스(Beverly Hills)

Specialty Care 214 Centerview Dr., Ste. 100 브렌트우드(Brentwood)

Steven D. Chang MD Inc 3160 Telegraph Rd., Ste.102 벤추라(Ventura)

Surfside Pediatrics 2660 E. Main St. Ste. 204 벤추라(Ventura)

UCLA Health System 6633 Telephone Rd., Ste. 212 벤추라(Ventura)

Valley Medical Group 247 W. Harvard Blvd 산타 폴라(Santa Paula)

Valley Oak Family Practice 1202 Maricopa Hwy - Ste. C 오하이(Ojai)

VC Neurosurg Assoc Med Grp 168 N. Brent St., Ste. 408 벤추라(Ventura)

VC Neurosurg. Assoc. Med. Group 168 N. Brent St., Ste. 408 벤추라(Ventura)

Ventura Advanced Surgical Associates 3200 Telegraph Rd. 벤추라(Ventura)

Ventura Anesthesia Group 147 N. Brent St. 벤추라(Ventura)

Ventura Anesthesia Med. Group 3116 W. March Ln. 스톡턴(Stockton)

Ventura Anesthesia Med. Grp. 3116 W. March Ln. 스톡턴(Stockton)

Ventura Anesthesia Med.Grp. 3116 W. March Ln 스톡턴(Stockton)

Ventura Anesthesia Medical Group 147 N Brent St 벤추라(Ventura)

Ventura Cardiology Consultants 100 N. Brent St. Ste. 301 벤추라(Ventura)

Ventura Co Urology Med Grp 2807 Loma Vista Rd. Ste. 101 벤추라(Ventura)

Ventura County Hematology/Oncology Spec 1700 N. Rose Ave., Ste 320 옥스나드(Oxnard)

Ventura Ophthalmology 3088 Telegraph Rd, Ste. A 벤추라(Ventura)

Ventura Orthopedic Group 3525 Loma Vista Rd., Ste. A 벤추라(Ventura)

Ventura Orthopedics 3525 Loma Vista Rd., Ste. A 벤추라(Ventura)

Ventura Orthopedics Medical Group 2221 Wankle Way 옥스나드(Oxnard)

Ventura Pulmonary & Crit Care 168 N. Brent St. Ste. 406 벤추라(Ventura)

Ventura Surgery Center 1752 Victoria Ave. 벤추라(Ventura)

Vista Del Mar Medical Group 1200 W. Gonzales Rd., Ste. 300 옥스나드(Oxnard)

Vista Del Mar Medical Group, Inc. 1200 W. Gonzales Rd. Ste. 300 옥스나드(Oxnard)

Vta. Cardio. Conslts. Med. Grp. 100 N Brent St. Ste. 301 벤추라(Ventura)

Vta. Co Hemat/Oncol Spec. 2900 Loma Vista Rd., Ste. 200 벤추라(Ventura)

Vta. Co. Ob/Gyn Med. Grp. 2795 Loma Vista Rd. 벤추라(Ventura)

Warwar Medical Group, Inc 72 N. Brent St 벤추라(Ventura)

Wellspring Family Medical Group 5850 Thille St Ste. 101 벤추라(Ventura)

West Coast Vascular 100 N Brent St, Ste. 201 벤추라(Ventura)

Women's Health Partnership Medical Group 168 N. Brent St., Ste. 407 벤추라(Ventura)

Zarrinkelk Oral & Max. Surgery 5200 Telegraph Rd., Ste. B 벤추라(Ventura)

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키워드 검색: 자선 진료(Charity Care), 무보상 진료(Uncompensated Care)

첨부:

관련 정책: 환자 단계 정책

참고:

최초 발효일:

(월/년도)04/13

최종 개정일:

2013년 11월 11일

최종 검토일:

2013년 11월 11일

퇴직일: 대체자:

정보제공자(들): 테리엘리스

(Terry Ellis) 환자 원무 서비스 국장

승인 절차:

재무 담당관

최고 경영자

승인 결재인:

성명: 데이브

글라이어( Dave

Glyer)

직급: 재무담당관

승인 결재인:

성명: 게리

와일드(Gary Wilde)

직급: 최고 경영자

승인 결재인:

성명

직급