COMPARACIÓN  DE  INSTRUMENTOS  DE  DETECCIÓN  DEL  TRASTORNO  BIPOLAR  ENTRE  PACIENTES  CON  TRASTORNOS  DEL  ÁNIMO  Y  TRASTORNOS  DE  LA  PERSONALIDAD  DEL  GRUPO  B.  

(RESULTADOS  PRELIMINARES)    

Apfelbaum,  S1*;  Regalado,  P2;  Herman,  L1;  Teitelbaum,  J2;  Gagliesi  ,  P3;      Forteza,  C3;  Salsman  ,  R3,  Gigena,  D3.  

1  Casa  de  Familia,  Córdoba,  Argen4na;  2  Fundación  Foro  para  la  Salud  Mental,  Buenos  Aires,  Argen4na;    3  Centro  de  Desórdenes  de  la  Conducta  Gigena  Parker,  Córdoba,  Argen4na.  

   

   

*  Author  de  contacto:  Sergio  Apfelbaum,    sergioap8@gmail.com    

Introducción  La   literatura   científica   ha   establecido   que   el  Trastorno   Bipolar   (TB)   es   frecuentemente  subdiagnosticado.  Estudios  han  reportado  una  brecha   de   diez   años   entre   la   aparición   de   la  enfermedad   y   su   diagnóstico   correcto.   Sin  embargo,  algunos  autores  han  hecho  referencia  a   un   sobrediagnóstico   de   los   trastornos   del  espectro  bipolar  en  pacientes  con  trastornos  de  la  personalidad,  especialmente  de  l  grupo  B.  

Objetivos  El   presente   estudio   compara   la   eficiencia   de  algunos   instrumentos   de   detección   del  trastorno   bipolar   (TB)(MDQ   -­‐   cuestionario   de  trastorno   del   ánimo,   BSDS   –   Diagnóstico   del  espectro  bipolar  y  BI  -­‐  índice  de  bipolaridad  BI)  y   criterios   de   diagnóstico   del   espectro   bipolar  (CBS  de  Gahemi),  para  detectar  TB  en  un  grupo  de  pacientes  con  trastorno  del  estado  de  ánimo,  trastornos  de  personalidad  del  grupo  B  (TP-­‐B)  y  comorbilidad  de  trastorno  bipolar  y  TP-­‐B.  

Materiales  y  Método  Una  muestra  de  pacientes   ambulatorios   (n  =  63)  fue  evaluada  y  organizada  en  4  grupos  de  diagnóstico:   depresión   mayor   (DM   n   =   19),  trastorno   bipolar   (TB   n   =   12),   trastornos   de  personalidad   del   grupo   B   (TP-­‐B   n   =   15)   y  comorbilidad   de   TB   y   TP-­‐B   (n   =   17).   Se  incluyeron   pacientes   entre   18   y   65   años     de  edad   que   dieran   su   consentimiento  informado   por   escrito.   Debían   cumplir  criterios   diagnósticos   para   episodios  depresivos,  hipomaníacos,  maníacos  o  mixtos  actuales  o  pasados,  TB  NEOA,  y  pacientes  con  trastorno  de  personalidad  del  grupo  B,  según  criterios  de  DSM-­‐IV-­‐TR.  En  el  caso  de  existir  comorbilidad   con   un   trastorno   por   abuso   o  dependencia  de  alcohol  u  otras  sustancias,  el  paciente  debía   encontrarse   en   remisión   total  temprana   y   en   abstinencia   por   un   lapso  mínimo   de   un   mes   antes   de   ingresar   al  estudio.   Quedaron   excluidos   los   pacientes  con   un   trastorno   psicótico   en   el   eje   I,   los  pacientes   que   tuvieran   un   trastorno   mental  debido   a   causas  médicas   y   los   pacientes   con  alteraciones   cognitivas   que   impidan   la  evaluación   clínica   o   la   obtención   del  consentimiento  informado.  Los  pacientes  que  ingresaron   al   estudio   completaron   los  cuestionarios  MDQ  y  BSDS  al  momento  de  su  inclusión.   Los   terapeutas   de   los   pacientes  completaron   el   BI   y   los   CBS   de   Gahemi.   La  clasificación   diagnóstica   del   DSM-­‐IV   fue  evaluada   con   dos   entrevistas   semi-­‐estructuradas   (MINI   y   SCID-­‐II,   para  trastornos  del  eje  I  y  eje  II,  respectivamente),  por   un   psiquiatra   o   psicólogo   ciego   a   los  r e s u l t a d o s   d e   l o s   i n s t r um e n t o s  autoadministrados.   El   diagnóstico   de  trastorno  bipolar  con  el  MINI  fue  realizado  en  los   pacientes   que   reunían   cr i ter ios  sindrómicos   de   manía   o   hipomanía   ,aunque  el   tiempo   de   duración   fuera   menor   a   una  semana  o  4  días  respectivamente.                            

Resultados  La  comparación  de  los  datos  demográficos  de   la  muestra  de  63  pacientes  figura  en   la  tabla   1.   La   comparación   de   las   variables  demográficas  de   la  muestra  no  mostraron  diferencias   significativas   entre   grupos   en  cuanto   a   sexo   (Chi   2   =   1,488,   P=o,69)   ni  nivel  de  educación  (Chi  2  =  1,418;  p  =  0,70).  Sin   embargo,   la   edad   fue   menor   en   los  pacientes  con  TP-­‐B  (z  =-­‐2,552;  p  =  0,010)  y  con  comorbilidad  (z  =-­‐1,936;  p  =  0,041)  en  comparación   al   grupo   DM.   En   cuanto   al  desempeño   de   los   instrumentos   de  screening   y   evaluación,   los   resultados  están  resumidos  en  la  tabla  1:    

Referencias    

• Gahemi  SN,  Sachs  GS,  Chiou  AM,  at  eal.  J  Affect  Disord.  1999;52(1-­‐3):135-­‐144.    • Hirschfeld  RM,  Williams  JB,  Spitzer  RL,et  all.  Am  J  Psychiatry.  2000  Nov;157(11):1873-­‐5.    • Sachs  GS.  Managin  Bipolar  Affective  Disorder.  2004.  Science  Press  Ltd.  London  UK.    • Strejilevich  S,  Retamal  Carrasco  P.  Vertex.  2003  Dec  2004  Feb;14(54):245-­‐52.    • Vasquez  GH,  Nasetta  S,  et  all.  J  Affect  Disord.  2007  Jun;100(1-­‐3):23-­‐9.  Epub  2007  Feb  15.    • Zimmerman  M,  Ruggero  CJ,  et  al.  J  Clin  Psychiatry.  2009  Jul  28.    • Zaratiegui  R.  Estudio  de  Validación  del  cuestionario  MDQ  en  la  Argentina.  III  Jornadas  Iberoamericanas  de  Trastorno            Bipolar.  ASATHU.      2009,  Córdoba.  Argentina.                        

De   los   instrumentos   de   screening,   el  MDQ-­‐H  mostró  la  mayor  especificidad  y  el  MDQ-­‐A   arrojó   la   mayor   sensibilidad,  ambos   por   debajo   del   Indice   de  Bipolaridad   (BI).   El   BSDS   se   mostró  bastante   equilibrado   en   la   detección   del  espectro   bipolar.   Se   observó   que   la  mayoría  de   los  pacientes  del   grupo  TB  en  este   estudio   tuvieron   características  listadas  en  los  criterios  del  espectro  bipolar  de   Gahemi,   otorgando   una   buena  especificidad   la   presencia   de   dichos  criterios.   Al   combinar   el   MDQ   con   los  criterios  de  Gahemi  (screening  de  manía  +  características   evolutivas   típicas   del  trastorno  bipolar),  obtuvimos  un  aumento  ostensible   de   la   sensibilidad  manteniendo  buenos  valores  predictivos.  Tabla  2:  

Conclusiones      

El   uso   conjunto   del   MDQ   y   los   Criterios  de l   Espect ro   B ipo lar   de   Gahemi  i n c r emen t a r on   no t ab l emen t e   l a  sensibilidad   para   detectar   el   trastorno  bipolar   (TB),   manteniendo   confiabilidad.  El   desarrollo   de   un   cuestionario   que  detecte   síntomas   maniacos   (MDQ),   y  además   características   sintomáticas   y  evolutivas   del   espectro   bipolar,   podría  a umen t a r   s i g n i fi c a t i v amen t e   l a  sensibilidad   al   realizar   un   cribado  diagnóstico  para  el  trastorno  bipolar.      

Lo   pacientes   que   tuvieron   episodios  maníacos   o   hipomaníacos   durante   el  curso   de   un   tratamiento   antidepresivo,  también   fueron   clasificados   en   el   grupo  TB.    

El  gráfico  que  compara   las   curvas  ROC  de  cada  uno  de   los  instrumentos   anteriormente   descritos,   muestra   que   el   BI  tiene   el   mejor   rendimiento   por   generar   una   curva   a   la  izquierda   (cuanto   más   a   la   izquierda   indica   mayor  especificidad)   y   la   curva   más   alta   (que   indica   mayor  sensibilidad).   La   curva   que   figura   después   de   la   más   alta  (mayor   sensibilidad)   se   genera   con   el  MDQ-­‐A  +   el  CSB  de  Gahemi.  

Instrumento   Sensibilidad     Especificidad   VPP   VPN   LR+   LR-­‐   Odd  

ratio  

MDQ  H+  G   0,79   0,68   0,68   0,79   2,5   0,31   8  

MDQ  A+G   0,93   0,59   0,66   0,91   2,3   0,12   19,3  

BSRS+G   0,79   0,62   0,64   0,62   2,1   0,34   6,2  

VPP:  valor  predictivo  positivo.  VPN:  valor  predictivo  negativo.  LR+:  razón  de  probabilidad  positiva.  LR-­‐:  razón  de  probabilidad  negativa.  MDQ  H+G:  cuestionario  de  trastornos  del  ánimo  y/o  criterios  de  espectro  Bipolar  de  Gahemi.  MDQ  A+G:  punto  de  corte   de   la   validación   argentina   del   MDQ   y/o   criterios   de  espectro  Bipolar  de  Gahemi.  BSRS+G:  Escala  de  evaluación  del  espectro  bipolar  y/o  espectro  Bipolar  y/o  criterios  de  espectro  Bipolar  de  Gahemi.  

Instrumento   Sensibilidad  Especificidad   VPP   VPN   LR+   LR-­‐   Odd  ratio  

MDQ  –  H   0,66   0,85   0,79   0,74   4,4    0,4   11,2  

MDQ  -­‐  A   0,86   0,74   0,74   0,86   3,3    0,19   17,4  

BSDS   0,71   0,79   0,74   0,77   3,4   0,37   9,6  

CBS  Ghaemi      0,41   0,79   0,63   0,61   1,2   0,75   2,7  

I n d i c e   d e  

Bipolaridad  

0,90   0,88   0,87   0,91   7,5    0,11   65  

VPP:  valor  predictivo  positivo.  VPN:  valor  predictivo  negativo.  LR+:   razón   de   probabilidad   positiva.   LR-­‐:   razón   de   probabilidad  negativa.  MDQ  H:  versión  original  de  Hirshfeld  validada.  MDQ  A:  punto  de  corte  de  la  validación  argentina  (requiere  6  puntos  y  no  requiere    funcionamiento  deteriorado.  

1-­‐Especificidad  1,0  0,8  0,6  0,4  0,2  0,0  

Sens

ibilida

d  

1,0  

0,8  

0,6  

0,4  

0,2  

0,0  

BSDS  MDQ A A  MDQ  H  BI  

Referencia de curvas  

Curvas  ROC  

BI: Indice de Bipolaridad, punto de corte en 50 puntos. MDQ-H: Cuestionario de Trastornos del Ánimo (Hirschfeld). MDQ-A: punto de corte de la versión argentina validada. BSDS: Escala del espectro bipolar.  

1-­‐Especificidad  1,0  0,8  0,6  0,4  0,2  0,0  

SSen

sibilid

ad  

1,0  

0,8  

0,6  

0,4  

0,2  

0,0  

BSRS + G  MDQ A+ G  

MDQ  H+  G  BI  

Referencia de curvas  

Curvas  ROC              

BI: Indice de Bipolaridad, punto de corte en 50 puntos. MDQ H+ G: MDQ y/o CBS de Gahemi. MDQ A+ G punto de corte de la versión argentina validada del MDQ y/o CBS de Gahemi. BSDS+ G: escala del espectro bipolar y/o los CBS de Gahemi.