COMPARACIÓN DE INSTRUMENTOS DE DETECCIÓN DEL TRASTORNO BIPOLAR ENTRE PACIENTES CON TRASTORNOS DEL ÁNIMO Y TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL GRUPO B.
(RESULTADOS PRELIMINARES)
Apfelbaum, S1*; Regalado, P2; Herman, L1; Teitelbaum, J2; Gagliesi , P3; Forteza, C3; Salsman , R3, Gigena, D3.
1 Casa de Familia, Córdoba, Argen4na; 2 Fundación Foro para la Salud Mental, Buenos Aires, Argen4na; 3 Centro de Desórdenes de la Conducta Gigena Parker, Córdoba, Argen4na.
* Author de contacto: Sergio Apfelbaum, [email protected]
Introducción La literatura científica ha establecido que el Trastorno Bipolar (TB) es frecuentemente subdiagnosticado. Estudios han reportado una brecha de diez años entre la aparición de la enfermedad y su diagnóstico correcto. Sin embargo, algunos autores han hecho referencia a un sobrediagnóstico de los trastornos del espectro bipolar en pacientes con trastornos de la personalidad, especialmente de l grupo B.
Objetivos El presente estudio compara la eficiencia de algunos instrumentos de detección del trastorno bipolar (TB)(MDQ -‐ cuestionario de trastorno del ánimo, BSDS – Diagnóstico del espectro bipolar y BI -‐ índice de bipolaridad BI) y criterios de diagnóstico del espectro bipolar (CBS de Gahemi), para detectar TB en un grupo de pacientes con trastorno del estado de ánimo, trastornos de personalidad del grupo B (TP-‐B) y comorbilidad de trastorno bipolar y TP-‐B.
Materiales y Método Una muestra de pacientes ambulatorios (n = 63) fue evaluada y organizada en 4 grupos de diagnóstico: depresión mayor (DM n = 19), trastorno bipolar (TB n = 12), trastornos de personalidad del grupo B (TP-‐B n = 15) y comorbilidad de TB y TP-‐B (n = 17). Se incluyeron pacientes entre 18 y 65 años de edad que dieran su consentimiento informado por escrito. Debían cumplir criterios diagnósticos para episodios depresivos, hipomaníacos, maníacos o mixtos actuales o pasados, TB NEOA, y pacientes con trastorno de personalidad del grupo B, según criterios de DSM-‐IV-‐TR. En el caso de existir comorbilidad con un trastorno por abuso o dependencia de alcohol u otras sustancias, el paciente debía encontrarse en remisión total temprana y en abstinencia por un lapso mínimo de un mes antes de ingresar al estudio. Quedaron excluidos los pacientes con un trastorno psicótico en el eje I, los pacientes que tuvieran un trastorno mental debido a causas médicas y los pacientes con alteraciones cognitivas que impidan la evaluación clínica o la obtención del consentimiento informado. Los pacientes que ingresaron al estudio completaron los cuestionarios MDQ y BSDS al momento de su inclusión. Los terapeutas de los pacientes completaron el BI y los CBS de Gahemi. La clasificación diagnóstica del DSM-‐IV fue evaluada con dos entrevistas semi-‐estructuradas (MINI y SCID-‐II, para trastornos del eje I y eje II, respectivamente), por un psiquiatra o psicólogo ciego a los r e s u l t a d o s d e l o s i n s t r um e n t o s autoadministrados. El diagnóstico de trastorno bipolar con el MINI fue realizado en los pacientes que reunían cr i ter ios sindrómicos de manía o hipomanía ,aunque el tiempo de duración fuera menor a una semana o 4 días respectivamente.
Resultados La comparación de los datos demográficos de la muestra de 63 pacientes figura en la tabla 1. La comparación de las variables demográficas de la muestra no mostraron diferencias significativas entre grupos en cuanto a sexo (Chi 2 = 1,488, P=o,69) ni nivel de educación (Chi 2 = 1,418; p = 0,70). Sin embargo, la edad fue menor en los pacientes con TP-‐B (z =-‐2,552; p = 0,010) y con comorbilidad (z =-‐1,936; p = 0,041) en comparación al grupo DM. En cuanto al desempeño de los instrumentos de screening y evaluación, los resultados están resumidos en la tabla 1:
Referencias
• Gahemi SN, Sachs GS, Chiou AM, at eal. J Affect Disord. 1999;52(1-‐3):135-‐144. • Hirschfeld RM, Williams JB, Spitzer RL,et all. Am J Psychiatry. 2000 Nov;157(11):1873-‐5. • Sachs GS. Managin Bipolar Affective Disorder. 2004. Science Press Ltd. London UK. • Strejilevich S, Retamal Carrasco P. Vertex. 2003 Dec 2004 Feb;14(54):245-‐52. • Vasquez GH, Nasetta S, et all. J Affect Disord. 2007 Jun;100(1-‐3):23-‐9. Epub 2007 Feb 15. • Zimmerman M, Ruggero CJ, et al. J Clin Psychiatry. 2009 Jul 28. • Zaratiegui R. Estudio de Validación del cuestionario MDQ en la Argentina. III Jornadas Iberoamericanas de Trastorno Bipolar. ASATHU. 2009, Córdoba. Argentina.
De los instrumentos de screening, el MDQ-‐H mostró la mayor especificidad y el MDQ-‐A arrojó la mayor sensibilidad, ambos por debajo del Indice de Bipolaridad (BI). El BSDS se mostró bastante equilibrado en la detección del espectro bipolar. Se observó que la mayoría de los pacientes del grupo TB en este estudio tuvieron características listadas en los criterios del espectro bipolar de Gahemi, otorgando una buena especificidad la presencia de dichos criterios. Al combinar el MDQ con los criterios de Gahemi (screening de manía + características evolutivas típicas del trastorno bipolar), obtuvimos un aumento ostensible de la sensibilidad manteniendo buenos valores predictivos. Tabla 2:
Conclusiones
El uso conjunto del MDQ y los Criterios de l Espect ro B ipo lar de Gahemi i n c r emen t a r on no t ab l emen t e l a sensibilidad para detectar el trastorno bipolar (TB), manteniendo confiabilidad. El desarrollo de un cuestionario que detecte síntomas maniacos (MDQ), y además características sintomáticas y evolutivas del espectro bipolar, podría a umen t a r s i g n i fi c a t i v amen t e l a sensibilidad al realizar un cribado diagnóstico para el trastorno bipolar.
Lo pacientes que tuvieron episodios maníacos o hipomaníacos durante el curso de un tratamiento antidepresivo, también fueron clasificados en el grupo TB.
El gráfico que compara las curvas ROC de cada uno de los instrumentos anteriormente descritos, muestra que el BI tiene el mejor rendimiento por generar una curva a la izquierda (cuanto más a la izquierda indica mayor especificidad) y la curva más alta (que indica mayor sensibilidad). La curva que figura después de la más alta (mayor sensibilidad) se genera con el MDQ-‐A + el CSB de Gahemi.
Instrumento Sensibilidad Especificidad VPP VPN LR+ LR-‐ Odd
ratio
MDQ H+ G 0,79 0,68 0,68 0,79 2,5 0,31 8
MDQ A+G 0,93 0,59 0,66 0,91 2,3 0,12 19,3
BSRS+G 0,79 0,62 0,64 0,62 2,1 0,34 6,2
VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo. LR+: razón de probabilidad positiva. LR-‐: razón de probabilidad negativa. MDQ H+G: cuestionario de trastornos del ánimo y/o criterios de espectro Bipolar de Gahemi. MDQ A+G: punto de corte de la validación argentina del MDQ y/o criterios de espectro Bipolar de Gahemi. BSRS+G: Escala de evaluación del espectro bipolar y/o espectro Bipolar y/o criterios de espectro Bipolar de Gahemi.
Instrumento Sensibilidad Especificidad VPP VPN LR+ LR-‐ Odd ratio
MDQ – H 0,66 0,85 0,79 0,74 4,4 0,4 11,2
MDQ -‐ A 0,86 0,74 0,74 0,86 3,3 0,19 17,4
BSDS 0,71 0,79 0,74 0,77 3,4 0,37 9,6
CBS Ghaemi 0,41 0,79 0,63 0,61 1,2 0,75 2,7
I n d i c e d e
Bipolaridad
0,90 0,88 0,87 0,91 7,5 0,11 65
VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo. LR+: razón de probabilidad positiva. LR-‐: razón de probabilidad negativa. MDQ H: versión original de Hirshfeld validada. MDQ A: punto de corte de la validación argentina (requiere 6 puntos y no requiere funcionamiento deteriorado.
1-‐Especificidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0
Sens
ibilida
d
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
BSDS MDQ A A MDQ H BI
Referencia de curvas
Curvas ROC
BI: Indice de Bipolaridad, punto de corte en 50 puntos. MDQ-H: Cuestionario de Trastornos del Ánimo (Hirschfeld). MDQ-A: punto de corte de la versión argentina validada. BSDS: Escala del espectro bipolar.
1-‐Especificidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0
SSen
sibilid
ad
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
BSRS + G MDQ A+ G
MDQ H+ G BI
Referencia de curvas
Curvas ROC
BI: Indice de Bipolaridad, punto de corte en 50 puntos. MDQ H+ G: MDQ y/o CBS de Gahemi. MDQ A+ G punto de corte de la versión argentina validada del MDQ y/o CBS de Gahemi. BSDS+ G: escala del espectro bipolar y/o los CBS de Gahemi.
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