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COMPETENZA INFERMIERISTICA ED EDUCAZIONE TERAPEUTICA
NELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE. DISCUSSIONE
INFERMIERISTICA DI CASI CLINICI
Colombo Mainini CeciliaCalabrese Caterina
U.O. 2 Medicina A.O.U. Maggiore della Carit Novara
LesottoscritteColomboMaininiCeciliaeCalabreseCaterinaaisensidellart.3.3sulConflittodiInteressi,pag.17delReg.ApplicativodellAccordoStatoRegionedel5novembre2009,
dichiarano
chenegliultimidueanniNONhannoavutorapportidirettidifinanziamentoconsoggettiportatoridiinteressicommercialiincamposanitario
OBIETTIVI TRATTAMENTO TVP
PREVENIRE LA PARTENZA DI EMBOLI
PREVENIRE COMPLICANZE A LUNGO TERMINE
PREVENIRE LESTENSIONE DEL TROMBO
ACCELERARE LA FIBRINOLISI
FARMACI ANTICOAGULANTI
FIBRINOLITICI
EBPMFONDAPARINUX
ANTICOAGULANTI ORALI
EPARINA E.V.
ANTICOAGULANTI ORALI DICUMAROLICI : WARFARIN
ACENOCUMAROLO
NAO : DABIGATRAN ETEXILATO
RIVAROXABAN
APIXABAN
PRATICA CLINICA : limiti dei dicumarolici
Lentezza nellinizio dellattivit anticoagulante (alcuni giorni)
Difficoltosa sospensione del farmaco prima di una procedura invasiva
Lunga emivita
Variabilit della risposta individuale
FATTORI CHE INFLUENZANO LEFFETTO DEI DICUMAROLICI
CARATTERISTICHE FISICHE
CARATTERISTICHE GENETICHE
ABITUDINI ALIMENTARI
FARMACI ASSUNTI
MALATTIE CONCOMITANTI
Sesso, et, peso
Enzimi che metabolizzano i dicumarolici
Assunzione di cibi contenenti vitamina K
Aumentano o diminuiscono leffetto
Fegato, reni, cuore
Il dosaggio dei dicumarolici viene stabilito in base a un test di laboratorio : I(nternational)
N(ormalized) R(atio)
INIZIO TERAPIA CONTROLLI FREQUENTIPZ STABILIZZATO CONTROLLI DIRADATI
MAI INTERROMPERE I CONTROLLI
PRATICA CLINICA
DICUMAROLICI Scarsa maneggevolezza per :
ampia variabilit dose-risposta, farmacodinamica,
et-dipendente
ampie fluttuazioni dell INR
ASPETTI INFERMIERISTICI NELLA SOMMINISTRAZIONE DI DICUMAROLICI
DURANTE IL RICOVERO
Eseguire giornalmente prelievo ematico per controllo INR
attenersi scrupolosamente alla prescrizione medica rispettare lorario di somministrazione controllare che non si verifichino sanguinamenti
anomali ( epistassi, perdite ematiche dalle gengive)
controllare la cute del paziente e sorvegliare la comparsa di ematomi
porre attenzione ad eventuali esami diagnostico-invasivi richiesti
non somministrare dicumarolici in gravidanza prestare attenzione allassunzione in concomitanza
di altri farmaci ( molti possono interferire, aumentandone o diminuendone leffetto. Tale cautela particolarmente importante, anche per farmaci di uso frequente quali analgesici)
prescrivere unadeguata dieta infatti molti cibi hanno un alto contenuto di vitamina K come ad esempio: maionese, olio di soia, broccoli, cavoli, lattuga, spinaci e, unassunzione eccessiva di cibi contenenti tale vitamina, possono compromettere i valori di INR e quindi anche in questo caso aumentare o diminuire leffetto anticoagulante.
STUDI SPERIMENTALI
Importanti studi sperimentali di fase III hanno dimostrato la non inferiorit dei NAO rispetto al
warfarin
sia in termini di efficacia nei casi di embolia sistemica
sia in termini di sicurezza, con una diminuzione significativa di casi di sanguinamento maggiore
PRATICA CLINICA : vantaggi di impiego dei NAO
Dose fissa giornaliera
Non necessit di monitoraggio dellanticoagulazione
Minime interazioni farmacologiche
Assenza di interazioni alimentari
Ottimo profilo di sicurezza
Migliore compliance del trattamento del paziente a domicilio
ASPETTI INFERMIERISTICI NELLA SOMMINISTRAZIONE DEI NAO
Favorire il colloquio informativo tra Medico e paziente allinizio della terapia
programmare controlli periodici (ogni 3-4 mesi) per verificare tolleranza e compliance e per la registrazione di eventi emorragici anche minori
effettuare controlli periodici della funzionalit epatica e renale secondo prescrizione medica.
EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE (EBPM)
Terapia del TEV per via sottocutanea efficace e sicura in quanto permette una
somministrazione a dosi in base al peso corporeo del paziente. E indicata anche nel trattamento della TVP in fase post-acuta in
pazienti in cui i farmaci anti vitamina K siano controindicati (es. gravidanza,
oncologici).
ASPETTI INFERMIERISTICI DELLA SOMMINISTRAZIONE DI EBPM
DURANTE IL RICOVERO Somministrare per via sottocutanea: regione deltoidea, addome (a
circa 5 cm di distanza dallombelico da ciascun lato), parte superiore della coscia (a circa 5 cm al di sopra del ginocchio e a 5 cm al di sotto dellinguine), anche (larea pi carnosa della parte superiore delle anche)
controllare che non si verifichinosanguinamenti anomali
riscontrare possibili ematomi o nodulisottocutanei o in corrispondenza del punto diinserzione
rispettare lorario di somministrazione
sospendere la somministrazione 12 ore prima di unindagine diagnostico-invasiva.
FONDAPARINUX (ARIXTRA)
E un anticoagulante di sintesi inibitore del fattore X con
indicazioni analoghe a quelle delle EBPM.
Particolare attenzione va riservata all utilizzo di tutte le EBPM e del Fondaparinux nei
pazienti con IRC, la loro eliminazione infatti, avviene per via renale in percentuale variabile a seconda delle molecole e,
pertanto, la loro emivita biologica aumenta nei pazienti con insufficienza renale,
soprattutto in pazienti anziani diabetici ed in quelli a elevato rischio emorragico
(epatopatici).
TERAPIA EPARINICA ENDOVENOSA
Si somministra solitamente nei pazienti ospedalizzati per circa 5/7 giorni in infusione continua attraverso pompe infusionali;
Viene utilizzata nei pazienti instabili e nei pazienti con insufficienza renale grave ( clearance creatinina < 30 ml/min) in quanto non viene eliminata per via renale;
Impedisce la propagazione del coagulo gi esistente e la formazione di nuovi coaguli;
Pu essere somministrata in bolo (80 UI/Kg) e in infusione continua (18 UI/Kg/h);
IMPORTANTE CONTROLLO PTT ( primo controllo dopo 6 h) E CONTA PIASTRINICA;
Fino a stabilit INR (>2) se associata ai dicumarolici.
COMPLICANZE
EMORRAGIA PIASTRINOPENIA ORTICARIA IPOKALIEMIA AUMENTO ENZIMI EPATICI OSTEOPOROSI TROMBOSI, ANAFILASSI E NECROSI
CUTANEE (rare) SOVRADOSAGGIO ( solfato di protamina)
FARMACI TROMBOLITICI
Lisano i coaguli
Prevenzione sindrome post-flebitica ( insufficienza venosa cronica sintomatica causata da
incontinenza delle valvole venose che pu predisporre a ulcere, sovrainfezione e
sanguinamento)
Caso clinico: quando i vecchianticoagulanti sono preferibili ai nuovi
L.A. anni 73
Diagnosi dingresso : embolia polmonare e anemia
Anamnesi remota: artrite reumatoideernia iatale colelitiasipregressa embolia polmonare con infarto polmonare
O2 terapia domiciliare
Allarrivo in reparto : - eseguita emotrasfusione di E.C. per riscontro di grave anemizzazione agli esami ematochimici
- eseguita TAC torace che evidenzia tromboembolia polmonare bilaterale
- eseguito ecocolordoppler degli arti inferiori chenon evidenzia patologie trombotiche a carico delcircolo venoso profondo e superficiale
- avviata terapia con EBPM 6000 U.I. 2 volte/die
Dopo due giorni di ricovero
ematemesi E.G.D.S. Ulcera cardias !!!
Considerando la recidiva di embolia polmonare, l indicazione a praticare una terapia anticoagulante
a tempo indefinito e, ritenendo elevato il rischio emorragico in relazione alla recente ulcera gastrica
si opta per il mantenimento della terapia anticoagulante con EBPM s.c.
Durante il ricovero, per, la paziente dimostra scarsa compliance allassunzione della terapia
orale seppur asserendone lassunzione corretta.
Per questi motivi viene richiesta una visita psichiatrica che riscontra un atteggiamento
ambivalente allospedalizzazione.
CONCLUSIONI
Per i motivi citati, al momento della dimissione viene preferito il
warfarin ai NAO, nonostante la paziente rientri pienamente nei criteri di prescrivibilit di questi ultimi, in
quanto con il controllo frequente dellINR risulta pi facile valutare se la
terapia al domicilio viene assunta correttamente.
IL RITORNO DEL PAZIENTE A DOMICILIO
TERAPIA DOMICILIARE
NON OSPEDALIZZAZIONE DEL PAZIENTE
La terapia domiciliare pu essere proposta tenendo in considerazione alcune affezioni che aumentano il rischio emorragico come:
EPATOPATIE
PIASTRINOPENIE
COAGULOPATIE
EMOPATIE
La selezione dei soggetti che possono essere trattati al domicilio deve essere effettuata
direttamente in ospedale in base:
All affidabilit del paziente e del caregiver
alla possibilit di effettuare controlli in ospedale o a domicilio
al basso rischio di sanguinamento.
La terapia domiciliare della TVP non unamodalit sbrigativa di trattamento erichiede uno sforzo organizzativo aggiuntivorispetto agli standard assistenziali abituali.
Il paziente o il caregiver vanno istruiti circa le modalit e il significato della terapia e devono trovare un accesso privilegiato in caso necessitino di consigli medi