Dr. Francisco Javier Tendillo CortijoServicio de Cirugía ExperimentalHospital Universitario Puerta de HierroMadrid España

Durante los periodos preanestésicos, anestésico y postanestésico, se pueden producir numerosas complicaciones, unas derivadas de la profundidad anestésica, otras como consecuencia de problemas cardio-vasculares y respiratorios.

Durante la inducción anestésica son comunes las complicaciones cardio-vasculares y respiratorias como consecuencia de la administración de fármacos tranquilizantes e inductores; pero durante este periodo también se pueden producir otras complicaciones.

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Cirugía de vejiga en un perro poodle. Cortesía: Jerome Sommier ®Virbac

Complicaciones perianestésicasRespiratorias, cardiovasculares y derivadas de la termorregulación.

..viene de portada

Publicación Trimestral de Actualización Científica y TecnológicaNo. 14 Guadalajara Jal. Méx. Realiza: LABORATORIOS VIRBAC MÉXICO S.A. de C.V.

División Animales de Compañía

La inyección perivascular de tiopental sódico provoca una quemadura por álcalis pues el tiopental sódico presenta un pH próximo a 11. Esta quemadura produce irritación, necrosis y dolor en la zona de extravasación por lo cual es importante suprevención asegurándonos de tener el catéter intravenoso correctamente colocado antes de administrarlo. Si a pesar de ello se produjese la extravasación, el trata-miento consiste en la administración de 2 mg/kg de lidocaina mezclado con suero salino en un volumen equivalente al volumen de tiopental sódico extravasado.La lidocaina provocará anestesia local de la zona y junto con la solución salina amortiguarán el pH tan alcalino del medio.

Otra complicación que se puede producir durante este periodo es el vómito o laregurgitación, la cual no es un problema durante la tranquilización, pero si durante la inducción, cuando se pierde el reflejo de deglución y se puede generar una neumonía por aspiración. Las causas más comunes de vómito o regurgitación son:

Elevada presión intragástricaLíquido secuestrado en esófagoRelajación del cardias inducido por fármacosEstimulación al vómito inducido por fármacos

La manera de prevenir esta complicación es el ayuno previo a la anestesia, y en las cirugías de urgencias que no se puede garantizar este ayuno, inflar el cuff del tubo endotraqueal.

El manejo de la vía aérea en razas braquicéfalas es fundamental, y sólo con experiencia se pueden evitar problemas derivados de una vía aérea difícil. En el caso de los gatos, la presencia de un laringoespasmo puede dificultar la intubación. Para prevenir complicaciones derivadas de una vía aérea difícil, deberemos preoxigenar con oxígeno al 100%.

Un problema importante durante el periodo anestésico es la presencia de un planoanestésico profundo o uno superficial. En el primer caso, podremos tener graves problemas derivados de la depresión respiratoria y cardiovascular que durante un plano anestésico profundo se generan; y además las recuperaciones serán muy prolongadas. En el segundo caso, tendremos los problemas derivados de realizar una cirugía en un animal despierto.Entre las causas que pueden generar un plano anestésico demasiado profundo debemos señalar:

Animales excitados durante la inducciónVariaciones en las necesidades anestésicasSobredosis anestésicaEnfermedades sinergistas (Hipotermia, hipotensión, debilidad, hipoalbuminemia)Mal funcionamiento del vaporizador

ComplicacionesPerianestésicas

Respiratorias, Cardiovasculares yDerivadas de la Termorregulación

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Entre las causas más frecuentes que provocan un plano anestésico muy superficial tenemos:

Inapropiado flujo de oxígeno.Problemas con el vaporizador.Problemas con el circuito anestésico.Intubación bronquial o esofágica.Cuff desinflado.Agente intravenoso / agente inhalatorio.Variaciones en las necesidades anestésicas.

Ya en el periodo postoperatorio, la complicación más fre-cuente es la prolongación de la recuperación cuya causa más común es un plano anestésico muy profundo durante la cirugía, sin embargo, podemos encontrar otras causas tales como:

Excesiva dosis anestésica.Administración intramuscular de un anestésico intravenoso.Retraso del metabolismo y eliminación del agente anes-tésico (Daño hepático, oliguria, lento metabolismo de los barbitúricos).Hipoventilación postoperatoria.Administración postoperatoria de analgésicos, tranquilizantes o sedantes.

TaquipneaPuede ser un efecto desfavorable de la administración de opiáceos o de una excesiva concentración de halotano, también puede producirse por la inhalación de concentraciones altas de dióxido de carbono o por hipertermia.

Bradipnea y apneaEs el cese de la ventilación en el paciente anestesiado ypuede ser transitoria o de larga duración. El principal problema de esta complicación es no detectarla a tiempo ya que si el animal ha estado ventilando con oxigeno al 100 % hay oxigeno disuelto en plasma y no se produce hipoxemia. Se pone de manifiesto al no observarse movimientos torácicos, ni del balón del circuito anestésico.

Puede producirse por numerosas causas como la dismi-nución de la sensibilidad de los centros respiratorios al CO2 producido por los fármacos utilizados en la anestesia,

también puede ocurrir como consecuencia de la tracción del ligamento ovárico o por la utilización de fármacos bloqueantes neuromusculares que paralizan la musculatura de la respiración.

La mala utilización de la válvula de sobrepresión del circuito anestésico que no se abre cuando se aumenta el flujo de gas fresco, hecho que produce una hiperinsuflación del balón del circuito anestésico y del pulmón del paciente impidiendo que se produzca la ventilación.

El tratamiento se realiza resolviendo la causa que produce la apnea e instaurando ventilación controlada preferiblemente con oxigeno.

Insuficiencia ventilatoriaSe produce cuando la ventilación alveolar disminuye, aumen-tando la presión parcial de CO2 en sangre arterial (PaCO2), hay que tener en cuenta que los anestésicos deprimen la corteza cerebral y con ella se deprimen todas las funciones del organismo y con ellas la función ventilatoria cuando el paciente ventila aire la hipoventilación moderada produce ligeros cambios en la saturación de la hemoglobina.

La hipoventilación grave puede producir hipoxemia. La hipoventilación se pone de manifiesto por la disminuciónde la frecuencia respiratoria o de la profundidad de la ven-tilación. Como consecuencia se puede producir taquicardia e hipertensión y en ocasiones extrasístoles ventriculares.Se puede producir por sobredosis de los anestésicos inha-latorios y por la utilización de analgésicos opiáceos.

NeumotóraxEn los pacientes traumatizados se debe hacer un estudio radiográfico antes de la anestesia para identificar neumotórax o bullas subpleurales.

El neumotórax a tensión se desarrolla cuando el gas entra en el tórax por medio de una rotura del pulmón acumulándose en la cavidad pleural con cada inspiración restringiendo el llenado del pulmón.

Se produce por tanto hipercapnia, hipoxemia e hipotensión que suele ser la primera muestra en el paciente anestesiado, se diagnostica por la perdida de los sonidos pulmonares, presencia de cianosis, incremento de la resistencia a la compresión del balón del circuito anestésico y presencia de enfisema subcutáneo. Se trata insertando un drenaje torácico.

Complicaciones respiratorias

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En el transcurso de la anestesia pueden producirse de manera frecuente algunas complicaciones importantes. Las complicaciones que afectan al sistema cardiovascular y respiratorio pueden en un momento determinado terminar con la vida del paciente por lo que tenemos que prestar mucha atención en la detección de las alteraciones que se producen en estos sistemas.

De una forma didáctica dividiremos las complicaciones que afectan al sistema cardiovascular en aquellas que afectan al corazón y en aquellas que afectan a los vasos.

El aumento de la frecuencia cardiaca puede estar originado por distintos motivos: dolor, insuficiente plano anestésico, hipovolemia, hemorragia, hipoxia, causas iatrogénicas. El tratamiento es etiológico, se debe encontrar la causa que la produce y tratarla, de esta manera lo primero que se debe hacer es aumentar el plano anestésico, administrar analgésicos, aumentar la fluidoterapia y en el último caso administrar fármacos beta bloqueantes como el propanolol.

Bradicardia: Es el fenómeno contrario a la taquicardia, es decir, una disminución de la frecuencia cardiaca que electrocardiográficamente se representa como un aumento de los espacios T-P. Normalmente la bradicardia se produce por una sobredosificación anestésica, por la utilización de fármacos agonistas de los receptores alfa-2, puede tener origen vagal o iatrogénico y también se puede presentar al final de un cuadro de hipoxia.

El tratamiento por tanto, consistirá en la disminución del plano anestésico, la supresión del reflejo y asegurar un adecuado aporte de oxígeno, y si con estas maniobras el problema no cede, se debe administrar atropina a dosis de 0,02 mg/kg por vía intravenosa cada5 min.

Bloqueos aurículo-ventriculares: Se trata de procesos de lentificación de la conducción del impulso nervioso desde la aurícula al ventrículo.

Bloqueo de primer grado: El intervalo P-R se aumenta.

Complicaciones cardiacasTaquicardia: es el aumento de número de latidos del corazón, electrocardiográficamentese representa por una disminución del tamaño de los espacios T-P.

Bloqueo de segundo grado: Se presenta una onda P que no va seguida de un complejo sino de otra onda P, es decir hay dos contracciones auriculares por una contracción ventricular.

Complicaciones Cardiovasculares y Derivadas de la Termorregulación.

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Estas arritmias normalmente se producen por la administración de fármacos agonistas de los receptores alfa-2 aunque también pueden darse por problemas de hipoxia, por estimulación del sistema nervioso autónomo producida por procedimientos dolorosos o por la administración de dobutamina. Las situaciones de hiperpotasemia también pueden producir este tipo de arritmias. La significación clínica de esta arritmia, se traduce en una bradicardia más o menos grave, cuando los bloqueos están producidos por la administración de agentes alfa-2 como la medetomidina no cede a la administración de atropina. En otros casos sí puede estar indicada la administración de atropina a dosis de 0,02 mg/kg que puede repetirse cada dos o tres minutos.

Arritmias ventricularesExtrasístole ventricular: Está caracterizado por la aparición de un complejo QRS ancho, que no está precedido por una onda P y que presenta una pausa compensatoria antes del siguiente latido. El estímulo se desencadena en un foco ectópico del sistema de conducción autónoma ventricular. Puede estar producido por un aumento de las cateco-laminas circulantes, por la excitación producida antes de la inducción anestésica, dolor, hipercarbia, hipoxia, administración de adrenalina, dobutamina, dopamina, por la administración de barbitúricos, o por la manipulación quirúrgica del corazón.

La aparición de una extrasístole aislada no requiere tratamiento, aunque indica cierta irritabilidad miocárdica. Se debe tener en cuenta que como no ha habido contracción auricular el ventrículo no está completamente lleno por lo que su contracción no provoca la misma presión arterial que un latido normal.

Bigeminismo: Se puede definir como la aparición de una extrasístole y un complejo normal. Si aparecen dos latidos normales y una extrasístole se denomina trigeminismo.

Salvas de extrasístoles: El foco ectópico desencadena más de un estímulo consecutivo.

Extrasístoles multifocales: Aquí más de un foco ectópico del sistema nervioso autónomo del corazón desencadena estímulos que son seguidos de contracciones ventriculares.

R sobre T: Es quizá una de las arritmias ventriculares más peligrosas ya que cuando se produce la onda T el corazón está preparándose para la siguiente contracción y si un foco ectópico descarga en este momento puede desequilibrar completamente el sistema de conducción cardiaca, conduciéndolo a la fibrilación ventricular.

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La hipotensión se puede poner de manifiesto por la palpación del pulso en la arteria femoral o bien por métodos invasi-vos o no invasivos, así como por el aumento del tiempo de relleno capilar, la disminución de sangrado en la zona operatoria, etc.

La etiología de la hipotensión es variada:Fármacos anestésicos: fenotiacinas, administración intravenosa rápida de opiáceos.Planos anestésicos profundos conseguidos con halotano o isoflurano.Administración rápida de barbitúricos.Disminución del retorno venoso: hemorragia, comprensión de la vena cava caudal.Aumento de la presión intraabdominal.Ventilación controlada.Enfermedades cardiacas.Antibióticos.

El tratamiento se basa en:Reducción del plano anestésico.Administración de oxígeno y administración de fluidos.Aumento de la contractibilidad miocárdica con adminis-tración de dobutamina o dopamina a dosis 3-5 μg/kg.Administración de bicarbonato (1 mEq/kg) si la hipotensión dura más de diez minutos.

Complicaciones de la termorregulaciónHipotermia: La depresión del sistema nervioso central deprime también el sistema termorregulador, además se producen pérdidas de temperatura a lo largo de la cirugía, y esta tiene graves consecuencias, especialmente en los animales más pequeños ya que tienen una relación mayor de superficie corporal. Cuando se pierden 10°C de temperatura disminuyen los requerimientos de anestesia, disminuye la ventilación, disminuye el metabolismo y se retrasa la eliminación de los fármacos prolongando la recuperación.

Durante la anestesia es imprescindible la utilización de calentadores de agua caliente circulante, mantener la tem-peratura del quirófano por encima de los 22°C, utilizar fluidos intravenosos calientes y solución caliente para el lavado abdominal.

El tratamiento de las arritmias ventriculares graves pasa por:

La administración de oxígeno.La disminución del plano anestésico.El control de la presión arterial y de la perfusión periférica.El cambio de halotano por isoflurano.La administración de fármacos antiarrítmicos.

El antiarrítmico ventricular de mejor acción es la lidocaína a dosis de 1-2 mg/kg en bolus. Si las arritmias persisten se puede mantener una infusión continua de lidocaína a dosis de 0,08 mg/kg/hora en el perro y la mitad de la dosis en el gato.

Complicaciones vascularesEn cuanto a los vasos, vamos a encontrar principalmente dos complicaciones, la hipertensión y la hipotensión arterial.

Hipertensión arterial: Principalmente se va a producir por un inadecuado plano anestésico y va a ir acompañada de taquicardia y de un aumento de la frecuencia respiratoria en el animal anestesiado. El tratamiento por tanto será el control de la profundización anestésica y/o la adminis-tración de analgésicos.

Hipotensión arterial: La presión arterial media en perros y gatos sanos despiertos es de 90-100 mm Hg (135-160 sistólica y 65-80 diastólica). Las consecuencias de un periodo de hipotensión grave pueden variar considerablemente. Después de diez minutos de hipotensión los animales pueden sufrir ceguera y fallo renal.

Hay que tener en cuenta que la hipotensión altera el transporte de oxígeno a los tejidos, lo que va producir una estimulación simpática que puede producir una disminución del flujo esplénico dando como resultado una isquemia intestinal con pérdida de la mucosa lo que puede originar a su vez una endotoxemia.

Se puede producir también la estimulación de la cascada de la coagulación y la producción de prostaglandinas, contribuyendo así al desarrollo del shock.

Taquicardia ventricular: Caracterizada por la sucesión de complejos QRS anchos y anormales que generan un ritmo ventricular mayor de 100 latidos por minuto.

Efecto neurológico benéfico en anestesia. Relajación muscular con sedación y analgesia con ansiedad reducida.

Romidys se puede combinar con anestésicos.Potencializa el efecto e incrementa la eficacia de los anestésicos generales usados en combinación (Narcosis, analgesia y relajación muscular). Efecto controlado: se puede disminuir significativamente la dosis del anestésico general.

Contención / sedación química.Romidys facilita el manejo y el desempeño en procesos de mínima invasión.Efectos asociados normales en los agonistas alpha 2.Bradicardia, vasoconstricción perimetral, riesgo de aborto, vómito, hiperglicemia por inhibición de la secreción de insulina, diuresis.

Mayor afinidad que incrementa la eficacia y disminuye los efectos asociados.Bloqueo progresivo de los receptores alpha 2 adrenérgicos, logrando una inducción gentil.Rápida y progresiva eliminación que facilita una recuperación tranquila.

Un amplio margen de seguridad1375 veces la dosis en perros para provocar efectos adversos.550 veces la dosis en gatos para provocar efectos adversos.

Signos post aplicaciónSe presentan signos visibles después de la aplicación con efectos progresivos: el animal baja la cabeza, presenta ataxia, pérdida de balance y finalmente recumbencia esternal después de 5 min. de la aplicación por ruta intravenosa y 15 min. por ruta subcutánea o intramuscular.

Recuperación progresiva con analgesia residualA los 90 minutos, todos los perros están conscientes y caminan. Existe un estado de analgesia de ligera a moderada posterior a la recuperación.

Buena tolerancia localEn perros, no hay signos de dolor después de la aplicación intravenosa. No provoca ningún tipo de reacción en gatos.

Romidys ofrece flexibilidad. Se puede aplicar por cualquier vía (IM, subcutánea o IV), mantiene un efecto exacto y consistente.

Perros: Tiempo promedio de recuperación 40 a 60 min. después de la inyección.Gatos: Tiempo promedio de recuperación 75 a 90 min. después de la inyección.

Facilidad de monitoreo. Respiración regular y profunda.Raramente aparece apnea después de la aplicación IV.Al incrementarse la respiración profunda se mantiene la adecuada ventilación.

Dosificación simple y lineal Facilita el uso en gatos y perros pequeños.

Los agonistas alpha 2 se unen a los receptores alpha 2 noradrenérgicos del sistema nervioso central y periférico. Se unen a los receptores centrales alpha 2 presinápticos, bloqueando la acción de la norepinefrina e inhiben la actividad simpática.

Sedante de nueva generación para perros y gatos

Romidys

REVISÓ: MVZ. L. Carlos Lorenzana C. ( Asesor técnico Animales de Compañía ) Laboratorios Virbac México S.A de C.V.

Publicación Trimestral de Actualización Científica y Tecnológica para Médicos Veterinarios.

Vías de aplicación: IV, IM y SC. Ruta subcutánea conveniente para perros, misma cinética que la vía IM. La duración y profundidad de la sedación es dosis dependiente. El estrés retarda el inicio de la acción.

Mantener al paciente 15’ después del procedimiento en un lugar tranquilo.

Esperar para la inducción: 5 min si la premedicación fue IV; 10 min si la premedicación fue IM.Todo tipo de cirugía.Por vía IV duración de la anestesia de 15 – 20 min y despertar completo en 20 a 40 min.Por vía IM duración de la anestesia de 30 – 50 min y despertar completo en 90 min.

El estrés retarda el inicio de la acción. Mantener al paciente 15’ después del procedimiento en un lugar tranquilo.

LABORATORIOS VIRBACMÉXICO, S.A. DE C.V.

Lote 30, Manzana IParque Industrial GuadalajaraEl Salto Jalisco C.P 45690

www.virbac.com.mx Tel (01.33) 50.00.25.00 Fax (01.33) 50.00.25.15

Romidys®

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Zoletil ®50

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