원 저 ISSN 2093-9272일산병원학술지 2017;16(2):120-124

120 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital

기능부전 혈액투석용 동정맥 인조혈관의 인터벤션 치료 중 발생된 합병증

국민건강보험 일산병원 영상의학과

양희철, 김태환, 송영근

Complication during Interventional Treatment of Failed Arteriovenous

Graft for Hemodialysis

Hee Chul Yang, Taehwan Kim, Young Keun Song

Department of Radiology, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea

Background: To evaluate complications and its management during interventional treatment of failed arteriovenous graft for hemo- dialysis. Methods: Medical records and imaging datas of 109 interventional treatment sessions in 60 patients with failed hemodialysis graft were reviewed retrospectively. Interventional treatment of failed graft consisted of thrombectomy and percutaneous angioplasty. Thrombectomy included seven urokinase thrombolysis, 45 mobilization of arterial plug using fogarty catheter, 55 mechanical throm-bectomy using 7F Arrow-Trerotola percutaneous thrombolytic device, and aspiration thrombectomy using 7F sheath in all cases. Angioplasty was performed at venous anastomosis or adjacent draining vein in all cases. Results: Overall technical success of interventional treatment was 102/109 (93.6%). There were 16 complications (14.6%): ten arterial emboli, five vein ruptures and one massive bleeding at puncture site. Five arterial emboli were successfully treated withFogarty catheter and remaining five emboli were neither detected nor treated during procedure due to no symptom. Five vein ruptures were safely treated with low pressure balloon tamponade. One massive bleeding was controlled with digital compression. Conclusion: Although interventional treatment of failed hemodialysis graft is effective and safe, a serious sequelae can be occurred when proper management of procedure-related complication fails. Therefore it is essential that interventionist should be prepared to manage complications properly when they develop.

Key Words: Angioplasty, Arteriovenous graft; Complications, Hemodialysis, Thrombectomy

책임저자 : 양희철10444 경기도 고양시 일산동구 일산로 100 국민건강보험 일산병원 영상의학과전화 : (031)900-0861, 팩스 : (031)900-0856E-mail : yang404@nhimc.or.kr *본 연구는 국민건강보험 일산병원의 연구비 지원으로 이루어 졌음 (NHIMC 2017CR036).

서 론

만성 신부전 환자는 지속적으로 혈액투석을 받아야 하므

로 투석을 위한 접근 경로가 필요한데, 접근 경로에는 동정맥루

(arteriovenous fistula), 동정맥 인조혈관(arteriovenous graft),

cuffed central dual-lumen catheter 등 여러 방법이 있다. 일반

적으로 자가 혈관을 이용하는 동정맥루가 부작용이 적고 오

래 사용할 수 있어 권장되는 방법이기는 하나, 실제 임상에서

는 인조혈관을 이용한 투석이 더 많이 시행되고 있다.1-3 인조

혈관은 수술 후 기다리는 시간이 적어 빨리 사용할 수 있고,

천자하기가 쉬우며, 표면적이 넓어 접근 경로를 다양하게 이

용할 수 있는 등 여러 장점이 있다. 하지만 동정맥 인조혈관은

주기적이고, 반복적인 사용으로 인해 기능 부전이 자주 발생

하는 단점이 있다. 동정맥 인조혈관 기능 부전의 원인은 인조

혈관 자체 또는 인조혈관과 연결된 정맥에 neointimal hyper-

plasia에 의해 협착이 발생하고, 협착에 의해 혈액 흐름에 장

애가 생기면서 혈전이 발생하는 것으로 알려져 있다.4 이에

따라 기능부전 인조혈관의 치료는 혈전을 먼저 제거한 후,

협착된 부위를 투석이 가능한 정도로 확장시키는 과정으로

이루어 진다.

인조혈관이 막혀 사용이 불가할 경우 과거에는 외과적 수

양희철 외. 기능부전 혈액투석용 동정맥 인조혈관의 인터벤션 치료 중 발생된 합병증

Volume 16 Number 2 December 2017 121

술이 많이 시행되었지만, 최근에는 경피적 접근에 의한 인터

벤션 치료가 환자에게 덜 침습적이고, 결과도 더 효과적인

것으로 증명되면서 기능부전 혈액투석용 동정맥 인조혈관의

치료에 있어 경피적 인터벤션 치료가 일차적인 치료 방법으

로 자리잡게 되었으며, 인터벤션으로 치료하기 어렵다고 판

단되거나 치료가 실패한 경우 등 일부에 한해서 외과적 치료

가 시행되고 있다.3,5

기능 부전 동정맥 인조혈관의 인터벤션 치료는 urokinase

등의 혈전용해제를 주사하는 혈전용해술, 흡입제거술, 풍선카

데터 또는 여러가지 기구를 이용하는 기계적 혈전제거술 등으

로 혈전을 먼저 제거하고, 인조혈관 또는 그와 연결된 정맥의

협착을 확인한 후 협착부위를 Percutaneous Transluminal angi-

oplasty (PTA)로 치료하는 과정을 거치는데, 이와 같은 인터벤

션 치료는 성공률이 90% 이상으로 보고될 만큼 효과적인 치료

이기는 하지만, 치료 과정에서 출혈, 혈관파열, 동맥폐쇄, 폐동

맥색전 등 여러 가지 합병증이 발생할 수 있다.6,7

본 연구는 기능 부전 동정맥 인조혈관의 인터벤션 치료

과정에서 발생된 합병증의 빈도와 원인을 알아보고, 합병증

발생시 필요한 적절한 처치에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1.. 대상

2014년 3월부터 2017년 2월까지 3년간 혈액투석용 동정

맥 인조혈관에 문제가 있어 본원 인터벤션실에 내원하여 치

료를 받았던 환자가 81명이었는데, 이들에서 총 184회의 치

료가 시행되었다. 이들 중에서 혈전은 없고, 협착만이 문제가

되어 PTA로만 치료한 경우가 43명 환자의 시술 75회가 있었

고, 인조혈관에 혈전이 발생하여 혈전제거술과 PTA가 동시

에 시행된 예가 60명 환자의 시술 109가 포함되어 있었다.

본 연구는 혈전이 동반된 기능 부전으로 인터벤션 시술을 받

았던 60명 환자들을 대상으로 의무기록 및 영상기록을 후향

적으로 분석하였다. 이 연구는 본원의 연구윤리심의위원회

승인을 받았다.

대상 환자 60명의 인조혈관 위치는 전완의 loop brachioba-

silic graft가 31예, 상완의 curved brachiobasilic graft가 28명,

허벅지의 loop femoral graft가 1명이었다.

2. 방법

시술은 초음파 검사를 통해 인조혈관내 혈전을 확인 후

초음파 유도하에 18G needle로 인조혈관을 천자하여 access

route를 확보한 후 진행하였다. 상완의 인조혈관에서 시술한

57예와 허벅지의 femoral graft에서 시술한 한 예에서는 인조

혈관의 양쪽 문합부 근처에서 반대쪽 문합부를 향해 천자한

후 7F sheath (Desilets-Hoffman sheath, Cook, Bloomington,

USA)를 삽입하여 두 개의 access route를 확보하였고, forearm

의 loop graft 인 경우에는 51예 중 22예에서 graft의 apex에서

천자한 한 개의 route 만으로 시술을 진행하였으며, 나머지

29예에서는 상완에서와 같은 방식으로 두 개의 access route

를 확보한 후 시술하였다.

혈전용해술은 Lyse and wait technique으로 7예에서 시술

되었는데, urokinase 150,000 unit을 혈전이 있는 인조혈관

내에 주사하고 30분 정도 기다렸다가 시술을 진행하였다. 혈

전제거술은 7F sheath에 20 cc syringe를 연결하여 음압을 가

하면서 제거하는 흡입 혈전제거술을 먼저 시행하였고, 혈전이

남아있는 경우 기계적 혈전제거술을 시행하였는데, 7F Arrow-

Trerotola percutaneous thrombolytic device (PTD, arrow Inte-

rnational, reading, USA)를 이용한 경우가 54회였고, arterial

plug를 제거하기 위해 4F fogarty balloon (Edwards lifescie-

nces, Germany)을 사용한 경우가 47회였다.

인조혈관의 혈전을 제거한 후에는 정맥 문합부 또는 인근

정맥의 협착을 확인하고, 그를 교정하기 위해 PTA가 모든

예에서 시행되었다. PTA시 사용된 balloon catheter의 구경은

기준 혈관 크기에 맞게 결정되었는데, 정맥 문합부에서는 7-8

mm 구경의 balloon catheter를 사용하였고, 정맥 접합부 상부

의 인접 정맥에서는 7-10 mm 구경의 balloon이 사용되었으

며, inflator를 사용하여 15-25 atm을 유지하면서 balloon waist

가 소실될 때까지 PTA를 시행하였다. PTA 후에도 elastic recoil

에 의해 협착이 계속 남아있던 3예에서는 stent를 추가로 삽입

하여 치료하였다. 시술 중 합병증이 발견되었을 때는 그 자리

에서 바로 합병증을 치료하는 시술을 시행하였고, 합병증이

해결된 후 예정된 시술을 계속 시행하였다. 시술은 5년 이상

의 인터벤션 시술 경험을 가진 2명의 시술자가 요일을 정해

무작위로 시술하였다.

시술이 끝난 후에 access route는 purse string suture를 하여

지혈하였으며, 출혈이 있는 경우 손으로 압박하여 지혈하였다.

시술 중 또는 시술 직후 시술과 관련하여 즉각적인 치료가

필요하거나, 48시간 이상의 입원이 필요한 경우, 영구적인

손상이 발생한 경우, 사망 등을 합병증으로 규정하였으며, 이

에는 시술 부위의 다량 출혈, 혈관 손상, 동맥색전, 시술 부위

에서 떨어진 곳에서의 출혈 및 색전 등이 포함되었다..

시술 종료 시점에 조영검사를 시행하여 인조혈관에 남아

HC Yang, et al. Complication during Interventional Treatment of Failed Arteriovenous Graft for Hemodialysis

122 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital

Fig. 1. A 72-year old woman with a left brachioaxillary arteriovenous graft. (A) Brachial arteriogram shows an abrupt occlusion of bra- chial artery and no flow to peripheral radial and ulnar artery. (B) A follow-up angiography after embolectomy using a 4F fogarty bal-loon shows disappearance of emboli of brachial artery and recovery of peripheral flow to radial and ulnar artery.

있는 협착이나 혈전없이 투석이 가능할 만큼 빠른 혈류가 확

보된 경우는 기술적 성공이라 정의하였고, 시술 직후 성공적

인 투석이 시행된 경우를 임상적 성공이라 정의하였다.

결 과

전체 109회의 시술 중 102예에서 혈관 개통에 성공하여

기술적 성공률은 93.6%였으며, 이들은 모두 혈액 투석이 가

능하여 임상적 성공률도 93.6%였다. 혈관 개통에 실패한 7예

는 모두 반복된 치료에 의해 만성적 혈관 손상이 있었던 경우

로 투석을 위해 그 자리에서 혈액 투석용 카테터를 내경정맥

을 통해 삽입하는 시술을 추가로 시행하였다.

시술 관련 합병증은 전체 109예의 시술에서 16예(14.7%)

가 발생하였다. 합병증은 인조혈관의 혈전이 동맥으로 이동

하여 동맥색전을 일으킨 경우가 10예(9.2%), 정맥파열이 5예

(4.6%), access sheath가 삽입되었던 인조혈관 천자부위의 대

량 출혈이 1예 있었다.

동맥색전의 경우 10예 중 5예는 환자에게 증상이 없었고,

시술 중 인지하지 못했으나, 금번 연구 과정에서 발견된 것으로

시술 후에도 환자에게는 임상적으로 전혀 문제가 없었다. 나머

지 5예 중 3예는 환자에게 증상은 없었지만, 시술 중 동맥색전

이 발견되어 fogarty balloon을 이용하여 혈전을 제거하였으며,

2예는 시술 중 동맥색전이 발생한 직후 환자가 손에 급작스런

통증을 호소하여 발견되었는데, fogarty balloon을 이용하여 동

맥 내 혈전을 인조혈관으로 끌어들인 후 혈전을 제거하였고,

환자의 증상은 혈전 제거 직후 바로 완화되었다(Fig. 1).

정맥파열은 정맥 문합부에 3예, 상부의 정맥에서 2예 발생

하였는데, 5예 중 4예는 PTA에 의해 발생하였고, 한 예는 막

힌 부위를 뚫는 과정에서 유도철사가 혈관을 뚫어서 정맥 파

열이 발생되었다. 정맥 파열이 발생한 직후 바로 치료를 시행

하였다. 치료는 PTA에 사용하였던 풍선카데터를 그대로 사

용하였는데, 2기압 이하의 낮은 압력으로 풍선을 확장하여

5분 정도 혈류를 차단시켜 지혈하였다.

장시간 지혈이 필요했던 대량 출혈의 경우는 전완의 인조

혈관에서 apex technique로 한 개의 sheath 만을 삽입해서 시

술했던 경우로 시술 종료 후 sheath를 제거하면서 purse string

suture를 시행하였으나, 외부가 아닌 피부하 지방층으로 출혈

이 지속되어 대량 출혈이 발생하였고, 천자부위를 30분 이상

손가락으로 강하게 압박한 후에 지혈되었다.

고 찰

동정맥 인조혈관은 장기적으로 반복되는 천자와 지혈 등

으로 인조혈관에 손상이 발생하기도 하며, 인조혈관과 정맥

이 연결되는 접합부 주위에 neointimal hyperplasia로 인해 협

착이 생기기도 하고, 또 일상생활 중 발생되는 여러 외부적

양희철 외. 기능부전 혈액투석용 동정맥 인조혈관의 인터벤션 치료 중 발생된 합병증

Volume 16 Number 2 December 2017 123

충격요인 등으로 의해 인조혈관이 압박되어 혈전이 생기기도

한다. 협착과 혈전에 의해 투석이 불가능한 동정맥 인조혈관

은 그 자체로 환자의 생명을 위협하는 응급 질환으로 간주되

지는 않지만, 주기적인 혈액 투석이 필요한 만성 신부전 환자

에게 있어서는 인조혈관의 빠른 개통이 장기적으로 생명 연

장과 긴밀한 연관성을 갖기에 가능하면 빨리 치료해야 하는

상황으로 인정되고 있다.3

기능 부전 동정맥 인조혈관의 인터벤션 치료는 혈전을 제

거하고 원인이 되는 협착부위를 확장시켜 투석에 사용할 수

있는 빠른 혈류를 회복시키는 것이 목적이다. 하지만 기능부

전을 겪은 인조혈관은 치료 후에도 계속 투석에 사용됨으로

써 재협착과 혈전이 반복되고, 또 강제로 혈관을 확장시키는

인터벤션 치료가 반복됨으로써 인조혈관과 인접 정맥의 손상

은 더욱 심해져 인터벤션 시술의 성공률은 점차 떨어지면서,

시술 중 합병증이 발생할 가능성도 점점 더 높아지게 된다.5,8-10

이번 연구에서의 결과는 시술 성공률이 93.6%로 기존 다

른 연구에서 보고된 90-100%의 성공률의 범주에 포함되어

시술은 적절했던 것으로 생각되며, 합병증 또한 14.7%로 다

른 연구자들의 결과와도 크게 다르지 않다.3,6,11 하지만 본 연

구의 결과는 다른 보고에 비해 정맥 파열은 빈도가 적은 편이

나 동맥색전은 많은 편이다.

정맥파열의 경우 주로 협착부위에서 강한 압력으로 강제

로 구경을 넓히는 과정에서 발생하는데, 주요 원인은 PTA를

시행할 때 혈관의 크기에 비해 너무 큰 풍선을 사용하거나

지나치게 높은 압력을 가했을 때 발생하는 것으로 알려져 있

다. 본 연구에서 사용된 풍선의 구경은 대부분이 7 mm 크기

로 인조혈관의 구경이 6 mm 인 것에 비해 적당한 크기의 풍

선을 사용하였기에 파열이 적었던 것으로 생각되며, 또 cutting

balloon 사용이 상대적으로 적었기 때문인 것으로 생각된다.

Cutting balloon은 풍선 주위에 작은 칼날이 장착된 카데터로

일반 풍선카데터로 확장되지 않는 심한 협착을 치료할 때 효

과적이기는 하나 정맥파열 위험성이 높은 것으로 알려져 있

다. 정맥 파열 발생시 제안되는 치료법은 본 연구에서와 같이

풍선 카데터를 이용하거나 stent를 삽입하는 것으로 제안되어

있는데, 본 연구 결과 정맥파열이 발생한 위치에서 풍선에

강한 압력이 가해지지 않는 2기압 이하의 낮은 압력으로 5분

이상 풍선 성형술을 시행하면 적절한 치료가 된다고 생각되

며, stent의 삽입은 풍선카데터로 지혈에 실패했거나 협착이

지속될 경우에 사용될 수 있는 방법으로 생각된다.

한편, 동맥색전의 경우는 기존 보고보다 이번 연구에서 더

높은 빈도로 나타났는데, 그 원인은 증상도 없고, 시술 당시

발견하지 못할 정도로 작았던 동맥 혈전도 모두 대상에 포함

시켰기 때문일 수도 있고, 다른 한편으로는 혈전제거 과정

문제에 의한 것일 수도 있다고 생각된다. 동맥혈전은 인조혈

관 안에 위치하였던 혈전이 동맥 문합부를 통과하여 동맥으

로 이동하여 발생하므로 혈전제거 과정에서 혈전이 동맥으로

빠져나가지 못하도록 세심한 주의가 필요하다. 동맥색전을

줄이기 위해 혈전제거 순서를 정맥 문합부에 가까운 인조혈

관에서 먼저 시행하여 혈전의 양을 줄인 후 동맥 접합부 주위

의 혈전을 제거해야 한다는 주장도 있으며, 인조혈관내 압력

을 줄인 후 동맥 문합부에 붙어있는 plug를 제거해야 한다는

주장도 있다.3,8,12 본 연구에 참여한 시술자들도 위의 주장에

동의하여 혈전을 제거하는 과정에서 세심한 주의를 기울였지

만 긴박한 상황에서 진행되는 시술 과정에서 혈전 제거 순서

를 정확히 지키기가 어려운 경우가 많아 문제가 발생했을 가

능성을 배제할 수 없다. 하지만 아직까지 혈전의 동맥으로의

이동과 관련한 정확한 원인과 예방법은 밝혀지지 않아 이에

대한 추가의 연구가 필요하다고 생각한다. 동맥색전 발생시

대처법은 일부의 동맥이 막히더라고 주변의 다른 작은 동맥

을 통해 혈류가 유지되므로 증상이 없는 경우가 대부분이기

에 굳이 치료가 필요 없다는 주장도 있고, 혈전을 제거 한다면

fogarty balloon으로 직접 혈전을 끌어오는 방법, 혈관촬영용

카데터나 작은 sheath를 혈전까지 전진시켜 음압을 가해 흡입

제거하는 방법, 상부의 동맥으로 부터의 inflow를 막은 상태

에서 손 운동과 상완 마사지를 가해 혈류를 역류시켜 혈전을

제거하는 backbleeding technique 등 여러 방법이 제안되어

있다.12-15 본 연구에서는 fogarty balloon을 혈전 위치를 지나

원위부에서 풍선을 약하게 부풀린 후 서서히 잡아당기는 방

식을 사용하였는데, 대부분에서 쉽게 혈전을 제거할 수 있었

다. 동맥 색전은 대부분의 경우 환자에게 증상이 없어 심각한

합병증으로 간주되지 않는 경향도 있지만, 증상이 발생하는

경우 환자는 주로 손에 허혈에 의한 심한 동통을 호소하게

되고 또 괴사 위험성도 있으므로 합병증이 발생하지 않도록

주의하는 것이 매우 중요하다.

대량 출혈의 경우는 천자했던 부위의 sheath를 제거하면서

purse string suture를 했던 자리에서 출혈이 발생되었는데,

눈으로 보이는 출혈은 없었지만, 피부하 지방층으로만 출혈

됨으로써 압박지혈이 지연되어 발생되었다. 이의 원인은 이

전에 천자가 별로 시행된 적이 없는 비교적 깨끗한 부위의

인조혈관에서 천자가 되어 주위 피부하 조직에 fibrosis가 거

의 없어서 purse string suture를 했음에도 제대로 지혈되지

않았던 것으로 생각된다. 따라서 시술을 위해 처음에 인조혈

HC Yang, et al. Complication during Interventional Treatment of Failed Arteriovenous Graft for Hemodialysis

124 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital

관을 천자할 때 이전에 천자가 별로 시행되지 않았던 부위는

가능하면 피하고, 자주 천자가 시도되어 피부 및 피부하 지방

층에 fibrosis가 어느 정도 발생된 위치에서 천자를 하는 것이

지혈에 도움이 될 것으로 생각한다.

이 연구는 단일 기관의 자료를 후향적으로 분석하였기에

대상 환자 선정과 분석과정에서 오류와 편견이 있을 수 있다

고 생각하며, 의무기록에 남지 않은 작은 합병증이나 환자의

증상이 무시되었을 가능성을 배제할 수 없다는 점, 대상 환자

수가 적어 충분한 통계적 의의를 도출하기 어려웠다는 점 등

여러 제한이 있다고 생각한다.

결론적으로 기능부전 동정맥 인조혈관의 인터벤션 치료는

높은 시술 성공률과 낮은 합병률을 보이며, 합병증이 발생하

더라도 비교적 안전하게 처치할 수 시술이기에 효과적이라고

할 수 있지만, 합병증을 적절히 대응하지 못할 경우 치명적인

결과를 맞이할 수도 있으므로 가능하면 합병증이 발생하지

않도록 세심한 주의가 필요하고, 합병증이 발생할 경우에 대

비하여 적절히 대응할 수 있는 대처 방안을 갖고 있어야 한다

고 생각한다.

REFERENCES

1. Schild AF. Maintaining vascular access: the management of hemodialysis arteriovenous grafts. J Vasc Access 2010;11(2): 92-9.

2. Sequeira A, Naljayan M, Vachharajani TJ. Vascular Access Gui- delines: Summary, Rationale, and Controversies. Tech Vasc Interv Radiol 2017;20(1):2-8.

3. Gibbens DT, Triolo J, Yu T, Depalma J, Iglasias J, Castner D. Contemporary treatment of thrombosed hemodialysis grafts. Tech Vasc Interv Radiol 2001;4(2):122-6.

4. Akoh JA. Prosthetic arteriovenous grafts for hemodialysis. J Vasc Access 2009;10(3):137-47.

5. Bush RL, Lin PH, Lumsden AB. Management of thrombosed dialysis access: thrombectomy versus thrombolysis. Semin Vasc Surg 2004;17(1):32-9.

6. Sofocleous CT, Schur I, Koh E, Hinrichs C, Cooper SG, Wel- ber A, et al. Percutaneous treatment of complications occurr- ing during hemodialysis graft recanalization. Eur J Radiol 2003; 47(3):237-46.

7. Haage P, Gunther RW. Radiological intervention to maintain vascular access. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32(1):84-9.

8. Turmel-Rodrigues L. Dilatation and declotting of arteriove- nous accesses. Ther Apher Dial 2003;7(2):244-51.

9. Masud A, Costanzo EJ, Zuckerman R, Asif A. The Complica- tions of Vascular Access in Hemodialysis. Semin Thromb He- most 2017.

10. Hung CW, Lai CL, Hsieh MY, Kuo RC, Tsai KC, Lin L, et al. Endovascular Declotting of Wall-Adherent Thrombi in Hemo- dialysis Vascular Access. Acta Cardiol Sin 2014;30(2):128-35.

11. Kim DH, Goo DE, Yang SB, Moon C, Choi DL. Endovascular management of immediate procedure-related complications of failed hemodialysis access recanalization. Korean J Radiol 2005; 6(3):185-95.

12. Goo DE, Yang SB, Kim YJ, Lee JM, Lee WH, Song D, et al. Arterial Embolism Occurring During Percutaneous Thrombec- tomy of Dialysis Graft. Cardiovasc Intervent Radiol 2017..

13. Trerotola SO, Johnson MS, Shah H, Namyslowski J. Back- bleeding technique for treatment of arterial emboli resulting from dialysis graft thrombolysis. J Vasc Interv Radiol 1998;9(1 Pt 1):141-3.

14. Weng FL, Berns JS. Complications of percutaneous treatment of thrombosed hemodialysis access grafts. Semin Dial 2003;16 (3):257-62.

15. Trerotola SO, Johnson MS, Shah H, Namyslowski J, Filo RS. Incidence and management of arterial emboli from hemodi- alysis graft surgical thrombectomy. J Vasc Interv Radiol 1997; 8(4):557-62.