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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
TRABAJO DE INVESTIGACION
“HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS EN ADULTOS
CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
SEGÚN CLASIFICACIÓN DE MARSHALL”
AUTOR:
Julio César Vera Vásquez
ASESOR:
DR Humberto delgado Tello
TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE
ESPECIALISTA EN RADIOLOGIA
Trujillo, 2013
Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/
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DEDICATORIA
Al ser supremo, quien con su inconmensurable misericordia rige nuestras
vidas, que permite culminar esta etapa de mi desarrollo profesional,
cimentando mi espíritu
A mis padres Valdemar Cesar y Estelita, que han depositados sus
denodados esfuerzos y trabajo en mi desarrollo profesional, cifrado en
valores, insuperable aporte, eternamente agradecido.
A mi esposa e hijos, crisol de superación personal y profesional,
mostrando su vehemente apoyo incondicional, son el motor para seguir
creciendo en este campo profesional.
A mis hermanos, mis abuelitos, mi tío Jorge, parte de mi gran familia,
soporte básico de mi desarrollo personal, inculcando siempre los valores
como pilares fundamentales del ser humano.
Al Dr. Walter Miguel Arce Mimbela, gran ser humano y excelente
profesional médico, especialista en Radiología, que nos brindó la
oportunidad de conocerlo y trasmitir sus conocimientos, un ejemplo a
seguir.
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AGRADECIMIENTOS
1. A mi alma mater (UNT), por incubarnos para desarrollarnos
profesionalmente, inculcando pensamiento crítico frente a la
realidad.
2. A mis colegas y compañeros de trabajo del servicio de Diagnóstico
por Imágenes, de mi sede hospitalaria, Hospital Regional Docente
de Trujillo, por hacer mi segundo hogar de este ambiente,
fomentando el compañerismo y espíritu de solidaridad.
3. Al Dr. Humberto Delgado Tello, por su apoyo constante en mi
formación profesional y el presente trabajo de investigación.
4. Al Dr. Luis Guerrero Vargas, Jefe del Servicio de Diagnóstico por
Imágenes, por fomentar la responsabilidad profesional y respaldar
nuestro trabajo dentro de la formación inherente a la Residencia en
Radiología.
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INDICE
RESUMEN_________________________________________________4
ABSTRACT________________________________________________5
INTRODUCCION____________________________________________6
MATERIALES Y METODOS__________________________________15
RESULTADOS_____________________________________________24
DISCUSIÓN_______________________________________________27
CONCLUSIONES___________________________________________34
RECOMENDACIONES______________________________________35
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS____________________________36
ANEXOS_________________________________________________41
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RESUMEN
Título: “Hallazgos tomográficos en adultos con traumatismo
craneoencefálico según clasificación de Marshall”
Objetivo: Describir los hallazgos tomográficos en adultos con traumatismo
craneoencefálico según la escala de Marshall en pacientes atendido en el
Hospital Regional Docente de Trujillo.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. Se
revisaron 271 historias clínicas de pacientes atendidos en Servicio de
Emergencia del Hospital Regional de Trujillo.
Resultados: el 59.4% fue de sexo masculino, proporción de varones y
mujeres es 3:2. La distribución de los hallazgos tomográficos en adultos
con traumatismo craneoencefálico según escala de Marshall fue: Lesión
difusa tipo I 146 (53.87%) (IC 95%: 47.8%–60%), Lesión difusa tipo II 57
(21%) (IC 95%: 16% – 26%); Lesión difusa tipo III 38 (8,5%) (IC 95%:
9.7%–18.3%); Lesión difusa tipo IV 23 (8,5%) (IC 95%: 4.98%–12%);
Lesión focal no evacuada 7 (2.6%) (IC 95%: 0.51% – 4.66%), no
hallándose ningún paciente con Lesión focal evacuada.
Conclusiones: La lesión más frecuente en el presente estudio fue Lesión
difusa tipo 1.
Palabras clave: Escala de Marshall, hallazgos tomográficos, traumatismo
craneoencefálico en adultos.
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ABSTRACT
Title: "Tomographic findings in adults with head injury according to the
classification of Marshall"
Objective: To describe the tomographic findings in adults with head injury
according to the scale of Marshall in patients treated at the Regional
Hospital of Trujillo.
Materials and Methods: A descriptive, retrospective and transverse study. I
reviewed medical records of 271 patients treated in Hospital Emergency
Service Regional Trujillo.
Results: 59.4% were male, male and female ratio is 3:2. The distribution of
CT findings in adults with head injury as Marshall scale was: diffuse injury
type I 146 (53.87%) (CI 95%: 47.8%-60%), diffuse injury type II 57 (21%)
(CI 95%: 16%-26%), diffuse injury type III 38 (8.5%) (CI 95%: 9.7%-
18.3%), diffuse injury type IV 23 (8.5%) (CI 95%: 4.98%-12%), no focal
lesion evacuated 7 (2.6%) (CI 95%: 0.51%-4.66%), finding no patient with
focal lesion evacuated.
Conclusions: The most common injury in this study was diffuse injury type
I.
Keywords: Scale Marshall, tomographic findings, head trauma in adults.
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I. INTRODUCCION
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un problema de
salud pública en el Perú y en otras latitudes del mundo, según reportes de
la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1). Según el Instituto
Nacional de Salud (INS) del Perú las muertes por causa violenta
representan el mayor porcentaje de la mortalidad nacional; dentro del
grupo de muerte violenta, los accidentes en sus diversas formas
constituyen el mayor número, siendo los TCE quienes se hallan
implicados en un porcentaje mayor, atribuyéndoles responsabilidad de la
tercera parte de la mortalidad por trauma (2), y desde 1980 demandan
medidas preventivas tanto a nivel primario como hospitalario (1).
Hace más de 2000 AC, Hipócrates señaló que ningún
trauma craneal debería ser considerado inocuo. (3)
La definición epidemiológica del TCE más exacta, que se
trata de una Epidemia Silenciosa. El TCE es causa importante de
discapacidad y de mortalidad a nivel mundial (junto con el
politraumatismo), es la causa más frecuente de atención de emergencia y
urgencia. Al tratarse de una causa de discapacidad importante genera un
gasto importante en la atención. (4) Un estudio (México) muestra que el
rango de edad de la población más afectada fue de 15-24 años, y del
sexo masculino en una relación de 2:1 en comparación con sexo
femenino, siendo la causa principal de lesión el vehículo automotor (5); en
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España el TCE representa la primera causa de muerte en la población de
menos de 45 años de edad. (6)
Se entiende por traumatismo craneal el agravio externo que
incide en el continente craneal óseo; y, por traumatismo craneoencefálico
(TCE), los efectos de este agravio sobre el contenido encefálico. Pueden
ocurrir a cualquier edad, desde el momento de nacer pero con mayor
frecuencia en el adulto (1). Se define el TCE en el sentido más amplio,
como el daño que compromete la cara, cuero cabelludo, cráneo y su
contenido. (2)
El tejido neural, las estructuras vasculares y el hueso
fracasan de forma diferente frente a los distintos tipos de fuerzas
deformantes y con las varias magnitudes y velocidades de la carga
aplicada. Todas las lesiones cefálicas son el resultado de fuerzas de
arrastre, tensión y compresión aplicadas al cráneo, la duramadre y el
cerebro. El tipo y la extensión de la lesión provocada por las fuerzas
aplicadas dependen de numerosos factores incluyendo: a) Mecanismos
de lesión: Cabeza estacionaria o en movimiento, traumatismo cerrado o
penetrante; b) Naturaleza de la fuerza lesiva estática o dinámica; c)
Magnitud y la rapidez con que se aplica la fuerza; d) Edad del paciente; e)
Volumen del cerebro y del cráneo; f) Respuesta de los Servicios de Salud.
(1, 5, 6)
En la última década se ha incrementado de una forma
considerable la comprensión de los mecanismos etiopatogénicos y
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fisiopatológicos que intervienen en el desarrollo de las lesiones cerebrales
traumáticas. La introducción de la Escala de Coma de Glasgow, la amplia
difusión en los diferentes centros asistenciales de salud de la Tomografía
Axial Computarizada (TC), el desarrollo del banco de datos y la
reproducción en modelos experimentales de las lesiones traumáticas
observadas en la práctica clínica han sido los factores que más han
contribuido a incrementar este conocimiento. (2,6)
La introducción de los nuevos conceptos fisiopatológicos y
de diagnóstico, el empleo de antibióticos, la evolución del medio interno y
los cuidados en las salas de tratamiento intensivo, ha mejorado el
pronóstico del TCE.
Con la disponibilidad de estos nuevos medios de
investigación por imágenes, se cambió la actitud en el manejo de los
traumas de cráneo, creándose nuevas fuentes de información tanto para
los casos graves como para los leves, lo que hizo posible introducir al
TCE como problema de salud pública.
El diagnóstico, tratamiento y pronóstico de este tipo de
lesiones se ha visto modificado, en los últimos años en base a la
introducción de nuevas técnicas, como la monitorización de la presión
intracraneal (PIC), la tomografía axial computarizada (TAC) y un mayor
énfasis sobre el concepto de lesión secundaria dirigido, principalmente, a
su prevención y tratamiento. (7)
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La TAC de cerebro es el principal elemento diagnóstico en el
TCE por su capacidad de detectar lesiones del parénquima encefálico y
del cráneo. La anatomía ósea se puede distinguir en forma detallada en
las tomas con ventana ósea (7); este estudio nos permite poder examinar
el cráneo óseo con más precisión y detalle que la radiografía
convencional tiene la capacidad de diferenciar de lo que es parénquima,
sangrado extra o intra cerebrales y posibilidad de delimitar los efectos del
traumatismo sobre el cerebro en términos de comprensión y
desplazamiento de estructuras. (9)
El estudio del Traumatic Coma Data Bank (TCDB) estableció
una nueva clasificación de valor pronóstico basada en los hallazgos de la
TC. (10) Partía de la experiencia de que existen pacientes que, siendo de
bajo riesgo según la exploración clínica inicial, presentan una inesperada
evolución adversa, que se debe a la falta de reconocimiento de la
importancia de los hallazgos de la TC. Por ello, se propuso una nueva
clasificación de las lesiones neurotraumáticas basándose en los hallazgos
de la TC inicial (Marshall). (6)
Lo más importante es que esta clasificación se basa en la
existencia de tres factores de riesgo de hipertensión intracraneal: (6, 10,
11)
Obliteración de las cisternas basales/perimesencefálicas sin presencia
de una lesión focal, o bien por efecto de masa de una lesión focal.
Desplazamiento de la línea media superior a 5 mm.
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Lesión focal con un volumen superior a 25 ml (volumen medido con la
técnica ABC/2) (6, 10).
Estos tres indicadores tienen una implicación terapéutica. Es
decir, ante la presencia de una obliteración de las cisternas basales y de
un desplazamiento significativo de la línea media (más de 5 mm) se debe
valorar la monitorización de la presión intracraneal. Ante una lesión focal
con volumen mayor de 25 ml se debe considerar la realización de
tratamiento quirúrgico evacuador. (6)
Basándose en estos tres factores de riesgo, se han
propuesto seis grados de lesión postraumática: (1, 5, 6, 10–17)
1. Lesión difusa tipo I. Cuando no hay lesión visible en la TC.
2. Lesión difusa tipo II. Hay lesiones pero su tamaño es inferior a 25 ml.
Puede existir un desplazamiento de línea media menor o igual a 5 mm
y no se aprecia colapso de cisternas.
3. Lesión difusa tipo III. Hay una obliteración de las cisternas basales.
Puede haber una lesión focal inferior a 25 m y/o un desplazamiento de
línea media menor o igual a 5 mm. En la clasificación inicial no se
consideraba el colapso del tercer ventrículo como criterio de
tumefacción cerebral, aunque posteriormente este criterio ha sido
incluido por algunos autores.
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4. Lesión difusa tipo IV. La línea media está desplazada más de 5 mm
pero no existen lesiones focales asociadas con un volumen superior a
25 ml.
5. Lesión focal evacuada. Cuando hay una lesión focaI evacuada
quirúrgicamente independientemente de su volumen.
6. Lesión focal no evacuada. Cuando existe una lesión focal hiperdensa o
mixta (no hipodensa) con un volumen superior a 25 ml y no evacuada
quirúrgicamente.
Esta clasificación permite estimar el pronóstico del paciente,
ya que existe una relación directa entre el tipo de lesión inicial y su
evolución, de modo que cuando aumenta el grado de la lesión, se
incrementa la proporción de malas evoluciones neurológicas.
Evidentemente, en la estimación del pronóstico del paciente se deben
valorar otros factores, como el tipo de lesión, la edad y la escala de coma
de Glasgow. (6, 10, 11)
La escala de Glasgow y la clasificación de Marshall son de
utilidad para establecer inicialmente el estado clínico del pacientes,
identificar qué pacientes van a evolucionar favorable o desfavorablemente
y si hay relación de éstas con la cuantificación del edema cerebral. (5, 6)
La tumefacción cerebral o swelling reviste una especial
gravedad y se debe diferenciar del edema cerebral. Se considera que
existen signos de tumefacción cerebral cuando hay efecto de masa
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(obliteración de surcos y/o cisternas, colapso ventricular, desplazamiento
de línea media) sin presencia de una lesión hemorrágica de tamaño
significativo que lo pueda explicar y con una densidad del parénquima
normal (5). Se hablará de edema cuando existen los mismos signos de
efecto de masa pero con hipodensidad difusa y pérdida de la
diferenciación entre sustancia gris y sustancia blanca. La tumefacción se
clasifica como tipo III cuando es bilateral y no hay desplazamiento de
línea media o como tipo IV cuando la tumefacción es asimétrica con
predominio en un hemisferio y desplazamiento de línea media mayor de 5
mm. (6)
Las lesiones postraumáticas tienen una naturaleza dinámica
con una rápida evolución. Así, un paciente puede tener una tumefacción
cerebral hemisférica (tipo IV) para después pasar a un grado VI (volumen
mayor de 25 ml) y, tras la cirugía, pasar a ser un grado V por ello, se debe
considerar la gravedad de las lesiones en la primera TC y en los estudios
de control durante la primera semana. (6)
La Resonancia Magnética (RM) tiene ciertas ventajas
respecto a la TC. Es una técnica que no usa radiaciones ionizantes y
posee una gran sensibilidad diagnóstica para contusiones hemorrágicas y
otras lesiones no hemorrágicas como pérdida de sustancia blanca, posee
mejor resolución de imágenes a las 6 a 8 semanas del TCE, por lo que
no es de elección su uso inmediato post TCE.( 9)
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Sin embargo la RM también tiene algunas desventajas en
relación a la TC: es más lenta, de mayor coste, de menor disponibilidad y
accesibilidad, y requiere la colaboración del paciente para evitar que el
examen resulte artefactuado y poco valorable. Por todo ello, es difícil de
realizar en fase aguda cuando el paciente está en situación inestable o
crítica. Además, pese a su alta sensibilidad diagnóstica, la RM no
incrementa la sensibilidad de la TC en la detección de lesiones tributarias
de tratamiento quirúrgico. Teniendo en cuenta estas premisas debe
considerarse la TC como el examen de elección en el estudio inicial del
paciente con TCE, mientras que debe reservarse la RM para la fase
subaguda a partir del primer mes. (6)
La TAC craneal es la técnica de elección para la valoración
del paciente con TCE dado que es un método que, además de rápido, no
invasivo, económico y disponible, tiene una alta sensibilidad en la
detección y caracterización de las lesiones tributarias de tratamiento
urgente.
En el momento actual, el tratamiento y manejo del TCE se
basa, en gran parte, en los hallazgos de los estudios radiológicos que
tienen como finalidad detectar lesiones tributarias de tratamiento, controlar
la respuesta a éste y aportar una valoración al pronóstico del paciente. (7)
Por ello, es imprescindible contar con estudios tomográficos
concernientes a la clasificación de Marshall, que apoyen de manera
rápida a decisiones respecto al tratamiento médico y/o quirúrgico.
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1.1 Enunciado del Problema
¿Cuáles son los hallazgos tomográficos en adultos con traumatismo
craneoencefálico según la escala de Marshall?
1.2 OBJETIVOS:
1.2.1 Objetivo General:
Describir los hallazgos tomográficos en adultos con traumatismo
craneoencefálico según la escala de Marshall en pacientes
atendido en el Hospital Regional Docente de Trujillo.
1.2.2 Objetivo Específico:
Determinar las proporciones de cada tipo de traumatismo
craneoencefálico por Tomografía según la escala de Marshall en
adultos atendidos en servicio de Emergencia en hospital Regional
Docente de Trujillo.
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II. MATERIAL Y METODOS
2.1 MATERIAL DE ESTUDIO:
2.1.1 Universo: El Universo estará conformado por las Historias
Clínicas de pacientes adultos con Traumatismo
Craneoencefálico atendidos en Hospital Regional
Docente de Trujillo.
2.1.2 Población: La población estará conformada por las Historias
Clínicas de pacientes adultos con Traumatismo
Craneoencefálico atendidos en Hospital Regional
Docente de Trujillo durante Enero – Diciembre
2011.
2.1.3 Muestra: Se trabajará con una muestra que sea representativa y
adecuada para la población en estudio, que cumpla con
los criterios de inclusión y exclusión.
2.1.4 Fórmula muestral: Para determinar el tamaño de la muestra, se
utilizará la siguiente fórmula:
n´= (Z2PQ)/E2 y
Donde:
n´: muestra preliminar
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n: muestra final
Z: 1,96 coeficiente de credibilidad para α=0,05
P= 0.5, no se cuenta con ningún estudio que indique la proporción de
informes tomográficos de pacientes con TCE según escala Marshall
Q: 1-P= 0,5
E=0,05 error de precisión.
N= 922, historias clínicas de pacientes adultos con diagnóstico de
Traumatismo Craneoencefálico atendidos por servicio de emergencia del
Hospital Regional Docente de Trujillo, durante el año 2010 (Estadística
HRDT)
Con estos datos se determinó una muestra final de 271 historias clínicas.
2.1.5 Variables del estudio:
Grado de lesión post traumática según escala de Marshall
(informe tomográfico)
2.1.6 Unidad de Análisis:
Historia Clínica de pacientes adultos con Traumatismo
Craneoencefálico atendidos por el Servicio de Emergencia
durante el periodo Enero – Diciembre 2011 en el Hospital
Regional Docente de Trujillo.
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2.1.7 Criterios de Inclusión:
Historias clínicas de pacientes adultos atendidos entre el 01 de
enero y el 31 de diciembre del 2011 con diagnóstico de
traumatismo craneoencefálico y que presente informe
tomográfico.
2.1.8 Criterios de Exclusión:
Historias clínicas donde no se consignen datos correspondientes a
todos los criterios completos (informe tomográfico)
Historia clínica de paciente con daño morfológico o funcional
encefálico preexistente (malformación cerebral, enfermedad con
compromiso encefálico)
2.2 MÉTODOS Y TÉCNICAS
2.2.1 Metodología del estudio
2.2.1.1 Procedimiento:
Se trató de un estudio descriptivo y retrospectivo. Se revisaron las
historias clínicas de los pacientes atendidos en el servicio de Emergencia
del Hospital Regional Docente de Trujillo entre enero y diciembre del
2011, utilizando para ello los números aleatorios de Microsoft Excel. La
evaluación clínica inicial y la solicitud de tomografía fue realizada en todos
los casos por el médico de turno del servicio de Emergencia que atendió
al paciente. Se revisaron en archivo la historia clínica completa de los
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pacientes según los criterios de selección, y se tomaron los datos según
la ficha de recolección de datos preestablecida (Anexo 1).
Para estandarizar el procedimiento de la proyección de imagen, se
obtuvieron cortes de 5 mm desde el agujero magno hasta la región selar,
y se deben obtener cortes de 10 mm sobre la región selar, paralelo a la
línea orbitomeatal. (20)
Los resultados tempranos siguientes de la exploración del CT
correlacionan con el resultado:
Cisternas basales/perimesencefálicas normales (4 – 6 mm)
Cisternas basales/perimesencefálicas parcialmente colapsadas (1
– 3 mm)
Cisternas basales/perimesencefálicas ausentes o colapsadas. (6,
20, 21)
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Para evaluar la magnitud de desplazamiento de la línea media: Se trazó
una línea desde la Cresta Frontal Interna (CFI.) hasta la Cresta Occipital
Interna (COI) y definió como la Línea Media Osea (LMO) y delimitada por
ella la Línea Media de Estructuras Encefálicas (LMEE), ocupada por la
cisura interhemisférica, el cuerpo calloso, el fornix, el tercer ventrículo y la
glándula pineal. (21, 22)
Para establecer la magnitud de desplazamiento se ubicó un primer punto
en la LMO y el otro a nivel de la LMEE, exactamente en el sitio más
alejado y a la vez perpendicular de la LMO, se midió la distancia entre las
dos líneas en milímetros. (21, 22)
Para calcular el volumen de una lesión focal se usó el “método del
elipsoide”, desarrollado para calcular el volumen de malformaciones
arteriovenosas. Se basa en el concepto que el volumen de un elipsoide es
aproximadamente una mitad del volumen del paralelepípedo (un poliedro
de seis lados), midiendo tres diámetros de una lesión dada en la fase
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arterial de un angiograma, se construye un paralelepípedo, y su volumen
se divide por la mitad, está cercano al volumen real de la malformación.
Ampliando este concepto de la angiografía a la exploración del CT, el
cálculo de las lesiones que ocupan espacio es posible. El método del
“ABC” ha sido descrito por Kothari y otros investigadores para la medida
de hemorragias intracerebrales, y también se basa en el concepto de
medir el volumen de un elipsoide. La fórmula para el volumen del
elipsoide (Ve) es:
Ve= 4/3 (A/2) (B/2) (C/2)
En donde el valor aproximado de es 3, reemplazando los valores en la
fórmula se convierte en el ABC/2. (6, 23)
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2.2.1.2 Definiciones conceptuales y operacionales
Categorías diagnósticas de las anormalidades visualizadas
en TC cerebral según la clasificación de Marshall: (1, 5, 6, 10–17)
Lesión difusa tipo I:
(sin patología visible)
Ausencia de lesiones visible en
TC
Lesión difusa tipo II:
Cisternas basales presentes
Línea media desviada 0 – 5 mm
Ausencia de lesiones mixtas o
hiperdensas > 25 cc
Pueden incluir fragmentos óseos
o cuerpos extraños
Lesión difusa tipo III:
(edema)
Cisternas basales comprimidas o
ausentes
Desviación de línea media entre
0 – 5 mm
Ausencia de lesiones mixtas o
hiperdensas > 25 cc
Lesión difusa tipo IV:
Desplazamiento de línea media >
5 mm
Ausencia de lesiones mixtas o
hiperdensas > 25 cc
Lesión ocupante de espacio evacuada Cualquier lesión quirúrgica
evacuada
Lesión focal no evacuada
Lesiones mixtas o hiperdensas >
25 cc no evacuadas
quirúrgicamente
La tumefacción cerebral o swelling reviste una especial gravedad y se
debe diferenciar del edema cerebral. Se considera que existen signos de
tumefacción cerebral cuando hay efecto de masa (obliteración de surcos
y/o cisternas, colapso ventricular, desplazamiento de línea media) sin
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presencia de una lesión hemorrágica de tamaño significativo que lo pueda
explicar y con una densidad del parénquima normal (5). Se hablará de
edema cuando existen los mismos signos de efecto de masa pero con
hipodensidad difusa y pérdida de la diferenciación entre sustancia gris y
sustancia blanca. La tumefacción se clasifica como tipo III cuando es
bilateral y no hay desplazamiento de línea media o como tipo IV cuando la
tumefacción es asimétrica con predominio en un hemisferio y
desplazamiento de línea media mayor de 5 mm. (6)
2.2.2 Análisis e interpretación de la información
Una vez obtenidas las fichas de datos se realizó el análisis estadístico de
la siguiente forma: Primero se vaciaran los resultados a una hoja de Excel
2010. Para analizar e interpretar la información se elaboró cuadro de
frecuencia de una entrada con valores absolutos y relativos, y se
construyó los intervalos de confianza.
2.3 ASPECTOS ETICOS:
Cumpliendo los principios básicos de la Declaración de Helsinki, el
estudio contempla los principios éticos del Reporte Belmont de Respeto a
las personas, que trata de la protección a la autonomía de las personas, y
de Beneficencia, en la que se intenta acrecentar los beneficios y disminuir
los daños posibles de una intervención (18). Todos los datos
recolectados fueron estrictamente confidenciales, y sólo el personal
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investigador tuvo acceso a ellos, siendo eliminados al culminar el
estudio.
Además contempla la Pauta I del CIOMS; que menciona que los
investigadores deben asegurar que los estudios propuestos en seres
humanos estén de acuerdo con principios científicos generalmente
aceptados y se basen en un conocimiento adecuado de la literatura
científica pertinente. (19)
Se obtuvo además la aprobación del Departamento de Investigación y del
Comité de Ética del Hospital Regional Docente de Trujillo para la
realización del presente trabajo.
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III. RESULTADOS
Se analizaron 271 informes tomográficos de pacientes
adultos con diagnóstico de Traumatismo craneoencefálico atendidos por
servicio de emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo durante
el año 2011, según criterios de selección.
De los cuales 161 (59.4%) pacientes corresponden al sexo
masculino y 110 al sexo femenino (40.6%), siendo la proporción estimada
entre varones y mujeres de 3:2 aproximadamente (Cuadro 1, Grafico 1).
La distribución de los hallazgos tomográficos en adultos con
traumatismo craneoencefálico según escala de Marshall fue de la
siguiente manera: Lesión difusa tipo I 146 que representa el 53.87% con
intervalo de confianza (IC) al 95% de 47.8% – 60%, que podría
extrapolarse a la población según este intervalo de confianza; seguido por
la Lesión difusa tipo II 57 pacientes con 21% (IC 95%: 16% – 26%);
Lesión difusa tipo III 38 pacientes con 8,5% (IC 95%: 9.7% – 18.3%);
Lesión difusa tipo IV 23 pacientes con 8,5% (IC 95%: 4.98% – 12%);
Lesión focal no evacuada a 7 pacientes, que representan 2.6%
aproximadamente (IC 95%: 0.51% – 4.66%), no hallándose ningún
paciente con Lesión focal evacuada (Cuadro 2, Grafico 2).
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CUADRO 1: DISTRIBUCION DE LOS HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS
EN ADULTOS CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SEGÚN
SEXO - HRDT
SEXO N° %
MASCULINO 161 59.41%
FEMENINO 110 40.59%
TOTAL 271 100.00%
GRAFICO 1: DISTRIBUCION SEGUN SEXO
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CUADRO 2: DISTRIBUCION DE LOS HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS
EN ADULTOS CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SEGÚN
CLASIFICACIÓN DE MARSHALL – HRDT
TIPO DE LESION N° % IC 95%
Lesión difusa tipo I: 146 53.87% 47.76 - 59.99
Lesión difusa tipo II: 57 21.03% 16.00 - 26.07
Lesión difusa tipo III: 38 14.02% 9.7 - 18.34
Lesión difusa tipo IV: 23 8.49% 4.98 - 11.99
Lesión ocupante de espacio evacuada 0 0.00% ----------
Lesión focal no evacuada 7 2.58% 0.51 - 4.66
TOTAL 271 100.00%
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IV. DISCUSION
El Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT), ubicado en
el norte del país, una de las ciudades más importantes del país y con una
población objetivo cerca de un millón de habitantes, registrando un total
de 34737 atenciones para la población mayor de 18 años por el servicio
de emergencia durante el año 2011. Siendo uno de los centro de
referencia regional, se atendieron por el servicio de emergencia 3478
adultos mayores de 18 años con diagnóstico de algún traumatismo
durante este periodo de tiempo (año 2011).
Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) constituyen un
importante problema de salud pública en todos los países occidentales y,
posiblemente, también el de mayor importancia en términos de mortalidad
prematura o años de vida potencialmente perdidos (14). Los traumatismos
craneoencefálicos (TCE) continúan siendo una de las primeras causas de
muerte y discapacidad en la población adulta (5, 24, 25, 26), en el
presente estudio existe un predominio del sexo masculino (59.4%), y la
proporción de hombres y mujeres, de 3:2. Estos resultados se
corresponden con la literatura revisada que plantea que el sexo masculino
y particularmente el adulto en edad laborable entre 20-60 años como el
grupo étareo de mayor riesgo a sufrir TCE (5, 9, 22).
Los costos sociales y económicos de la lesión craneal son
enormes. Los traumatismos graves representan una mortalidad elevada y
los pacientes que sobreviven a TCE graves y moderados pueden
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presentar secuelas incapacitantes permanentes. Los efectos persistentes
de la anomalía craneal sobre la personalidad y el estado mental pueden
ser devastadores para el sujeto y su familia (7).
La medicina basada en evidencias, es una herramienta
utilizada en el ámbito clínico para orientar el accionar médico con las
pruebas más sólidas existentes en la literatura científica. Esta utilidad,
puede aplicarse en prevención, etiología, diagnóstico, terapia, y
pronóstico, entre otras áreas (26). Entre los factores pronósticos
claramente identificados y que hoy forman parte de todas las guías
clínicas en uso, son la escala de Glasgow para el coma (EGC), la edad,
las alteraciones pupilares, la hipotensión, la hipoxemia y los aspectos
tomográficos incluidos en la clasificación de Marshall (26).
La introducción de la clasificación de Marshall en la
interpretación de las tomografías permite identificar con fines predictivos
la evolución clínica de los pacientes. Se muestra que mientras menor es
la categoría, la gran mayoría evoluciona satisfactoriamente y fueron
egresados y tuvieron menos días de hospitalización (5).
La escala de Marshall no es un factor predictor de secuelas
neurológicas producidas por traumatismo craneoencefálico (25); sin
embargo, la estadificación de Marshall describe la relación entre los
hallazgos en tomografía computarizada, la mortalidad y la probabilidad de
desarrollar hipertensión endocraneana, lo que permite predecir
tempranamente la evolución, una descripción más precisa de las lesiones
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y dilucidar la relación entre el patrón cerebral determinado por la
tomografía y el examen clínico (12). Esta clasificación fue desarrollada en
pacientes con traumatismos de cráneo severo (12), y sustenta la decisión
una de intervención neuroquirúrgica (25).
La tomografía inicial del cerebro y cráneo es una
representación de la anatomía en un momento determinado. Se debe
tener en cuenta que las lesiones son dinámicas y evolutivas. Si la TAC de
cerebro fue realizada dentro de las tres primeras horas del trauma, se
debe repetir la TAC dentro de las 12-24 horas siguientes, aun sin cambios
neurológicos y si presenta deterioro neurológico, independientemente del
tiempo transcurrido (27).
La clasificación del Traumatic Coma Data Bank (TCDB),
aunque presenta algunos problemas y limitaciones, ha alcanzado una
gran difusión y es en la actualidad la más utilizada y difundida (22, 27).
Los objetivos fundamentales de esta nueva clasificación se centraron en
la identificación de pacientes de "alto riesgo": riesgo de hipertensión
intracraneal durante el curso evolutivo del enfermo, lesiones de elevada
mortalidad y casos aparente de bajo riesgo que presentaban sin embargo
parámetros radiológicos de mal pronóstico. De este modo, en función del
estado de las cisternas mesencefálicas, el grado de desviación de la línea
media y la presencia o ausencia de lesiones de más de 25cc. (22).
Pero sin dudas las más importantes son: La presencia de
una lesión hiperdensa de más de 25cc de volumen, la presencia de
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edema cerebral, el estado de los ventrículos laterales, el desplazamiento
de la línea media, el estado de las cisternas de la base y la presencia de
hemorragia subaracnoidea (HSA) (22).
En base a estos criterios tomográficos señalados, en el
presente estudio se tiene: que la Lesión difusa tipo I representa el 53.87%
con intervalo de confianza (IC) al 95% de 47.8% – 60%, seguido por la
Lesión difusa tipo II con 21% (IC 95%: 16% – 26%), Lesión difusa tipo III
con 8,5% (IC 95%: 9.7% – 18.3%) y Lesión difusa tipo IV con 8,5% (IC
95%: 4.98% – 12%). En contraste, en un estudio en el Hospital
Universitario Vall d´ Hebron se determinó para la Lesión difusa tipo I un
2.1%, Lesión difusa tipo II 37.2%, Lesión difusa tipo III 20.2% y Lesión
difusa tipo IV 2.1% (24). Estos resultados estarían condicionados a
existencia de un sistema sanitario con mejor accesibilidad y oportunidad
para realizar estudios de imágenes (TAC) según protocolo establecido
dentro de un establecimiento de referencia de mayor complejidad.
Ante los hallazgos tomográficos, fracturas o lesiones
encefálicas se debe realizar la interconsulta con un neurocirujano y
neurointensivista. Un estudio de TAC de cerebro sin hallazgos patológicos
y sin cambios clínicos indicaría un período de observación de seis horas y
el posterior envío a domicilio con pautas claras de alarma. La presencia
de factores de riesgo o la imposibilidad de realizar una TAC cerebral
extiende la observación al menos 24 horas o hasta resolver los síntomas
que se presenten (27).
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La siguiente es una recomendación del American Academy
of Emergencia Physician (ACEP) (Grado A) publicada en diciembre de
2008: En un paciente con trauma de cráneo leve la tomografía está
indicada si presenta, al menos, uno de los siguientes criterios: cefalea,
vómitos, edad mayor a 60 años, abuso de drogas o alcohol, déficit de
memoria a corto plazo, evidencia física de trauma por encima del nivel de
las clavículas, convulsiones, EGC menor a 15, déficit neurológico focal o
coagulopatía(27).
Aunque la cuantificación de 15 en la EGC no excluye lesión
demostrable por tomografía (valor predictivo negativo 90.7%), una
disminución de la misma está relacionada con alta incidencia de lesiones
(5).
El 80% de los pacientes con TCE que concurren al
Departamento de Emergencias son TCE leve. Estos enfermos demandan
de la utilización de una gran cantidad de recursos, requieren de una
atención sistematizada para reducir costos y brindar una atención
adecuada. En los pacientes con EGC = 15 sin pérdida de conciencia,
amnesia o cefalea el riesgo, la probabilidad de un hallazgo tomográfico
que requiera cirugía es menor a 0,001%. Este grupo de pacientes puede
ser dado de alta con pautas de alarma. Para el grupo con EGC = 14 la
tomografía es la regla. Independientemente del EGC inicial y ante la
presencia de factores de riesgo como la edad > 60 años, las alteraciones
en la coagulación, el abuso de alcohol o drogas, la epilepsia pretrauma y
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las cirugías neurológicas previas conllevan un aumento del 20% de
padecer lesiones hemáticas intracraneana que puedan requerir un
tratamiento quirúrgico. Por lo tanto se debe realizar una TAC de cerebro
independientemente del nivel de conciencia (27).
En el presente estudio se encontró además como Lesión
focal no evacuada a 7 pacientes, que representan 2.6% aproximadamente
(IC 95%: 0.51% – 4.66%), no hallándose ningún paciente con Lesión focal
evacuada. A diferencia, en un estudio en el Hospital Universitario Vall d´
Hebron se determinó para la Lesión focal evacuada un 24.5%, Lesión
focal no evacuada 13.8% (24).
Obviamente el mejor pronóstico es en aquellos casos en que
la TAC es normal, Lesión difusa tipo I. Las lesiones masivas no
evacuadas tienen mayor mortalidad y peores resultados que los operados
(lesiones masivas evacuadas), lo que no necesariamente quiere decir, en
opinión de los autores, que de haber sido intervenidos se hubieran
salvado, sino que la localización, o lesiones concomitantes hacían
impracticable una operación. Sin embargo, en algunos casos pudo ser un
error, considerarlos no quirúrgicos. Tomar decisiones es con frecuencia
difícil (10).
Estos resultados coinciden con el planteamiento recogido en
la literatura internacional correspondiente al valor de las anormalidades de
las cisternas mesencefálicas en la predicción del TCE grave (TCEG) y con
los resultados encontrados por otros autores que dan gran valor a esta
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variable con respecto a la muerte del paciente secundaria TCE, los cuales
plantean que las cisternas ausente duplican las muertes en comparación
con las cisternas normales encontradas en pacientes con TCEG (22).
Está claro que existe una relación inversamente proporcional
entre el descenso en los niveles en la EGC y el desplazamiento de la
línea media, estos resultados también están de acuerdo con los estudios
multicentricos revisados de la literatura internacional, que plantean entre 4
– 10% de pacientes en coma tenían un TAC sin evidencia de
desplazamiento de línea media; un 25-35% de los pacientes tenían un
desplazamiento de 3 - 8 mm y un 40% de ellos con desplazamiento mayor
a 8 mm. (22).
Lo que es cierto es que aquellos pacientes en los que se
demostró un desplazamiento de línea media de más de 4 mm (Punto
Crítico) tenían un franco deterioro clínico que se hizo progresivo a medida
que se extendía el desplazamiento de la línea media, siendo posible
plantear que este valor marcaba en nuestra serie el comienzo del
deterioro progresivo y rápido del paciente. Si definimos el punto crítico
como el límite de desplazamiento en que se produce el fallo de los
mecanismos compensadores para amortiguar los cambios de presión
generados por conos de presión por lo general unilaterales y donde
comienza el sufrimiento progresivo de estructuras encefálicas. Coincide
con la literatura revisada la franca tendencia a duplicarse la mortalidad
según el aumento del desplazamiento de la línea media (22).
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V. CONCLUSIONES
1. En el presente estudio se observa un predominio del sexo
masculino en los traumatismos craneoencefálicos, con una
proporción de varones y mujeres de 3:2.
2. La distribución según la clasificación de Marshall fue: Lesión difusa
tipo I con 53.87%, seguido por la Lesión difusa tipo II con 21%,
Lesión difusa tipo III con 8,5%, Lesión difusa tipo IV con 8,5%,
Lesión focal no evacuada con 2.6%, no hallándose ningún paciente
con Lesión focal evacuada.
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VI. RECOMENDACIONES
Se recomienda realizar estudios prospectivos y multicéntricos, que
permitan correlacionar los hallazgos tomográficos (Escala de Marshall) y
escala de Glasgow para el coma en pacientes adultos con trauma
craneoencefálico, con fines predictivos y proponer estrategias de
intervención oportuna.
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craneoencefálico que debuta con Escala de Glasgow 3. Revisión
crítica de la literatura. Rev. Chil. Neurocirugía 34: 46-48, 2010.
27. Videtta W, Domeniconi G, Costilla C, Saenz Valiente A, Aguilar L,
Perez D, et al. Manejo del Trauma Encéfalocraneano en el
Prehospitalario y en Emergencias. Disponible en
http://www.ms.gba.gov.ar/EmergenciasSanitarias/traumaencefalocr
aneano.pdf
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ANEXOS
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Anexo 1
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Nombre: Edad: Sexo: M F Tipo de Accidente: Fecha: Historia Clínica: Fecha y Hora de Atención en Emergencia: Tiempo hospitalización: Escala de Glasgow (evaluación inicial): Condición de Alta:
HALLAZGOS TOMOGRAFICOS SI NO
Ausencia de lesiones visible en TC (Tomográficamente normal)
Cisternas basales presentes, sin alteración
Línea media desviada <=5 mm
Ausencia de lesiones mixtas o hiperdensas > 25 cc
Presencia de fragmentos óseos o cuerpos extraños
Cisternas basales comprimidas o ausentes
Desplazamiento de línea media > 5 mm
Presencia de lesión quirúrgica evacuada (cualquier tamaño)
Lesiones mixtas o hiperdensas > 25 cc no evacuadas quirúrgicamente
Clasificación final de acuerdo a Marshall:
Clasificación según Marshall
Lesión difusa tipo I. Cuando no hay lesión visible en la TC.
Lesión difusa tipo II. Hay lesiones pero su tamaño es inferior a 25 ml. Puede existir un desplazamiento de línea media menor o igual a 5 mm y no se aprecia colapso de cisternas.
Lesión difusa tipo III. Hay una obliteración de las cisternas basales. Puede haber una lesión focal inferior a 25 m y/o un desplazamiento de línea media menor o igual a 5 mm. En la clasificación inicial no se consideraba el colapso del tercer ventrículo como criterio de tumefacción cerebral, aunque posteriormente este criterio ha sido incluido por algunos autores.
Lesión difusa tipo IV. La línea media está desplazada más de 5 mm pero no existen lesiones focales asociadas con un volumen superior a 25 ml.
Lesión focal evacuada. Cuando hay una lesión focaI evacuada quirúrgicamente independientemente de su volumen.
Lesión focal no evacuada. Cuando existe una lesión focal hiperdensa o mixta (no hipodensa) con un volumen superior a 25 ml y no evacuada quirúrgicamente.
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