Condiciones del paciente, relación clínica, limpieza intestinal, sedación y vigilancia

INFORMACIÓN NECESARIA PREVIA A LA COLONOSCOPIA

Dr. Fernando Alberca de las Parras. Unidad de Gestión Clínica Digestivo.

Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca

Medicación: - Tomar los fármacos para HTA, cardiopatía o epilepsia a la hora habitual con poca agua. - Insulina: 1/2 dosis habitual a su hora, hacerse la exploración a primera hora de la

mañana y ponerse la otra ½ con la comida posterior a la prueba. - Antidiabéticos orales se suprimen hasta que comiencen con su dieta. Marcapasos: El uso de electrocoagulación no está contraindicado. Deben ser ajustados previamente y colocados en posición de asincronía ventricular. Desfibrilador Interno (DAI): Se debe desactivar previamente al uso del electrocoagulador. Profilaxis antibiótica: No se recomienda realizar profilaxis antibiótica ante la realización de una colonoscopia (ni en cardiopatía valvular o prótesis vasculares.

Realización de análisis previos a la endoscopia

• No existe evidencia que obligue a realizarlas (ASGE)

• El mejor discriminador es la historia clínica

• Parece lógico hacerlas:

– Previamente a técnicas intervencionistas complejas.

– En situaciones de reversión de anticoagulación el mismo día

– En pacientes con alta sospecha de trastornos de la coagulación

• No tenerlas no justifica la no realización de técnicas endoscópicas (por ej, polipectomía incidental)

Actitud del endoscopista ante alteraciones analíticas

Déficit Técnica endoscópica

Nivel Actitud Comentarios

Plaquetas Riesgo alto de sangrado

Riesgo bajo de sangrado

50000

20000

Plaquetas: 1 unidad c/10 kg

Poner durante la prueba

Quick/INR 50%/< 2,5

Como en anticoagulados

PTTA Sulfato de Protamina 1 mg neutraliza 100 U heparina

N. Evidencia D

A un paciente le van a hacer una colonoscopia por dolor abdominal y toma antiagregantes o anticoagulantes

-Llama a la Unidad de Endoscopias y

pregunta: ¿tengo que suspender

estos fármacos por si tengo un

pólipo?

-Respuesta de alguien que no se

identifica: Claro

-Al día siguiente de la endoscopia el

paciente sufre una trombosis

cerebral y fallece.

¿DE QUIÉN ES LA RESPONSABILIDAD?

Todos los servicios deben tener un protocolo y seguirlo.

Riesgo de trombosis

Riesgo de sangrado

Se debe encontrar el equilibrio

STENT CON SLF (factor liberador antiproliferativos)

Si retirada prematura de doble antiagregación

Incremento de riesgo de trombosis subaguda en 161 veces y aguda de 57 veces

Dosis: Aspirina: 100 mg/d

Clopidogrel: 75 mg/d

8-30% de trombosis del stent

STENT CONVENCIONAL 1004 pacientes

Tto. Convencional

(1 mes)

Tto. Prolongado

(6 meses)

Muerte, IAM, Ictus

5% P<0,001 1,7%

Hemorragias

0,6% P=0,34 1,5%

Bernardi (AmJCardiol 2007;99)

Riesgo bajo Riesgo alto

Prevención primaria Prevención secundaria (tras IAM)

Sólo Clopidogrel o Aspirina

Stents no recubiertos (1 mes) Stents recubiertos (18 meses)

AAS + Clopidogrel

RIESGO DE TROMBOSIS en ANTIAGREGADOS

Riesgo bajo (1-2‰ si se interrumpe de 4 a 7 días)

Riesgo alto

- Trombosis venosa profunda - AC x FA paroxística o crónica no complicada con patología valvular - Prótesis valvular biológica -Prótesis aórtica metálica

- AC x FA con enfermedad valvular - Prótesis mitral metálica - Válvula metálica con episodio trombótico previo

RIESGO DE TROMBOSIS en ANTICOAGULADOS

Riesgo bajo Riesgo alto

-Endoscopia diagnóstica con biopsias -CPRE sin esfinterotomía -Stent biliopancreático sin esfinterotomía -Ecoendoscopia -Enteroscopia

-Polipectomía -Esfinterotomía -Dilatación -PEG -EUS-PAAF -Tratamiento con láser -Tratamiento de varices -Enteroscopia con balón o terapéutica -DES o EMR

RIESGO DE SANGRADO

• Biopsias: 1/1000

• Polipectomías: 0,05-1 %

• > 1 cm, 4,3%

• > 2 cm, 6,7%

• Más los pediculados

• Inmediato o tardío (1-14 días): más grave

En pacientes con alteraciones de la coagulación

• Realizar técnicas depuradas

• Polipectomías:

– Asociar el uso de endoloops, clips, esclerosis, argón,…

Patología endoscópica en paciente antiagregado

Antiagregación simple:

– No es contraindicación absoluta para ninguna técnica endoscópica

Antiagregación doble:

– No existen suficientes datos en la literatura

– Si es posible, retirar clopidogrel y dejar aspirina

Eptifatide Tirofiban Abciximab

Aspirina Trifusal

Dipiridamol

Cilostazol

ADP

Gránulo denso

GPIIb-IIIa Fgno.

Trombina

Prot. G

PAR-1 PAR-4

Fosfodiesterasa

cAMP

AMP

Ciclooxigenasa

Ac. araquidónico

Tromboxano A2 TXA2R

P2Y1

P2Y12

Clopidogrel

Ticlopidina

Pepducinas

PLAQUETA

PATOLOGÍA ENDOSCÓPICA EN PACIENTE ANTIAGREGADO

INDICACIÓN DE LA ANTIAGREGACIÓN

Stent coronario Prevención primaria Prevención secundaria

RecubiertoNo recubiertos

Esperar 1 mes

para retirar

antiagregación

Esperar 1 año

para retirar

antiagregación

Realizar la endoscopia sin antiagregación

Patología que requiere tratamiento no diferible Patología diferible

Retirar antiagregación y

reiniciar 14 días después

Retirar antiagregación y

reiniciar 7 días después

Realizar la endoscopia

con antiagregación

Diferir endoscopia hasta poder

retirar antiagregación

Realizar la endoscopia

con terapia puente

CORONARIOGRAFÍA

Angioplastia con balón

Stent metálico

Stent recubierto

Tiempo desde la

coronariografía <14 días >14 días >30-45 d <30-45 d <365 d >365 d

Retrasar cirugía

electiva o no urgente

Hacer la cirugía con aspirina

Retrasar cirugía electiva o no

urgente

Hacer la cirugía con

aspirina

Fleisher et al. Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. 2009

-5 -4 -3 -2 +5 +2 +3 +4

CLOPIDOGREL

TIROFIBAN

0 +1 -1

Procedimiento

- 4 h.

Terapia puente con Tirofibán: en pacientes con alto riesgo trombótico y con procedimiento endoscópico no demorable

Patología endoscópica en paciente anticoagulado

Endoscopia contraindicada en técnicas de alto riesgo

ENDOSCOPIA EN PACIENTE ANTICOAGULADO

Patología no diferible

Alto riesgo trombótico Bajo riesgo trombótico

Realizar la endoscopia

Endoscopia de alto riesgo de sangrado Endoscopia de bajo riesgo de sangrado

Patología diferible

Realizar la endoscopia

Suspender anticoagulante 4-5 d.

Terapia puente con

Heparina Bajo Peso Molecular

Realizar la endoscopia

Realizar la

endoscopia

Suspender

anticoagulante 4-5 d.

INR<1,4 INR≥1,4

Retrasar la

endoscopia

Reversión INR<1,4

. Vitamina K

. Plasma fresco

. Concentrado de complejo

protrombínico

, Factor VII recombinante activado

Heparina de bajo peso molecular

•Dosis diferentes según el riesgo trombótico •Dosis más bajas en las cercanías del procedimiento •Momento del reinicio de la HBPM: de 2 a 6 horas tras la prueba •No hay datos concluyentes

HEMORRAGIA DIGESTIVA EN PACIENTE ANTICOAGULADO

Conseguir Reversión INR entre 1,5-2,5

Realizar la endoscopia

RETIRADA INMEDIATA DE ANTICOAGULANTES

TERAPIA SECUENCIAL

Vitamina K

Plasma fresco

Concentrado de complejo protrombínico

Factor VII recombinante activado

REINICIO DE ANTICOAGULANTES (3-5 días)

+/- USO DE HEPARINA SÓDICA IV si riesgo trombótico alto

Según riesgo de recidiva

• No va a cambiar la historia natural de la hemorragia

• Sólo tener en cuenta si interfiere en la cicatrización y en las posibles recidivas

HEMORRAGIA DIGESTIVA EN PACIENTE ANTIAGREGADO

• Todos los servicios deben disponer de sus propios protocolos basados en la literatura y en la política del centro.

• Se deben consensuar dichos protocolos con otros servicios

• Este es nuestro protocolo

GUÍA PARA LA REVERSIÓN DE ANTICOAGULACIÓN O ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES SOMETIDOS A TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS DIGESTIVAS

INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Usted se va a someter a una exploración, ______________ con intención terapéutica o diagnóstica el día __________________ y solicitada por el Dr/a. ______________ en la Consulta de _________ ____________________________________________________________.

Dado que está usted en tratamiento con los siguientes fármacos _____________________ ________________________________________________ existe un riesgo aumentado de sangrado al someterse a dicha técnica, por lo que es conveniente ajustar su uso para disminuir dicho riesgo.

Por otro lado no hay que olvidar que usted toma estos fármacos para evitar la formación de una trombosis, por lo que el ajuste que se debe realizar debe ser evaluado y programado por su médico. Por ello se ha realizado este protocolo de manejo basándonos en la literatura médica existente.

Cualquier aplicación de dicho protocolo se hará bajo supervisión y criterio médico, pudiendo ocurrir que las pautas puedan cambiarse siguiendo criterios de variabilidad clínica.

Si está embarazada o en riesgo de estarlo informe a su médico pues la Bemiparina (HIBOR ©) no ha demostrado su inocuidad en el embarazo.

En aquellos pacientes que tuviesen un mal control previo de la coagulación se aconseja el ajuste en la Consulta de Anticoagulación previa concertación de cita.

DETECCIÓN DE PROBLEMAS TRAS LA PRUEBA

Ante la sospecha de cualquier episodio de sangrado (sangre en las heces o en el vómito,

heces negras malolientes o episodios de mareos mantenidos con tensión baja, así como

cuadros de dolor abdominal importante), acudir a Urgencias de su Centro de Salud o en

su defecto de su Centro Hospitalario, aportando tanto esta hoja como los resultados de las pruebas realizadas.

Fecha: ______________ Fdo: Dr/a. ____________________

Ante cualquier duda, contactar con la Unidad de Endoscopia Digestiva del

Hospital………………... Teléfono: ………………..

Día -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 Prueb

a +1 +2

+3

Fecha

Antiagregante _____________ No

No

No

No

No

No

No

Sí Sí Sí Sí

Alto riesgo de trombosis (Stents no recubiertos

(1 m.) y Stents recubiertos (18 m.) BEMIPARINA: Si < 50 kg: 5000 u. Si 50-70 kg: 7500 u. Si > 70 kg: 10000 u.

No

9h 9h 9h 9h 9h 9h No 9h 9h 9h

Bajo riesgo de trombosis (prevención primaria (tras infarto) o secundaria) BEMIPARINA: 3500 u.

No

9h 9h 9h 9h 9h 9h No 9h 9h 9h

Día -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 Prueba +1

Fecha

Clopidogrel/Ticagrelor o Prasugrel (&)

Sí/No

Sí/No

No

No

No

No

No

Sí (300 mg Clopidogrel) Sí (75 mg

Clopidogrel)

Tirofibán, 0,4mcg/kg/min/30 min y luego 0,1 mcg/kg/min.

(*)

No/Sí

No/Sí

Sí Sí Sí Sí Sí

No (suspender 4h antes y

reiniciar 2h después)

Suspender a las 6 h de

empezar Clopidogrel (*)

No

TRATAMIENTO CON ANTIAGREGANTES ÚNICOS 1- Se va a realizar endoscopias o técnicas con BAJO RIESGO DE SANGRADO (gastroscopias/colonoscopías con/sin biopsia,

polipectomías simples, ecoendoscopia sin punción, PAAF por ecografía):

No es necesario suspender el fármaco ni ajustar la dosis.

Si durante la prueba se encontrasen lesiones que fuesen susceptibles de tratamiento (como pólipos) podrían ser

extirpados si a juicio del médico no fuesen de alto riesgo de sangrado

2- Se va a realizar endoscopias o técnicas con ALTO RIESGO DE SANGRADO (polipectomías complejas, esfinterotomía y CPRE,

dilataciones, gastrostomía endoscópica percutánea, ecoendoscopia con punción, tratamiento de varices, enteroscopia con balón, biopsia hepática). Colonoscopia de cribado si acepta el paciente.

Toma Aspirina (AAS®, Adiro®, Bioplak®, Therasacard®, Tromalyt®), Triflusal (Anpeval ®, Disgren®) o Ticlopidina (Tiklid®): No

hay que ajustar las dosis y se pueden realizar los procedimientos tomando dichos fármacos.

Toma Clopidogrel (Plavix®, Iscover®), Ticagrelor (Brilique®)o Prasugrel (Effient ®):

a/ Intentar retrasar la endoscopia hasta que disminuya el riesgo de trombosis del paciente y hacer el

procedimiento: - 5 días tras dejar el Clopidogrel

- 7 días tras dejar Ticagrelor o Prasugrel

b/ Si no se puede o quiere retrasar el procedimiento, se puede plantear el uso de terapia puente (a decidir por

su médico si se usa y cuál de ellas), aunque se conoce el bajo efecto protector de los mismos y el cierto riesgo añadido de sangrado:

b1- Uso de Bemiparina sódica subcutánea

(Hibor©) según la siguiente pauta (se puede

cambiar por enoxaparina (60 y 40 mg/12 h.

según el riesgo trombótico):

La última dosis de Bemiparina se pondrá 24 horas antes de la

prueba (ajustar si se cita por la tarde)

b2- Uso de Tirofiban intravenoso (Agrastat©)

según la siguiente pauta:

(&) Clopidogrel, se deja 5 días antes y Ticagrelor/Prasugrel, 7 días

antes; el tirofiban se pone o no coincidiendo con la retirada

(*) Si Ins. Renal (CCr<30ml/min, disminuir dosis al 50% y doblar los

tiempos de retirada (8h) y reintroducción (4 h)

Día -5 -4 -3 -2 -1 Prueba +1 +2 +3

Fecha

Antiagregante tipo aspirina____________ Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Antiagregante tipo Clopidogrel__________ No No No No No Sí Sí Sí Sí

BEMIPARINA: Si < 50 kg: 5000 u. Si 50-70 kg: 7500 u. Si > 70 kg: 10000 u.

9h 9h 9h 9h 9h No 9h 9h 9h

Día -5 -4 -3 -2 -1 Prueba +1

Fecha

Antiagregante tipo aspirina____ Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Antiagregante tipo clopidogrel_ No No No No No Sí (300 mg Clopidogrel)

Sí (75 mg

Clopidogrel)

Tirofibán, 0,4mcg/kg/min/30 min y luego 0,1 mcg/kg/min.

(*) Sí Sí Sí Sí Sí

No (suspender 4h antes y

reiniciar 2h después)

Suspender a las 6 h de

empezar Clopidogrel (*)

No

TRATAMIENTO CON ANTIAGREGANTES DOBLES 1- Se va a realizar endoscopias o técnicas con BAJO RIESGO DE SANGRADO (gastroscopias/colonoscopías con/sin biopsia, polipectomías simples,

ecoendoscopia sin punción, PAAF por ecografía):

No es necesario suspender los fármacos ni ajustar la dosis.

Si durante la prueba se encontrasen lesiones que fuesen susceptibles de tratamiento (como pólipos) podrían ser extirpados si a juicio

del médico no fuesen de alto riesgo de sangrado

2- Se va a realizar endoscopias o técnicas con ALTO RIESGO DE SANGRADO (polipectomías complejas, esfinterotomía y CPRE, dilataciones, gastrostomía

endoscópica percutánea, ecoendoscopia con punción, tratamiento de varices, enteroscopia con balón, biopsia hepática). Colonoscopia de cribado si acepta el paciente.

Pacientes con bajo riesgo de trombosis (Stents no recubiertos (hace más de1 mes) y Stents recubiertos (hace más de 18 meses)): intentar diferir la

técnica, y si no es posible, realizarla suspendiendo el Clopidogrel pero manteniendo la Aspirina o su derivado.

Habitualmente se trata de pacientes con alto riesgo de trombosis (Stents no recubiertos (1 mes) y Stents recubiertos (18 meses)): intentar diferir la

técnica, y si no es posible, realizarla con terapia puente con Bemiparina sódica (Hibor©) según la siguiente pauta:

a/ Intentar retrasar la endoscopia hasta que disminuya el riesgo de trombosis del paciente y hacer el procedimiento 5 días después de

dejar el Clopidogrel pero manteniendo la aspirina.

b/ Si no se puede o quiere retrasar el procedimiento, se puede plantear el uso de terapia puente (a decidir por su médico si se usa y

cuál de ellas), aunque se conoce el bajo efecto protector de los mismos y el cierto riesgo añadido de sangrado:

b1- Uso de Bemiparina sódica subcutánea

(Hibor©) según la siguiente pauta

(se puede cambiar por enoxaparina (60 y 40 mg/12 h. según el riesgo trombótico):

La última dosis de Bemiparina se pondrá 24 horas antes de la

prueba (ajustar si se cita por la tarde)

b2- Uso de Tirofiban intravenoso (Agrastat©)

según la siguiente pauta: (&) Clopidogrel, se deja 5 días antes y Ticagrelor/Prasugrel, 7 días

antes; el tirofiban se pone o no coincidiendo con la retirada

(*) Si Ins. Renal (CCr<30ml/min, disminuir dosis al 50% y doblar los t

iempos de retirada (8h) y reintroducción (4 h)

Día -4 -3 -2 -1 Prueba +1 +2 +3

Fecha

Anticoagulante: SINTROM ® No

No

No

No

Sí Dosis

previa(&)

Dosis previa(

&)

Dosis previa(

&)

Alto riesgo de trombosis (AC x FA con valvulopatía,

prótesis mitral mecánica, válvula mecánica con TEP previo, sd antifosfolípido, trombosis previas múltiples)

BEMIPARINA: Si < 50 kg: 5000 u. Si 50-70 kg: 7500 u.

Si > 70 kg: 10000 u.

9h 9h 9h 9h No 9h 9h 9h

Bajo riesgo de trombosis (TEP, AC x FA simple,

valvulopatía aórtica)

BEMIPARINA: 3500 u. 9h 9h 9h 9h No 9h 9h 9h

ANALISIS A LAS 8,00 H (*)

Día -4 -3 -2 -1 Prueba +1 +2 +3

Fecha

Anticoagulante Si CCr >80 ml/min No

No

No

No

No Sí Sí Sí

Si CCr 50-80 ml/min Sí No

No

No

No Sí Sí Sí

Si CCr 30-50 ml/min Sí Sí No

No

No Sí Sí Sí

Si CCr < 30 ml/min Sí Sí Sí No

No Sí Sí Sí

Alto riesgo de trombosis (AC x FA con valvulopatía, prótesis

mitral mecánica, válvula mecánica con TEP previo, sd antifosfolípido, trombosis previas múltiples)

BEMIPARINA: Si < 50 kg: 5000 u. Si 50-70 kg: 7500 u. Si > 70 kg: 10000 u.

Poner siempre que no tome el

anticoagulante

No No No No

Bajo riesgo de trombosis (TEP, AC x FA simple,

valvulopatía aórtica)

BEMIPARINA: 3500 u. No 9h 9h 9h

TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES 1- Se va a realizar endoscopias con BAJO RIESGO DE SANGRADO (gastroscopias/ colonoscopías con/sin biopsia, ecoendoscopia diagnóstica): la

endoscopia se puede realizar sin riesgo, e incluso la toma de biopsias. Sin embargo, si quiere asegurarse, puede realizar la pauta 2, en el grupo

que le corresponda, por si durante a prueba se detectase un pólipo u otra lesión potencialmente tratable y no quisiese repetírsela en otra ocasión.

2- Se va a realizar endoscopias con ALTO RIESGO DE SANGRADO (polipectomía, esfinterotomía y CPRE, dilataciones, gastrostomía endoscópica percutánea,

ecoendoscopia con punción, tratamiento de varices, enteroscopia). Colonoscopia de cribado si acepta el paciente.

a/ Pacientes con Acenocumarol (Sintrom®) o Warfarina (Aldocumar®):

La última dosis de Bemiparina se pondrá 24 horas antes de la

prueba (ajustar si se cita por la tarde)

(*) Para hacer la prueba se necesita un INR por debajo de 1,4

(&) Si se considera que existe un alto riesgo de sangrado se

puede prolongar la Bemiparina y retrasar el comienzo del sintrom

b/ Pacientes con Dabigatran (Pradaxa®), Rivaroxabán (Xarelto®) o Apixabán(Eliquis®):

TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES + ANTIAGREGANTES No se sabe con exactitud cuál es la pauta apropiada.

En cualquier caso de hará terapia puente tal y como figura en las pautas previas (incluso con la posibilidad de doble terapia puente con

Bemiparina y Tirofibán)y siempre se mantendrá la aspirina.