CONDUCTA A SEGUIR:

PACIENTE CON ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDO

Guillermo Ruiz-Irastorza

Servicio de Medicina Interna

Hospital de Cruces

Universidad del País Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea

CRITERIOS SYDNEY 2006

Criterios clínicos

1-Trombosis

2-Complicaciones obstétricas:.Una o mas muertes de 10 o mas semanas de gestación..Uno o más nacimientos prematuros de 34 semanas o menor, debido a preeclampsia

severa o eclampsia o insuficiencia placentaria..Tres o más abortos inexplicados consecutivos antes de la 10ª semana de gestación.

Criterios de laboratorio

1-Anticuerpos anticardiolipina IgG y/ IgM

2-Anticoagulante lúpico

3-Anticuerpos anti-beta2 GPI

títulos medio/altos en al menos 2 ocasiones en 12semanas

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDO

ALAL + aCL+ ß2 GPI

aCL

ß2 GPI

ALaCl IgG

aCl IgM anti- B2GPI

PROBLEMA: más de 95% AL (+)

EL LUPUS, 20 de junio de 2008 11

Anticoagulante lúpico continúa como jefe de la banda de los fosfolípidosCardiolipina y Glicoproteína luchan por la sucesión

SIGNIFICADO CLINICO DE LOS AFL

AL mayor poder predictivo

aCL, solo si repetido (más de dos veces??) a titulos

medios/altos

anti-beta2, valor “junto con”, dudoso valor “solo”

Varios anticuerpos juntos, probablemente más valor

pronóstico

MANEJO CLINICO

TROMBOSIS

3 grupos diferenciados de pacientes con trombosis y AFL:

• 1.-Pacientes que no cumplen criterios de Sapporo: bajo riesgo de retrombosis, similar a la población general.

• 2.-Pacientes con SAF definido y primera trombosis venosa: bajo riesgo de retrombosis con anticoagulación a un INR 2.0-3.0

• 3.- Pacientes con un SAF definido y trombosis arteriales y/o recidivantes: alto riesgo de retrombosis con anticoagulación a un INR 2.0-3.0

Mayor riesgo de trombosis que de sangrado y mayor significado pronóstico

Recurrencias a un INR superior a 3.0 muy raras

TROMBOSIS

1.- Los pacientes con trombosis a cualquier nivel y aFL que no cumplen criterios de Sapporo deben ser tratados como la población general. Recomendación 1C.

2.- Los pacientes con SAF definido y primera trombosis venosa deben ser tratados con anticoagulación a un INR 2.0-3.0. Recomendación 1B.

3.- Los pacientes con SAF definido y trombosis arteriales y/o recurrentes deben ser tratados con anticoagulación a un INR superior a 3.0. Recomendación 1C.

MANAGEMENT OF PREGNANCY IN APL-POSITIVE WOMEN

• No thrombosis / miscarriageNo treatment - Careful monitoringLow-dose aspirin

• Previous thrombosisHeparin (full dose) + Low-dose aspirin

• Recurrent early miscarriageLow-dose aspirinHeparin (low dose) + Low-dose aspirin

• Late fetal loss / severe pre-eclampsia / IUGRHeparin (low dose) + Low-dose aspirin

Y SI SE NEGATIVIZAN LOS AFL?

• 6 pacientes con SAF y TVP

• Todos AL (-)

• Negativizan aCL

• Stop Sintrom: no recidivas tras seguimiento medio de 21 meses

Y SI NO HA HABIDO TROMBOSIS (TODAVIA…)?

ESCENARIOS POSIBLES

Pacientes con LES:

4.32%-year (Finazzi et al 1996); 3.93%-year (Martinez et al 2006)*;

38% in 10 years (Shah et al 1998)

Mujeres con SAF obstétrico:

3.1%-year (Finazzi et al 1996); 7.4%-year (Erkan et al. 2001);

0.6%-year (Quenby et al 2005)

Asintomáticos:

6.12%-year (Finazzi et al 1996); 2.8%-year (Forastiero et al 2005)

Y SI NO HA HABIDO TROMBOSIS (TODAVIA…)?

ESCENARIOS POSIBLES

Pacientes con LES:

4.32%-año (Finazzi et al 1996); 3.93%-año (Martinez et al 2006);

38% en 10 años (Shah et al 1998)

Mujeres con SAF obstétrico:

3.1%-año (Finazzi et al 1996); 7.4%-año (Erkan et al. 2001);

0.6%-año (Quenby et al 2005)

Asintomáticos:

≈3%-año (Finazzi et al 1996); 2.8%-año (Forastiero et al 2005);

0% en 36 meses (Giron-Gonzalez et al 2004)

Y SI NO HA HABIDO TROMBOSIS (TODAVIA…)?

Y SI NO HA HABIDO TROMBOSIS (TODAVIA…)?

NO news!!

Low risk profile (how many were LA +ve??)

Obstetric APS excluded

Strict control of vascular risk factors

Short follow up (early termination)

Y SI NO HA HABIDO TROMBOSIS (TODAVIA…)?

ESCENARIOS POSIBLES

Pacientes con LES:

AAS 100 mg/d + HCQ

si AL (+) o mútiples aCL niveles medio-altos

Mujeres con SAF obstétrico:

AAS 100 mg/d

Asintomáticos:

AAS 100 mg/d (?)

si AL (+) o mútiples aCL niveles altos o varios aFL combinados

RECAPITULANDO…

Anticoagulante lúpico, aCL altos persistentes y…

Trombosis arterial INR > trombosis venosa

Y los que negativizan ???

Embarazo: AAS +/- HBPM

Asintomáticos: nada / AAS / AAS + HCQ

Y SI TIENES ANTIFOSFOLIPIDO….