CONGESTIVE HEART FAILURE
CONGESTIVE HEART FAILUREBAGIAN ILMU PENYAKI DALAM RSUD
KEBUMENFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM
INDONESIAYOGYAKARTA2014
Oleh : Cahya Ayu Lestari (07711171)Pembimbing : dr. Imbar
Sudarsono, Sp.PDIdentitasNama : Tn.SUmur : 61 tahunJenis kelamin :
Laki-lakiAlamat : Sidoharjo 1/1 PuringDilakukan alloanamnesis
padaNama : Ny. WUmur: 25 tahunAlamat: Sidoharjo 1/1 PuringHubungan
dengan pasien : cucu kandung pasienAnamnesis dilakukan pada tanggal
10 Februari 2014, jam 10.15 WIB di bangsal cempakaKeluhan Utama :
Sesak NapasRPS : Keluhan sesak dirasakan sejak + 5 hari SMRS, terus
menerus, tidak terdengar bunyi ngik-ngik, tidak berkurang dengan
istirahat dan memberat setelah beraktivitas. Akhir-akhir ini sesak
tiap saat bahkan tanpa aktivitas. Tn.S harus tidur dengan 4 bantal.
Untuk meringankannya Tn.S sampai harus tidur setengah duduk.
Perutnya sebah terutama saat berbaring.Sejak 3 hari SMRS kedua
telapak kaki hingga tungkai membengkak. Nyeri dada disangkal namun
dada terasa berdebar-debar terus-menerus dan tidak jarang Tn.S
merasa dadanya pegal , seperti habis ditimpa beban berat. Rasa
berdebar berkurang setelah beristirahat. Selain itu Tn. S sering
merasa mual, tapi tidak sampai muntah. Nafsu makannya juga menurun
dan dalam 1 bulan terakhir Tn.S merasa berat badannya turun
beberapa Kg. Tn.S demam , pusing, dan buang air kecil maupun buang
air besarnya dalam batas normalRIWAYAT PENYAKIT DAHULURiw. Keluhan
serupa sebelumnya (+) + 1 tahun yang lalu, mondok di PKU Sruweng
dengan penyakit jantungRiw. Hipertensi (+), tidak terkontrolRiw. DM
(-)Riw. alergi : makanan (-), obat (-)Riw. asma (-)Riwayat Penyakit
DahuluRiw. Hipertensi (+), ayah Riw. DM (-)Riw. Alergi (-)Riw. Asma
(-)Riw. Jantung (+), ayah Anamnesis SistemCerebrospinal : Pusing
(-) nyeri kepala (-) , demam (-), kejang (-)Kardiovaskular: nyeri
dada (-), berdebar-debar (+) seperti ditimpa beban beratRespirasi:
sesak napas (+), batuk (-)Digestiva: mual muntah (+), nafsu makan ,
sebah (+)Urogenital: BAK dbnIntegumentum/ekstremitas: bengkak di
kedua tungkai kaki (+)
Kebiasaan dan LingkunganSehari-hari istirahat di rumah, tidak
dapat banyak beraktivitas. Dulu sering ke sawah bertani, namun 2
bulan lalu keluhan sesak dirasakan memberat. Dulu Tn. S suka
mengkonsumsi makanan bersantan, gorengan, daging-dagingan dan minum
teh manis kental. Tetapi sejak sakit + 1 tahun lalu, berdasarkan
saran dokter, Tn. S mengontrol makanannya dengan memperbanyak
sayur, ahu, tempe dan hanya minum air putih. Jarang
berolahragaPemeriksaan FisikTekanan darah: 110/70 mmHgFrekuensi
nadi: 124x/menitFrekuensi napas : 24x/ menitSuhu tubuh :
36,3Keadaan Umum : Tampak sesakKesadaran: Compos mentis
(E4M5V6)Tinggi Badan : 150 cmBerat Badan : 48 cmStatus Gizi :
NormoweightPemeriksaan KepalaBentuk kepala : mesocephalMata :
conjunctiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)Hidung : Pernapasan
cuping hidung (-)Mulut: bibir tampak agak kebiruanPemeriksaan
LeherInspeksi : Pembesaran kalenjar getah bening (-/-), tidak
tampak massa/benjolanPalpasi : Teraba benjolan (-/-), nyeri tekan
(-/-), pembesaran kal.getah bening (-/-), tanda peradangan (-)
Pemeriksaan LeherPemeriksaan trakea : deviasi trakea (-), trakea
dalam batas normalPemeriksaan kalenjar tiroid : pembesaran kalenjar
tiroid (-/-)Pemeriksaan tekanan vena sentral : JVP meningkat (5+4)
cm Pemeriksaan thoraksInspeksi : Dinding dada tampak lebih tinggi
dari dinding perut, Gerakan dinding dada simetris, tidak terdapat
ketinggalan gerak, ictus cordis tampak di SIC VI axilla anterior
sinistraPalpasi : stasis -> massa (-), nyeri tekan (-),
krepitasi (-)Dinamis -> P : tidak ada ketinggalan gerak, dinding
dada mengembang maksimal, vokal fremitus simetris
kanan-kiriPemeriksaan Thoraks -> C : Ictus cordis teraba
pulsasinya di SIC VI axilla anterior sinistra, tidak ada thrill:
Katub aorta, pulmonal, septal, trikuspidalis teraba, tidak ada
thrillPerkusi : Batas jantung melebar ke caudo-lateral, kesan batas
jantung melebarAuskultasi : (P) SDV (+/+), RBK (+/+) (C) Bj I-II
ireguler, gallop S3 (+), bising (-)Pemeriksaan AbdomenInspeksi :
supel, datar, dinding perut lebih rendah dari dinding dada,
massa/benjolan (-), tanda-tanda peradangan (-)Auskultasi : Bising
usus (+) 20x/menit -> dalam batas normalPerkusi : Timpani di
seluruh regio abdomenPalpasi : Nyeri tekan di regio abdomen
(-)Pemeriksaan AbdomenPemeriksaan ren : tidak terabaPemeriksaan
nyeri ketok ginjal (-)Pemeriksaan hepar : hepar teraba membesar,
permukaan licin, tidak berbenjol-benjol, sudut tumpulPemeriksaan
lien : tidak terdapat splenomegaliPemeriksaan ascites : tidak
ditemukan ascitesPemeriksaan Ekstremitas Lengan : tidak tampak
kelainanTangan : jari-jari tabuh (+), kuku terlihat pucat, CRT <
2 detikTungkai : edem (+/+)Kaki : edem (+/+), akral dingin
(-/-)Resume Pemeriksaan FisikKeadaan umum : tampak sesak, CMTD :
110/70 mmHg, N : 124x/menit Rr : 24 x/menit, t : 36,3 CBibir tampak
kebiruanJVP meningkatIctus cordis tampak di SIC VI axilla anterior,
kuat angkatBatas jantung melebar ke caudo-lateral, kesan LVEResume
Pemeriksaan FisikSDV (+/+), RBK (+/+)Bunyi jantung I-II ireguler,
gallop S3 (+)Hepatomegali (+)Jari-jari tabuh (+)Edema Oedem + +
MasalahAktif : Sesak napas, batuk, dada berdebar-debar, kaki
membengkak, mual, nasu makan menurun, berat badan menurun, perut
sebahPasif : Riwayat keluhan serupa (+) + 1 tahun yang lalu,
riwayat hipertensi (+) pada pasien dan keluarganya (ayah dan
kakak)Riwayat sakit jantung di keluarga (+) pamanPemeriksaan
PenunjangPemeriksaan laboratorium hematologi :Hb : 12, 1 9/dl
(menurun)AL : 6, 0 x 10 3/mL (normal)AE : 3, 8 x 10 6/mL
(menurun)AT : 158 x 10 3/mL (normal)HMT : 37 % (normal)GDS : 111
mg/dl (normal)Ureum / Creatinin : 70 / 1,55 mg/dl (meningkat)SGOT/
SGPT : 94/76 U/L (meningkat)HbsAg : non reaktifPemeriksaan
penunjangRontgen thorax PA : Cardiomegali : Edem pulmoPemeriksaan
EKG : atrial fibrilasi : complete left bundle branch blockPenegakan
DiagnosKeluhan utama (sesak napas) Anamnesis ( RPS, RPD, RPK,
Kebiasaan, Lingkungan ) Pemeriksaan PenunjangDD : CHF Nyha 1 dd
HHD, CKDKriteria Framingham Diagnosis : CHF Nyha IV
Rencana TerapiFarmakologi :O2 3 -4 lier per menitInfus RL 20
TPMInjeksi Rantin 50 mg / 12 jamInjeksi Lasix 10 mg / 8 jamDigoxin
tablet 2 x 62,5 mgSpironolacton tablet 1 x 100 mgTyarit tablet 3 x
200 mgRencana TerapiNon farmakologi :Tirah baring, bed rest total
posisi dudukMengatur pola makan : diit jantung 1500 kkal, rendah
garamPembatasan aktivitas fisik : mengurangi aktivitas berat di
rumah, aktivitas fisik terbatas di tempat tidurEdukasi pasien dan
keluarganya mengenai penyakitnya, resikonya, pengobatannyaEvaluasi
pengobatan (keberhasilan dan efek samping)
PrognosisDubia et malam
