Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018 · 2018-11-12 · Mejora de la homeostasis de la insulina y del metabolismo lipídico Reduce la activación plaquetaria y la trombosis

Federico Montealegre Golcher, DVM, MS, PhD, CPBE

Director Médico y Científico, Nova Biomedical

Waltham, Massachusetts, USA

MASAUnderstand • Prove • Communicate • Grow 1

XII Congreso Nacional del Laboratorio Clínico, Bilbao, Octubre 24-26, 2018

Congreso Nacional Laboratorio Clínico

2018

Esta conferencia solamente contiene materiales

educativos y es libre de cualquier contenido comercial.

MASAUnderstand • Prove • Communicate • Grow

2CONFIDENCIAL


2018

3

"Primeiro, não prejudicar"

Hipócrates, 2000 mil anos atrás

Primum non nocere


2018

Propósito: revisar la evidencia disponible en los aspectos

clínicos mas importantes que justifiquen la inclusión del

magnesio ionizado en examenes laboratoriales.

Objetivos:◦ 1. Discutir el papel del Mg.

◦ 2. Analizar estudios que demuestran la importancia clinica del

magnesio.

◦ 3. Desibir como medir correctamente el magnesio.

4


2018

Introducción

El Magnesio y sus fuentes

Homeostasis del magnesio

Fisiología del magnesio

Dismagnesemias

Cuál forma del magnesio debemos cuantificar: tMg

vs iMg2+

Resumen & conclusiones

5


2018

6

Introducción

El magnesio y sus fuentes



Dismagnesemias

Cuál forma del magnesio debemos quantificar: tMg

vs iMg2+



2018

7


2018

Introducción

MASAUnderstand • Prove •

Communicate • Grow8

1. U. Grober, J. Schmidt, and K. Kisters, “Magnesium in prevention and therapy,” Nutrients, 2015;7,:9, pp. 8199–8226, 2015

2. Volpe SL. Magnesium in disease prevention and overall health. Adv Nutr. 2013;4:3785-825.

3. Wong ET, Rude RK, Singer FR, et al. A high prevalence of hypomagnesemia and hypermagnesemia in hospitalized patients. Am J Clin Pathol.

1983;79:348.

4. Hyes JP, Ryan MF, Brazil N, et al.. Serum hypomagnesaemia in an elderly day-hospital population. Ir Med J. 1989;82:117

5. Reinhart RA, Desbiens NA. Hypomagnesemia in patients entering the ICU. Crit Care Med. 1985;13:506–7.

6. Ryzen E, Wagers PW, Singer FR, et al. Magnesium deficiency in a medical ICU population. Crit Care Med. 1985;13:19–21.

7. Rubeiz GJ, Thill-Baharozian M, Hardie D, et al. Association of hypomagnesemia and mortality in acutely ill medical patients. Crit Care Med.

1993;21:203–9.

8. Soliman HM, Mercan D, Lobo SS, et al. Development of ionized hypomagnesemia is associated with higher mortality rates. Crit Care Med.

2003;31:1082–7.

Porqué el Mg es esencial para a vida.1

◦ contracción muscular, conducción neuromuscular, control glicémico, contracción del miocardio y presión arterial, producción de energía, transporte activo transmembrana de otros iones, síntesis de materiales nucleares y desarrollo óseo.

Incidencia de la hipomagnesemia: pacientes internados en cuidados intensivos es de 7 a 60%,2 y mas frecuente en pacientes con outras anormalidades eletrolíticas coexistentes.3,4

La hipomagnesemia está asociada a: ◦ complicaciones fatales: arritmia ventricular, espasmo de las arterias

coronarias, y muerte súbita.5,6

◦ desenlaces clínicos desfavorables (alta morbilidad y mortalidad).7,8


2018

Introducción


Homeostasis del Magnesio

Fisiología del Magnesio

Dismagnesemias

Cuál forma del Magnesio debemos cuantificar: tMg

vs iMg2+

Resumen & Conclusiones

9


2018

Fuentes de Magnesio


Fuentes ricas en Mg

• Hojas verdes

• Legumbres

• Nueces

• Granos

• Algas

10

Características:1

1. Séptimo elemento mais

abundante en el humano.

2. Segundo catión intracelular mais

abundante después del potasio.

3. Cuarto cation y segundo

divalente mas abundantes en el

cuerpo humano.

4. Ión de metal localizado en el

centro de clorofila.

1DiNicolantonio JJ, et al. Subclinical magesium deficiency: a principal driver

of cardiovascular disease an a public health crisis. Open Heart

2018;5:e000668. doi:10.1136/openhrt-2017-000668 1Congreso Nacio

nal Laboratorio Clínico 2018

Introducción




Dismagnesemias


vs iMg2+


11


2018

12


2018

Homeostasis del Magnesio


de Baaij J H F et al. Clin Kidney J 2012;5:i15-i24

13

Absorción

100 mgIngestión diaria

360 mg

Intestino

Absorción:120 mg

Secreción: 20 mg

Riñón

Filtración: 2.400 mg

Reabsorción: 2.300 mg

Excreción fecal diaria

260 mg

Excreción urinaria diaria

260 mg

Músculo

~6.800 mg

Hueso

~12.900

mg

Otros

tejidos

4.900

mg

Mayoría es absorbido

en el íleo y partes

distales del yeyuno, y

una cantidad menor es

transportado

activamente en el

intestino grueso


2018

14

Transporte activo:

moléculas

transportadoras:

TRPM regulan el

transporte en los

enterocitos.

Transporte pasivo ~

80-90%

de Baaij et al. Magnesium in man: implications for health

and disease. Physiol Rev 2015;95: 1–46


2018

15de Baaij et al. Magnesium in man: implications for health and disease. Physiol

Rev 2015;95: 1–46

Glomérulo

filtra la

sangre

facilitando

la entrada

del Mg a los

túbulos.

Túbulo proximal

reabsorbe hasta el

25% de Mg.

Rama

ascendiente

de la Asa de

Henle

reabsorbe la

mayoria del

Mg

Túbulo contorneado distal

reabsorbe el resto del Mg y

determina la cantidad de

este a ser excretada en la

orina.

Túbulo conector

La mayoría del

magnesio es

reabsorvido por

los riñones.


2018

16

Vitamina/Hormona Función Comentarios

Vitamina D 1,25-Dihydroxivitamina D3

estimula la absorción del

magnesio en el intestino.

Se requiere Mg para metabolizar la

vitamina D en el hígado y riñones, y

para su transporte en el suero.

Hormona paratireoide (PTH) Ayuda en la reabsorción de

Mg en el riñón absorción en

el intestino y liberación de

el hueso.

Niveles altos de magnesio suprimen la

secreción de PTH a través de la

activación del receptor sensor de

calcio (CaSR) presente en células de

las glándulas paratiroides. Bajos

niveles de magnesio sérico estimulan

la secreción de PTH.

La hipercalcemia interfiere con el papel

de la PTH en la regulación del

magnesio

Estrógeno Mejora la reabsorción de Mg

en el riñón y absorción en el

intestino estimulando la

Expresión del receptor

TRPM6

Al Alawi A, William Majoni S, Falhammar H. Magnesium and Human Health: Perspectives and Research Directions. Int. J.

Endocrinology 2018; Article ID 9041694Congreso Nacional Laboratorio Clínico

2018

17


0%

25%

50%

75%

100%

1

Músculo

~20%

Tejidos

blandos

20%

Hueso

55-60%

Eritrócito

0.5%

Plasma

0.3%

1Adaptado de: Elin RJ. Assessment of magnesium status. Clin Chem. 1987;33:1965

Distribución del Magnesio en el adulto1


2018

Introducción




Dismagnesemias


vs iMg2+


18


2018

19


2018

20

Resumen de las funciones biologicas

Co-factores (<350 reacciones2) Producción de energía y síntesis de proteínas,

transmisión muscular y nerviosa, conducción

neuromuscular y regulación de la glucosa y la presión

arterial, producción de biomensajeros, regulación del

metabolismo de carbohidratos,

Papel en el transporte activo Iones de calcio y potasio a través de membranas

celulares, que es esencial para la conducción de los

impulsos en nervios, contracción muscular

mantenimiento del tono vasomotor, y ritmo cardíaco

normal.

Roles estructurales Huesos, proteínas, muchas enzimas, mitocondrias,

ADN y ARN.

Papel en las funciones

inmunológicas

Activación, adhesión y bactericida de macrófagos

actividad de estallido oxidativo de granulocitos,

proliferación de linfocitos, y unión de endotoxinas a

los monocitos, secreción de citocinas.

1. Al Alawi A, William Majoni S, Falhammar H. Magnesium and Human Health: Perspectives and

Research Directions. Int. J. Endocrinology 2018; Article ID 9041694

2. de Baaij et al. Magnesium in man: implications for health and disease. Physiol Rev 2015;95: 1–46Congreso Nacional Laboratorio Clínico

2018

Mg2+ en procesos biológicos


► Bombas de Na-K & Ca-ATPase (membrana)

► Regulación del tono de músculo liso vascular

► Contractibilidad del músculo esquéletico y cardíaco

► Regulación de otros cationes – K+, Na+, & Ca2+

► Neurotransmisión

► Fosfoliración oxidativa (energía)

► Neutraliza los radicales libres de oxígeno

► Inflamación

► Proliferación celular

► Coagulación mediada por plaquetas

► Aterogénesis

21




2018

22

Moléculas

transportadoras:

CNNM3, TRPMT7 y

MagT1 regulan el

transporte hacia el

interior de la celula.

El MRS2 interioriza el

Mg a las mitocondrias.



Involucrado en:

Metabolismo de

proteínas, carbohidratos

y lípidos, estabilización

de ácidos nucleicos,

permeabilidad de

membranas, flujos de

iones y conductividad

de neuronas.

2. Adesión al ATP

3. Actividad enzimática

4. Estabilidad del mARN

5. Polimerasas

(ARN, AND)

6. Reparación del

ADN

7. Estructura del

ADN

1. Ativación celular


2018

23

2. Producción de energía

Pilchova I, Klacanova K, Tatarkova Z, et al. The Involvement of Mg2+ in Regulation of

Cellular and Mitochondrial Functions. Oxid Med Cell Longev. 2017;2017:6797460.

1. Regulación de apoptosis

3. Sistema de

Fosforilación

Oxidativa para la

generación de ATP

5. Controla

tránsito de

Ca++

4. Controla

tránsito de

Ca++


2018

24

Corazón

Effectos anti-isquémicos

Antagonismo con el Ca2+

Effectos anti-arritmicosEndotelio

:

Kolte D, Vijayaraghavan K, Khera, S et al. Role of Magnesium in

Cardiovascular Diseases. Cardiology in Review 2014;22: 182–192

Musculatura lisa vascular:Antagonismo con el Ca2+

Aumenta la vasodilatación

Disminuye la resistencia

perivascular

Disminuición de NO, PGI2IL-1.IL6, adhesión y agregación de

plaquetas, producción de

radicales libres de oxígeno


2018

25

Efectos del magnesio en el sistema cardiovascular

Mejora la función endotelial

Producción directa e indirecta de vasodilatación

Mejora la presión arterial

Efectos beneficiosos sobre arritmias, reacciones inflamatorias,

y agregación plaquetaria

Efecto potencial en la mejora de la tolerancia al ejercicio en pacientes con

enfermedad coronaria estable

Mejora de la homeostasis de la insulina y del metabolismo lipídico

Reduce la activación plaquetaria y la trombosis

Reduce la lesión isquémica celular al reducir la sobrecarga de calcio

en las arterias coronarias

Al Alawi A et al. Magnesium and Human Health: Perspectives and Research Directions. Int J

Endocrinol. 2018;:9041694.


2018

26

El magnesio y la diabetes.

Músculo

Hígado

Receptor

de insulina

Metabolismo de

glucosa

Síntesis de

lípidos

Crecimiento

celular y

diferenciación

Gommers LM, HoenderopL, Bindels R et al. Hypomagnesemia in Type 2

Diabetes: A Vicious Circle? Diabetes 2016;65:3–13

iMg2 + regula la sensibilidad a la insulina

controlando la afinidad por su receptor.

El iMg2+ afecta el metabolismo de glucosa,

síntesis de lípidos, el crecimiento y la

diferenciación celular.

iMg2 + regula la secreción de insulina en

las células pancreáticas β.

Tejido adiposo


2018

Introducción




Dismagnesemias◦ Prevalencia

◦ Causas

◦ Hipomagnesemias en Cardiología, Diabetes, SíndromeMetabólico, Cuidados Críticos (Médicos y Quirúrgicos), y enSepsis

Cuál forma del Magnesio debemos cuantificar: tMg vs iMg2+


27


2018

28


2018

29

1. Corazón:↑ Riesgo de arritmia

↑ Riesgo de enfermedad coronaria

↑ Mortalidad y morbilidad en pacientes con fallo cardíaco

↑ Mortalidad y morbilidad por infarto agudo del miocardio

2. Cerebro:↑ Riesgo de migraña

↑ Riesgo de convulsiones

↑ Riesgo de derrame

3. Pulmón:↑ Gravedad del asma

↑ Gravedad de Enfermedad Pulmonar Crónica

Obstructiva

5. Pancreas y metabolismo:↑ Resistencia a la insulina↑ Riesgo de Diabetes Mellitus 2

↑ Trigliceridos y colesterol total

↓ HDL

↑ Estrés xidativo

7. Vascular:↑ Riesgo de arteroesclerosis↑ Riesgo de presion arterial elevada

↑Tono vascular y resistencia

4. Riñón:En pacientes con enfermedad crónica del riñón

↑ Riesgo de osteoporisis

↑ Morbilidad cardiovascular y mortalidad general

6. Huesos:↑ Riesgo de osteoporosis

↓ Vascularización

↑ Producción citocinas inflamatorias

↓ Niveles de la paratohormona

↑ Resistencia a la paratohormona

↓ Producción de vitamina D


Endocrinol. 2018;:9041694.


2018

Prevalencia de la Hipomagnesemia



Wisit Cheungpasitporn W, Thongprayoon C, Qian Q. Dysmagnesemia in Hospitalized

Patients: Prevalence and Prognostic Importance. Mayo Clin Proc. 2015;90:1001-1010

Conclusiones

• • 2% en población general

• • 10% al 20% en pacientes hospitalizados

• • 50% al 60% en pacientes en unidades de terapia intensiva

• • 30% al 80% en personas con alcoholismo

• • 25% en pacientes de consultas externas con diabetesCongreso Nacional Laboratorio Clínico

2018

Causas Primárias de la Hipomagnesemia



Viering, Daan H. H. M.; Baaij, Jeroen H. F. de; Walsh, Stephen B.; Kleta, Robert;

Bockenhauer, Detlef (2016-05-27). "Genetic causes of hypomagnesemia, a clinical

overview". Pediatric Nephrology: 1–13. doi:10.1007/s00467-016-3416-3. ISSN 0931-

041X.

Mutaciones genéticas

• Enfermedades parecidas a Gitelman• Genes codificantes de proteínas que están envueltas en la reabsorción

de electrólitos.

• Mitocondriopatías.

• Síndromes Hipomagnesimicos Hipercalciúricos

• Outras causas genéticas de hipomagnesemia:• TRPM6, CNNM2, EGF, EGFR, KCNA1 or FAM111A


2018

Causas secundarias de la Hipomagnesemia


De Baaij et al. Magnesium in man: implications for health and

disease. Physiol Rev 95:1-46, 2015

Gastrointestinales

► Malnutrición y Malabsobción

► Diarrea

► Deficiencias dietéticas

► Fístulas gastointestinales

► Enfermedad crónica del intestino

► Colitis ulcerativa

► Pancreatitis aguda

► Abuso de laxativos

► Cirurgías metabólicas


2018



Renales (excreción aumentada)

► Enfermedades renales

► Quemaduras

► Cetoacidosis

► Hipercalcemia

► Infarto agudo del miocárdio

► Intoxicación (alcoholismo crónico)

► Medicaciones► Diuréticos a base de Tiazidas

► Inhibidores de bombas de Protones

► Drogas nefrotóxicas

► Antibióticos (aminoglicosídeos)

► Immunospresoras (cisplatino, ciclosporinas. MoAb)

34De Baaij et al. Magnesium in man: implications for health and



2018



Metabólicas

► Enfermedades hepáticas

► Cetoacidosis

► Embarazo (3er trimestre)

Cambios de fluido extracelular a intracelular

► Acidosis (corrección de)

► Transfusiones de sangre (masivas)

► Hemodiálisis

► Uso de agentes quelantes en plasmaféresis/plaquetoféresis

35De Baaij et al. Magnesium in man: implications for health and



2018

Manifestaciones clínicas de la hipomagnesemia1,2


1. CardiovascularesArritmias ventriculares y atriales

Arteroesclerosis

Aumento de la actividad plaquetaria y trombosis

Infarto del miocardio

Presión arterial elevada (hipertensión)

Insuficiencia cardíaca

Vaso espasmo corónario

Fallo cardíaco y muerte súbita

2. NeuromuscularesDebilidad muscular esquelética y respiratoria

Convulsiones

3. MetabólicasHipocalemia

Hipocalcemia

4. GeneralDebilidad

Anorexia

Depresión

1De Baaij et al. Magnesium in man: implications for health and disease. Physiol Rev 95:1-46, 20152DiNicolantonio JJ, et al. Subclinical magesium deficiency: a principal driver of cardiovascular

disease an a public health crisis. Open Heart 2018;5:e000668. doi:10.1136/openhrt-2017-000668 1


2018

37


2018

38

Diseño exprimental: prospectivo, cohorte e integrado al Estudio de Rotterdam, desde1990 hasta el 2008 en un

suburbio de la ciudad de Rotterdam, Países Bajos.

Tamaño de la muestra: 9820 personas de 45 años o más.

Determinaciones de Magnesio en suero: Departmento de Química Clínica, Centro Medico Erasmus utilizando un

analizador Roche/Hitachi Cobas c501.

Kieboom, BCT, Niemeijer MN, Leening,M et al. Serum Magnesium and the Risk of Death

From Coronary Heart Disease and Sudden Cardiac Death. J Am Heart Assoc.

2016;5:e002707 doi: 10.1161/JAHA.115.002707

Niveles séricos bajos de magnesio !!!!!, alta mortalidad

Niveles séricos intermedios de magnesio

Niveles séricos altos de magnesio

Conclusión: El bajo nivel de

magnesio sérico se asocia con un

mayor riesgo de mortalidad por

cardiopatía coronaria y muerte

cardíaca súbita.

Mortalidad por la enfermedad coronaria


2018

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La hipomagnesemia es un predictor significativo de mortalidad

cardiovascular y no cardiovascular en pacientes sometidos a hemodiálisis

Propósito del estudio: determinar si la hipomagnesemia es un riesgo independiente para una

mayor mortalidad en esta población.

Métodos: registro nacional basado en estudio de cohorte de 142.555 pacientes en hemodiálisis.

Resultados del estudio fueron de 1 año de mortalidad por cualquier causa y causa específica con

niveles basales de magnesio sérico.

Conclusión: la

Hipomagnesemia se

asoció significativamente

con un aumento del

riesgo de mortalidad en

pacientes en hemodiálisis.

Gráfica muestra el ajuste completo de

asociaciones entre el nivel sérico de

magnesio y todas las causas

mortalidad. La línea punteada

representa el intervalo de confianza del

95%

Sakaguchi Y, Fujii N, Shoji N et al. Kidney International. 2013: 85,

174–181; doi:10.1038/ki.2013.327


2018

40

El estatus del magnesio y terapia con magnesio en cirurgia cardíaca: revisión sistemática y metanálisis enfocados en la prevención de arritmias

Fairley JL et al. Magnesium status and magnesium therapy in cardiac surgery - A systematic

review and meta-analysis focusing on arrhythmia prevention. Journal of Critical Care 2017:42; 69–

77

Propósito:

1. Evaluar el impacto de la administración del Magnesio sobre los niveles séricos de magnesio

2. El efecto diferencial de bolus vs infusión continúa

3. Investigar la asociación del magnesio con al mortalidad y otros desenlaces relacionados con el

paciente

Materiales y Métodos:

Búsquedas en MEDLINE, CENTRAL y EMBASE desde 1975 hasta 2016 con los términos

magnesio y adultos bajo cirurgía cardíaca con administración parenteral de magnesio para el

control de las arritmias post operativas, mortalidad, estadía en UTI, parámetros hemodinámicos y

bioquímicos.

Conclusiones:Magnesio redujo la prevalencia de fibrilación atrial post operativa y en mas de >24 horas.

Beneficio máximo con bolus y dosis hasta de 60 mmol.

Magnesio redujo arritmias ventriculares y con tendencia a reducir arritmias en general.


2018

41


2018

42


► Revisión sistemática y Meta-análisis

► Términos de la búsqueda bibliográfica “Magnesio”, “sepsis”, “hypomagnesemia” and “critically ill”=

383 publicaciones (1980 – 2015)

► Se incluyeron 20 publicaciones

Velissaris et al. Hypomagnesemia in Critically Ill Sepsis Patients. J Clin Med

res. 2015;7:911-918

Conclusiones:

◦ Estudios demuestran que la hipomagnesemia está significativamente asociada al

aumento de ventilación mecánica, estadía prolongada el la UCI y aumento en la

mortalidad

Hipomagnesemia en pacientes sépticos en cuidados críticos


2018

43Thongprayoon C et al. Admission hypomagnesemia linked to septic shock in patients with

systemic inflammatory response syndrome. Ren Fail 2015;37:1518–1521

Propósito: evaluar el riesgo de desarrollar shock séptico en pacientes hospitalizados con

SIRS a través de un espectro de niveles de Mg.

Metodos: retrospectivo realizado en un hospital terciario, se incluyeron todos los pacientes

adultos hospitalizados con SIRS en el momento de la admisión y con el Mg de admisión

disponible desde enero de 2009 hasta diciembre de 201 y Se analizaron en este estudio,

2589 pacientes con SIRS.


2018

44

Resultados

Niveles de magnesio sérico al momento de admisión (m/dL)

Sch

ock

Sép

tico

(%)

Niveles de magnesio sérico al momento de

admision (mg/dL)

Análisis multivariado

OR Ajustado p

<1.5 1.86 0.03

1.5-1.7 1.58 0.08

1.7 - 1.9 1.40 0.18

1.9- 2.1 1.34 0.24

2.1-2.3 1 (ref) -

>23 1.40 0.22

Ajustados por: edad, género,

eGFR, índice de Charlson de

comorbilidades, historial de DM,

ventilación mecánica, hipotensión,

enfermedad congestiva del

corazón, diagnóstico

Aparición de choque séptico entre

varios niveles séricos de Mg al

momento de la admisión.

Conclusiones: pacientes con

SIRS e hipomagnesemia (<1.

mg / dL) en el momento de la

admisión tenían un mayor

riesgo de desarrollo de

shock séptico durante la

hospitalización.


2018

45


2018

46

69.4 % Pacientes

normomagnesémicos30.6% pacientes

hipomagnesémicos

Conclusiones: hipomagnesemia es altamente

prevalence pacientes con diabetes Tipo 2. Los

triglicéridos plasmáticos y niveles de glucosa

son los principales determinantes de la

concentración plasmática de iMg2 +, mientras

que solo una parte menor (<10%) de la

hipomagnesemia puede ser explicado por el

consumo de drogas, excluyendo la

polifarmacia como una causa principal de

hipomagnesemia en la diabetes tipo 2.

Kurstjens S, de Baaij, Bouras H et al. Determinants of hypomagnesemia in

patients with type 2 diabetes mellitus. European Journal of Endocrinology

(2017) 176, 11–19

Propósito: establecer el grado de hipomagnesemia en una cohorte de pacientes con diabetes tipo 2 e identificar los

determinantes de los niveles plasmáticos de Mg2 +.

Métodos: 369 muestras de pts. diabéticos fueron Mg total analizados con ensayo espectrofotométrico (Roche / Hitachi) y

medido a 600 nm en un Bio-Rad Benchmark plus espectrofotómetro de microplacas (Bio-Rad Laboratories).


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47


2018

48

Conclusiones: se detectó

un efecto protector del

iMg2+ en el Síndrome

Metabólico.

Zhang, et al. Magnesium and metabolic syndrome. Accesado en 02/27/2018

http://www.mgwater.com/pdf/Mg_MetS_NutrDiscov.pdf

Menos prevalencia


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2018

50

Proposito del estudio: investigar el estatus del magnésio ionizado sérico (iMg2 +) en

ninos con convulsiones febriles y compararlos con los controles.

Metodos: 133 pacientes con convulsión febril y 141 controles.

Resultados: promedio de casos hipomagnesemisos fue de 42.9% vs. 6.9% en los

controles, p < 0.001, y es un factor de riesgo independiente para las convulsiones febriles

(OR = 22.12, 95% CI = 9. 23–53.02, P < 0.001).

Conclusiones: Los niveles séricos de iMg2+ fueron menores en

pacientes con convulsiones febriles que en los controles.

Gráfico de densidad de los niveles séricos de iMg2+ en los pacientes con

convulsiones febriles y controles. Níveis séricos de iMg2+ en pacientes son menores

que los de los controles (promedio ± DP: 0,5 ± 0,1 vs 0,6 ± 0,0 mmol / L,

respectivamente; P <0,001)

Baek SJ, et al. Risk of low serum levels of ionized magnesium in children

with febrile seizure. BMC Pediatr. 2018;18:297

Casos Controles


2018

51


2018

52

Hipomagnesemia en pacientes de cuidados intensivos médicos

Limaye et al. Hypomagnesemia in Critically Ill Medical

Patients. JAPI 2011;59

Propósito:

Producir datos sobre magesio en urgencias médicas.

Objetivos:

Analizar los niveles de magnesio séricos en pacientes con cuidados críticos y correlacionarlos

con desenlaces clínicos: tiempo en UTI, necesidad de ventilación, APACHE y mortalidad.

Identificar las condiciones médicas asociadas a anormalidades del magnesio sérico e

identificar factores predisposición contribuyentes a la hipomagnesemia.

Materiales y Métodos:

Tipo de estudio = prospectivo

Tamaño de muestra= 100


2018

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Hypomagnesemia Normomagnesemia Significancia

Prevalencia 52% 41%

Tasa mortalidad 57.7 31.7 p<0.05*

Ventilador 73 53 p<0.05*

Duración ventilador 4,27±5.01 2.15±3.36 p<0.05*

Duración (días) MICU 8.0±7.92 6.17±3.84 p>0.05

APACHE 14.52±8.23 15.75±7.60 p>0.05

Hipocalcemia 69 50 p<0.05*

Hipoalbunemia 80.76 70.8 p<0.05*

Hipocalemia 23 23 p>0.05

Sepsis 38 19 p<0.05*

Diabetes 27 14 p<0.05*

Alcoholismo 21 24.4 p>0.05

Resultados

* Significativo

Limaye et al. Hypomagnesemia in Critically Ill Medical



2018

54


• Estudio prospectivo observacional en 100 pacientes de la UCI• 7% hipermagnesemia• 41% normomagnesemia• 52% hipomagnesemia

• Necesidad más frecuente de ventilación mecánica• Mayor duración de la ventilación mecánica• Aumento de la incidencia de sepsis• Alta mortalidad

Limaye et al. Hypomagnesemia in Critically Ill Medical Patients. JAPI.2011:59

Hipomagnesemia en pacientes de cuidados intensivos medicos


2018

55Limaye et al. Hypomagnesemia in Critically Ill Medical


Hipomagnesemia en pacientes de cuidados intensivos medicos

Conclusiones

1. Prevalencia de hipomagnesemia es alta en pacientes de cuidados críticos.

2. Pacientes con hipomagnesemia tuvieron niveles mas altos de tasas de

mortalidad.

3. Pacientes con hipomagnesemia necesitaron ventilación mecánica por mas

duración.

4. Hipomagnesemia estuvo asociada a sepsis y diabetes mellitus.


2018

Hipomagnesemia y mortalidad de pacientes admitidos a cuidados

intensivos: revisión sistemática y metanálisis


Upala S et al. Hypomagnesemia in patients admitted to intensive care unit: a

systematic review and metanalysis. QJM 2016;453-459.

Objetivos: realizar revisión sistemática y metanálisis para evaluar la asociación entre hipomagnesemia y mortalidad en pacientes internados en terapia intensiva.Métodos: desenlace primario fue la mortalidad y el meta-análisis con modelo de efectos aleatorios, estimando el efecto de la hipomagnesemia y normomagnesemia.


2018

57

Mayor mortalidad en

pacientes con

hipomagnesemia que con

normomagnesemia.

Mayor riesgo de

ventilación mecánica en

pacientes con


normomagnesemia.

Mayor número de días en

UCI en pacientes con


normomagnesemia.



Gráficas de Forest (N=6)

HipomagnesemiaNormomagnesemia

HipomagnesemiaNormomagnesemia

HipomagnesemiaNormomagnesemiaCongreso Nacio

nal Laboratorio Clínico 2018

Conclusiones: ◦ Resultados indican que la hipomagnesemia está asociada a mortalidad

alta, necesidad de ventilación mecánica y estadía prolongada en la UCI.

58



Hipomagnesemia y mortalidad de pacientes admitidos a cuidados

intensivos: revisión sistemática y metanálisis


2018

Introducción




Dismagnesemias


vs iMg2+


59


2018

60


2018

tMg versus iMg2+


Rangos referencia en suero de adultos1

tMg: 0.65 – 1.05 mmol/L

iMg2+ : 0.55 – 0.75 mmol/L

Note: evitar hemólisis cuando analizando iMg2+

de Baaij J H F et al. Clin Kidney J 2012;5:i15-i24

61

* Niveles de Magnesio pueden ser reportados en mmol/L, mg/dL o mEq/L

¿Será que existe una correlación razonable entre iMg2+ y tMg?


2018

Cuantificación del magnesio

Análisis del Magnesio

1. Localización (tMg o iMg2+) Suero, sangre, eritócitos, leucocitos, músculos

2. Evaluación metabólica a través

de:

Estudios de equilibrio

Análisis isotópicos

Excreción renal de magnesio

Retención de magnesio después de una administración

3. Libre o ionizado (iMg2+) Sondas fluorescentes

Electrodos selectivos de iones

Espectroscopía de Resonancia Magnética Nuclear

Colorantes metalocrómicos

Wilhelm Jahnen-Dechent W, Ketteler M. Magnesium basics. Clin Kidney J 2012;5[Suppl 1]: i3–i14

tMg55% en forma libre


2018

63

Test Utilidad

Magnesio sérico total A veces no es adecuado ya que en el suero se

encuentra menos del 0,3% del magnesio corporal

total. Sin embargo, es fácil, accesible y barato.

Excreción de 24 horas en orina o fraccional

excreción de magnesio

Ayuda a diferenciar la pérdida renal de magnesio

de una ingesta inadecuada o absorción deficiente

como etiología de la hipomagnesemia.

Prueba de carga de magnesio Identifica pacientes con deficiencia de magnesio

normomagnésico, evalúa la absorción intestinal

de magnesio, evalúa indirectamente el estado

óseo del magnesio.

Concentración de magnesio en los glóbulos rojos Puede dar una indicación temprana de la

deficiencia de magnesio

Análisis isotópico del magnesio Evalúa la absorción de magnesio del tracto

gastrointestinal en el ámbito de la investigación

Magnesio ionizado Más precisa la determinación, especialmente en

pacientes críticos con cambios rápidos en la

hemodinámica. No se afecta por bajo contenido

de albúmina.


Endocrinol. 2018;:9041694.


2018

Magnesio ionizado y calcio en plasma de voluntarios sanos y pacientes sometidos a bypass cardiopulmonar.

Br Heart J. 1993 May;69(5):404-8.

Ionized Magnesium and calcium in plasma from healthy volunteers and patients undergoing cardiopulmonary bypass.

Brookes CI, Fry CH. Department of Physiology, UMDS, St Thomas's

Campus, London.

• Propósito:

• Medir las concentraciones de iMg2+ e iCa en el plasma de voluntarios saludables y de pacientes con bypass

cardiopulmonar

• Materiales y Métodos:

• Sangre venosa de 12 controles y de 20 pacientes fue obtenida 1 hr antes de la cirugía, 1h y 24 horas después,

muestras centrifugadas inmediatamente y plasma analizado

Brookes et al. Magnesium and calcium in plasma from healthy volunteers and

patients undergoing cardiopulmonary bypass. Br. Heart J. 1993;69:404-8

0.7

0.5

0.2

iMg2+

Conclusiones: Caída de iMg2+ después del

bypass cardiopulmonar (por algunas

horas podrá estar implicado en la alta

incidencia de arritmias.)

iMg2+ 2+ significativamente reducido

Sin cambios en tMg

tMg

0.7

0.5


2018

Relación débil entre magnesio total e ionizado en el suero de

pacientes que necesitan un estado de magnesio.

.

.


Communicate • Grow

tMg: rango normal,

pero iMg2 + indica

hipomagnesemia

25% (11/44)

Conclusiones: el tMg no siempre refleja la la

concentración fisiologicamente activa de iMg2 +

65

Johansson M, Whiss PA. Weak relationship between ionized and total

magnesium in serum of patients requiring magnesium status. Biol Trace

Elem Res. 2007;115:13-21.

Propósito: comparar la relación entre iMg2+, tMg y albumina en el suero

Materiais: mustras de 48 pacientes consecutivos admitidos a una unidad

de terapia intensiva en un centro de salud primario.

r = 0,585


2018

66Huijen et al. Magnesium levels in Critically Ill Patients. Am J

Clin Pathol 2000:114:688-695

• Propósito:

• Investigar la relación entre los niveles de iMg2+, tMgs, y albúmina en sueros de pacientes de cuidados

urgentes.

• Definir ll papel del magnesio intra y extracelular en la predicción de desenlaces expresados en

unidades APACHE II, y la mortalidad en 1 mes en este grupo de pacientes.

• Materiales y Métodos:

• Prospectivo, multicéntrico, 115 pacientes críticos

• tMgs, iMg2+albúmina, correlación con desenlaces clínicos

Niveles de magnesio en pacientes de cuidados intensivos: ¿cuál debemos

medir?

Coeficiente de correlación de Kendall [tau] en

111 pacientes en la UCI fué de 0.645; p < .001.

Conclusiones: no existe una buena

correlación entre iMg2+ y tMg y se

recomienda realizar las determinaciones

Mg de rutina con iMg2+.

Falsos bajos

N=56Falsos

normales

Verdaderos

altos

Verdaderos

bajos

N=16

Falsos

altos

Verdaderos

normales

Falsos

normales

iMg2+

tMg


2018

Concentraciones de iMg2+ en pacientes pediátricos graves



► Propósito:

► Demonstrar que pacientes pediátricos de cuidados críticos exhiben hipomagnesemia ionizada aún con niveles totales

de magnesio normales.

► Materiales y Métodos:

► Estudio de casos y controles, prospectivo observacional.

► Criterios de inclusion e exclusión: pacientes de 1 dia de edad hasta 21 años, y con fallo renal crónico o peso <3 kg.

Controles sanos fueron reclutados de un estudio nutricional escolar.

Fiser et al. Ionized magnesium concentrations in critically ill children. Crit Care Med

1988;26;:2048-52

Limite inferior normal iMg2+

(0.4 mg/Dl)

tMg normal

iMg2+ Hipomagnesemia59%（24/40）Tratamiento

Límite normal inferior de tMg (18 mg.Dl)

tMg: hipomagnesemia

PERO

iMg++Normal

No tratar

Conclusiones: Muchos niños

críticamente enfermos presentan

hipomagnesemia ionizada con tMg

normal concentraciones. Estos

niños no serían reconocidos como

deficientes de magnesio basados

en la pruebas de rutina midiendo

tMg. Los niños críticamente

enfermos exhibieron

concentraciones significativamente

menores de iMg2+ que el grupo

de niños sanos.

iMg2+

tMg


2018

68

Yeh et al. Total and ionized magnesium testing in the surgical intensive care unit –

Opportunities for improved laboratory and pharmacy utilization. J Critical Care 2017

42:147-151

► Propósitos:

► Evaluar la posibilidad de implementar la determinación del iMg2+ en la clínica y estimar el impacto en la utilización de

las mediciones y costos laboratoriales.

► Objtivos:

► Demonstrar que una gran proporción de los niveles de magnésio total bajos sería en realidad niveles normales de

iMg2+ . Determinar las posibles razones del porqué pacientes recibieran dosis de magnésio fuera de los límites del

protocolo.

► Materiales y Métodos:

► Estudio prospectivo observacional.

► Criterios de inclusión: pacientes de cirurgías generales, oncológia hepatobiliar, vascular, torácica, ortopedia, obstetrícia

y ginecología, y neurocirurgía.

► N=170 muestras obtenidas desde noviembre 2015 hasta enero 2016, analizadas 30 min después de obtenidas.

► Cuantificación del iMg2+ y tMg: iMg2+ y tMg cuantificado al entrar al UTI, muestras pareadas, n=470.

► Análisis estadístico: Coeficiente de Pearson, regresión linear, estadistica kappa, y regresión logística comparando UTI

sin iMg2+ como control.

Pruebas de magnesio total e ionizado en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos - Oportunidades para una mejor utilización de laboratorio y farmacia


2018

69

r=0.70 (<p 0.0001)

Correlación entre tMg e iMg2+



42:147-151

iMg2+

tMg

iMg2+


2018

70

Estadistica kappa = 0.35 (95%CI 0.27–0.43), p<0.0001 concordancia muy pobre

En ROJO, pares discordantes

iMg2+ tMg

Bajo

<1.8 mg/dL

Normal

1.8–2.4 mg/dL

Alto

>2.4 mg/dL

Total

Alto

>0.60 mmol/L

0 75 51 126

(27%)

Normal

0.45–0.60 mmol/L

28 277 20 325

(69%)

Bajo

<0.45 mmol/L

6 12 1 19

(4%)

Total 34

(7%)

364

(78%)

72

(15%)

470

Total de muestras pareadas: tMG e iMg2+



42:147-151


2018

71

1. Concordancia de los niveles de magnesio (bajos, normales y altos) fué pobre.

2. 80% de los analisis plasmáticos de tMg que fueron reportados como bajos

estaban equivocados ya que en la realidad fueron normales por el iMg2+ .

Niveles clasificados erróneamente podrán resultar en el uso innecesario de

medicinas y repeticiones de los analisis de laboratorio.

3. El monitoramento adicional del iMg2+ y de las aplicaciones de MgSO4 fueron

comunes en el estudio, en consecuencia, una elevada proporción de las

pruebas laboratoriales fueron innecesarias.

4. Factores de riesgo para mediciones innecesarias: fibrilación atrial, historia de

fibrilación atrial y uso concomitante metoclopramida.

5. Mediciones adecuadas podrán generar ahorros de $89.372 anuales.



42:147-151

Conclusiones:


2018

72

Falta de correlación entre iMg2+ y tMg.

► Pacientes con cuidados críticos.1

► La mayoria de pacientes con niveles bajos de tMg eran normomagnesémicos por iMg2+ .

► Pacientes con traumatismo craneal.2

► Disminución significativa en el iMg2+ pero no en tMg.

► Pacientes con enfermedades intestinales y hepáticas3

► 14% fueron falsos positivos con respecto a la hipomagnesemia funcional (TMG baja, iMg2+ normal)

► Pacientes con enfermedad renal.4

20% fueron falsos positivos con respecto a hipomagnesemia funcional

► Pacientes en hemodialisis.5

► 10% fueron falsos niveles normales por tMg.

1 Escuela MP, Guerra M, Añón JM, et al. Total and ionized serum magnesium in critically ill patients. 2 Memon ZI, Altura BT, J. L. Benjamin, R. et al. Predictive value of serum ionized but not total magnesium levels in head injuries. Scandinavian

Journal of Clinical and Laboratory Investigation. 2009;55:8, 671-677, DOI: 10.3109/003655195090753973Saha H, Harmoinen A, Karvonen AL et al. Serum ionized versus total magnesium in patients with intestinal or liver disease. Clin Chem Lab

Med.1998 ;36:715-8.4Saha H, Harmoinen A, Nisula M et al. Serum ionized versus total magnesium in patients with chronic renal disease. Nephron. 1998;80(2):149-52.5 Del Giorno R, Riva H, Doato G et al. Ionized and total serum magnesium in hemodialysis: predictors and variability. A longitudinal cross-

sectional study. Clinical and Experimental Nephrology. 2018);22:620–628.

¿Será que existe correlación razonable entre iMg2+ y tMg?. No, no existe


2018

73


2018

74

DiNicolantonio JJ, et al. Subclinical magesium deficiency: a principal driver

of cardiovascular disease an a public health crisis. Open Heart

2018;5:e000668. doi:10.1136/openhrt-2017-000668 1

1. Las anomalías del Mg en suero pueden ser las menos diagnosticadas.

2. Anomalía electrolítica sérica en la práctica clínica, la incidencia parece oscilar

entre el 12,5% y 20% en la determinación de rutina.

3. Deficiencia de magnesio subclinica:

a. Conduce a la hipertensión

b. Arritmias

c. Calcificaciones arteriales

d. Aterosclerosis

e. Fallo cardíaco

f. Alto riesgo de trombosis


2018

Mujeres menopaúsicas – 84%1

Población saludable en Alemania - 14.5%2

Población saludable en EEUU - 10%–30%3

Pacientes de mayor edad hospitalizados - >15%4

Enfermedad Respiratoria Crónica Obstructiva – 14%5

Examenes de rutina (1.033) – 47%6

Pacientes con presión alterial elevada tratados con hidroclorotiazida o con un solo medicamento no diurético – 80%7

75

1Cohen L, Kitzes R. Infrared spectroscopy and magnesium content of bone mineral in osteoporotic women. Isr J Med Sci 1981;17:1123–5.2Schimatschek HF, Rempis R. Prevalence of hypomagnesemia in an unselected German population of 16,000 individuals. Magnes Res

2001;14:283–90.3Costello RB, Elin RJ, Rosanoff A, et al. Perspective: the case for an evidence-based reference interval for serum magnesium: The time

has come. Adv Nutr 2016;7:977–93.4Martin BJ, Black J, McLelland AS. Hypomagnesaemia in elderly hospital admissions: a study of clinical significance. Q J Med

1991;78:177–845Rolla G, Bucca C, Bugiani M, et al. Hypomagnesemia in chronic obstructive lung disease: effect of therapy. Magnes Trace Elem

1990;9:132–6.6Whang R, Ryder KW. Frequency of hypomagnesemia and hypermagnesemia. Requested vs routine. JAMA 1990;263:3063–4.7Seelig CB. Magnesium deficiency in two hypertensive patient groups. South Med J 1990;83:739–42.


2018

76


► Valor correcto fisiológico

► Mejor para identificar enfermedad

► Tiempo de respuesta mas rápido (medida de

sangre total) siendo mas adecuado para el

ambiente de cuidados críticos


2018

iMg++

Intensivo neonatal

Cirugía y post operatorioEmergencia y trauma

Oncología y diálisis Parto y ciudados neonatales

Cuidados ambulatorios

Cuidados críticos

Clínicas de especialidadesMASAUnderstand • Prove • Communicate • Grow CONFIDENTIAL 77


2018

Introducción




Dismagnesemias


vs iMg2+


78


2018

79


2018

¿Porqué debemos incluir el magnesio ionizado(iMg2+) en el menú de pruebas laboratoriales?


1. Porque la inclusión de iMg2+ en los análisis

laboratoriales en ciertas enfermedades y en

cuidados críticos facilitan diagnósticos

precisos y un manejo mas efectivo de

pacientes.

2. La deficiencia de magnesio subclínico es un

poco reconocida, y es un factor de riesgo de

la enfermedad cardiovascular

80


2018

81

[email protected]



2018

Documents

Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018 · 2018-11-12 · Mejora de la homeostasis de la insulina y del metabolismo lipídico Reduce la activación plaquetaria y la trombosis