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PROYECTO CUIDADO Y TRATAMIENTO EN VIH
CONSEJERÍA INTENSIFICADA EN
ADHERENCIA
ANTECEDENTES
Uno de los retos más importantes para el alcance de las metas 90-90-90, es garantizar la
adherencia a la terapia antirretroviral (TAR) para lograr la supresión viral. Bajo este
escenario, se han identificado diversas barreras para la adherencia a la terapia
antirretroviral(1), y el aumento de la resistencia a los antirretrovirales presenta un riesgo
para lograr estas metas(2). Las barreras pueden ser por la persona con VIH (PV) en
tratamiento y/o por situaciones presentadas por los Ministerios de Salud.
Dentro de las intervenciones para la mejora de adherencia, la consejería intensificada en
adherencia se ha observado como una estrategia que permite lograr la supresión viral y
documentar sistemáticamente la adherencia. En Sudáfrica, se observó que en pacientes
con tratamiento antirretroviral de segunda línea se logró supresión viral de 64%, luego de
esta intervención de 3 meses(3), situación similar observada en otro estudio en el mismo
país donde se obtuvo 67% de supresión(4). En Zimbawe, se observó que el 31% lograba la
supresión luego de 3 meses, con la importante diferencia que los pacientes se encontraban
en esquemas basados en inhibidores no nucleosídicos (NNRTI)(5).
CONTEXTO NORMATIVO
La adherencia se considera un pilar para el éxito en el tratamiento antirretroviral. Sin
embargo, en las normas de atención de cada país, no se detalla el manejo diferenciado de
la adherencia para aquellas personas que se documenta a través de carga viral(6–9).
Basado en este contexto normativo, la mayor parte de países cuentan con materiales como
manuales o rotafolios para favorecer la adherencia de los pacientes, sin embargo, ninguno
de estos materiales está enfocado para aquellas personas que tienen fallo virológico, sino
que están orientados para todas las personas en TAR.
Tabla 1: Intervenciones en adherencia de acuerdo a la norma de atención
GUATEMALA EL SALVADOR HONDURAS PANAMÁ
Esquema preferente de
primera línea
2 NRTI + 1 NNRTI 2 NRTI + 1 NNRTI 2 NRTI + 1 NNRTI o
1 INSTI
2 NRTI + 1 NNRTI
Estructura de esquema
recomendado para
segunda línea
2 NRTI + 1 IP 2 NRTI + 1 IP No detallado 2 NRTI + 1 IP
Factores a indagar en caso
de fallo virológico
Dosificación,
provisión,
adherencia,
interacciones y
vacunaciones
Evaluar adherencia,
tolerancia y efectos
adversos
Adherencia,
toxicidad, factores
farmacocinéticos,
resistencia
Cumplimiento
terapéutico,
toxicidad, factores
farmacocinéticos y
farmacodinámicos,
resistencia
Detalle de intervención
para mejorar adherencia No No No No
Manuales o guías
nacionales para fortalecer
adherencia
Si Si Si Si
Fuente: (6–9)
RUTA DE IMPLEMENTACIÓN
Se ha elaborado el presente resumen para la implementación de la estrategia, el cual tiene
como objetivo socializar con las autoridades de salud a nivel central, regional y local, los
aspectos clave para la consejería intensificada en adherencia y diferenciarlo de otras
actividades para el fortalecimiento de la adherencia que ya se realicen.
Es clave que los representantes de cada país identifiquen los esfuerzos que están
realizando otros proyectos con financiamiento de PEPFAR, para esta actividad.
Paralelamente, el Proyecto Cuidado y Tratamiento en VIH elaborará un manual de
usuario, que incluirá el abordaje, procedimientos operativos, diálogos demostrativos y
formatos de registro para la estrategia. El manual se validará con autoridades del nivel
central y local de cada país, y servirá como base para elaborar curricula de
capacitación y materiales de apoyo, como flujogramas rotafolios para PV con fallo
virológico.
A partir de este manual se capacitará a los proveedores de salud de los servicios con
asistencia técnica del Proyecto, para la implementación de esta estrategia, así como al
personal de nivel central para que puedan replicar la capacitación en los servicios que
no tiene alcance el Proyecto Cuidado y Tratamiento en VIH.
Por último, se procederá a la implementación, con monitoreo constante, a través de la
incorporación en la discusión de sala situacional a nivel local, y la reunión trimestral de
la representación de país del Proyecto con las autoridades de salud.
Gráfico 1: ruta de implementación de carga viral
POBLACIÓN OBJETIVO
Se considerará como población objetivo las personas con definición de sospecha de
fallo virológico de acuerdo a las normativas de cada país. Como sospecha de fallo
virológico se contemplará una persona en TAR por al menos 12 meses que, luego de
una carga viral menor a 1000 copias, su siguiente resultado es mayor a 1000
copias/ml. El procedimiento para confirmación y definición de fallo virológico, será de
acuerdo a la norma nacional (tabla 2).
Normativa nacional respecto al manejo de carga viral
GUATEMALA EL SALVADOR HONDURAS PANAMÁ
Carga viral basal Si Si Si Si
Primera carga viral Cada 6 meses Cada 6 meses 4-6 meses 4-6 meses
Frecuencia de
realización de carga
viral en TAR
Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 6 meses
Definición de fallo
virológico
CV persistente
mayor de 1000
copias luego de 6
meses de TAR
Incremento en
dos controles
consecutivos no
mayores de 1
mes de
diferencia, luego
de haber
Carga viral
plasmática mayor
de
1,000 copias/ml
confirmada con
una
segunda
medición.
Incapacidad del
esquema
terapéutico de
reducir la
replicación viral a
<de 400
copias/ml a las 24
semanas o más
de 40 copias /ml
a las 48 semanas
de haberla
iniciado, o bien
No se alcanza
supresión vírica
máxima (<200
cp/ml) luego de 6
meses en TAR
Aumento arriba de
2000 cp/ml luego de
haber estado
indetectable
GUATEMALA EL SALVADOR HONDURAS PANAMÁ
presentado una
carga viral
indetectable
Repunte de la CV
después de haber
estado
indetectable. Este
último es
relevante si dicho
repunte se
mantiene en dos
o más tomas
consecutivas
Fuente: (6–9).
Esquema 1: Flujograma general de la intervención en consejería intensificada en
adherencia
Esquema 2: Consejería intensificada en adherencia
Medición de carga viral
Esquema 3: Contenido de sesiones de consejería intensificada en adherencia
Primera
sesión
•Entrega de resultado de carga viral.
•Entrega de ARV para un mes.
•Valoración inicial de brechas para la adherencia.
•Plan de acción.
Segunda
sesión
•Entrega de ARV para un mes.
•Seguimiento al plan de acción.
Tercera
sesión
•Entrega de ARV para un mes.
•Valoración final de adherencia.
•En caso de ser necesario, se repiten las sesiones hasta lograr una buena adherencia.
•Medición de CV.
Esquema 4: Flujograma de ingreso de información en sistemas de información
Paciente en consulta de
seguimiento en TAR
Ingreso a sistema nacional
Información requerida por el
sistema
Ingreso a COMMCARE
CV<1000 cp/ml
Ingreso información próxima cita
Actualización expediente
CV >1000 cp/ml
Ingreso a consejería intensifica en adherencia
Mensajería para fortalecimiento de
adherencia
Recordatorio de citas de consejería
intensificada
Cita no. 2 (mes 1)
Cita no 3 (mes 2)
Resultado CV control (mes 3)
Tabla 2: Reportería requerida para seguimiento a consejería intensificada en
adherencia
REPORTE TIPO DE
PRESENTACIÓN FRECUENCIA USUARIOS
Pacientes sin
supresión viral sin
intervención
Lista de pacientes Semanal Promotor de adherencia
Coordinador de UAI
Pacientes sin
resultado de carga
viral en los últimos 6
meses
Lista de pacientes Semanal Promotor de adherencia
Coordinador de UAI
Proporción de
pacientes sin
supresión viral
Gráfico de barras Mensual Coordinador de UAI
Coordinador de campo
Cascada de
consejería
intensificada
Gráfico de barras Mensual Coordinador de UAI
Coordinador de campo
Elaborado por: Proyecto Cuidado y Tratamiento en VIH
Gráfico 1: Ejemplo de cascada de consejería intensificada
0
50
100
150
200
250
Personas en TAR Personas con CV
en los últimos 12
meses
Personas con CV
mayor a 1000
cp/ml
Personas con
CV>1000 cp/ml
que recibieron CIA
Personas que
recibieron CIA que
lograron
resupresión
REFERENCIAS
1. Mbuagbaw L, Sivaramalingam B, Navarro T, Hobson N, Keepanasseril A, Wilczynski
NJ, et al. Interventions for Enhancing Adherence to Antiretroviral Therapy (ART): A
Systematic Review of High Quality Studies. AIDS Patient Care STDS [Internet].
2015;29(5):248–66. Available from:
http://www.liebertpub.com/doi/10.1089/apc.2014.0308
2. WHO. Hiv Drug Resistance Report 2017 [Internet]. HIV drug resistance report 2017.
2017. Available from:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255896/1/9789241512831-eng.pdf?ua=1
3. Fox MP, Berhanu R, Steegen K, Firnhaber C, Ive P, Spencer D, et al. Intensive
adherence counselling for HIV-infected individuals failing second-line antiretroviral
therapy in Johannesburg, South Africa. Trop Med Int Heal. 2016;21(9):1131–7.
4. Garone DB, Conradie K, Patten G, Cornell M, Goemaere W, Kunene J, et al. High rate
of virological re-suppression among patients failing second-line antiretroviral
therapy following enhanced adherence support: A model of care in Khayelitsha,
South Africa. South Afr J HIV Med. 2017;14(4):170–6.
5. Bvochora T, Satyanarayana S, Takarinda KC, Bara H, Chonzi P, Komtenza B, et al.
Enhanced adherence counselling and viral load suppression in HIV seropositive
patients with an initial high viral load in Harare, Zimbabwe: Operational issues. PLoS
One. 2019;14(2):1–13.
6. MSPAS. Guía de tratamiento antirretroviral y de infecciones oportunistas.
Guatemala; 2013.
7. MINSAL. Guía clínica para la atención integral en salud de las personas con VIH. San
Salvador; 2014.
8. SESAL. Manual de Atención Integral al Adulto y Adolescente con VIH. 2017.
9. MINSA. Norma para el manejo terapéutico de las personas con VIH en la República
de Panamá. Panamá; 2016.