Consejería de Sanidad y Consumo

Consejería de Educación, Formación y Empleo

Mª Dolores Tornero García. Psiquiatra. USMIJ.

CSM San Andrés. Murcia 19 de Mayo 2010

FASE FINAL DE IDENTIFICACIÓN Y

SEGUIMIENTO

CENTRO DE SALUD MENTAL.

Viene el niño acompañado por los padres al Centro de Salud Mental Infanto Juvenil derivado por su pediatra de referencia, siendo el motivo de consulta: Sospecha de TDAH, por lo que se inicia la Fase de Valoración. Nos da la familia el informe realizado por EOEP y el pediatra

Servicios de Orientación

Pediatra

PROCESO DE ACOGIDA Intervención realizada por Enfermería

• Datos personales. • Datos de los padres o tutores legales.• Institución o profesional que remite al

niño: pediatra y el EOEP.• Datos de escolarización.• Motivo principal de la consulta:

sospecha TDAH.

La Valoración es realizada por un@ de los facultativos del centro (psiquiatría o psicología).

HISTORIA CLINICA

Motivo de Consulta. Enfermedad actual.

- ¿Qué sabe el niño de la consulta?- Fecha de comienzo y síntomas iniciales

(circunstancias biográficas)- Evolución- Descripción de la sintomatología actual - Actitud de los padres ante el problema.- Exploraciones y tratamientos previos- Expectativas hacia el tratamiento (padres y niño)

Antecedentes Personales • Embarazo: infecciones, toxemia, consumo de alcohol, tabaco u otras

sustancias, situación afectiva…etc.).• Parto: duración, lugar de asistencia, maniobras especiales, sufrimiento

fetal, anoxia, etc• Periodo Neonatal: estado del R. Nacido, lactancia y patrones de sueño.• Desarrollo psicomotor: logros psicomotores, deambulación.

Lateralización progresiva.• Lenguaje.• Control esfínteres.• Alimentación.• Aseo Vestido. • Sueño.• Salud de la infancia: hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas,

convulsiones, alergias, infecciones respiratoria, visión, audición, hiperglucemias, alteraciones del tiroides, tratamientos farmacológicos .etc

 

• Desarrollo evolutivo: Evolución afectiva. Evolución de la autonomía personal. Convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo. Actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo.

• Carácter: nivel de actividad, distraibilidad, adaptabilidad, humor, repuesta a situaciones y personas nuevas; estado de bienestar o de disgusto, celos, terquedad, miedos,tolerancia a la frustracion.

• Conductas: responsabilidades, idea de peligro, tendencias antisociales, rebeldía, hurtos, fugas, temerario, hábitos tóxicos...etc.

• Juegos y relaciones interpersonales: tiempo libre, juegos, tv, videojuegos, actividades extraescolares , amigos, capacidades de liderazgo, aislamiento , relación con los padres, hermanos y otros familiares. Actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones.

Antecedentes Personales• Embarazo deseado y parto vaginal sin incidencias. APGAR: 9-

10. Hiperemesis gravídica. No consumo de tóxicos (tabaco, alcohol…).

• P. Neonatal: sin incidencias. • Desarrollo psicomotor: marcha 10 meses, gateo previo.

Lateralidad: diestro. • Lenguaje: sin incidencias• Control esfínteres: adecuado a su edad.• Alimentación: selectiva, no hábitos establecidos. • Sueño: ligero insomnio de conciliación, tarda en hacerlo.

Miedo oscuridad, mamá se acuesta con él para dormir. • Aseo-vestido: autónomo, muy lento. • Vacunas regladas. No epilepsia. Historia de traumatismos

diversos, no pérdida conocimiento.

• Inquieto, desordenado, desorganizado, se frustra fácilmente, a veces irritable.

• Sociable, impulsivo, contesta o se enfrenta cuando le retan. No idea de peligro. No conductas disruptivas o disociales.

• No mantiene los amigos, se pelea, payaso. No sabe jugar, o se cansa o no sigue las reglas.

• Respeta las normas, pero hay que insistirle varias veces, a veces reticente.

• Futbol, nintendo, wii. No actividades extraescolares.

Escolaridad• Edad de comienzo, actitud, adaptación, proceso

de aprendizaje, cambios, retrasos. • Rendimiento escolar actual , relaciones

interpersonales entre compañeros y adultos del centro, asiste a comedor escolar ,exploraciones psicopedagógicas realizadas.

• Nombre del tutor.

• No acudió a guardería.• Escolarización: Infantil 3 años. No ansiedad separación, muy

movido. • Repitió 2º primaria. Desfase curricular. • Curso: 4º Educación Primaria• Dificultades: - Irreflexivo. - Muy activo.- No acaba las tareas, pocos detalles, limpieza, grafía.- Precisa ayuda deberes, o no hace.- Interrumpe clase. - Bajo rendimiento.- Problemas compañeros aula y recreo.- No cuida el material, pierde.

• Los padres y los deberes:- Muy lento, toda la tarde…. O muy rápido, acaba

pronto y mal, es que no lee… - Todo el tiempo con él.- Para un ejercicio, dos horas….- Se cae el lápiz, lo escribe mal, tacha, se levanta, al

frigo, ..… .- No anota en la agenda.- Miente, dice que no tiene deberes.

Antecedentes familiares • Descripción de padres y hermanos. • Dinámica familiar y modelos educativos• Dificultades de aprendizajes, de conducta

y/o atención, hiperactividad • Otras enfermedades psicológicas,

psiquiátricas o neurológicas• Características sociales de la familia• Arbol genealógico ,si procede

• Padre:33 años. Agricultor. Estudios primarios.

• Madre:32 años. Agricultura. Estudios primarios.

• Hermana: 5 años . Educación Infantil• Familia extensa: abuelos maternos y tía. • No modelo autoridad, no distribución roles,

inconsistentes en normas.• No antecedentes psiquiátricos de interés.

“Muy parecido al padre”…

Exploración individual

• Exploración psicopatológica :- Cognitivamente : Atención disminuida , valoración de la consecuencia de los actos, dificultades en expresión de emociones ,de analizar y sintetizar la información, de planificar y organizar ,imaginar el futuro, retraso en el aprendizaje. Conciencia de la sintomatología presentada, expectativas.

- Conducta-Afectividad: bajo control emocional, baja autoestima, irritabilidad, baja tolerancia a la frustración, hiperactividad , impulsividad.

- A nivel somático: Sincinesias. - A nivel social: dificultad de ajustes

interpersonales con padres, profesores y compañeros.

Exploraciones complementarias• Evaluación cognitiva si procede.• Escalas de evaluación padres y profesores

si procede.• Otras pruebas: test de atención, etc...

Exploraciones complementarias medicas - No existe ninguna prueba específica. Se solicitan

cuando hay sospecha clínica de otras patologías.

- EEG: para descartar trazados epilépticos.- RMN. Cartografía cerebral. Potencial P300.

Estudio genético.- ECG, tensión arterial y frecuencia cardiaca: Si

hay antecedentes personales de enfermedades cardiacas

- Pruebas hematológicas y bioquímicas para plantear el tratamiento farmacológico si se confirma el diagnostico.

 

Diagnóstico DiferencialTrastornos médicos 1. Déficit sensorial: visual, auditivo, que

ocasiona un trastorno del aprendizaje 2. Déficit nutricional: anemia ferropénica

(mayor irritabilidad, déficit concentración) 3. Trastornos neurológicos: – Epilepsias (ausencias) – Secuelas de infecciones o traumatismos del

SNC – Procesos expansivos, neurodegenerativos – Tics y síndrome de Gilles de la Tourette 4. Trastornos tiroideos 5. Consumo de sustancias: alcoholismo fetal,

Tabaco, Pb, cannabis, anfetaminas 6. Efectos secundarios de fármacos:

antiasmáticos, antihistamínicos, corticoides, benzodiazepinas, fenobarbital

– Trastornos del sueño (apnea, hipersomnia) – Trastornos genéticos: cromosoma X frágil,

fenilcetonuria, síndrome de Turner, otros.

Trastornos del desarrollo 1. Déficit cognitivo 2. Inteligencia superior 3. Trastorno del aprendizaje 4. Trastornos neuro-psico-madurativos

Trastornos emocionales, afectivos, conductuales

- Depresión, ansiedad, de conducta, disocial, estrés postraumático,etc.

Trastornos ambientales - Estrés mantenido, educación

inadecuada (consentidos), maltrato, abuso, psicopatología en padres y maestros, diferencias sociocultural.

• Las patologías no psiquiátricas , pueden presentarse bien por etiología o por comorbilidad .

- Disfunción tiroidea ,Asma, Sordera adquirida ,Fragilidad del cromosoma X, neurofribromatosis tipo I, Síndrome de Willian , SAOS, migraña ,epilepsia ,síndromes neurológicos, tratamiento con fármacos antiasmáticos, antihistamínicos, corticoides, etc… 

• Buscar explicaciones alternativas ante la posibilidad de que los problemas académicos sean debidos a una deficiente escolarización, pobre motivación, forma de estudio inadecuada, problemas emocionales/o diferencias culturales y de lenguaje este caso hay que valorar la posible influencia de estos factores sobre el desarrollo psicopatológico del trastorno y la posibilidad de respuesta al tratamiento.

 

Trastornos psiquiátricos comórbidos:- Trastorno disruptivos: oposicionista desafiante,

trastorno disocial.

- Trastorno del aprendizaje, lectura,..etc.- Trastorno del humor: depresión, trastorno bipolar.- Trastorno de ansiedad: ansiedad por separación, fobia

escolar, fobia social, trastorno por estrés postraumático.

- Trastornos de tics o Gilles de la Tourette.- Retraso mental.

- Trastorno Generalizado del Desarrollo. - Abuso de sustancias.

Comorbilidad.- Muy frecuentes: trastorno negativista desafiante,

trastornos de la conducta.- Frecuentes: Trastornos de ansiedad: por separación,

fobias, Trastornos del desarrollo de la coordinación: hipotonía generalizada, torpeza en la psicomotricidad fina. Trastornos específicos del aprendizaje: dislexia, disgrafia, discalculia.

- Menos frecuentes: trastornos de tics, trastornos del humor, depresión mayor y trastorno bipolar.

- Infrecuentes: trastornos del espectro autista y Retraso Mental (CI<70).

• Patrón desadaptativo de comportamiento negativista, hostil, de oposición, enfadarse fácilmente, ser resentido, usar palabras hirientes. Tendencia a molestar, culpar a los demás y desafiar o transgredir las normas. Desafío a las figuras de autoridad, discusiones con los adultos.

• El TND genera unos problemas de comportamiento más difíciles de tratar que el TDAH.

• La mayoría no tienen problemas de conducta más graves de tipo disocial ni evolucionan a dicho trastorno.

Trastorno negativista desafiante

Diagnóstico clínico• Debe hacerse teniendo en cuenta, todos las

evaluaciones reseñadas anteriormente. Es imprescindible la entrevista con los padres, niño y la información de los profesores.

• Teniendo en cuenta el diagnostico diferencial , otro alternativo o la comorbilidad con otras entidades nosológicas no psiquiátricas.

• Es también necesario diferenciar los factores educativos o culturales que puedan provocar conductas y actitudes que se asemejen al TDAH.

• La exploración clínica directa.

.

Se confirma el Diagnóstico de: TDAH

Se le informa a los padres y se le explica al niño.

Encuadre terapéutico: Multiprofesional• Tratamiento farmacológico.• Orientación familiar: mejorar la dinámica familiar.• Psicoeducación de los padres.• En algunos casos se recomienda de la valoración por

otros profesionales (neurólogos, otorrinos, oftalmólogos, psico- pedagogos, logopedas, fisioterapeutas, etc) y la estimulación de áreas deficitarias si lo precisan.

• Psicológico: - Cognitivo conductual. - Entrenamiento en habilidades sociales. Mejores resultados: Terapia combinada. 

• Es muy importante recordar que el tratamiento del TDAH es el del propio trastorno y el de todos los trastornos comórbidos.

• Sin el tratamiento adecuado puede tener retraso escolar y dificultades para mantener sus amistades. Su autoestima se resiente porque sufre más fracasos que éxitos.

• La no detección le supone críticas de sus padres, educadores y conocidos.

• Los padres o tutores legales, firman el consentimiento informado , para la coordinación con otros organismos si procede.

• Se le da a la madre un informe clínico donde conste el diagnostico y el tratamiento a realizar.