Consenso Calidad de Endoscopia Mexico

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Endoscopia 2011;23(4):195-201

ENDOSCOPIA

|ARTCULO ESPECIAL

Primer Consenso Mexicano sobre Calidad en Endoscopia Gastrointestinal. Asociacin Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal First Mexican Consensus about Gastrointestinal Endoscopy Quality. Mexican Society of Gastrointestinal Endoscopy.

Jos Luis Gonzlez-Thompson,1 Antonio De la Torre-Bravo,2 Juan Miguel Abdo Francis,3 Omar Edel Trujillo Bena-vides.4

Grupo Mexicano para la Calidad en Endoscopia Gastrointestinal

Dr. Juan Miguel Abdo FrancisHospital General de Mxico. Mxico, D. F.

Dr. Luis Gabriel Alfaro FattelHospital de Oncologa, Centro Mdico Nacional Si-glo XXI. Mxico, D. F.

Dr. Rafael lvarez CastellHospital Jurez de Mxico. Mxico, D. F.

Dr. Martn Antonio ManriqueHospital Jurez de Mxico. Mxico, D. F.

Dr. Pablo Baltazar MontfarCentro Mdico Nacional La Raza, Hospital de Es-pecialidades, UMAE Dr. Antonio Fraga Mouret. Mxico, D. F.

Dr. Hctor Bermdez RuizHospital de Oncologa, Centro Mdico Nacional Si-glo XXI. Mxico, D. F.

Dr. Reyes Betancourt LinaresUnidad Especializada de Endoscopia y Gastroentero-loga. Chilpancingo, Gro.

Dr. Juan Manuel Blancas ValenciaHospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Mxico, D. F.

Dr. Gerardo Blanco RodrguezHospital Infantil Dr. Federico Gmez. Mxico, D. F.

Dr. Pedro Brito LugoHospital Espaol de Mxico, Mxico, D. F.

1Hospital ngeles Centro Mdico del Potos. San Luis Potos, Mxico.2Hospital Metropolitano. Ciudad de Mxico, Mxico.3Hospital General de Mxico, SSA. Ciudad de Mxico, Mxico.4Hospital General de Zona N 42, IMSS. Guadalajara, Jalisco. Mxico.Grupo Mexicano para la Calidad en Endoscopia Gastrointestinal, Asocia-

cin Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal.

Correspondencia: Dr. Antonio de la Torre Bravo. Asociacin Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, A.C. Pasadena 17, Col. Del Valle, Mxico, D. F., 03100. Correo electrnico: [email protected]

0188-9893/$ - see front matter 2011 Asociacin Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Publicado por Elsevier Mxico. Todos los derechos reservados.

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Primer Consenso Mexicano sobre Calidad en Endoscopia Gastrointestinal. Asociacin Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal

196 Endoscopia, Vol. 23, Nm 4, Octubre - Diciembre 2011

Dr. Adalberto Corral MedinaHospital General de Mxico. Mxico, D. F.

Dr. Antonio de la Torre BravoHospital ngeles Metropolitano. Mxico, D. F.

Dr. Jos Guillermo de la Mora LevyInstituto Nacional de Cancerologa. Mxico, D. F.

Dr. Javier Elizondo RiveraInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Mxico, D. F.

Dr. Jos Luis Gonzlez ThompsonHospital ngeles, Centro Mdico del Potos. San Luis Potos, Mxico.

Dra. Anglica Hernndez GuerreroInstituto Nacional de Cancerologa. Mxico, D. F.

Dr. Aurelio Lpez ColomboCoordinacin Delegacional de Investigacinen Salud, Delegacin estatal del IMSS en Puebla,Puebla.

Dr. Jiroyoshi Muneta KishigamiHospital Espaol de Mxico. Mxico, D. F.

Dr. Eduardo Torices EscalanteHospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE. Mxico, D. F.

Dr. Omar Edel Trujillo BenavidesHospital General de Zona N42, IMSS. Jalisco, Mxico.

Dra. Rosario Valds LasHospital General de Mxico. Mxico, D. F.

Dr. Francisco Valdovinos AndracaInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Mxico, D. F.

Dr. Javier Vinageras BarrosoHospital Espaol de Mxico. Mxico, D. F.

Dr. Felipe Zamarripa DorseyHospital Jurez de Mxico. Mxico, D. F.

Dr. ngel Mario Zrate GuzmnHospital General de Mxico. Mxico, D. F.

Dr. Sergio Zepeda GmezInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Mxico, D. F.

Dr. Jos Luis Gonzlez ThompsonDirector.

Dr. Antonio de la Torre Bravo.Director adjunto.

Dr. Juan Miguel Abdo Francis.Dr. Omar Edel Trujillo Benavides.Coordinadores.

San Juan del Ro, Quertaro.Mayo de 2011

Resumen

La Asociacin Mexicana de Endoscopia Gastrointes-tinal (AMEG) ha tenido una evolucin de 40 aos, a lo largo de los cuales ha funcionado como un vnculo entre sus asociados y en la organizacin y perfecciona-miento de la especialidad. Entre sus logros est haber normado la enseanza y el respeto del Consejo Mexi-cano de Gastroenterologa como garante de la prctica profesional de los endoscopistas. El paso siguiente es la adopcin de los conceptos emergentes que pug-nan por la calidad en la Medicina. La calidad, espe-cficamente en Endoscopia Gastrointestinal (EGI), requiere de indicadores por medio de los cuales,

Abstract

The Mexican Association of Gastrointestinal Endos-copy (AMEG) has had an evolution of 40 years, over which it has functioned as a link between its members and the organization and, also, in the development of the specialty. Among its achievements is the regulation the education and respect for the Mexican Board of Gas-troenterology as the guarantor of professional endoscopy practice. The next step is the adoption of the concepts that strive for quality in medicine. The quality, speci-fically in Gastrointestinal Endoscopy (EGI), requires indicators by which it can be measured in order to be corrected and improved accordingly.


Endoscopia, Vol. 23, Nm 4, Octubre - Diciem

bre 2011Gonzlez-Thompson JL. et al

197

Introduccin

Este consenso estuvo organizado por la Asociacin Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal; se con-t adems con la asesora y estmulo previos del Dr. Jos ngel Crdova Villalobos, Secretario de Salud Federal, el Dr. Enrique Ruelas Barajas, Secretario del Consejo de Salubridad General, el Dr. Hctor Ge-rardo Aguirre Gas, Director Mdico de la Direccin General de Conciliacin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico y del Dr. Jorge Alfonso Prez Castro y Vzquez Coordinador de la Comisin de la Seguridad del Paciente de la Academia Mexicana de Ciruga.

Por qu un consenso mexicano sobre calidad y seguridad en Endoscopia Gastrointestinal?

La preocupacin por una medicina de alta calidad ha permeado en la Endoscopia Gastrointestinal (EGI) y existe un creciente inters sobre la necesidad de me-jorar el desempeo en los procedimientos endoscpi-cos. Las organizaciones profesionales en salud asocia-das a la EGI y sus lderes han adoptado cada vez ms el objetivo de mejora de la calidad que est avanzando

a travs de la Medicina. La Asociacin Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal consciente de este pro-greso se ha dado a la tarea de establecer las bases para el desarrollo de una Endoscopia Gastrointestinal se-gura y de alta calidad en Mxico. Este proyecto es el primer paso, es el despertar, y seguramente merece un perfeccionamiento futuro como acontece con el proceso de desarrollo en busca de la calidad.

Propsito del consenso

Formar un equipo de trabajo interinstitucional que busque responder a la necesidad de crear las bases re-lacionadas con el desempeo de la EGI segura y de alta calidad.

El Consenso Mexicano sobre Calidad en EGI tiene como objetivo establecer los fundamentos sobre los cuales debe desarrollarse este procedimiento con alta calidad en el pas.

Dar el primer paso para, en el futuro inmediato, lograr los siguientes objetivos: Formar un equipo de trabajo interinstitucio-

nal para el desarrollo de guas sobre seguridad y calidad en EGI.

dicha calidad pueda ser medida y en consecuencia co-rregida y mejorada. Se eligi la modalidad de consenso a travs de 26 ex-pertos en EGI distribuidos en seis mdulos, con un coordinador cada uno, y se discutieron la ensean-za, los requerimientos de la unidad de Endoscopia, la limpieza y desinfeccin de endoscopios, la seguridad para la anestesia y en los procedimientos, la segu-ridad del paciente y los indicadores de calidad. Cada mdulo fue desarrollado en grupos individuales y en una sesin plenaria se discutieron los planteamientos, se descartaron, se modificaron o se aceptaron por vo-tacin de 80% o ms. Aunque Las decisiones tenan un sustrato bibliogrfico, predomin la experien-cia del grupo para facilitar la aplicabilidad al medio mexicano y evitar planteamientos distantes a nuestra realidad. Se discutieron 82 planteamientos y se acep-taron 64. En resumen, se logr un documento que debe ser va-lidado y, sin duda perfeccionado sobre la base de la experiencia y de consensos subsiguientes.

Palabras clave: Calidad en Medicina, Calidad en Endoscopia Gastrointestinal, Mxico.

The Consensus Mode was chosen by 26 EGI experts divi-ded into six modules, each with one coordinator that discus-sed about the instruction, the requirements of the endoscopy unit, cleaning and disinfection of endoscopes, anesthesia safety and procedures, patient safety and quality indicators. Each module was developed in individual groups and, later, the pro-posals were discussed, discarded, modified or accepted by a vote of 80% or more. Although decisions were based on specialized literature, the group experience dominated in order to facilitate the applicability to the Mexican medium and avoid a distant approach to our reality. Eighty two subjects were discussed and 64 were accepted. In short, this is a document that must be validated and perfected on the basis of experience and subse-quent consensus.

Keywords: Quality in Medicine, Quality in Gastrointesti-nal Endoscopy, Mexico.




Emprender una serie de revisiones actuali-zadas, crticas y sistemticas en seguridad y calidad en EGI.Generar guas para promover, evaluar y mejo-

rar la seguridad y calidad en EGI.Promover la difusin de los resultados del

consenso a la comunidad mdica.Provocar el continuo inters por mantener vi-

gente y actualizadas las guas de calidad y se-guridad en EGI.

Metodologa

En una primera etapa se estableci un comit orga-nizador que propuso la metodologa del consenso y elabor un cuestionario base. Los participantes selec-cionados fueron 26 mdicos especialistas mexicanos con formacin en Gastroenterologa, Ciruga Gene-ral, Medicina Interna y Endoscopia Gastrointestinal con experiencia e inters en el tema. La seleccin de los mdicos se bas en su trayectoria profesional, as como su dedicacin formal en la EGI.

El cuestionario base se formul en seis mdulos: I. Enseanza de la endoscopia.II. Requerimientos de la unidad de EGI.III. Limpieza y desinfeccin de endoscopios.IV. Seguridad en anestesia y procedimientos

endoscpicos.V. Satisfaccin del paciente y consentimiento

informadoVI. Indicadores de calidad en EGI.

Se elaboraron 82 enunciados que sirvieron como base para el abordaje y gua de discusin, fueron re-visados y discutidos en seis mdulos en seis mesas diferentes. Cada uno de los mdulos incluy a un coordinador, que previamente revis a fondo el tema, present las evidencias cientficas publicadas en la bibliografa mdica, dirigi la discusin en su mesa asignada y redact los resultados de la evaluacin y del anlisis de los enunciados asignados a su mdulo. Realizado esto, se presentaron en una sesin plenaria. Cada vez que existi un acuerdo en ms de 80% de los participantes, se consider que existi consenso en el contenido del enunciado. Cuando no existi acuerdo en el enunciado en ms de 80% de los par-ticipantes, dicho enunciado se someti a discusin, modificacin o eliminacin. Diez y ocho enunciados fueron eliminados y 64 aceptados o modificados.

A continuacin se presentan los enunciados apro-bados por consenso:

I. Enseanza de la EGI

1. Para poder realizar un posgrado en EGI se re-quiere una especialidad certificada en: Gastroen-terologa, Ciruga General o Gastroenterologa Peditrica.

2. El curso de adiestramiento deber tener una du-racin de dos aos. De manera opcional, para procedimientos de endoscopia avanzada se re-quiere de una capacitacin adicional. El adiestramiento deber hacerse en una unidad que cuente con la infraestructura, instalaciones, nmero de pacientes, con la variedad necesaria de procedimientos y con base en un programa aca-dmico institucional o universitario, impartido por profesores certificados.

3. El nmero de procedimientos necesarios para ad-quirir las destrezas en EGI se cuantificaron de la manera siguiente:Panendoscopia 150Colonoscopia e ileoscopia 125Videocpsula 20Enteroscopia 20Colangiopancreatografa endoscpica 150Ultrasonido endoscpico 100

4. Para la prctica de la EGI, el mdico debe contar con certificacin vigente por el Consejo Mexica-no de Gastroenterologa, especficamente en esta especialidad.

II. Requerimientos de la unidad de endoscopia

1. Los procedimientos diagnsticos y teraputicos que no requieran hospitalizacin pueden reali-zarse en unidades de corta estancia que cuenten con la infraestructura necesaria para realizar el procedimiento especfico y llevar a cabo acciones para resolver una complicacin.

2. Los requerimientos mnimos de una sala de endos-copia incluyen oximetra de pulso, monitoreo de signos vitales, camilla acondicionada, tomas de oxigeno y aspiracin, carro rojo para reanima-cin cardiopulmonar, contenedores de residuos peligrosos biolgicos infecciosos (RPBI) con proceso de eliminacin y equipo endoscpico con mantenimiento apropiado para los proce-dimientos que se lleven a cabo en esa unidad. Adems se exige contar con equipos de apoyo de energa elctrica (con sistema de no interrupcin) y tanque de oxgeno adicional.




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3. Toda unidad de endoscopia debe contar con una fuente electroquirrgica y por lo menos con un mtodo trmico para el control de la hemorragia, pinzas de biopsias, cepillo de citologa, asa de po-lipectoma, accesorios para extraccin de cuerpos extraos, aditamentos para dilatacin de esteno-sis y equipo para tratar las vrices esofgicas.

4. La integracin del equipo de trabajo durante el procedimiento endoscpico debe incluir como mnimo un endoscopista certificado, personal de enfermera con adiestramiento en endoscopia y sistema administrativo. En procedimientos que requieran de apoyo de rayos X, se deber contar con un tcnico en radiologa. En casos especficos, la presencia de un anestesilogo puede ser reque-rida.

5. Toda unidad de endoscopia debe contar con una sala de espera y facilidades de acceso para discapa-citados.

6. Toda unidad de endoscopia debe contar con una sala de preparacin/recuperacin equipada con camilla mvil, toma de oxgeno, equipo para as-piracin y monitor de signos vitales.

7. Toda unidad de endoscopia debe contar con reas separadas para lavado de manos, sanitario, vestidor para pacientes, lavado y desinfeccin de equipos, cuarto sptico y almacn de materiales y equipos.

III. Limpieza y desinfeccin de los en-doscopios

1. Los departamentos de endoscopia deben de con-tar con los medios necesarios para obtener una desinfeccin de alto nivel

2. El desinfectante lquido de alto nivel debe contar con validacin aprobada por la FDA que deter-mine claramente la eliminacin de al menos 6 log de micobacterias (K510)

3. Los accesorios endoscpicos podrn ser reutiliza-dos siempre y cuando sean sometidos al proce-so de esterilizacin y su capacidad de funciona-miento no se vea afectada.

4. Las unidades de endoscopia deben de apoyarse en el Comit de Vigilancia Epidemiolgica del hospital o su equivalente para verificar peridica-mente la adecuada desinfeccin y/o deteccin de microorganismos

5. El contenedor de agua debe esterilizarse por lo menos una vez al da y debe realizarse desinfeccin de alto nivel en el tubo de irrigacin diariamente.

6. El agua del contenedor del endoscopio debe ser bidestilada y estril.

7. El personal de salud de la unidad de endoscopia debe conocer las normas de limpieza y desinfec-cin de alto nivel y saber realizar todo el proceso incluyendo el almacenaje del equipo.

8. El personal de salud de la unidad de endosco-pia debe conocer las medidas de proteccin recomendadas al utilizar los germicidas l-quidos.

9. Se deber verificar la actividad y/o caducidad de los desinfectantes lquidos de alto nivel de acuer-do a tiras reactivas, recomendacin del fabricante o la frecuencia de utilizacin.

10. El tiempo de desinfeccin de alto nivel mnimo es de 20 minutos y el mximo es de 90 minutos, esto depender del tipo de patologa y procedi-miento realizado.

11. La irrigacin de los canales del endoscopio podr realizarse de manera inicial con agua potable y posterior a la desinfeccin de alto nivel se deber realizar con agua estril.

IV. Seguridad en anestesia y procedi-mientos endoscpicos

1. En todos los casos, el paciente deber recibir ins-trucciones para el procedimiento endoscpico indicado.

2. En todo paciente que sea sometido a un proce-dimiento endoscpico, ser necesario consignar el riesgo en el expediente. Se propone utilizar la clasificacin de la ASA.

3. En casos de urgencia el procedimiento en-doscpico deber realizarse a la mayor brevedad, cuando el paciente se encuentre en las mejores condiciones posibles, protegiendo en especial la va area y bajo vigilancia estrecha.

4. La continuacin, suspensin y/o ajuste de la an-ticoagulacin en el paciente deber realizarse de manera individualizada con base en los li-neamientos establecidos por las guas internacio-nales.

5. Previo a cada procedimiento endoscpico deber llenarse una lista de cotejo para cada paciente en la cual se consignar que se trata del paciente co-rrecto, el procedimiento propuesto y se cuenta con el equipo y los accesorios necesarios.

6. Deber probarse el adecuado funcionamiento del equipo endoscpico previo a realizar el procedi-miento.




7. La anestesia deber ser administrada y vigilada nicamente por un mdico anestesilogo certi-ficado, de acuerdo a las normas nacionales vigen-tes.

8. Durante el procedimiento endoscpico el pa-ciente deber ser monitoreado cuando menos mediante oximetra de pulso y frecuencia cardia-ca.

9. Deber registrarse en el expediente clnico que el paciente cumple con criterios para ser dado de alta de la unidad de endoscopia.

10. El paciente y su acompaante, debern recibir instrucciones posteriores al procedimiento so-bre restricciones dietticas, reinicio de la dieta, reinicio de medicamentos, regreso a actividades cotidianas y laborales, sntomas y signos sobre posibles complicaciones y proveer informacin para la atencin de las emergencias.

11. La unidad de endoscopia deber contar con un registro de incidencias y complicaciones.

V. Satisfaccin del paciente y Con-sentimiento Informado

1. La satisfaccin del paciente deber medirse peri-dicamente mediante la aplicacin de encuestas, con el propsito de analizar dicha informacin y tomar las medidas correctivas necesarias.

2. Se recomienda que todos los procedimientos en-doscpicos se realicen con sedacin. En pacientes menores de edad y en estados comrbidos de alto riesgo los procedimientos endoscpicos se deben realizar con apoyo anestsico administrado y vi-gilado por un mdico anestesilogo certificado de acuerdo a las normas nacionales vigentes.

3. El informe endoscpico deber ser realizado, fir-mado y entregado con la mayor brevedad posible despus de finalizado el procedimiento.

4. Todo procedimiento endoscpico debe contar con consentimiento informado por escrito con apego a la Norma Oficial Mexicana 168 relativa al Expediente Clnico y el artculo 81 del Regla-mento de la Ley General de Salud.

5. El mdico es responsable de informar al paciente, al familiar y/o representante legal sobre el proce-dimiento propuesto para obtener y documentar por escrito su consentimiento.

6. La informacin y obtencin del consentimiento del paciente deber efectuarse antes del proce-dimiento, con un tiempo suficiente y fuera de la sala de endoscopia.

7. Cuando el paciente rechace el procedimiento endoscpico, se debe recabar por escrito su negativa sobre dicha decisin, con la f irma del paciente, el mdico y dos testigos. Cuan-do se niegue a f irmar se escribir una nota en su expediente.

VI. Indicadores de calidad en Endos-copia Gastrointestinal*

1. El procedimiento endoscpico de alta calidad asegura que el paciente recibe una endoscopia bien indicada, en el cual se realizan diagnsticos correctos y clnicamente relevantes, o se exclu-yen, y se efectan teraputicas cuando es necesa-rio; todo esto con el menor riesgo posible.

2. En el procedimiento endoscpico indicado, la informacin obtenida o la terapia provista tiene un impacto en la conducta teraputica o prons-tico del paciente.

3. La indicacin por la cual se realiza el procedi-miento se consigna en el informe endoscpico.

4. Se prescriben antimicrobianos de manera profi-lctica en los pacientes sometidos a procedimien-tos con riesgo de infeccin, segn las guas clni-cas respectivas.

5. El endoscopista sugiere un tratamiento mdico o conducta que complementa un tratamiento en-doscpico.

6. Se corrobora histolgicamente el diagnstico de esfago de Barrett.

7. Se utilizan los intervalos de vigilancia endoscpi-ca recomendados basados en la presencia y grados de displasia en pacientes con esfago de Barrett.

8. Se mide la extensin de esfago de Barrett con la clasificacin de Praga.

9. Se describe y se documenta la presencia o ausen-cia de lesin causal en casos de hemorragia gas-trointestinal.

10. Se da tratamiento endoscpico, cuando est indi-cado, en los casos de hemorragia gastrointestinal.

11. Se toman biopsias en caso de lcera gstrica.12. Se consigna en el reporte endoscpico la calidad

de la preparacin intestinal; en la colonoscopia se utiliza la escala de Boston.

13. En colonoscopia se informa si se logra llegar al ciego, si se observa la vlvula ileocecal y se docu-menta fotogrficamente.

14. Se registra el nmero de plipos detectados, la localizacin y las caractersticas mediante endos-copia, adems de la conducta tomada.




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15. Se mide y anota el tiempo de revisin de colon en retirada y si es mayor de 6 minutos en todos los casos.

16. Se utilizan los intervalos de vigilancia recomen-dados en casos de cncer de colon, reseccin de plipos colnicos y enfermedad inflamatoria in-testinal.

17. Se realizan biopsias de mucosa colnica con el nmero y distribucin recomendados en pacien-tes con enfermedad inflamatoria intestinal o de los sitios dirigidos con tcnicas de imagen espe-cializada.

18. Se realizan biopsias de mucosa colnica en los pa-cientes con diarrea crnica.

19. Si se cuenta con experiencia y recursos indispen-sables, se realiza por lo menos un intento de re-seccin endoscpica de plipos colnicos difciles y slo se envan a ciruga aquellos casos de impo-sibilidad probada.

20. Se registran todas las complicaciones de colonos-copia.

21. En la colangiopancreatografa endoscpica se do-cumenta en el informe endoscpico la canulacin exitosa, las imgenes fluoroscpicas y endoscpi-cas, as como los incidentes del procedimiento.

22. Se registran las complicaciones de la colangio-pancreatografa endoscpica.

23. Todas las alteraciones observadas, o la norma-lidad, se documentan por escrito y, cuando sea posible, por evidencia fotogrfica.

24. En el caso de que se obtengan especmenes para estudio histopatolgico o citolgico el resultado se registra en la unidad de endoscopia.

* A diferencia de los otros mdulos con matiz normativo, el mdulo de indicadores contiene instrumentos de eva-luacin; simplemente se cumplen o no. En la magnitud en que se cumplen, se califica la calidad y permite una correccin si es necesaria.

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