Consentimiento Informado 2012 Final Darsalud Ips (1)

7/21/2019 Consentimiento Informado 2012 Final Darsalud Ips (1)

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Consentimiento informado para anestesia local,

exodoncias simples, mtodos abiertos e incluidosEl seor (a) _________________________________ con D.I. No. _____________________de _____ aos de edad, con domicilio en la ciudad de __________________, en calidad deacudiente (Si) (No) de _______________________________ con D.I. No. ______________,DECLARO QUE el doctor (a) ___________________________________ me ha explicado queel tratamiento que voy a recibir implica la administracin de ANESTESIA LOCAL (Tcnica y tipode anestsico).

1) El propsito principal de la anestesia es interrumpir transitoriamente la funcin sensitiva con el fin de realizar el

tratamiento sin dolor. Consiste en proporcionar, mediante una inyeccin, sustancias que provocan un bloqueoreversible de los impulsos nerviosos, de tal manera que se interrumpa transitoriamente la funcin sensitiva.2) El/la profesional me ha explicado que tendr la sensacin de adormecimiento del labio o de la cara, que

normalmente va a desaparecer espontneamente entre una y cuatro horas, de acuerdo a la velocidad en quemi organismo metabolice el anestsico, durante este tiempo debo cuidar de no morderme o lastimarme, parano crear lesiones traumticas ya que por el adormecimiento presente en mis tejidos puedo autolastimarme sindarme cuenta.

3) Tambin me ha explicado que la administracin de la anestesia puede provocar, en la zona en la que seadministre la inyeccin, ulceracin de la mucosa y con menos frecuencia dolor, limitaciones en el movimientode apertura y/o cierre de la boca (trismus), que puede requerir tratamiento ulterior, tambin la anestesia puedeprovocar una baja en la tensin arterial y/o sensacin de mareo y en muy pocas ocasiones puede producirseuna parestesia prolongada (sensacin de adormecimiento), que puede ir de unos das hasta varios meses, encaso de pincharse un nervio.

4) Comprendo que, aunque segn se me ha explicado, de mis antecedentes personales no se deducen posiblesalergias o hipersensibilidad al agente anestsico, la anestesia puede producir urticaria, dermatitis por contactogeneral, asma, edema angioneurtico, que en casos extremos, puede requerir tratamiento urgente (traslado aun centro hospitalario).

5) El/la profesional me ha explicado que de acuerdo a mis antecedentes personalespodra requerir tratamientos complementarios tanto mdicos como quirrgicos y que por esta situacin sepueden aumentar las complicaciones tales como:

6) Que el/la doctor (a) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacin, a la EXODONCIAQUIRRGICA del o los dientes molares No. . En consecuencia comprendo que no mantendr ese/esos dientes/molares y que, nicamente podr sersustituido por una prtesis parcial removible, parcial fija o un implante, y que en caso de ser cordales,habitualmente no se reponen por innecesarias.

7) El propsito principal de la intervencin es evitar que la evolucin derive en un quiste folicular o en eldesarrollo de un ameloblastoma (tumor benigno, aunque muy invasivo), al igual que evitar infecciones en lostejidos que circundan (pericoronitis) como es el caso de las cordales.

8) La intervencin consiste en la realizacin de una incisin en la mucosa, posterior separacin de ella para teneracceso al diente/molar, y de ser necesaria la eliminacin de hueso, para que de esta manera mediante elinstrumento apropiado (elevador, frceps, micromotor y fresas), proceder a la extraccin, aunque ello impliquetener que cortar el diente/molar para facilitar su salida.


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9) Aunque se me han realizado los medios diagnsticos que se han estimado precisos (radiografas), comprendoque es posible que el estado inflamatorio del o los dientes/molares que se me van a extraer puedan producirun proceso infeccioso, que puede requerir tratamiento con antibiticos y/o antiinflamatorios, del mismo modoque en el curso del procedimiento pueden producirse fracturas de la corona y/o raz, heridas en la mucosa demejillas, labios y/o lengua, insercin de la raz en el seno maxilar (en exodoncias de premolares amolaressuperiores), fractura del tabique seo o de la tuberosidad, que no dependen de la forma o modo de practicarsela intervencin, ni de su correcta realizacin, sino que son imprevisibles, en cuyo caso el/la profesional tomarlas medidas necesarias para continuar con la exodoncia o detener el procedimiento decidiendo dejar elpequeo fragmento y realizar control radiogrfico. Se me informa tambin que, aunque no es frecuente, puedeproducirse luxacin de la articulacin temporomandibular e incluso fractura de los maxilares, en cuyo casodeber recibir el tratamiento indicado para este caso y ser revisado para control. Aunque infrecuente y condependencia de la tcnica empleada y de su correcta realizacin, puede lesionarse un nervio, con prdida desensibilidad que normalmente es temporal y desaparece en algunas semanas, pero que puede perdurar detres a seis meses, o raramente ser definitiva.

10) El/la profesional me ha explicado que todo acto quirrgico lleva implcitas una serie de complicacionescomunes que podran requerir tratamientos complementarios, en mi caso particular segn los hallazgos

clnicos radiogrficos son: ........pueden aumentarse riesgos y complicaciones como: He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el/la profesionalque me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que lehe planteado. Tambin comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin,puedo revocar el consentimiento que ahora presto; por ello manifiesto que estoy satisfecho con la informacinrecibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento y en tales condiciones: .

CONSIENTO QUE se me practique la EXODONCIA QUIRRGICA de mi (s) diente (s)/molar (es) previaaplicacin de ANESTESIA LOCAL, en la ciudad de Bogot, a fecha de .

Firma del profesional: ____________________________________________________

Registro Profesional No.: _________________________________________________

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Testigo: _______________________________________________________________

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Firma paciente o acudiente:________________________________________________

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Consentimiento informado para actividades de Higiene oral.

El seor (a) _________________________________ con D.I. No. _____________________ de _____ aos de edad, con domicilio en laciudad de __________________, en calidad de acudiente (Si) (No) de _______________________________ con D.I. No. ______________,DECLARO QUE ___________________________________ se me han explicado en un lenguaje claro y sencillo los riesgos que lasactividades de higiene oral pueden generar.FLUORIZACION

1) Es el procedimiento en el cual se aplica Flor tpico sobre los dientes con el fin de prevenir la aparicin de caries. El flor aumentala resistencia del esmalte de los dientes a los cidos que producen las bacterias de la placa bacteriana.

2) El /la profesional me ha explicado que la ingesta involuntaria del medicamento puede ocasionar intoxicacin, diarrea, vmito ocefalea.

3) La fluorizacin no evita la nueva aparicin de caries dental en el paciente que no tiene un buen ndice de higiene oral.4) En ocasiones la fluorizacin puede generar reacciones de hipersensibilidad o alergia.5) La aplicacin o consumo exagerado de flor sin supervisin del profesional puede ocasionar fluorosis.

PROFILAXIS1) Es la remocin de la placa bacteriana de las superficies del diente por medio de un micromotor y un cepillo de profilaxis, con

movimientos circulares. Esta debe ser realizada por parte del odontlogo o higienista oral cada seis meses.2) Por utilizar instrumental rotatorio de baja revolucin puede producirse laceracin de los tejidos adyacentes durante el procedimiento.

3) Puede producirse erosin en las superficies del esmalte.4) La ingesta de la pasta profilctica puede producir irritacin de la mucosa gstrica.SELLANTES

1) Los sellantes actan como una barrera protectora en las fosas y fisuras naturales del esmalte, las cuales estn fuera del alcance delas cerdas del cepillo dental. Para colocar los sellantes, el profesional limpia la superficie dental y aplica acido ortofosfrico por unossegundos, luego lava, seca y aplica el sellante, que en este momento es de consistencia lquida, por lo que fluye con facilidad yocupa las irregularidades. Luego por medio de aplicacin de luz halgena durante algunos segundos polimeriza el sellante y quedaadherido al diente.

2) El acido ortofosfrico puede producir laceraciones en los tejidos blandos.3) El proceso de desmineralizacin previo a la colocacin del sellante puede producir sensibilidad.4) La no colaboracin del paciente durante el procedimiento puede producir fracaso en la adhesin del sellante a la superficie dental.

DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL:1) Es la remocin de la placa bacteriana y de los depsitos calcificados de la porcin coronal del diente (visible), para evitar daos en

los tejidos de soporte (gingivitis y periodontitis).2) La tcnica de detartraje se puede realizar con instrumentos manuales solamente (realizada cuando por ultrasonidos est

contraindicada) o por ultrasonidos, debiendo terminarse, en muchos casos con instrumental de mano. Se puede realizar una

instrumentacin conjunta para que resulte ms efectiva.

3) Se puede presentar molestia o sensibilidad en las piezas dentales al hacer el procedimiento o posterior a este.4) Se puede presentar sangrado durante o despus del tratamiento.

El profesional de la salud me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacin, a la realizacin de las siguientes actividades...He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el/la profesional que me ha atendido me hapermitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Tambin comprendo que en cualquiermomento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto; por ello manifiesto que estoysatisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento y en tales condiciones: CONSIENTO QUE seme practique , en la ciudad de Bogot, a fecha de .



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Consentimiento informado para periodoncia

El seor (a) _________________________________ con D.I. No. _____________________ de _____ aos de edad, con domicilio en laciudad de __________________, en calidad de acudiente (Si) (No) de _______________________________ con D.I. No. ______________,DECLARO QUE ___________________________________ me ha explicado en un lenguaje claro y sencillo los riesgos que el tratamientoperiodontal puede generar.1). El/La Profesional me ha explicado que el tratamiento que voy a recibir puede implicar la administracin de anestesia local, que consiste enproporcionar, mediante una inyeccin, sustancias que provocan un bloqueo reversible de los nervios de tal manera que se inhibetransitoriamente la sensibilidad con el fin de realizar el tratamiento sin dolor.2). El/la profesional me ha explicado que tendr la sensacin de adormecimiento del labio o de la cara, que normalmente va a desaparecerespontneamente entre una y cuatro horas, de acuerdo a la velocidad en que mi organismo metabolice el anestsico, durante este tiempodebo cuidar de no morderme o lastimarme, para no crear lesiones traumticas ya que por el adormecimiento presente en mis tejidos puedoautolastimarme sin darme cuenta.3). Tambin me ha explicado que la administracin de la anestesia puede provocar, en el punto en el que se administre la inyeccin, ulceracinde la mucosa y dolor, y menos frecuentemente, limitaciones en el movimiento de apertura de la boca, que pueden requerir tratamiento ulterior,y que la anestesia puede provocar baja de tensin que, en casos menos frecuentes, pueden provocar un sncope o fibrilacin ventricular, quedeben tratarse posteriormente, e, incluso, excepcionalmente, la muerte.4). Comprendo que aunque de mis antecedentes personales no se deducen posibles alergias o hipersensibilidad al agente anestsico, la

anestesia puede provocar urticarias, dermatitis, asma, edema angioneurtico (asfixia), que en casos extremos puede requerir tratamientourgente (traslado a un centro hospitalario).5). El propsito principal del tratamiento periodontal es la eliminacin de los factores irritativos e infecciosos advertidos en los tejidos de

soporte de los dientes (enca, hueso alveolar, ligamento periodontal, cemento radicular), para conseguir el mantenimiento de los dientes entiempo, funcin y esttica, evitando movilidad, prdida de hueso y cada de los dientes.6). El profesional de la salud me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacin, a la realizacin del siguiente tratamientoperiodontal:7). La intervencin consiste en la eliminacin de la placa y clculo, realizando un raspaje y alisado radicular mediante instrumental mecnico ysnico y a la posibilidad de realizar un procedimiento a colgajo para eliminar las bolsas o bien tratar los defectos seos.8). Aunque se me han practicado los medios diagnsticos que se han estimado precisos, comprendo que pueden producirse procesos

edematosos, inflamacin, dolor o laceraciones en la mucosa del labio o mejilla, o en la lengua, que no dependen de la tcnica empleada ni desu correcta realizacin sino que son imprevisibles, aunque relativamente frecuentes, en cuyo caso el profesional tomar las medidas precisas ycontinuar el tratamiento. S que es frecuente que despus del tratamiento advierta un aumento de la sensibilidad dentaria u movilidad de losdientes que normalmente desaparecern bien espontneamente, bien por tratamiento posterior.9). Tambin s que va a producirse un cierto alargamiento de los dientes, que es mas perceptible al sonrer, como consecuencia de lacicatrizacin propia de los tejidos blandos.

10). Igualmente comprendo que el tratamiento puede extenderse incluso hasta un ao o ms, en cuyo transcurso deber asistir a consultaodontolgica peridicamente, y cuidar especialmente la higiene dental mediante las tcnicas que se me han indicado. Me han explicadotambin la importancia del cuidado dental y el mantenimiento con visitas peridicas de sesiones de profilaxis e higiene dental, lo que deberealizarse a lo largo de toda la vida.11). Tambin comprendo que el objetivo perseguido puede obtenerse o no, independientemente de la tcnica empleada y de su correcta

realizacin, y de que sin esmerada contribucin en el control de placa, mediante la higiene, los objetivos perseguidos no se pueden cumplir.12). Es mi deber reportar al profesional cualquier novedad acerca de mi condicin medica general, como: Cirugas, Alergias, Complicaciones

cardiacas, diabetes, medicamentos que estoy tomando, entre otros:He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el/la profesional que me ha atendido me hapermitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Tambin comprendo que en cualquiermomento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto; por ello manifiesto que estoysatisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento y en tales condiciones:CONSIENTO QUE se me practique EL TRATAMIENTO PERIODONTAL, en la ciudad de Bogot, a fecha de



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Consentimiento informado para anestesia local y operatoria dental.(Restauraciones en amalgama y resina).

El seor (a) _________________________________ con D.I. No. _____________________ de _____ aos de edad, con domicilio en laciudad de __________________, en calidad de acudiente (Si) (No) de _______________________________ con D.I. No. ______________,DECLARO QUE ___________________________________ me ha explicado en un lenguaje claro y sencillo los riesgos que el tratamiento deoperatoria dental puede generar.

OPERATORIA: Actividades realizadas sobre las superficies de los dientes que tienen como finalidad eliminar las caries o reconstruirsuperficies fracturadas, incluye la eliminacin de la parte de la estructura dentaria o en su defecto la remodelacin adecuada para recibirposteriormente los materiales restauradores. Dichos materiales pueden ser temporales o definitivos. El propsito principal de la intervencin esrestaurar los tejidos dentarios duros, para conservar el diente/molar y su funcin, restableciendo al tiempo, siempre que sea posible, la estticaadecuada

1. Se me ha explicado que es posible la aparicin de una mayor sensibilidad, que normalmente desaparecer de modo espontneo, y deque, especialmente en caries profundas, pueden producirse efectos sobre la pulpa dentaria que requerirn tratamiento de endodoncia,por lo cual la pieza dental quedar frgil y podr ser necesaria la realizacin de otro tipo de reconstruccin o la colocacin de unacorona protsica.

2. Entiendo que puede ser necesaria una restauracin ms extensa de la que se programo originalmente debido a caries adicionales o aque durante la preparacin se encuentre una estructura dental sin apoyo.3. Es posible que me encuentre insatisfecho con la forma y el color del diente tras el tratamiento, porque las cualidades de las

restauraciones directas nunca sern idnticas a su aspecto sano.4. Existe la posibilidad de fractura y desalojo de las restauraciones debido a su extensin y difcil retencin.5. Puede producirse fractura de la estructura dental remanente cuando la prdida sea mayor al 65% o por debilidad de las paredes

remanentes.6. Se puede producir sangrado, laceraciones de tejidos orales con fresas o instrumentos utilizados en el procedimiento.7. Existe la posibilidad de requerir tratamiento endodntico y/o protsico posterior.8. Comprendo que la restauracin puede presentar cambio de color.9. En raras ocasiones, se puede presentar Ingesta de materiales o instrumentos utilizados durante el procedimiento.10. La intervencin puede requerir anestesia local, que consiste en proporcionar, mediante una inyeccin, sustancias que provocan un

bloqueo reversible de los nervios, de tal manera, que se inhibe transitoriamente la sensibilidad con el fin de realizar el tratamiento sindolor.

11. Tambin se me ha explicado que la administracin de la anestesia puede provocar, en el punto en el que se administre la inyeccin,ulceracin de la mucosa y dolor, y menos frecuentemente, limitaciones en el movimiento de apertura de la boca, que pueden requerirtratamiento ulterior, y que la anestesia puede provocar baja de tensin que, en casos menos frecuentes, pueden provocar un sncopeo fibrilacin ventricular, que deben tratarse posteriormente, e, incluso, excepcionalmente, la muerte.

12. Comprendo que aunque de mis antecedentes personales no se deducen posibles alergias o hipersensibilidad al agente anestsico, laanestesia puede provocar urticarias, dermatitis, asma, edema angioneurtico (asfixia), que en casos extremos puede requerirtratamiento urgente.

13. El profesional de la salud me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacin, a la realizacin del siguiente tratamiento:

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el/la profesional que me ha atendido me hapermitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Tambin comprendo que en cualquiermomento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto; por ello manifiesto que estoysatisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento y en tales condiciones: .CONSIENTO QUE se me realicen obturaciones en amalgama y en resina, en la ciudad de Bogot, a fecha de.



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Consentimiento informado para Rehabilitacin Oral.El seor (a) _________________________________ con D.I. No. _____________________ de _____ aos de edad, con domicilio en laciudad de __________________, en calidad de acudiente (Si) (No) de _______________________________ con D.I. No. ______________,DECLARO QUE ___________________________________ me ha explicado en un lenguaje claro y sencillo los riesgos que el tratamiento deprtesis dental puede generar.PROTESIS PARCIAL FIJA ___________La prtesis parcial fija hace referencia a la restauracin o reemplazo de los dientes por sustitutos artificiales que son adheridos a los dientesnaturales, a las races o conectados a implantes y que no se puede remover con facilidad. Para su elaboracin es necesario el desgaste deesmalte o dentina en cantidades o reas predeterminadas, dentro de una secuencia de pasos operatorios preestablecidos, empleandoinstrumental seleccionando y especfico con la finalidad de crear un espacio para la prtesis. Para la realizacin de un tratamiento de prtesisparcial fija es necesario tallar los dientes pilares de la prtesis, lo que puede conllevar la posibilidad de aproximacin excesiva a la cmarapulpar (nervio) que obligara a realizar un tratamiento de endodoncia y en algunos casos si el mun quedara frgil, a realizar un ncleo.1). La intervencin puede requerir anestesia local, que consiste en proporcionar, mediante una inyeccin, sustancias que provocan unbloqueo reversible de los nervios de tal manera que se inhibe transitoriamente la sensibilidad con el fin de realizar el tratamiento sin dolor.2). Tambin me ha explicado que la administracin de la anestesia puede provocar, en el punto en el que se administre la inyeccin, ulceracinde la mucosa y dolor, y menos frecuentemente, limitaciones en el movimiento de apertura de la boca, que pueden requerir tratamiento ulterior,y que la anestesia puede provocar baja de tensin que, en casos menos frecuentes, pueden provocar un sncope o fibrilacin ventricular, quedeben tratarse posteriormente, e, incluso, excepcionalmente, la muerte.3). Comprendo que aunque de mis antecedentes personales no se deducen posibles alergias o hipersensibilidad al agente anestsico, la

anestesia puede provocar urticarias, dermatitis, asma, edema angioneurtico (asfixia), que en casos extremos puede requerir tratamientourgente.4). Durante el tratamiento protsico se pueden presentar complicaciones imprevisibles como: dolor, sangrado de encas, aftas, queilitis,limitacin temporal de la apertura bucal, Ingestin de materiales o instrumentos utilizados durante el procedimiento.5). Comprendo que es necesario utilizar coronas temporales, las cuales pueden desprenderse fcilmente.PROTESIS TOTAL: _________1). El propsito principal de la intervencin es la reposicin total de los dientes/molares ausentes.2). La prtesis total superior puede producirme nauseas, que desaparecern poco a poco y que la prtesis inferior va a producir molestiasdurante los primeros das o incluso durante las primeras semanas.3). Tambin se me ha explicado en detalle que, a veces, al tener poco soporte seo, la prtesis puede movilizarse al masticar o al hablar.4). Comprendo que existe la posibilidad de fractura de cualquiera de los componentes de la prtesis.5). Si las prtesis totales no son adaptadas peridicamente, aparecern puntos de presin debido al desplazamiento de las placas basesoriginadas por la oclusin y el ajuste cada vez menos preciso.6). Entiendo que la colocacin de la prtesis no constituye el acto final del tratamiento, sino que es necesario un proceso de adaptacin quepuede exigir retoques y que puede ser largo en el tiempo, por lo que ser necesario acudir peridicamente a consulta.PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE:______1). El objeto del tratamiento es reponer dientes ausentes tras la perdida de los naturales, Se coloca la prtesis portadora de dientes artificiales

que se sujetan a los naturales mediante dispositivos no rgidos (ganchos) y a veces se sujetan sobre el hueso cubierto de mucosa.2). Se puede presentar dificultad en pronunciacin de palabras, debido al espacio que ocupa la prtesis,3). Pueden presentarse reacciones alrgicas al material, en cuyo caso deber ser reemplazado por otro material.4). Es probable que me muerda fcilmente en las mejillas o lengua.5). Entiendo que la colocacin de la prtesis no constituye el acto final del tratamiento, sino que es necesario un proceso de adaptacin quepuede exigir retoques y que puede ser largo en el tiempo, por lo que ser necesario acudir peridicamente a consulta.6). Comprendoque existe la posibilidad de fractura de cualquiera de los componentes de la prtesis.7). Las continuas inasistencias alargan innecesariamente el tratamiento y ponen en riesgo el xito del mismo.8).Tambin se me ha explicado la necesidad de mantener una higiene escrupulosa para evitar el desarrollo de enfermedad periodontal.9). El profesional de la salud me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacin, a la realizacin del siguiente tratamiento:..He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el/la profesional que me ha atendido me hapermitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Tambin comprendo que en cualquiermomento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto; por ello manifiesto que estoysatisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento y en tales condiciones: CONSIENTO QUE merealicen. en la ciudad de Bogot, afecha de .Firma del profesional: ____________________________________________________


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Consentimiento informado para ortodoncia

El seor (a) _________________________________ con D.I. No. _____________________de _____ aos de edad, con domicilio en la ciudad de __________________, en calidad deacudiente (Si) (No) de _______________________________ con D.I. No. ______________,DECLARO QUE el doctor (a) ___________________________________ me ha explicado losriesgos ms comunes y frecuentes que el tratamiento ortodnticopuede generar.

El propsito principal del tratamiento es conseguir una alineacin correcta de los dientes para impedir posterioresproblemas, obtener una correcta funcin masticatoria y el mejoramiento esttico. Para la realizacin de estetratamiento es necesario colocar aparatologia fija o removible para mover los dientes.

RIESGOS:1. Se puede presentar caries dental por malos hbitos de higiene oral, y no seguir las recomendaciones

dadas por el especialista tratante en el manejo de todos los elementos de higiene oral que deben serutilizados en el proceso del tratamiento desde su inicio hasta su terminacin.

2. Gingivitis: es una inflamacin de la enca en donde puede presentarse sangrado y aumento de tamao dela enca, que se produce por no realizar una adecuada higiene con los elementos que se recomiendancomo: cepillo de ortodoncia, cepillo interdental y seda dental. Cuando el aumento de tamao de la encase convierte en un proceso crnico se le denomina (hiperplasia gingival), por lo tanto se debe recurrir aprocedimientos quirrgicos para su correccin.

3. Manchas en los dientes: Estas manchas pueden estar asociadas a caries o descalcificaciones en losdientes, que se pueden presentar por mala higiene o por cambios hormonales que pueden alterar elesmalte de los dientes. Por esto es importante informar al profesional tratante sobre cualquier anomala ocambio hormonal que se presente en el transcurso del tratamiento para poder tener las precaucionesnecesarias.

4. Reabsorciones radiculares: En algunos casos la longitud de las races de los dientes puede sufrir una

remodelacin sobre todo en el pice radicular (punta de la raz) que se considera un proceso normal porel movimiento dentario, pero en otros casos esta remodelacin puede convertirse en un proceso massevero y reducir notablemente el tamao de la raz de los dientes, por tal motivo es indispensable nodejar de asistir a las citas que se programan en el transcurso del tratamiento y realizarse los exmenesradiogrficos que solicite el especialista tratante para controlar (la punta de la raz), para que no segeneren alteraciones severas.

5. Pacientes con enfermedad periodontal: No esta contraindicado un tratamiento ortodontico para aquellospacientes con enfermedad periodontal, siempre y cuando estn controlados por el periodoncista y suenfermedad no este activa. Estos pacientes debern ser valorados peridicamente y se tomarnradiografas para evaluar los tejidos de soporte de los dientes involucrados periodontalmente, cualquiersuspensin del tratamiento deber ser determinada por el periodoncista o el ortodoncista tratante.

6. Pueden surgir (con o sin ortodoncia) problemas en las articulaciones temporomandibulares (ATM) quecausen dolor de cabeza, de odo, o de la misma articulacin, o simplemente ruidos que se generen al

abrir o cerrar la boca. En la mayora de los casos, estos ruidos y dolores mejoran, pero no siempredesaparecen por ser un problema ya instaurado en la articulacin, sin embargo se debe informar alortodoncista cualquier anomala que se presente.

7. Es posible que una pieza dental, por una restauracin existente (resina, amalgama) o por un accidenteanterior pueda afectar el nervio (pulpa). Por eso en algunos casos el movimiento ortodntico puedeagravar esta condicin y puede ser necesario un tratamiento de conducto.

8. La ciruga oral, extraccin de piezas dentarias, o la ciruga ortogntica puede ser necesaria en conjuncincon el tratamiento de ortodoncia.

9. Debido a la gran variacin en el tamao y forma de los dientes, as como la prdida prematura de dienteso molares se puede requerir de un tratamiento restaurativo (cierre de espacios con cosmtica dental,tratamiento de prtesis fija o colocacin de implantes.


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10. Cuando hay dientes impactados (especialmente los caninos) puede ser difcil la ubicacin adecuada en elarco dental y pueden presentarse problemas periodontales. Estos casos pueden aumentar el tiempoactivo del tratamiento.

11. Es posible que por un trauma (golpe), o por una razn desconocida un diente se anquilose (no se puedamover) y no sea posible colocarlo en la posicin adecuada.

12. El crecimiento desproporcionado de las bases seas y la formacin atpica de los dientes son factoresbiolgicos fuera del control del ortodoncista y pueden limitar los resultados deseados.

13. Durante la vida la oclusin puede cambiar de manera adversa por diversas causas como: cambios en elcrecimiento, respirar por la boca, tocar instrumentos y otros hbitos orales que estn fuera del control delortodoncista.

14. Las encas, las mejillas y los labios pueden irritarse por los aparatos rotos,sueltos o por golpes en la boca.15. Los hbitos como respiracin oral, succin de dedos o la interposicin lingual pueden afectar el

desarrollo del tratamiento y su estabilidad despus de terminado. Por lo tanto, es muy importante que serealicen las interconsultas necesarias y los tratamientos correspondientes con los especialistas para cadahbito.

16. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el/la

profesional que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todaslas dudas que le he planteado. Tambin comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de darninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto; por ello manifiesto que estoysatisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento y en talescondiciones: CONSIENTO QUE se me realice el TRATAMIENTO DE ORTODONCIA, en la ciudad deBogot, a fecha de .



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CONSENTIMIENTO INFORMADO DE RETIRO DE APARATOLOGIA

ORTODONCIA

Por medio de la presente constancia, en pleno y normal uso de mis facultades mentales, Yo_____________________________________ identificado (a) con documento de identidad nmero_________________________ expedido en la ciudad de ________________________, Obrando en nombrepropio y/o en representacin legal de _______________________________________________ (parentesco ocalidad en la que se obra) ______________________________, me permito autorizar el retiro de la aparatologiaque se encuentra en boca como parte integral del tratamiento odontolgico de ortodoncia que se me realiz o sevena realizando. Manifiesto que solicito este servicio de manera voluntaria.Los posibles riesgos de retiro de la aparatologia son:________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el/la profesional queme ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le heplanteado. Tambin comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedorevocar el consentimiento que ahora presto; por ello manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida yque comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento y en tales condiciones: CONSIENTO QUE se me RETIRELA APARATOLOGIA DE ORTODONCIA, en la ciudad de Bogot, a fecha de.



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Testigo: _______________________________________________________________

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Firma paciente o acudiente :________________________________________________

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ANESTESIA LOCALE IMPLANTOLOGIA DENTAL.

El seor (a) _________________________________ con D.I. No. _____________________ de _____ aos de edad, con domicilio en laciudad de __________________, en calidad de acudiente (Si) (No) de _______________________________ con D.I. No. ______________,DECLARO QUE ___________________________________ me ha explicado en un lenguaje claro y sencillo los riesgos que el tratamiento deanestesia e implantologia dental puede generar.

ANESTESIA:

El propsito principal de la anestesia es interrumpir transitoriamente la funcin sensitiva con el fin de realizar el tratamiento sin dolor. Consisteen proporcionar, mediante una inyeccin, sustancias que provocan un bloqueo reversible de los impulsos nerviosos, de tal manera que seinterrumpa transitoriamente la funcin sensitiva.1). El/la profesional me ha explicado que tendr la sensacin de adormecimiento del labio o de la cara, que normalmente va a desaparecerespontneamente entre una y cuatro horas, de acuerdo a la velocidad en que mi organismo metabolice el anestsico, durante este tiempodebo cuidar de no morderme o lastimarme, para no crear lesiones traumticas ya que por el adormecimiento presente en mis tejidos puedoautolastimarme sin darme cuenta.2). Tambin me ha explicado que la administracin de la anestesia puede provocar, en la zona en la que se administre la inyeccin, ulceracinde la mucosa y dolor con menos frecuencia, limitaciones en el movimiento de apertura y/o cierre de la boca (trismus), que puede requerirtratamiento ulterior, tambin la anestesia puede provocar una baja en la tensin arterial y/o sensacin de mareo y en muy pocas ocasionespuede producirse una parestesia prolongada (sensacin de adormecimiento), que puede ir de unos das hasta varios meses, en caso depincharse un nervio.3). Comprendo que, aunque segn se me ha explicado, de mis antecedentes personales no se deducen posibles alergias o hipersensibilidad alagente anestsico, la anestesia puede producir urticaria, dermatitis por contacto general, asma, edema angioneurtico, que en casos extremos,

puede requerir tratamiento urgente (traslado a un centro hospitalario).

IMPLANTE:

El objeto del tratamiento es reponer dientes perdidos. El procedimiento se lleva a cabo en dos fases. Una primera en la que se fijan tornillos olminas al hueso, mediante la realizacin con fresas de un lecho artificial, y una segunda fase (pasados varios meses) cuando el hueso y eltornillo estn integrados, se coloca un pilar sobre ellos para recibir posteriormente los aditamentos protsicos.Riesgos:1). Procesos edematosos, inflamacin, hematomas, dolor, laceraciones en la mucosa del labio o mejilla o en lengua que no dependen de latcnica ni de su correcta utilizacin.2). Lesiones de tipo nervioso, por afectar terminaciones nerviosas o nervios prximos que generan prdida de sensibilidad en labios, mentn,lengua o enca, dependiendo del nervio afectado. Generalmente la prdida de sensibilidad es transitoria, aunque puede llegar a serpermanente.3). Molestias e inflamacin postoperatoria durante los primeros das.4). Sangrado.5). Infeccin postoperatoria que requiera tratamiento adicional: (antibiticos y/o antiinflamatorios)

6). Lesin de races de dientes adyacentes o de nervios en el rea de la intervencin.7). Comunicacin oro-sinusal que requiera ciruga adicional.8). Aspiracin o deglucin de algn instrumento quirrgico de pequeo tamao.9). Falta de integracin del implante con el hueso que lo rodea, con la consiguiente prdida precoz o tarda del implante.10). Imposibilidad de colocar el implante en la localizacin prevista por deficiencias en la cantidad o calidad del hueso remanente.11). Fractura del implante o de algn componente de la prtesis12). El/la profesional me ha explicado que de acuerdo a mis antecedentes personalespodra requerir tratamientos complementarios tanto mdicos como quirrgicos y que por esta situacin se pueden aumentar las complicacionestales como:


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13). Que el/la doctor (a) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacin, al siguiente tratamiento:

14). Es responsabilidad del paciente avisar al mdico tratante que ha sido sometido a terapia implantolgica dental, en caso de que le seansuministrados medicamentos para la osteoporosis como bifosfonatos (alendronato sdico, fosamax, etc.)

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el/la profesional que me ha atendido me hapermitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Tambin comprendo que en cualquiermomento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello manifiesto que estoysatisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento y en tales condiciones: .CONSIENTO QUE se me realice el siguiente tratamiento:.. previa aplicacin de ANESTESIA LOCAL, en la ciudad de Bogot, a fecha de.

Firma del profesional: ___________________________________________________

Registro Profesional No.: ________________________________________________

C.C. No.: _____________________________________________________________

Testigo: ______________________________________________________________

C.C. No.: ______________________________________________________________

Firma paciente o acudiente: _____________________________________________

C.C.: _________________________________________________________________

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Consentimiento Informado 2012 Final Darsalud Ips (1)