CONSENTIMIENTO INFORMADO

YO, _____________________________________________________

Titular de la C.I.____________________________ Representante y

Responsable del paciente_________________________________ de

______ años de edad, con afinidad de __________________

AUTORIZO al Odontólogo __________________________________

lo siguiente:

Ejecución de pruebas diagnósticas necesarias para el tratamiento

odontológico, incluyendo la realización de estudios radiográficos,

analíticos y complementarios, interconsultas con cualquier otro servicio

médico general.

Entiendo la importancia de que mi representado deba acudir a las

consultas sucesivas programadas, me comprometo a colaborar con

todas las indicaciones y recomendaciones que se realicen durante el

tratamiento.

Comprendo la necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos

preventivos, curativos, restaurativos y quirúrgicos, incluyendo el uso

de anestesia local; siempre que sea necesario y bajo criterio del

especialista. Así mismo, comprendo los posibles riesgos y

complicaciones como consecuencia de la negación por mi parte y de

mi representado en los tratamientos odontológicos.

Aclarado dudas y preguntas sobre los procedimientos, AUTORIZO a

iniciar el mismo.

Fecha ________________

Firma del Representante y Responsable ___________________

Firma del Odontólogo____________________