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CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Acepto participar voluntariamente en esta evaluación, conducida por ................………
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He sido informado (a) de que la meta de este estudio la detección de enfermedades que puedan perjudicar la voz.
Me han indicado también que tendré que responder cuestionarios y preguntas en una entrevista, lo cual tomará aproximadamente 5 minutos y luego se me realizará (marcar con una cruz)
un examen de sus cuerdas vocales
una evaluación fonoaudiológica
una entrevista psicoanalítica
Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación como todos los resultados de los exámenes que se me realicen son estrictamente confidenciales y no serán usados para ningún otro propósito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento.
He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mi persona. El evaluador no se compromete a entregar imágenes o fotos del estudio, solo una orientación diagnostica y terapéutica en caso de ser necesaria. De tener preguntas sobre mi participación en este estudio, puedo contactar a la SAV al teléfono 11-4772 4357 o por mail a [email protected].
NOMBRE Y APELLIDO FIRMA
